CC BY
37
Случай из практики
© Группа авторов, 2015.
УДК 616.718.5-007-003.93-089.227.84
DOI 10.18019/1028-4427-2015-2-65-68
Вариант тибиализации при ишемическом дистракционном регенерате большеберцовой кости (случай из практики)
Н.М. Клюшин, Д. Ю. Борзунов, А. Г. Михайлов, В.И. Шляхов, А.Л. Шастов
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган
Tibialization option for ischemic distraction tibial regenerated bone (a case report) N.M. Kliushin, D. Iu. Borzunov, A. G. Mikhailov, V.I. Shliakhov, A.L. Shastov
Federal State Budgetary Institution «Russian Ilizarov Scientific Center "Restorative Traumatology and Orthopaedics"» (FSBI RISC RTO)
of the RF Ministry of Health, Kurgan
Представлено редкое клиническое наблюдение пациента с ишемическим дистракционным регенератом, полученным в процессе замещения обширного дефекта диафиза большеберцовой кости, выполненного методом чрескостного билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Ключевые слова: ишемический регенерат, дефект, чрескостный остеосинтез, большеберцовая кость.
A rare clinical observation is presented in the work - a patient with ischemic distraction regenerated bone achieved in the process of filling an extensive tibial shaft defect using the technique of transosseous bilocal compression-distraction osteosynthesis. Keywords: ischemic regenerated bone, defect, transosseous osteosynthesis, tibia.
ВВЕДЕНИЕ
В структуре последствий травм дефекты и псевдоартрозы длинных костей занимают 3-4 место. Ана-томо-функциональные нарушения конечности, образующиеся при этой патологии, являются причиной развития стойкой инвалидности у 11,6-44,9 % больных в основном трудоспособного возраста [3, 11].
Признана высокая эффективность замещения дефектов длинных костей методами несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову. Однако, по данным литературы, возможен гипопластический тип костео-бразования при формировании дистракционного регенерата величиной более 4-5 см [5, 14]. Но наибольшую актуальность эта проблема представляет при замещении обширных костных дефектов величиной более 8-10 см [5]. По разным источникам, при замещении
костного дефекта длинной кости более чем на 8-10 см в 1,6-13,8 % клинических случаев происходит замедление остеогенеза и формирование дистракционного регенерата по типу «песочных часов» [6, 13]. При медленном формировании и перестройке дистракционного регенерата проводят его компактизацию посредством дозированного снижения дистракционных усилий аппарата, переходом на компрессию, последовательным удалением спиц для усиления осевой нагрузки на регенерат [4, 7, 12]. Для стимуляции костеобразования также используется алло- и аутопластика дистракционного регенерата [1, 8, 9, 15, 16], свободная костная аутостружка, введенная в зону соединительнотканной прослойки [2]. Эффективным считается механическое повреждение регенерата спицами и долотом [10].
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашей практике имеется клинический пример успешного лечения пациента со сформированным в результате попытки замещения дефекта большеберцо-вой кости ишемическим регенератом, с применением оригинального приема без перехода на другую технологию остеосинтеза.
Пациент К., 51 года, поступил на лечение с диагнозом: дефект средней трети диафиза правой большеберцовой кости 12 см. Хронический посттравматический остеомиелит правой голени, ремиссия. Нейропатия малоберцового нерва.
При сборе анамнеза заболевания выяснено, что четыре года назад в результате огнестрельного ранения больной получил открытый многооскольчатый перелом правой большеберцовой кости с повреждением малоберцового нерва. В результате ПХО сформирован
дефект средней трети диафиза большеберцовой кости 12 см. Для замещения образовавшегося дефекта была выполнена костная аутопластика дефекта трансплантатом из левой малоберцовой кости. Послеоперационный период осложнился гнойно-воспалительным процессом. По этой причине трансплантат удален.
Повторное замещение дефекта большеберцовой кости осуществлялось методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А Илизарову путем удлинения дистального фрагмента большебер-цовой кости. Дистракцию выполняли 173 дня. За это время был сформирован дистракционный регенерат длиной 12 см. Ретроспективно оценивая и визуализируя рентгенограммы, выяснено, что для перемещения сформированного фрагмента был выбран неадекватный темп дистракции. Рентгенанатомическая семио-
Гений Ортопедии № 2, 2015 г.
тика дефекта предполагала нарушение магистрального кровотока по бассейну внутрикостной артерии и возможность активного участия в костеобразовании только периостальных структур кости. Замедление темпа дистракции, а также его временное прекращение не решило проблемы.
