CC BY
38
Статья поступила в редакцию 29.05.2014 г.
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
SHORT TERM OUTCOMES AFTER ANKLE ENDOPROSTHETICS
Кучиев А.Ю.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Kuchiev A.Y.
Chaklin Ural
Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics,
г. Екатеринбург, Россия Ekaterinburg, Russia
На сегодняшний день эндопротезирование голеностопного сустава не получило широкого распространения при остеоартрозе, и артродез является золотым стандартом хирургического лечения таких пациентов. Цель - оценить ближайшие результаты эндопротезирования голеностопного сустава.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 31 пациента в сроки от 3 месяцев до 3 лет, которым выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава. Использованы клинический метод исследования и результаты рентгенографии.
Результаты. У всех больных в короткие сроки после операции купирован болевой синдром, сохранена или увеличена амплитуда движений в суставе, восстановлена опороспособность конечности, что улучшило качество их жизни. Выводы. Эндопротезирование голеностопного сустава целесообразно для восстановления функции конечности при остеоартрозе, независимо от его этиологии. Данная технология может применяться в качестве метода выбора лечения таких пациентов.
Ключевые слова: тотальное эндопротезирование; деформирующий остео-артроз; голеностопный сустав.
At the present time, ankle endoprostheses for osteoarthritis is not widespread, and arthrodesis is the gold standard of surgical treatment for these patients.
Objective - to evaluate the short-term results of ankle endoprostheses.
Materials and methods. The results of total ankle endoprostheses in 31 patients in the period from 3 months to 3 years were analyzed. The elinieal examination method and X-ray investigation data were used.
Results. In all patients the pain syndrome stopped in a short time after intervention, range of joint motion maintained or inereased, support ability of extremity reeovered that improved the patients' quality of life. Conclusions. Ankle endoprostheties is reeommended in eases of restoration of limb funetion in patients with osteoarthritis regardless of etiology. This teehnology ean be used as a method of ehoiee in treating these patients
Key words: total endoprostheties; arthropathy deformans; ankle.
Лечение заболеваний и последствий повреждений голеностопного сустава (ГС) — одна из актуальных проблем современной ортопедии. Лечение остеоартроза ГС остается существенной проблемой для специалистов, и количество таких больных на сегодняшний день продолжает увеличиваться [1]. ГС занимает третье место по частоте развития артроза в нем (9-25 %), уступая лишь тазобедренному и коленному суставам [2, 3]. Наиболее частыми причинами развития артроза ГС является тяжелая травма его анатомических структур — наружной или внутренней лодыжек, большеберцовой и таранной костей [1, 2], а также ревматические заболевания. В эпоху развития эндопротезирования проблема лечения пациентов с артрозом ГС остается одной из наиболее сложных и наименее решенных. Основным методом лечения остеоартроза
все еще остается консервативный [2, 4]. Однако при артрозе ГС дегенеративно-дистрофической или травматической этиологии с выраженным болевым синдромом и контрактурой сустава возможности консервативного лечения весьма ограничены [3].
Традиционно артродез ГС является золотым стандартом хирургического лечения пациентов с тяжелым деформирующим остео-артрозом, позволяющим купировать болевой синдром и дающим надежные результаты [5-7]. Однако вследствие изменения биомеханики стопы и конечности в целом меняется динамика ходьбы, часто возникает хромота. Утраченную функцию ГС берут на себя другие суставы стопы, что приводит к их быстрому изнашиванию и прогрес-сированию в них артроза [5, 7, 8]. Пациенты с остеоартрозом ГС на фоне ревматических заболеваний
находятся в наименее выгодном положении, поскольку их компенсаторные возможности ограничены. Уменьшение общего объема движений увеличивает стрессовую нагрузку на оставшиеся суставы стопы и большеберцовую кость, уменьшая тем самым положительный эффект артродезирования и приводя даже к перелому большеберцовой кости [9]. На сегодняшний день существует огромный интерес к лечению пациентов с остеоартрозом ГС у ортопедов, и эндопротезирование является современной альтернативой артродезу у этой категории больных [5, 8, 10, 11].
Цель — оценить ближайшие результаты эндопротезирования ГС при остеоартрозе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациентов включали в исследование с их согласия в соответствии с принципами Хельсинской
ПОЛИТРАВМА
декларации Всемирной ассоциации врачей «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБУ «УНИ-ИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава России, № 28 от 31.01.2014 г.
