CC BY
37
УДК 617-089.844:611.728.8 Клинический случай
ОПЫТ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА
М. В. Горякин — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 2, кандидат медицинских наук; В. Ю. Ульянов — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, заместитель директора по научной и инновационной деятельности, доктор медицинских наук; А. В. Фроленков — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 2.
CASE STUDY OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT TOTAL REPLACEMENT
M. V. Goryakin — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery,, Traumatologist-Orthopedist of Traumatology and Orthopedics Department № 2, PhD; V. Yu. Ulyanov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Deputy Director for Science and Innovations, DSc; A. V. Frolenkov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Traumatologist-Orthopedist of Traumatology and Orthopedics Department № 2.
Дата поступления — 04.07.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Горякин М. В., Ульянов В. Ю., Фроленков А. В. Опыт тотального эндопротезирования первого плюснефалангово-го сустава. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 633-636.
Представлен клинический случай хирургического лечения остеоартроза первого плюснефалангового сустава (Hallux rigidus) методом тотального эндопротезирования с использованием эндопротеза из циркониевой керамики.
Ключевые слова: Hallux rigidus, эндопротезирование.
Goryakin MV, Ulyanov VYu, Frolenkov AV. Case study of the first metatarsophalangeal joint total replacement. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 633-636.
The case report for Hallux rigidus surgical management with endoprosthesis total replacement using zirconia ceramics has been presented.
Key words: Hallux rigidus, endoprosthesis replacement.
Введение. Первый плюснефаланговый сустав крайне важен для ходьбы человека, так как его подошвенная поверхность является одной из основных нагружаемых областей стопы, а первый палец играет важную роль в формировании толчка во время шага. Уплощение сводов стопы и, как следствие, перегрузка ее переднего отдела занимают ведущее место в этиологии деформирующего остеоартроза (Hallux rigidus). Чаще всего деформирующий остеоартроз указанной локализации выявляется у пациентов в возрасте от 30 до 60 лет. Возникновение деформирующего остеоартроза приводит к тугоподвижности первого плюснефалангового сустава, сопровождающейся выраженным болевым синдромом при ходьбе и нарушением походки [1]. Консервативное лечение данной патологии, включающее ношение индивидуальных ортопедических стелек или специальной обуви, тейпирование, ортезирование, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, массаж и лечебную физкультуру, эффективно лишь на ранних стадиях деформирующего остеоартроза (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 2). В связи с поздней обращаемостью пациентов наибольшее распространение получили хирургические методы лечения, относящиеся к группе вмешательств, сохраняющих сустав (операции Кесселя — Бонни, Уотермана, Ла-пидуса, хейлэктомия, укорачивающая остеотомия первой плюсневой кости) и не сохраняющих его (резекционная артропластика Келлера — Брандеса, артродез, эндопротезирование) (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств — 2) [2].
Ответственный автор — Горякин Максим Владимирович Тел.: +7 (905) 3858322 E-mail: gorjakinmax@mail.ru
Выполнение резекционной артропластики может быть показано пациентам с низкой физической активностью, в том числе в пожилом возрасте. Резекция основной фаланги, выполняемая в ходе данной операции, приводит к укорочению первого пальца и снижению силы толчка во время ходьбы, а также сохранению болевого синдрома в послеоперационном периоде, что связано с альтерацией хряща головки первой плюсневой кости. Осуществление артродеза достаточно эффективно купирует болевой синдром, однако первый палец стопы при этом становится неподвижным, что значительно изменяет биомеханику шага, а именно приводит к перегрузке смежных суставов, и прежде всего плюснеклиновидного, что затрудняет возвращение к активному образу жизни и не исключает возникновение боли в других отделах стопы. Оба этих метода хирургического лечения в настоящее время имеют весьма ограниченные показания и должны выполняться в тех случаях, когда нет возможности по объективным причинам реализовать альтернативные методики [2].
Сегодня выполнение эндопротезирования первого плюснефалангового сустава при остеоартрозе стало методом выбора. Для этого используются различные эндопротезы: силиконовые, керамические, металлические. Применение силиконовых импланта-тов продемонстрировало достаточно низкую эффективность и неблагоприятные долгосрочные результаты, поэтому наиболее перспективным считается применение керамических и металлических имплан-татов [2, 3].
Цель: продемонстрировать клинический случай хирургического лечения остеоартроза первого плюснефалангового сустава (Hallux rigidus) методом тотального эндопротезирования с использованием эндопротеза из церкониевой керамики.
Осуществлен анализ данных медицинской карты стационарного больного.
634
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Рис. 2. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (до операции)
у
Рис. 1. Внешний вид стопы до оперативного вмешательства
Описание клинического случая. Пациентка П. 55 лет находилась на лечении в травматолого-ор-топедическом отделении № 2 НИИТОН СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России с 03.11.2017 г. по 13.11.2017 г. При поступлении предъявляла жалобы на боль, деформацию в области первого плюс-нефалангового сустава правой стопы. Больной себя считает около пяти лет, когда стала беспокоить боль при ходьбе. При осмотре выявлена выраженная дефигурация и деформация области первого плюс-нефалангового сустава правой стопы без вальгус-ного отклонения первого пальца. Движения в плюс-нефаланговом суставе отсутствовали. Отмечались гиперемия кожных покровов и воспаление мозолей в области деформации вследствие постоянного травмирования обувью (рис. 1).