Через 6 месяцев после прекращения дистракции по данным лучевых методов исследования (рис. 1, а; 3, а) в межотломковом диастазе сформировался гипопла-стический дистракционный регенерат, с доминирующим преобладанием площади диастаза над его костными отделами. Костные отделы регенерата имели значительные по протяженности дефекты и прослойку. Признаков процесса компактизации регенерата по периферии выявлено не было.
Для восполнения дефицита костной ткани в зоне регенерата было решено дозированно переместить расщепленный фрагмент малоберцовой кости. С этой целью на уровне ишемического регенерата при помощи продольной остеотомии был сформирован продольный отщеп диафиза малоберцовой кости, размер которого соответствовал величине дефекта большеберцовой ко-
сти (рис. 1, б). Через 7 дней после операции фрагмент малоберцовой кости начали дискретно перемещать в медиальную сторону. Тибиализацию фрагмента дози-рованно выполняли в течение 20 дней. Темп дистракции составил 0,25 мм х 4 раза в день (рис. 1, в). При визуализации рентгенограмм была выявлена компак-тизация тени структур регенерата с утратой дефектов и зональности атипичного строения (рис. 2, а).
Ретроспективная визуализация рентгенограмм позволила определить восстановление целостности сегмента к 131 суткам. После снятия аппарата длина голеней была уравнена, ось корригирована, опо-роспособность конечности восстановлена. Больной ходил с полной нагрузкой на больную ногу. Функция смежных суставов сохранена. На рентгенограммах и КТ (рис. 2, б; 3, б) регенерат большеберцовой кости претерпевал органотипическую перестройку. В верхней трети голени, между концами фрагментов боль-шеберцовой кости, был сформирован костный блок. Выявлено костное сращение отщепа малоберцовой кости с большеберцовой костью в верхнем и нижнем его отделах.
Рис 1. Рентгенограммы правой голени пациента К., 51 г.: а кости, в - в начале фиксации
при поступлении; б - после выполненной остеотомии малоберцовой
Рис. 2. Рентгенограммы правой голени пациента К., 51 г.: а - в конце фиксации; б - после демонтажа аппарата
Таким образом, при формировании ишемиче-ского регенерата в условиях замещения дефекта большеберцовой кости возможна механическая стимуляция костеобразования посредством компактиза-ции регенерата дискретно перемещенным костным фрагментом. С этой целью целесообразно проводить стимуляцию зоны неактивной регенерации путем выполнения продольной остеотомии малоберцовой кости и перемещением отщепа в сторону имеющего-
ся дефекта. Стимулирующий эффект заключается в моделировании условий перелома на уровне замедленной регенерации и компактизации ишемического регенерата комплексом перемещенных тканей, в состав которого входит несвободный аутотрансплантат малоберцовой кости. При этом нет необходимости в полной тибиализации фрагмента малоберцовой кости, достаточно его приблизить вплотную к проблемной зоне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Билокальный остеосинтез по Илизарову при дефектах длинных костей / О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, Х.О. Закс, В. С. Зубиков, В. П. Волошин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. № 5. С.14-16.
2. Борзунов Д.Ю, Осипова Е.В., Петровская Н.В. К вопросу оптимизации технологий замещения дефектов длинных костей по Г. А. Илизарову (экспериментальное исследование) // Гений ортопедии. 2009. № 3. С 112-118.
3. Борзунов Д.Ю. Несвободная костная пластика по Г.А. Илизарову в проблеме реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных костей // Гений ортопедии. 2011. № 1. С. 26-31.
4. Борзунов Д.Ю., Шастов А.Л. «Ишемический» дистракционный регенерат при замещении дефектов длинных костей по Г.А. Илизарову. Вариант решения проблемы // Врач - аспирант. 2013. №5.2 (60). С. 257-265.
5. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. СПб, 1999. 267 с.
6. Макушин, В.Д., Куфтырев Л.М., Камерин В.К. Причины неудач и осложнений при возмещении дефектов длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Гений ортопедии. 1996. № 1. С. 59-61.
7. Оперативное лечение осложненных ложных суставов и дефектов большеберцовой кости : метод. рекомендации / сост. Р.П. Кернерман. Новосибирск, 1983. 23 с.
8. Осенян И.А., Вардеванян Г.Г., Айвазян В.П. Лечение постостеомиелитических циркулярных дефектов костей голени методом компресси-онно-дистракционного остеосинтеза с применением аллогенного костного матрикса // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 3. С. 21-23.