31 пациенту, включенному в исследование по поводу деформирующего артроза ГС, выполнено 32 операции (1 пациенту было выполнено двустороннее эндопротезирование). Мужчин было 9, женщин — 22. Возраст больных составил от 26 до 76 лет (средний возраст 51 год). Большинство больных (68 %) были работоспособного возраста. 23 пациента обратились по поводу посттравматического остеоартроза ГС, давность травмы у них при поступлении была от 1 года до 11 лет, 8 больных страдали ревматоидным полиартритом. У большинства пациентов с посттравматическим осте-оартрозом были допущены ошибки в лечении первичной травмы ГС: у 11 использовалась гипсовая иммобилизация при наличии показаний к хирургическому лечению, у 5 — технические ошибки при остеосин-тезе. Из них у 11 человек артроз ГС развился в связи с неправильно сросшимися переломами дисталь-ного эпиметафиза большеберцовой кости и лодыжек, а у 2 имелся анкилоз таранно-пяточного сустава после артродезирования его.
При поступлении в клинику основными жалобами всех пациентов были выраженные некупи-руемые боли, хруст и ограничение движений в ГС, нарушение опо-роспособности нижней конечности, хромота.
При объективном обследовании больных обращал внимание отек ГС, увеличение его окружности, гипотрофия мышц голени и стопы. Движения в суставе были резко ограничены: амплитуда активных движений у большей части пациентов (п = 23) колебалась от 5 до 20 градусов. Наблюдались выраженные нарушения опороспо-собности нижней конечности из-за
болевого синдрома: все больные хромали, 8 человек передвигались с тростью, 7 при ходьбе не использовали имеющиеся движения в ГС, замыкая его.
При обзорной и функциональной рентгенографии у больных выявляли разной степени выраженности деформации ГС, сужение суставной щели, уплощение блока таранной кости, краевые костные разрастания разной степени выраженности и распространенности, уменьшение амплитуды движений в ГС. При КТ-исследовании обнаруживали единичные кисты преимущественно в блоке таранной кости. Рентгенографическая картина соответствовала II-III стадии остеоартроза по Н.С.Косинской. У пациентов, страдающих ревматоидным полиартритом, выявляли артрозы смежных суставов стопы, продольное и поперечное плоскостопие.
28 пациентам было выполнено эндопротезирование ГС тотальным эндопротезом Mobility (DePuy),
2 — Hintegra (NewDeal), а одной пациентке было проведено эндо-протезирование ГС протезом Mobility (DePuy), а через 1 год после первой операции выполнено эндо-протезирование другого ГС тотальным протезом Hintegra (NewDeal). Заживление первичным натяжением у всех больных. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация ортезом в течение 4 недель.
После прекращения фиксации ГС проводили курс комплексного консервативного лечения в течение
3 недель для укрепления мышечного аппарата нижней конечности и устранения дооперационных контрактур. В этом периоде рекомендовали частичную нагрузку на оперированную конечность, а к концу реабилитации разрешали ходить с полной нагрузкой. После лечения больным рекомендовали продолжать комплекс упражнений лечебной физкультуры, ограничение тяжелых физических нагрузок.
Сроки наблюдения больных после операции колебались от 3 месяцев до 3 лет. Известны результаты всех операций. У 6 больных (19 %) известны исходы по истечении первых 3—6 месяцев после операции. В сроки от 6 до 12 месяцев резуль-
таты известны у 31 % больных, а у половины пациентов (50 %) известны исходы спустя 1-3 года после эндопротезирования. При анализе результатов лечения учитывали анамнез заболевания, данные клинического и рентгенологического методов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходы лечения оценивали с учетом амплитуды движений в ГС, наличия болевого синдрома в нем и опороспособности конечности.
Восстановление амплитуды движений в ГС после эндопротезиро-вания и проведенного курса консервативного лечения зависело от выраженности контрактуры до операции и этиологии заболевания. Так, у 9 пациентов, у которых при поступлении отметили контрактуру легкой степени выраженности (амплитуда больше 50°), после операции удалось восстановить движения в ГС в полной амплитуде. Незначительное ограничение движений (амплитуда движений больше 40°) после операции было выявлено у половины пациентов (п = 17). В эту группу вошли пациенты, у которых до операции было выраженное ограничение движений в ГС. У 5 больных (15,6 %) с исходной тяжелой контрактурой ГС после эндопротезирования было отмечено ограничение амплитуды движений средней степени выраженности (амплитуда движений 20—40°). У 1 больного (3,1 %) с качательными движениями в суставе до операции исходную контрактуру ГС тяжелой степени не удалось устранить, что связано с выраженным рубцовым процессом в нем.
Следует отметить, что у 7 пациентов, поступивших с остеоартро-зом ГС вследствие ревматоидного артрита, после протезирования удалось полностью восстановить движения в суставе, а у 1 больного сохранялись ограничения движений в ГС легкой степени выраженности. У этой категории больных восстановление функции сустава в послеоперационном периоде происходило быстрее — в течение 2-3 недель. У больных же с посттравматическим артрозом период восстановления функции ГС был пролонгирован, постепенное увеличение
№ 3 [сентябрь] 2014
амплитуды движений наблюдали в сроки от 1,5 до 6 месяцев после операции, когда трудоспособные пациенты в течение 3-4 месяцев работали.