При рентгенографии, выполненной в прямой и боковой проекции, выявлено резкое сужение суставной щели первого плюснефалангового сустава справа, уплотнение его суставных поверхностей, выраженные костные разрастания по краям суставных поверхностей первой пястной кости и проксимальной фаланги (рис. 2).
На основании результатов проведенного клини-ко-инструментального обследования установлены показания к хирургическому лечению остеоартроза первого плюснефалангового сустава методом тотального эндопротезирования с использованием эндопротеза из циркониевой керамики. Под спинномозговой анестезией в области первого плюснефалангового сустава правой стопы по тыльной поверхности, кнутри от сухожилия разгибателя первого пальца сделан разрез. После проведения капсулото-мии обнаружено, что суставные поверхности инкон-груентны, отмечается выраженная неравномерная параартикуляционная оссификация. Выполнены уда-
Рис. 3. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (после операции)
ление остеофитов, резекция головки первой плюсневой кости под углом 30°, основания проксимальной фаланги — под углом 90°. При помощи пробных компонентов произведена примерка. Компакторами сформированы проксимальный и дистальный каналы под соответствующие размеры эндопротеза. В сформированные ложа установлены проксимальный и дистальный компоненты. Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. На контрольной рентгенограмме, выполненной на операционном столе, положение компонентов эндопротеза правильное, стабильное (рис. 3).
Больная была активизирована на следующие сутки после операции, передвигалась самостоятельно в специализированной обуви Барука без опоры на передний отдел стопы. Ношение разгрузочной обуви продолжалось в течение одного месяца, после чего разрешено осторожное передвижение по ровной поверхности в твердой, широкой стандартной обуви. В дальнейшем проводилось постепенное увеличение нагрузки без пиковых эксцессов. Полная нагрузка была разрешена через 2 месяца после оперативного вмешательства. Через 3 месяца пациентка передвигалась свободно и са-
Саратовский научно-медицинский журнал. 2019. Т. 15, № 3.
Рис. 4. Внешний вид пациентки: стоит «на носочках» (через 3 месяца после операции)
Рис. 6. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (через 3 месяца после операции)
Рис. 5. Внешний вид стопы пациентки (через 3 месяца после операции)
Рис. 7. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (через 12 месяцев после операции)
мостоятельно, была способна подниматься «на носочки» (рис. 4, 5).
На контрольных рентгенограммах, выполненных через 3 и через 12 месяцев после операции, положение компонентов эндопротеза оставалось правильным и стабильным (рис. 6, 7).
Обсуждение клинического случая. Актуальность оперативного лечения остеоартроза первого плюснефалангового сустава не вызывает сомнения. Факт существования большого количества разработанных методов операций свидетельствует о неполной удовлетворенности пациентов и хирургов результатами оперативного лечения. В настоящее время при Hallux rigidus большинство операций сводится к резекции проксимальной фаланги первого пальца либо к созданию артродеза. Эти методы не приводят к восстановлению правильной биомеханики шага. Отдельные авторы показывают хорошие результаты тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава с парой трения «металл-полиэтилен», а также «керамика-керамика» [4-5]. Г. М. Кавалерский с соавт. (2014) считают, что для подтверждения лучшей трибологической характеристики эндопротезов из циркониевой керамики необходимо дальнейшее клиническое исследование [6].
На наш взгляд, тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава решает проблему болевого синдрома, оптимального объема движения и механики шага, а с развитием технологий данный метод оперативного лечения может стать операцией выбора при данной патологии.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках инициативного плана НИР НИИТОН ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики травм и заболеваний опорно-двигательной и нервной систем». Регистрационный номер АААА-А18-118060790019-0.
Авторский вклад: написание статьи — М. В. Го-рякин, В. Ю. Ульянов, А. В. Фроленков; утверждение рукописи для публикации — В. Ю. Ульянов.
References (Литература)
1. Yezhov MYu. Diagnostics and surgical treatment of degenerative-dystrophic diseases of metatarsophalangeal joints. Yakut Medical Journal 2012; 4: 48-50. Russian (Ежов М. Ю. Диагностика и хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний плюснефаланговых суставов. Якутский медицинский журнал 2012; 4: 48-50).
2. Denisov OA. Arthrosis of the foot first metatarsophalangeal joint: clinical guideline. Moscow, 2016.
6Э6 ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
URL: https://medi.ru/kNnicheskie-rekomendatsii/artroz-
pervogo-plyusnefalangovogo-sustava-stopy_13867. Russian (Денисов А. О. Артроз первого плюснефалангового сустава стопы: клинические рекомендации. М., 2016. URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsM/artroz-pervogo-plyusnefalangovogo-sustava-stopy_13867).