9. Репаративное костеобразование при замещении межсегментарных дефектов костей в области коленного сустава по данным радионуклидной диагностики и результатам костной денситометрии / Л.М. Куфтырев, А.А Свешников, К.Э. Пожарищенский, Д.Д. Болотов, Т. А. Ларионова, Н.Ф. Обанина, Л.А. Смотрова // Гений ортопедии. 2000. № 1. С. 20-23.
10. Хирургическая стимуляция остеогенеза в дистракционном регенерате / А.А. Ларионов, А.И. Лапынин, Н.М. Клюшин, А.И. Топоров // Гений ортопедии. 1996. № 2-3. С. 136.
11. Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю. Реабилитация пациентов с дефектами и ложными суставами длинных костей, современное состояние проблемы // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 48-54.
12. Шевцов, В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Дефекты костей нижней конечности. Курган, 1996. 502 с.
13. Aronson J. Bone loss - biological aspect [Ubytki kosci-aspekt biologiczny] // Aktualnosci ortopedyczne. 1995. T.1, Z. 3. S.148-156.
14. High complication rate of reconstruction using Ilizarov bone transport method in patients with bone sarcomas / T. Ozaki, Y. Nakatsuka, T. Kunisada, A. Kawai, T. Dan'ura, N. Naito, H. Inoue // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998. Vol. 118, No 3. P.136-139.
15. Open segmental bone transport. A therapeutic alternative in post-traumatic and osteitis sofft tissue and bone defects / G. Suger, W. Fleischmann, E. Hartwig, L. Kinzl // Unfallchirurg. 1995. Vol. 98, No 7. P. 381-385.
16. Treatment of tibial and femoral bone loss by distraction osteogenesis. Experience in 28 infected and 14 clean cases / D. Polyzois, G. Papachristou, K. Kotsiopoulos, S. Plessas // Acta Orthop. Scand. Suppl. 1997. No 275. P. 84-88.
REFERENCES
1. Bilokal'nyi osteosintez po Ilizarovu pri defektakh dlinnykh kostei [Bilocal osteosynthesis according to Ilizarov for long bone defects] / O.Sh. Buachidze, G.A. Onoprienko, Kh.O. Zaks, V. S. Zubikov, V. P. Voloshin // Ortop. Travmatol. Protez. 1988. N 5. S.14-16.
2. Borzunov D.Yu, Osipova E.V., Petrovskaya N.V. K voprosu optimizatsii tekhnologii zameshcheniia defektov dlinnykh kostei po G. A. Ilizarovu
Гений Ортопедии № 2, 2015 г.
(eksperimental'noe issledovanie) [The problem of optimizing the technologies of long bone defect filling according to G.A. Ilizarov (An experimental study)] // Genij Ortopi. 2009. N 3. S 112-118.
3. Borzunov D.Yu. Nesvobodnaia kostnaia plastika po G.A. Ilizarovu v probleme reabilitatsii bol'nykh s defektami i lozhnymi sustavami dlinnykh kostei [Non-free bone grafting according to G.A. Ilizarov in the problem of rehabilitation of patients with long bone defects and pseudoarthroses] // Genij Ortop. 2011. N 1. S. 26-31.
4. Borzunov D.Iu., Shastov A.L. «Ishemicheskii» distraktsionnyi regenerat pri zameshchenii defektov dlinnykh kostei po G.A. Ilizarovu. Variant resheniia problem ["Ischemic" distraction regenerated bone for filling lon bone defects according to Ilizarov. An option for the problem solution.] // Vrach - aspirant. 2013. N 5.2 (60). S. 257-265.
5. Goliakhovskii V., Frenkel' V. Rukovodstvo po chreskostnomu osteosintezu metodom Ilizarova [Guide to transosseus osteosynthesis by the Ilizarov method.]. SPb, 1999. 267 s.
6. Makushin, V.D., Kuftyrev L.M., Kamerin V.K. Prichiny neudach i oslozhnenii pri vozmeshchenii defektov dlinnykh trubchatykh kostei metodom chreskostnogo osteosinteza po Ilizarovu [Causes of failures and complications in the process of substitution of defects of long tubular bones by the method of transosseous osteosynthesis according to Ilizarov] // Genij Ortop. 1996. N 1. S. 59-61.
7. Operativnoe lechenie oslozhnennykh lozhnykh sustavov i defektov bol'shebertsovoi kosti : metod. rekomendatsii [Surgical treatment of complicated tibial pseudoarthroses and defects: a technical manual] / comp. R.P. Kernerman. Novosibirsk, 1983. 23 s.
