CC BY
34
УДК 616.728.48-089.28
двухстороннее этапное эндопротезирование голеностопных суставов у пациента с выраженным дефектом таранной кости (случай из практики)
К.С. Михайлов, В.Г. Емельянов, А.А. Булатов
ФГБУ « Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, директор - дм.н, профессор Р.М. Тихилов Санкт-Петербург
Эндопротезирование голеностопного сустава становится все более востребованным видом оперативного лечения пациентов с остеоартрозом голеностопного сустава. Описан опыт двухстороннего этапного эндопротезирования голеностопного сустава протезами HINTEGRA (New Deal) и Mobility (DePuy) при выраженном дефекте таранной кости. Лечение пациента было выполнено в три этапа. Срок послеоперационного наблюдения составил 2 года для правого голеностопного сустава и 4 года для левого. Правильный выбор алгоритма лечения позволил снять болевой синдром, улучшить качество жизни пациента и восстановить его физическую активность.
Ключевые слова: артроз голеностопного сустава, эндопротезирование голеностопного сустава, аваскулярный некроз таранной кости.
STAGED BILATERAL ANKLE ARTHRopLASTY FoR THE TREATMENT oF pATIENT
with severe defect of the talus (case report)
K.S. Mikhaylov, V.G. Emelyanov, A.A. Bulatov
Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Director - R.M. Tikhilov, MD Professor St. Petersburg
Ankle arthroplasty is known to become more successful procedure versus ankle fusion in patients with ankle osteoarthritis. This article represents a clinical case of performing three-staged bilateral ankle arthroplasty by means of HINTEGRA and Mobility implants in a patient with severe defect of the talus. The patient was followed up for 2 years for right ankle and 4 years - for left ankle. The correct treatment strategy gave the patient a new lease of life. He resumed sports activities, being pain-free in both the ankle joints.
Key words: ankle arthroplasty, ankle osteoarthritis, talus osteonecrosis.
Эндопротезирование голеностопного сустава прочно заняло лидирующие позиции в арсенале хирургических способов лечения тяжелой патологии голеностопного сустава, поскольку позволяет в короткие сроки избавить пациентов от болевого синдрома и вернуть их к полноценной жизни. История развития эндопротезова-ния голеностопного сустава насчитывает около четырех десятилетий. Однако только в последние годы благодаря глубокому изучению биомеханики сустава, появлению новых материалов и эндопротезов третьего поколения были достигнуты обнадеживающие результаты [1].
Успех эндопротезирования в значительной мере зависит от правильного предоперационного планирования с учетом факторов риска и противопоказаний. Одним из них являются
выраженные дефекты таранной кости, которые значительно снижают вероятность остеоин-теграции, а, следовательно, и прочной фиксации компонента эндопротеза. Причиной потери костной массы таранной кости может быть аваскулярный некроз различной этиологии. При данной патологии методом выбора является артродезирование голеностопного сустава [8]. Однако данная операция лишь на короткое время избавляет больного от проблем из-за неизбежного развития стрессового деформирующего артроза подтаранного и других смежных суставов, а в дальнейшем - и к необходимости их артродезирования [4, 5]. По данным Т Такакига с соавторами, после артродеза голеностопного сустава в 16% случаев развивается прогрессирующий артроз суставов среднего отела стопы и в
32,5% - дегенеративные изменения в подтаран-ном суставе [13]. Кроме того, артродезирование голеностопного сустава неизбежно приводит к ограничению функций сустава и ухудшению качества жизни, что особенно важно для молодых активных пациентов [14, 15].
Мы представляем случай этапного выполнения двухстороннего тотального эндопротезиро-вания голеностопного сустава, осложненного тяжелым повреждением таранной кости.
Пациент В., 28 лет, в 2008 г. Получил бытовую травму в результате падения с высоты. Был госпитализирован в районную больницу г. Братска, где поставлен диагноз - открытый внутрисуставной перелом дистального мета-эпифиза левой большеберцовой кости и закрытый перелом правой таранной кости со смещение отломков. Выполнено оперативное лечение: накостный остеосинтез левой большеберцовой кости и наложение аппарата внешней фиксации на правый голеностопный сустав.
