CC BY
33
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев, С.М. Семятов, Л.Р. Токтар
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова
Городская клиническая больница № 64
ул. Вавилова,61, Москва, Россия, 117292
В статье приведены результаты работы гинекологического стационара в условиях крупной городской многопрофильной больницы за последние 3 года (2005-2007 гг.). Применение современных технологий в оперативной гинекологии позволило оптимизировать лечебный процесс, улучшить репродутивное здоровье пациенток.
Проведение анализа мировой научно-медицинской литературы позволило определить следующие современные тенденции качественных изменений в оперативной гинекологии: широкое применение новых технологий, в частности, эндоскопических методик; приоритетность клинически обоснованных органосохраняющих операций, при которых преимущества минимально инвазивного доступа повышают ценность реконструктивно-пластической хирургии; выполнение сочетанных операций как по поводу различных гинекологических заболеваний, так и при наличии экстрагенитальной патологии у больных; использование комбинированных доступов (например — лапаровагинального); создание и внедрение собственных методик или модификаций гинекологических операций. Практическое значение новых технологий определяется возможностью щадящего подхода к лечению гинекологической патологии, достижением полноценной реабилитации пациенток, сохранением генеративной функции у молодых женщин, обеспечением высокого качества жизни у больных перименопаузального и постменопаузального возраста.
Весьма актуальным представляется применение современных технологий для работы гинекологического отделения в составе многопрофильной городской больницы № 64 г. Москвы (главный врач — д.м.н. Е.Е. Тюлькина), где за последние 3 года количество пациенток, получивших квалифицированную медицинскую помощь, превысило 10 000 человек.
Сегодня трудно представить себе любой этап ведения гинекологической пациентки, будь то обследование, хирургическая коррекция патологии или контроль за
эффективностью лечения, на котором не применяется тот или иной эндоскопический метод. Лапароскопия наряду с гистероскопией, несомненно, являются либо основным доступом, позволяющим выполнить адекватную операцию, либо вспомогательной техникой, дополняющей, облегчающей или обеспечивающей безопасность основного вмешательства.
Основной контингент пациенток составили больные в возрасте от 21 до 50 лет. Структура всей гинекологической патологии распределилась следующим образом: воспалительные заболевания — 11%, гиперпластические процессы эндометрия — 9,7%, миома матки — 7,5%, эндометриоз — 5,8%, опущения и выпадения половых органов — 6,2%, кисты и кистомы яичников — 5,3%, злокачественные заболевания гениталий — 2,2%. Приблизительно треть от общего числа пациенток составляли женщины с осложнениями беременности: неразвивающаяся беременность, неполный аборт, внематочная беременность и т.д.
Необходимо отметить, что примерно в 80% всех случаев внематочной беременности операция проводилась лапароскопическим доступом, при этом половине пациенток с трубной беременностью благодаря выполненной пластике маточной трубы её удалось сохранить.
За последние 3 года наметилась четкая тенденция к увеличению числа лапароскопических операций (в 2007 году их произведено на 20% больше, чем в предыдущем), в том числе и за счет консервативных миомэктомий. Приобретенный собственный опыт позволяет рекомендовать лапароскопический доступ для выполнения данной операции, в том числе и для удаления миоматозных узлов значительных размеров.
С диагнозом «неразвивающаяся беременность» с 2005 по 2007 год в гинекологическом отделении стационара находилось на лечении 594 пациентки. Всем больным было произведено инструментальное удаление плодного яйца, 432 (71%) из них — под контролем гистероскопии. Отмечено, что послеоперационный период у всех женщин после выскабливания стенок полости матки под контролем гистероскопии протекал без осложнений и средняя длительность пребывания в стационаре составила 4,3±2,7 (8Б) койко-дней. При выскабливании стенок полости матки без эндоскопического контроля в 57% случаев диагностировались осложнения (остатки плодного яйца, гематометра), что явилось показанием к повторной операции. При этом средняя длительность пребывания в стационаре этих больных возросла до 12,1±2,1дней.
Общее число выполненных в гинекологическом стационаре операций за 20052007 гг. составило 8421. Благодаря своим общепризнанным преимуществам — малой травматичности, прекрасной визуализации, адекватной хирургической технике, низкой частоте послеоперационных осложнений, снижению частоты спайкообразо-вания примерно на 20%, благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой реабилитации и улучшению общего самочувствия больной, восстановлению важнейших функций организма, хорошему косметическому эффекту, — эндоскопия стала доступом выбора при всех гинекологических заболеваниях.