8. Osenian I.A., Vardevanian G.G., Aivazian V.P. Lechenie postosteomieliticheskikh tsirkuliarnykh defektov kostei goleni metodom kompressionno-distraktsionnogo osteosinteza s primeneniem allogennogo kostnogo matriksa [Treatment of postosteomyelitic circular defects of leg bones by compression-distraction method using allogenic bone matrix] // Ortop. Travmatol. Protez. 1989. N 3. S. 21-23.
9. Reparativnoe kosteobrazovanie pri zameshchenii mezhsegmentarnykh defektov kostei v oblasti kolennogo sustava po dannym radionuklidnoi diagnostiki i rezul'tatam kostnoi densitometrii [Reparative osteogenesis during filling in intersegmental bone defects in the knee according to the data of radionuclide diagnosis and the results of bone densitometry] / L.M. Kuftyrev, A.A. Sveshnikov, K.E. Pozharishchensky, D.D. Bolotov, T.A. Larionova, N.F. Obanina, L.A. Smotrova // Genij Ortop. 2000. N 1. S. 20-23.
10. Khirurgicheskaia stimuliatsiia osteogeneza v distraktsionnom regenerate [Surgical osteogenesis stimulation in distraction regenerate] / A.A. Larionov, A.I. Lapynin, N.M. Kliushin, A.I. Toporov // Genij Ortop. 1996. N 2-3. S. 136.
11. Shevtsov V.I., Borzunov D.Iu. Reabilitatsiia patsientov s defektami i lozhnymi sustavami dlinnykh kostei, sovremennoe sostoianie problem [Rehabilitation of patients with long bone defects and pseudoarthroses, current state of the problem] // Genij Ortop. 2008. N 4. S. 48-54.
12. Shevtsov, V.I., Makushin V.D., Kuftyrev L.M. Defekty kostei nizhnei konechnosti [Defects of lower limb bones]. Kurgan, 1996. 502 s.
13. Aronson J. Bone loss - biological aspect [Ubytki kosci-aspekt biologiczny] // Aktualnosci ortopedyczne. 1995. T.1, Z. 3. S.148-156.
14. High complication rate of reconstruction using Ilizarov bone transport method in patients with bone sarcomas / T. Ozaki, Y. Nakatsuka, T. Kunisada, A. Kawai, T. Dan'ura, N. Naito, H. Inoue // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998. Vol. 118, No 3. P.136-139.
15. Open segmental bone transport. A therapeutic alternative in post-traumatic and osteitis soft tissue and bone defects / G. Suger, W. Fleischmann, E. Hartwig, L. Kinzl // Unfallchirurg. 1995. Vol. 98, No 7. P. 381-385.
16. Treatment of tibial and femoral bone loss by distraction osteogenesis. Experience in 28 infected and 14 clean cases / D. Polyzois, G. Papachristou, K. Kotsiopoulos, S. Plessas // Acta Orthop. Scand. Suppl. 1997. No 275. P. 84-88.
Рукопись поступила 25.11.2014.
Сведения об авторах:
1. Клюшин Николай Михайлович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, заведующий лабораторией гнойной остеологии и замещения дефектов конечностей, д. м. н.
2. Борзунов Дмитрий Юрьевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, заместитель директора по научной работе, д. м. н.
3. Михайлов Алексей Геннадьевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, заведующий гнойным травматолого-ортопедическим отделением № 3, травматолог-ортопед.
4. Шляхов Владимир Иванович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, гнойное травматолого-ортопедическое отделение № 3, травматолог-ортопед.
5. Шастов Александр Леонидович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, лаборатория гнойной остеологии и замещения дефектов конечностей, аспирант, e-mail: [email protected].
Information about the authors:
1. Kliushin Nikolai Mikhailovich - FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Head of the Laboratory of Pyogenic Osteology and Limb Defect Filling, Doctor of Medical Sciences.
2. Borzunov Dmitrii Iur'evich - FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health; Deputy Director for Science, Doctor of Medical Sciences; e-mail: [email protected].
3. Mikhailov Aleksei Gennad'evich - FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Head of Department of Pyogenic Traumatology and Orthopaedics No 3, a traumatologist-orthopedist.
4. Shliakhov Vladimir Ivanovich - FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, Department of Pyogenic Traumatology and Orthopaedics No 3, a traumatologist-orthopedist.
5. Shastov Aleksandr Leonidovich - FSBI RISC RTO of the RF Ministry of Health, the Laboratory of Pyogenic Osteology and Limb Defect Filling, a postgraduate student; e-mail: [email protected].