В 2009 г. пациент поступил в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с жалобами на боли в области обоих голеностопных суставов в покое и при ходьбе, которые носили постоянный характер и усиливались при нагрузке; ограничение подвижности в голеностопных суставах. При осмотре: пациент ходит при помощи костылей, прихрамывает на правую ногу. Голеностопные суставы увеличены в размере и деформированы, пассивные и активные движения ограничены и сопровождаются болевым синдромом. По шкале AOFAS: левый голеностопный сустав - 44 балла, правый голеностопный сустав - 47 баллов.
На основании клинического осмотра и рентгенологического обследования был поставлен диагноз: оскольчатый срастающий-
ся в неправильном положении (замедленная консолидация) перелом правой таранной кости, асептический некроз таранной кости; неправильно сросшийся внутрисуставной перелом левой большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи, деформирующий артроз левого и правого голеностопного суставов (рис. 1).
Был разработан поэтапный план оперативного лечения:
• 1 этап - эндопротезирование левого голеностопного сустава протезом Mobility (De Puy);
• 2 этап - подтаранный артродез правой стопы для улучшения питания таранной кости;
• 3 этап - эндопротезирование правого голеностопного сустава протезом HINTEGRA (New Deal).
02.04.2009 выполнена операция эндопроте-зирования левого голеностопного сустава протезом Mobility (DePuy). Установка протеза произведена из переднего доступа к голеностопному суставу. В суставе: рубцово измененная синовиальная оболочка, краевые костные разрастания, хрящ частично разрушен в проекции зоны нагрузки. По шаблонам сформированы сочленяющиеся поверхности таранной и большеберцовой костей под элементы эндопротеза и выполнена его имплантация (рис. 2). Наложена Y-образная гипсовая лонгета. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением, выполнялись перевязки. Швы сняты на 14-е сутки, наложена циркулярная гипсовая лонгета на 14 дней. Пациенту рекомендовано восстановительное лечение по месту жительства: магнит, лазер, озокерит, фо-нофорез с гидрокортизоном, разработка движений в суставе.
Рис. 1. Рентгенограммы пациента В. при поступлении: а — левый голеностопный сустав в двух проекциях;
б — правый голеностопный сустав в двух проекциях
\
14.04.2009 - повторная госпитализация для выполнения второго этапа лечения: артроде-зирования правого подтаранного сустава. При осмотре ранее прооперированной левой конечности определяется увеличение амплитуды движений - сгибание с 15° до 25° и разгибание с 20° до 30°, отсутствие болевого синдрома. Пациент ведет активный образ жизни, однако сохраняются жалобы на боли в области правого голеностопного сустава и ограничение подвижности.
16.04.2009 выполнено артродезирование та-ранно-пяточного сустава правой стопы. Через разрез размером 3 см в проекции sinus tarsi выполнен доступ к таранно-пяточному суставу, поверхности таранной и пяточной костей обработаны, удалены хрящи и рубцы из сустава. Для замещения дефектов был использован аллогенный деминерализованный костный трансплантат (ДКТ), смешанный наполовину с фосфатом кальция (Calciresorb) - 10 г. Этой смесью туго заполнен дефект между таранной, пяточной костями и отломками таранной кости. Наложена гипсовая Y-образная лонгета. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки и наложена циркулярная гипсовая лонгета на 3 месяца. Пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Рекомендовано: снятие гипса через 3 месяца после операции и контрольный осмотр через 3 месяца.
На осмотре через 3 месяца после операции выполнены контрольные рентгенограммы: результат артродеза удовлетворительный, целостность таранной кости практически восстановилась, состоялся артродез с пяточной костью (рис. 3).