Так, на основании разработанного совместно с кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии алгоритма изменена тактика ведения больных с ту-боовариальными образованиями. Благоприятный исход в лечении данной патологии обеспечивается как можно более быстрым хирургическим вмешательством с момента госпитализации в стационар. Только за 2007 год в отделении в первые сутки после госпитализации 30 пациенткам с тубоовариальными образованиями произведены органосохраняющие операции, из них в 21 случае — лапароскопическим
128
Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 6
методом. В предыдущие годы больным с аналогичной патологией, на фоне длительной предоперационной подготовки, не всегда удавалось ограничиться органо-сохраняющей операцией.
Основными показаниями к операциям, выполняемым в плановом порядке, явились: миома матки и аденомиоз, опущения и выпадения гениталий. При опущении матки, несостоятельности мышц тазового дна, в особенности у женщин детородного возраста, дискуссионными остаются вопросы по доступу оперативного вмешательства. Главным принципом хирургического лечения опущения половых органов следует считать восстановление анатомии и функции всех структур, вовлеченных в патологический процесс: связочного аппарата, мышц тазового дна, по показаниям — коррекции стрессового недержания мочи. В этой связи эффективными и физиологичными представляются оперативные вмешательства, выполненные влагалищным доступом. Наиболее распространенной операцией по поводу выпадения матки при наличии сопутствующей гинекологической патологиии является влагалищная гистерэктомия с одновременной коррекцией цисто-, уретро-, энтеро- или ректоцеле. Следует отметить увеличение общего количества влагалищных экстирпаций практически на треть (с 58 в 2005 г. — до 99 в 2007 г.), отражающее современную общемировую тенденцию в оперативной гинекологии. Выбор влагалищного доступа обеспечивает лучшее течение послеоперационного периода, уменьшение послеоперационного пребывания в стационаре, косметический эффект подобных операций. Впервые в 2007 году в гинекологическом отделении ГКБ № 64 стали производиться влагалищные экстирпации матки при размерах матки до 12 недель беременности, а также при патологии матки без сопутствующего опущения стенок влагалища. В 30 случаях данный вид оперативного вмешательства был выполнен после предыдущих полостных операций.
У больных с опущением передней стенки влагалища и недержанием мочи продолжает активно применяться уретровезиковагинопексия (минимизированный «слинг»), более дешевый аналог ТУТ. В то же время уретрофиксация с помощью нитей ТУТ выполнена в 2 случаях, в 1 случае — использовалась система «Пролифт», являющаяся современным, но всё еще, к сожалению, дорогостоящим методом оперативного лечения опущений стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна.
Наличие в структуре городской больницы стационара дневного пребывания позволило кардинально уменьшитиь финансовые затраты на лечение некоторых категорий больных, а именно, направляемых для выполнения малых гинекологических операций (искусственные аборты, диагностические выскабливания, и т.д.). Отдельно хочется подчеркнуть, что использование современных технологий при лечении патологии шейки матки — радиохирургического метода — открыло большие возможности для врачей гинекологов. Появилась возможность получить качественный биоптат для гистоморфологического контроля (толщина зоны некроза после воздействия прибором «Сургитрон™» составляет всего 0,04 мм), что позволило только за 2007 год выявить ранние формы рака шейки матки в 18 случаях. Использование радиохирургии в оперативной коррекции фоновых и предраковых заболеваний шейки матки явилось высокоэффективным и доступным методом хирургического лечения и позволило улучшить у пациенток ближайшие и отдаленные результаты.
Таким образом, обобщая собственный приобретенный опыт в области оперативной гинекологии, можно сделать вывод о том, что возможности хирургических методов лечения далеко не исчерпаны и значительное изменение спектра гинекологических операций, выполняемых минимально инвазивными доступами, преобра-
зило традиционные представления об оснащении операционной, подготовке медицинских и врачебных кадров, длительности операций, использовании различных хирургических приемов, медицинских стандартах по восстановительному лечению и трудоспособности больных после операции, сроках восстановления репродуктивной функции, а также позволило установить прямую зависимость качества жизни гинекологических больных от качества лечения.
MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT IN THE MUNICIPAL HOSPITAL
V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev, S.M. Semyatov, L.R. Toctar
Department of Obstetrics and Gynaecology with Course of Perinatology People's Friendship University of Russia
Miklukho-Maklaya st., 8, Moscow, Russia, 117198
V.I. Dimitrova, I.U. Mayskova
Hospital № 64
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
In the article we represent our results of three-years experience of work gynaecological department of the municipal hospital in modern economic conditions. The designed and accepted new standards of diagnostics and treatment have allowed to optimize treatment of gynaecological patients and to improve reproductive health of women.