3. Koryshkov NA, Platonov SM, Koryshkov AN, Yasnev DS. Small foot joints endoprostheses. Bulletin of Traumatology and Orthopedics n. a. N. N. Priorov 2005; 3: 74-6. Russian (Ко-рышков Н. А., Платонов С. М., Корышков А. Н., Яснев Д. С. Эндопротезирование мелких суставов стопы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова 2005; 3: 74-6).
4. Kavalerskiy GM, Sorokin AA, Prokhorova MYu. First metatarsophalangeal joint endoprosthetic replacement as a method of Hallux rigidus treatment. Moscow Surgical Journal 2013; 4 (32): 59-62. Russian (Кавалерский Г. М., Сорокин А. А.,
Прохорова М. Ю. Эндопротезирование первого плюснефа-лангового сустава как один из методов лечения Hallux rigidus. Московский хирургический журнал 2013; 4 (32): 59-62).
5. Kardanov AA. Surgical management of the foot first ray deformities: history and modern aspects. Moscow: Medpraktika-M, 2008; 108 p. Russian (Карданов А. А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М.: Медпрактика-М, 2008; 108 с.).
6. Kavalerskiy GM, Chenskiy AD, Sorokin AA, Prokhorova MYu. First metatarsophalangeal joint endoprosthetics at Hallux rigidus. Department of Traumatology and Orthopedics 2014; 1: 7-9. Russian (Кавалерский Г. М., Ченский А. Д., Сорокин А. А., Прохорова М. Ю. Эндопротезирование первого плюснефа-лангового сустава при Hallux rigidus. Кафедра травматологии и ортопедии 2014; 1: 7-9).
УДК 616.717.45-001.514 Оригинальная статья
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
К. А. Гражданов — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; А. П. Барабаш — ФГБОУ ВО «(Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, начальник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии, профессор, доктор медицинских наук; Ю. А. Барабаш — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, главный научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; А. Г. Чибриков — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, заведующий травматолого-ортопеди-ческим отделением № 1, врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук; О. А. Кауц — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук; П. Е. Ермолаев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии, врач травматолог-ортопед.
SURGICAL MANAGEMENT OF HUMERAL SHAFT COMMINUTED FRACTURES
K.A. Grazhdanov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Research Assistant of Department of Innovative Projects in Traumatology and Orthopedics, PhD; A. P. Barabash — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Head of Department of Innovation Projects in Traumatology and Orthopedics, Professor, DSc; Yu. A. Barabash — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Chief Research Assistant of Department of Innovation Projects in Traumatology and Orthopedics, DSc; A. G. Chibrikov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Head of Department № 1 of Traumatology and Orthopedics, traumatologist-orthopedist, PhD; O. A. Kauts — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Senior Research Assistant, PhD; P. E. Ermolaev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, traumatologist-orthopedist.
Дата поступления — 05.08.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Гражданов К. А., Барабаш А.П., Барабаш Ю. А., Чибриков А. Г., Кауц О. А., Ермолаев П.Е. Хирургическое лечение оскольчатых переломов диафиза плечевой кости. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 636-640.
Цель: на основании ретроспективного анализа исходов хирургической реабилитации дать оценку возможности использования блокируемых интрамедуллярных конструкций для лечения оскольчатых переломов диафиза плечевой кости. Материал и методы. Для скрепления отломков применяли интрамедуллярные стержни с поперечным блокированием. Использовали технологию антеградного и ретроградного введения конструкции в полость плечевой кости. Оперативное вмешательство в большинстве случаев выполняли в режиме закрытой репозиции перелома с восстановлением длины и оси конечности без дополнительной фиксации отдельных отломков. Результаты. Исследование исходов лечения 33 пациентов со сложными травматическими разрушениями диафиза плечевой кости показало высокую эффективность применения интрамедуллярных блокируемых стержневых конструкций в лечении больных с подобными повреждениями, к 6 месяцам после оперативного лечения анатомо-функциональные исходы по СОИ-1 составили 95-98%. Заключение. Использование блокируемых интрамедуллярных конструкций при остеосинтезе создает возможность для ранней функциональной реабилитации поврежденной конечности и возвращения пациента к повседневной трудовой и бытовой деятельности, не дожидаясь полного сращения перелома.
Ключевые слова: плечевая кость, диафизарный перелом, оскольчатый перелом, интрамедуллярный остеосинтез, плечевой сустав.
Grazhdanov KA, Barabash AP, Barabash YuA, Chibrikov AG, Kauts OA, Ermolaev PE. Surgical management of humeral shaft comminuted fractures. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 636-640.
Objective: based on retrospective outcome review of surgical rehabilitation perform assessment of possible usage for intramedullary locking rod structures meant to treat comminuted fractures of humeral shafts. Material and Methods. The intramedullary cross-locking rods were used to fix the fragments. The structures were inserted into humeral shafts by antegrade or retrograde techniques. In most cases surgical interventions were conducted as fracture closed reductions, at that the length and the axis of the limbs were restored without any additional fixation of separate fragments. Results. The review of outcomes for 33 patients with complicated traumatic destructions of humeral shafts showed
Саратовский научно-медицинский журнал. 2019. Т. 15, № 3.