Рис. 3. Состоявшийся подтаранный артродез
01.02.2011 пациент В. поступил для третьего этапа лечения - эндопротезирования правого голеностопного сустава. При осмотре пациент предъявляет жалобы на боли в области правого голеностопного сустава, ограничение движений. На рентгенограмме констатирован состоявшийся подтаранный артродез. Боли в области левого голеностопного сустава, со слов пациента, отсутствуют, амплитуда движений устраивает больного.
07.02.2011 под спинномозговой анестезией передним доступом к голеностопному сус-таву выполнено тотальное эндопротезирование правого голеностопного сустава протезом HINTEGRA (Newdeal). При установке таранного компонента обращает внимание дефект на блоке таранной
кости 2,0 х 1,5 см, который был замещен двумя дозами Osteoset 20 г и небольшим количеством губчатой аутокости, взятой местно. После операции наложена гипсовая Y-образная лонгета. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 14-е сутки. Пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями: ношение гипсовой лонгеты в течение месяца пос-ле операции, затем восстановительное лечение (ЛФК, ФТЛ).
Пациент осмотрен через год после операции (08.02.2012), отмечает улучшение качества жизни, полное отсутствие болевого синдрома в области обоих голеностопных суставах. Катается на лыжах по 5-7 км в день, а также на велосипеде, при этом не отмечает болевого синдрома (рис. 4). Походка пациента нормальная, прихрамывания не отмечается. Функциональный результат по шкале AOFAS: правая нижняя конечность 87 баллов, левая - 84 баллов (рис. 5).
Рис. 4. Рентгенограммы правого голеностопного сустава через год после эндопротезирования
Затем пациент осмотрен 15.04.2013, через 2 года после операции на правом голеностопном суставе и через 4 года после операции на левом суставе (рис. 6). Пациент удовлетворен результатами лечения: ведет активный образ жизни, бегает и катается на лыжах, амплитуда движений в суставах пациента устраивает. Болевой синдром отсутствует (рис. 7).
Достижение подобного результата позволяет сделать вывод о том, что тактика хирургического лечения была выбрана правильно.
В настоящее время тотальное эндопротезирование голеностопного сустава становится основным методом хирургического лечения III стадии остеоартроза голеностопного сустава, успешно заменяя операцию артродезирования [6, 12]. Иногда дегенеративные изменения происходят в обоих голеностопных суставах одновременно, вызывая симптомы, достаточные для выполнения двухстороннего тотального эндопротезирования. Стандартный подход заключается в выполнении замены суставов в два этапа, однако в литературе появились сообщения и об успешном одномоментном выполнении этой операции [2, 7].
Рис. 5. Функциональный результат: а — через год после эндопротезирования правого голеностопного сустава; б — 3 года после эндопротезирования левого сустава
Рис. 6. Результаты эндопротезирования (05.04.2013): а — рентгенограммы правого и левого голеностопного сустава в прямой проекции: б — в боковой проекции
Рис. 7. Функциональный результат через 2 года после эндопротезирования правого голеностопного сустава и через 4 года после замещения левого сустава
Выраженный дефект таранной кости является одним из основных противопоказаний к выполнению тотального эндопротезирования голеностопного сустава. В литературе удалось найти лишь несколько сообщений об успешном замещении голеностопного сустава при аваску-лярном некрозе таранной кости. K.B. Lee с соавторами сообщают о двух случаях успешного эндопротезирования голеностопного сустава бесцементным протезом HINTEGRA после полной реваскуляризации тела таранной кости, которую авторы считают ключевым условием достижения успешного результата [10].
Другим решением проблемы явлется замена таранной кости индивидуально изготовленным кобальт-хромовым протезом в сочетании с тотальным бесцементным эндопротезированием голеностопного сустава, что позволяет снять болевой синдром и обеспечивает достаточный объем движений [9, 11].
В представленном клиническом наблюдении мы решились на выполнение эндопротезиро-вания правого голеностопного сустава при значительном дефекте блока таранной кости, что является противопоказанием для выполнения данной операции. Однако, принимая во внима-
ния возраст пациента, его физическую активность, а также настойчивые просьбы и желание самого пациента сохранить движения в суставе была выполнена двухэтапная операция: артродез таранно-пяточного сустава, который позволил улучшить кровоснабжение таранной кости, с последующим тотальным эндопротезированием .
