CC BY
14
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УДК 617.3:616.727.61:616.72 Клинический случай
ОПЫТ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗАПЯСТНО-ПЯСТНОГО СУСТАВА БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
М.В. Горякин — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, врач — травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 2, кандидат медицинских наук; Т.Д. Максюшина — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, заведующая отделением лучевой диагностики, заслуженный врач Российской Федерации; В. Ю. Ульянов — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, заместитель директора по научной и инновационной деятельности, доцент, доктор медицинских наук.
TOTAL ENDOPROSTHETIC REPLACEMENT OF THE THUMB CARPOMETACARPAL JOINT
(CLINICAL CASE)
М. V. Goryakin — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of the Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Traumatological and Orthopedic Department № 2, Traumatologist-Orthopedist, PhD; Т. D. Maksyu-shina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of the Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Head of the Radiology Unit, Honored Physician of the Russian Federation; V. Yu. Ulyanov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Deputy Director for Science and Innovations of the Scientific Research Institute of the Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Associate Professor, DSc.
Дата поступления — 12.07.2021 г. Дата принятия в печать — 24.11.2021 г.
Горякин М.В., Максюшина Т.Д., Ульянов В.Ю. Опыт тотального эндопротезирования запястно-пястного сустава большого пальца кисти (клинический случай). Саратовский научно-медицинский журнал 2021; 17 (4): 705-708.
В статье продемонстрирован клинический случай успешного хирургического лечения посттравматического остеоартроза запястно-пястного сустава большого пальца кисти методом его тотального эндопротезирования с использованием конструкции с парой трения «керамика — керамика». Данный клинический случай акцентирует внимание на необходимости принятия врачебного решения в пользу тотального эндопротезирования при лечении последствий перелома Беннета как реальной альтернативы трапецииэктомии, артродезированию и другим операциям.
Ключевые слова: запястно-пястный сустав большого пальца кисти, посттравматический артроз, тотальное эндопротезирование.
Goryakin М/V, Maksyushina Тй, Ulyanov VYu. Total endoprosthetic replacement of the thumb carpometacarpal joint (clinical case). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2021; 17 (4): 705-708.
This research had the reporting of the successful surgical management of posttraumatic thumb carpometacarpal osteoarthrosis by means of total arthroplasty with a ceramic-ceramic implant as its objective. This case focuses on the relevance of medical decision-making in favour of total joint replacement for the management of Bennett fracture consequences as a viable alternative of trapeziectomy, arthrodesis, or other surgeries.
Keywords: thumb carpometacarpal joint, post-traumatic arthrosis, total endoprosthetic replacement.
Введение. Впервые переломы основания I пястной кости были описаны хирургами Беннетом и Ро-ландо в конце XIX в. у боксеров, у которых во время борьбы происходило избыточное механическое воздействие, приводящее к отламыванию треугольной формы фрагмента от локтевого края основания I пястной кости и вывиху пястной кости в тыльно-лучевом направлении. В настоящее время эти переломы занимают значительное место в структуре травматизма и встречаются примерно в 5% от переломов всех
Ответственный автор — Горякин Максим Владимирович Тел.: +7 (905) 3858322 E-mail: sarniito504@gmail.com
костей кисти и в У случаев — среди переломов пястных костей, приводя к деформациям и контрактурам I луча кисти, формированию стойкого артрогенного болевого синдрома вследствие вторичного деформирующего артроза, функциональной недостаточности всей кисти из-за ограничения движений и слабости мышц тенара, невозможности противопоставления I пальца. Все это ведет к утрате трудоспособности за счет потери тонкой моторики, экономическим потерям, косметическим дефектам и моральным страданиям, влияя в конечном итоге на качество жизни. Учитывая высокую медико-социальную значимость последствий переломов основания I пястной кости и утраты функции кисти как «органа труда», а также
ограниченную эффективность консервативных методов лечения, предложены различные способы их хирургической реконструкции, которые демонстрируют неплохие результаты и обеспечивают возвращение пациентов к нормальной жизни при условии четкого соблюдения методик на всех этапах реабилитации. Сюда относятся трапецияэктомия с реконструкцией связок или без нее, считающаяся золотым стандартом, артродез, интерпозиция или артропластика А|1е1оп [1-3].