У всех пациентов был купирован болевой синдром на уровне ГС. У тех больных, которые отмечали периодические боли в стопе при ходьбе (n = 4), имелся сопутствующий артроз таранно-пяточного сустава II стадии или других суставов стопы. После курса консервативного лечения болевой синдром, связанный с артрозом смежных суставов, удавалось купировать.
У 29 больных опороспособность оперированной конечности была восстановлена к 2 месяцам после эндопротезирования, а 2 пациента пенсионного возраста передвигаются с помощью трости по настоящее время в связи с наличием сопутствующих заболеваний.
Через 2 месяца после операции все пациенты интеллектуального труда (n = 9) приступили к труду. 9 больных, несмотря на рекомендации сменить род деятельности, к 3 месяцам вернулись к прежним профессиональным нагрузкам с длительным пребыванием на ногах, а 3 сменили тяжелый физический труд на работу в облегченных условиях. Не работавшие пациенты к 2 месяцам вернулись к активному образу жизни.
В одном случае при имплантации эндопротеза Mobility (DePuy) было получено интраоперационное осложнение — перелом внутренней лодыжки, по поводу которого был выполнен остеосинтез спицами и проволокой. В другом случае у пациента 76 лет с сопутствующими нарушениями минеральной плотности костей после падения (через 6 месяцев после эндопротезирова-ния ГС) был диагностирован перелом внутренней лодыжки, по поводу которого по месту жительства лечился консервативно. Однако наблюдаемые осложнения не повлияли на функциональный результат лечения.
Клинический пример. Пациентка К. 49 лет поступила в УНИИТО спустя 11 лет после травмы с диагнозом: «Посттравматический осте-оартроз левого ГС III ст., сгиба-
тельно-разгибательная контрактура левого ГС, артроз таранно-пяточно-го сустава левой стопы II ст.» (рис. 1). Больную беспокоили постоянные боли при нагрузке, ограничение движений, отек мягких тканей в области ГС, хромота, нарушение опороспособности нижней конечности. Больная получала неоднократное консервативное лечение, однако без эффекта.
амплитуда активных и пассивных движений в ГС была полной (рис. 2Б, 3). По шкале качества жизни Н. Kofoed результат был равен 96 баллам, что соответствовало отличной оценке.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ восстановления функции ГС у оперированных больных показал, что тотальное
Рисунок 1
Рентгенограммы голеностопного сустава пациентки К. до операции Figure 1
X-rays images of the ankle join by patient K. before surgery
При осмотре выявлена пастоз-ность мягких тканей области нижней трети голени и стопы, болезненность при пальпации на уровне щели ГС. Амплитуда движений в нем составляла 15°. Больная передвигалась с полной нагрузкой, хромая на больную ногу. Движения в ГС не использовала из-за болей. По шкале качества жизни H. Ko-foed результат был равен 41 баллу, что соответствовало неудовлетворительной оценке.
В институте больной было выполнено эндопротезирование ГС тотальным эндопротезом Mobility (DePuy) (рис. 2А). Фиксация орте-зом продолжалась 1 месяц, затем проведено комплексное восстановительное лечение в течение 3 недель.
При осмотре, спустя 2 месяца после операции, амплитуда движений в ГС составила 35° (85-120°). Пациентка ходила с полной нагрузкой, болей не испытывала, приступила к работе воспитателем в детском саду. Через год после операции
эндопротезирование ГС по поводу артроза позволяет купировать болевой синдром и восстановить опо-роспособность нижней конечности, а степень восстановления амплитуды движений в ГС после операции определяется этиологией артроза и исходной тяжестью сопутствующей контрактуры.
На сегодняшний день создано большое количество эндопротезов ГС. Наиболее широко используемые в нашей стране протезы Mobility (DePuy, Великобритания) и Hintegra (NewDeal, Франция) имеют свои особенности в дизайне компонентов. Для улучшения исходов лечения пациентов с артрозами ГС необходимо определение показаний к тому или иному виду протеза, исходя из жалоб больного, его возраста, этиологии артроза и результатов предоперационного обследования.
Стоит отметить, что в настоящее время больные с артрозами ГС редко направляются на протезирование как ортопедами, так и ар-
^ 60
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 2
Рентгенограммы голеностопного сустава пациентки К. после операции: А — после имплантации протеза Mobility DePuy, Б — через год после операции Figure 2
X-rays images of the ankle join by patient K. after surgery: A — after implantation of Mobility DePuy prosthesis, B — one year after surgery
J.