Однако применение ни одного из этих способов не исключает формирование в последующем вторичного деформирующего артроза запястно-пяст-ного сустава. Причиной тому может быть прогресси-рование дегенеративно-дистрофического процесса вследствие различной силы физических нагрузок на эту область при повседневной деятельности, анатомические особенности, обусловленные сложной анатомической организацией и биомеханическими взаимодействиями связочных структур. Совокупность указанных причин приводит, при отсутствии должного хирургического лечения, к разрушению сустава в течение 7-10 лет и формированию тяжелой зигзагообразной деформации всего I луча кисти. На этой стадии в патологический процесс вовлекается и ладьевидно-трапециевидное сочленение, способствуя еще большему усилению функциональной недостаточности кисти вплоть до формирования щипкового захвата [4, 5].
Высокая частота развития прогрессирующего посттравматического артроза определяет необходимость развития технологий тотального эндопроте-зирования мелких суставов, преимущества которых состоят в сохранении длины луча, восстановлении силы и мобильности кисти, устранении стойкого болевого синдрома и деформаций. Прогресс в этом направлении только частично ограничивается маленькими размерами суставов, сложной кинематикой функции кисти и длительным периодом послеоперационного восстановления, а также короткими сроками выживаемости конструкции вследствие избыточного механического напряжения. Вследствие этого к протезам мелких суставов предъявляются повышенные требования к износостойкости трапециевидного компонента в шарнирно-шарнирных конструкциях, предупреждению истирания поверхности имплантатов и биосовместимости. Применение современных эндопротезов с парой трения «керамика — керамика» лишено этих отдельных относительных недостатков, кроме того, они обладают лучшими показателями долговременной выживаемости и показывают хорошие исходы хирургического лечения с короткими сроками реабилитации [6, 7].
В настоящее время некоторые практикующие специалисты по эндопротезированию мелких суставов кисти относятся с некоторой долей скепсиса к этому вопросу, ссылаясь на ограниченные возможности выполнения последующих ревизионных вмешательств, поэтому целью нашей работы явилась демонстрация клинического случая успешного хирургического лечения посттравматического артроза запястно-пястного сустава большого пальца кисти методом тотального эндопротезирования с использованием конструкции с парой трения «керамика — керамика».
Описание клинического случая. Пациентка К., 53 года, находилась на стационарном лече-
нии в травматолого-ортопедическом отделении № 2 НИИТОН СГМУ с 09.09.2020 по 15.09.2020 с диагнозом «Посттравматический артроз запястно-пястного сустава большого пальца левой кисти». При описании клинического случая, учитывая право пациентов на защиту информации личного характера, получено информированное добровольное согласие на публикацию данных из истории болезни.
При поступлении пациентку беспокоила боль в области запястно-пястного сустава большого пальца левой кисти, усиливающаяся при движении, последние были резко ограничены, болезненны. Из анамнеза известно, что в 2018 г она получила бытовую травму в результате падения с опорой на отведенный I палец левой кисти, результатом чего явился оскольчатый перелом основания I пястной кости. В амбулаторных условиях ей проводили консервативное лечение, гипсовую иммобилизации сроком на четыре недели, по завершении которой был выявлен неправильно сросшийся перелом основания I пястной кости, а также посттравматический артроз запястно-пястного сустава большого пальца левой кисти.
При осмотре левой кисти определялась деформация в области анатомической табакерки, гипотрофия мышц тенара, ограниченность и болезненность движений I пальца, значительно страдало противопоставление и отведение большого пальца (рис. 1).
При рентгенографии в двух стандартных проекциях (ЭЭД — 0,004 мЗв) выявлены признаки посттравматического деформирующего артроза запяст-но-пястного сустава большого пальца левой кисти IV стадии (по классификации R. G. Eaton, S. Z. Glickel [1987]) — деформация и утолщение основания I пястной кости, расширение суставной поверхности ее основания и неровность контура, а также инкон-груэнтность последней с суставной поверхностью кости-трапеции, сужение суставной щели (рис. 2).
Учитывая ограничение и болезненность движений в пораженном суставе, нарушение функций левой кисти, не позволяющие осуществлять захват предметов с достаточной силой, было принято решение о выполнении реконструктивного хирургического вмешательства — тотального эндопротезирования запястно-пястного сустава большого пальца левой кисти.
А
Б
Рис. 1. Демонстрация нарушений движений в кисти до хирургического вмешательства. I палец в положении максимальных: противопоставления (А) и отведения (Б)
TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
707
Рис.
2. Рентгенограмма левой кисти до хирургического вмешательства: в прямой (А) и косой (Б) проекциях
Рис. 3. Рентгенограмма левой кисти после хирургического вмешательства: в прямой (А) и боковой (Б) проекциях
Рис. 4. Демонстрация восстановления движений в кисти через 7 суток после хирургического вмешательства. I палец в положении максимальных: отведения (А, Б) и приведения (В, Г)
В условиях тотальной внутривенной анестезии в положении лежа на спине после обработки операционного поля в области запястно-пястного сустава большого пальца левой кисти между длинным и коротким разгибателями большого пальца был сделан разрез кожи длиной 3 см. Тупо выделены и отведены крючками Фарабефа сухожилия разгибателей кисти и лучевая артерия. Произведена артротомия, визуализированы суставные поверхности, которые были инконгруэнтны. Выполнена резекция пястной кости под углом и кости-трапеции. При помощи пробных компонентов произведена примерка. Вскрыт и обработан канал пястной кости под размер 57/12, сформировано ложе под дистальный компонент. Установлены проксимальный компонент 54-1257/12 и дистальный компонент 53-1249/06. Выполнены гемостаз, послойное ушивание раны, наложение асептической повязки.
В течение семи суток после хирургического вмешательства пациентке проводили комплексное ле-
чение, направленное на заживление операционной раны, а также щадящую разработку движений в оперированном суставе. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 5 дней после операции в двух стандартных проекциях (ЭЭД — 0,004 мЗв), положение компонентов эндопротеза анатомически правильное, стабильное (рис. 3). Отека и деформаций в зоне оперативного доступа не было, имелись только незначительные болезненность и ограничение движений в запястно-пястном суставе большого пальца левой кисти (рис. 4).
Пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение врача — травматолога-ортопеда с рекомендацией явиться на контрольный осмотр через 6 месяцев.
При контрольном осмотре отека и деформации кисти не было, движения в протезированном суставе безболезненные, объем их приближался к значениям нормы (отведение/приведение 60°/0°/0°). Пациент-
А
Б
А
Б
А
Б
В
Г
А
Б
Рис. 5. Демонстрация восстановления движений в кисти через 6 месяцев после хирургического вмешательства: отведение I пальца (А) и его противопоставление (Б)
ка без усилий выполняла противопоставление I пальца левой кисти (рис. 5).
Обсуждение. Запястно-пястный сустав большого пальца играет важную роль в функции кисти из-за возможности его противопоставления, что делает этот палец уникальным «орудием» среди других представителей животного мира и определяет возможность осуществления человеком трудовой деятельности. Именно поэтому главной задачей хирургического лечения посттравматического артроза запястно-пястного сустава большого пальца должно являться сохранение функции кисти как «органа труда» [8].
При обсуждении плана оперативного вмешательства данной пациентки нами рассматривались разные виды операций, однако реальный выбор стоял между артродезированием и тотальным эндопро-тезированием запястно-пястного сустава большого пальца кисти. Артродезирование в положении 45° отведения и противопоставление с небольшой пронацией луча, хотя и позволяет осуществлять основные виды захвата, полностью исключив движения в суставе, но ведет к потере важнейшей функции I пальца, а передача чрезмерной нагрузки при блокированном суставе способствует прогрессированию артроза смежных суставов [9, 10].
Вследствие чего, несмотря на низкий процент послеоперационных осложнений артродезирования и учитывая очевидные его недостатки, нами был сделан выбор в пользу тотального эндопротезирования запястно-пястного сустава большого пальца кисти с использованием эндопротеза с парой трения «керамика — керамика», которая имеет повышенную износостойкость, что дает надежду на хорошие долгосрочные результаты, так же как и в исследовании, проведенном J. Jurca, М. Nemeic, V. Havlas [11].