П
трологами. Пациенты нередко обращаются за помощью в специализированные учреждения в поздние сроки, когда тяжелый артроз сустава сопровождается выраженной нестабильностью, нарушением оси конечности. Эндопротезирование и восстановление функции ГС у таких больных оказывается проблематичным. Важно отметить, что у пациентов с двусторонним поражением ГС (чаще всего это больные с ревматическими заболеваниями, у которых артродезирование ГС с биомеханической точки зрения неприемлемо) эндопротезирование ГС является методом выбора. Кроме того, установлено, что у больных с выраженными дооперацион-ными контрактурами процесс восстановления амплитуды движений в ГС после эндопротезирования более длительный, продолжительность реабилитационного лечения таких пациентов должна состав-
лять не менее 3 месяцев. Исходя из вышесказанного, очевидно, что необходимо четкое взаимодействие и преемственность ведения этих пациентов в травмпунктах и поликлиниках по месту жительства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение тотального эндопротезирования ГС целесообразно для восстановления функции конечности при остеоар-трозе независимо от его этиологии. Использование данной технологии позволяет ликвидировать болевой синдром, сохранить, а в ряде случаев увеличить амплитуду движений в ГС, восстановить опороспо-собность конечности, принципиально улучшая качество жизни данной категории больных. Все это говорит об эффективности тотального эндопротезирования в лечении пациентов с артрозом ГС и необходимости рассматривать его в качестве
Рисунок 3
Пациентка К., 1 год после
операции
Figure 3
Patient K., one year after surgery
метода выбора лечения пациентов c тяжелым остеоартрозом ГС.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Hintermann B. Total ankle arthroplasty. New York : SpringerWein, 2005. 196 p.
2. Traumatology and orthopaedics. Kornilov NV, editor. 3th ed., supplementary and rev. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2011. 592 p. Russian (Травматология и ортопедия: под ред. Н. В. Корнилова. 3-е изд., доп. и перераб. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 592 с.)
3. Akhmetzhan AD. Criteria for diagnostics and evaluation of complex treatment in patients with posttraumatic kruzarthritis. Cand. med. sci. abstracts diss. Novosibirsk, 2009. 25 p. Russian (Ахмет-жан А.Д. Критерии диагностики и оценки эффективности ком-
№ 3 [сентябрь] 2014
плексного лечения больных посттравматическим крузартрозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2009. 25 с.)
4. Alekseeva LI, Tsvetkova ES. Osteoarthritis: from past to future. Na-uchno-prakticheskaya revmatologiya. 2009; (Prilozhenie 2): 31-37. Russian (Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. 2009. Приложение 2. С.31-37.
5. Daniels TR, Younger AS, Penner M, Wing K, Dryden PJ, Wong H et al. Intermediate-Term Results of Total Ankle Replacement and Ankle Arthrodesis: A COFAS Multicenter Study. J. Bone Joint Surg. Am. 2014; 96 (2): 135-142.
6. Claridge RJ, Sagherian BH. Intermediate term outcome of the agility total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int. 2009; 30 (9): 824-835.
7. Hintermann B, Barg A, Knupp M, Valderrabano V. Conversion of painful ankle arthrodesis to total ankle arthroplasty. Surgical technique. J. Bone Joint Surg. Am. 2010; 92 (Suppl. 1, Pt. 1): 55-66.
8. Van den Heuvel A, Van Bouwel S, Dereymaeker G. Total ankle replacement. Design evolution and results. Acta Orthop. Belg. 2010; 76 (2): 150-161.
9. Stoyanov AV, Emelyanov VG, Pliev DG, Mikhaylov KS. Total ankle replacement (literature review). Traumatology and orthopaedics in Russia. 2011; (1): 144-152. Russian (Стоянов А.В., Емельянов В.Г., Плиев Д.Г., Михайлов К.С. Эндопротезирование голеностопного сустава (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2011. № 1. С. 144-152.
10. Gougoulias N., Khanna A., Maffulli N. How Successful are Current Ankle Replacements: A Systematic Review of the Literature. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010; 468 (1): 199-208.
11. Karantana A, Hobson S, Dhar S. The scandinavian total ankle replacement: survivorship at 5 and 8 years comparable to other series. Clin. Orthop. Relat. Res. 2010; 68 (4): 951-957.
Сведения об авторе: Information about author:
Кучиев А.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник, ФГБУ «УНИИТО Kuchiev A. Y., candidate of medical science, senior researcher,
им. В.Д. Чаклина» Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия. Chaklin Ural Scientific Research Institute of Traumatology and Orthope-
dics, Ekaterinburg, Russia.
Адрес для переписки:
Кучиев А.Ю., ФГБУ «Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина» Минз- Address for correspondence:
драва, России, пер. Банковский, 7, г. Екатеринбург, Россия, 620014 Kuchiev A. Y., Bankovskiy pereulok, 7, Ekaterinburg, Russia, 620014
Тел: +7 (343) 383-24-60 Tel: +7 (343) 383-24-60
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