Заключение. Выполнение тотального эндопротезирования запястно-пястного сустава большого пальца кисти является методом выбора у пациентов с вторичными деформирующими артрозами этой ло-
кализации, в том числе в случаях хирургического лечения последствий неправильно сросшихся переломов основания I пястной кости. Показаниями к этому виду хирургического лечения у пациентов с описываемой патологией должны рассматриваться деформации I луча кисти и выраженный болевой синдром в тех случаях, когда функция сустава необратимо нарушена. Основным результатом тотального эндопротезирования запястно-пястного сустава большого пальца кисти должно являться восстановление безболезненных движений до объема, позволяющего выполнять захват предметов с достаточной силой.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках инициативного плана НИР НИИТОН ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики травм и заболеваний опорно-двигательной и нервной систем» (регистрационный номер АААА-А18-118060790019-0).
References (Литература)
1. Gay AM, Cerlier A, Iniesta A, et al. Surgery for trapeziometacarpal osteoarthritis. Hand Surg Rehabil 2016; 35 (4): 238-49. DOI: 10/1016/j.hansur.2016.06.002.
2. Mikhalkevich DI, Mirilenko AP. Statistical analysis of treatments for osteoarthritis of the first carpometacarpal joint. Voennaya Meditsina 2019; (1): 48-53. Russian (Михалке-вич Д. И., Мириленко А. П. Статистический анализ методов хирургического лечения артроза первого запястно-пястного сустава кисти. Военная медицина 2019; (1): 48-53).
3. Rodomanova LA, Orlova IV. Surgical treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis (review). Traumatology and Orthopedics of Russia 2018; 24 (3): 135-44. Russian (Родома-нова Л. А., Орлова И. В. Хирургическое лечение остеоартро-за седловидного сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России 2018; 24 (3): 135-144). DOI: 10.21823/23 11 -2905-2018-24-3-135-144.
4. Pritchett JW, Habryl LS. A promising thumb basal joint hemiarthroplasty for treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2012; 470 (10): 2756-63. DOI: 10.1007/s11999-012-2367-7.
5. Vitale MA, Taylor F, Ross M, et al. Trapezium prosthetic arthroplasty (silicone, artelon, metal and pyrocarbon). Hand Clinic 2013; 29 (1): 37-55. DOI: 10/1016/j. hcl. 2012.08.020.
6. Hansen TB. Joint replacement for trapeziometacarpal osteoarthritis: implants and outcomes. J Hand Surg Eur 2021; 46 (2): 115-9. DOI: 10.1177/1753193420917582.
7. Gomes-Garrido D. Five year long term result of total joint arthroplasties in the treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis. Acta Biomed 2019; 90 (4): 451-6. DOI: 10/23750/abm.v90i4.8131.
8. Decot B, Manon J, Lambeaux G, et al. Trapeziometacarpal total joint replacement as an alternative to trapeziectomy depends on trapezium height: Retrospective study of 67 patients. Hand Surgery and Rehabilitation 2020; 39 (2): 113-9. DOI: 10/1016/j. hansur.2019.11012.
9. Malhotra R, Garg B. Ceramic trapezio-metacarpal arthroplasty: Probably half is better than full. J Clin Orthop Trauma 2016; 7 (1): 88-91. DOI: 10.1016/j.cot.2016/06/004.
10. Polkin AG, Valetova SV. Experience of replacements and revisions of hand and finger joints. Challenges and alternative solutions. In: VI All-Russia Congress of the Hand Surgeon Society: Congress Papers. Nizhniy Novgorod, 2016; p. 91-2. Russian (Полькин А. Г., Валетова С. В. Опыт протезирования и реэндопротезирования суставов кисти и пальцев. Проблемы и варианты возможного решения. В кн.: VI Всероссийский съезд общества кистевых хирургов: материалы съезда. Нижний Новгород, 2016; с. 91-2).
11. Jurca J, Nemeic M, Havlas V. Surgical treatment for advanced rhizartrosis. Comparison of results of the Burton-Pellegrini technique and trapeziometacarpal joint arthroplasty. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2016; 83 (1): 27-31.