Кроме того, в отечественной литературе нет сообщений о выполнении двухстороннего тотального эндопротезирования голеностопного сустава. Наше клиническое наблюдение является примером комплексного подхода к лечению пациентов с двухсторонним посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава. Правильный выбор алгоритма лечения позволил улучшить качество жизни пациента и восстановить его физическую активность.
Литература
1. Тихилов Р.М., Корышков Н.А., Емельянов В.Г., Стоянов А.В., Журавлев А.В., Привалов А.М. Опыт эндопротезирования голеностопного сустава в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2009;(3):56-60.
Tikhilov R.M., Koryshkov N.A., Yemel'yanov V.G., Stoyanov A.V., Zhuravlev A.V., Privalov A.M. Opyt endoprotezirovaniya golenostopnogo sustava v Rossiyskom nauchno-issledovatel'skom. institute travmatologii i ortopedii im. R.R. Vredena [Experience of the ankle arthroplasty in the Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics]. Vestn. travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2009;(3):56-60.
2. Barg A., Knupp M., Hintermann B. Simultaneous bilateral versus unilateral total ankle replacement: A patient-based comparison of pain relief, quality of life and functional outcome. J. Bone Joint Surg. Br. 2010;92(12): 1659-1663.
3. Bauer G. et al. Total ankle replacement. Review and critical analysis of the current status. Foot Ankle Surg. 1996;2:119-126.
4. Coester L.M., Saltzman C.L., Leupold J. et al. Long-term results following ankle arthrodesis for post-traumatic arthritis. J. Bone Joint Surg. Am. 2001; 83: 219-228.
5. Fuchs S., Sandmann C., Skwara A., Chylarecki C. Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle. A study of adjacent joints. J. Bone Joint Surg. Br. 2003 85(7):994-998.
6. Gougoulias N., Khanna A., Maffulli N. How successful are current ankle replacemets?: a systematic review of the literature. Clin. Orthop. 2010;468 (1):1899-1890.
7. Karantana A., Martin G.J., Shandil M., Dhar S. Simultaneous bilateral total ankle replacement using the S.T.A.R.: a case series. Foot Ankle Int. 2010; 31 (1): 86-89.
8. Kitaoka H.B., Patzer G.L. Arthrodesis for the treatment of arthrosis of the ankle and osteonecrosis of the talus. J. Bone Joint Surg. Am. 1998;80(3):370-379.
9. Lampert C. Ankle joint prosthesis for bone defects. Orthopade. 2011;40(11):978-983.
10. Lee K.B., Cho S.G., Jung S.T., Kim M.S. Total ankle arthroplasty following revascularization of avascular necrosis of the talar body: two case reports and literature review. Foot Ankle Int. 2008;29(8):852-858.
11. Magnan B., Facci E., Bartolozzi P. Traumatic loss of the talus treated with a talar body prosthesis and total ankle arthroplasty. A case report. J. Bone Joint Surg. Am. 2004;86-A(8):1778-1782.
12. Saltzman C.L., Mann R.A., Ahrens J.E, Amendola A., Anderson R.B, Berlet G.C. et al. Prospective controlled trial of STAR total ankle replacement versus ankle
fusion: initial results. Foot Ankle Int. 2009; 30 (7): 579-596.
13. Takakura Y., Tanaka Y, Sugimoto K, Akiyama K, Tamai S. Longterm results of arthrodesis for osteoarthritis of the ankle. Clin. Orthop. 1999;361:178-185.
14. Thomas R., Daniels T.R., Parker K. Gait analysis and functional outcomes following ankle arthrodesis for isolated ankle arthritis. J. Bone Joint Surg. Am. 2006;88(3):526-535.
15. Vertullo C.J., Nunley J.A. Participation in sports after arthrodesis of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2002; 23: 625-628.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Михайлов Кирилл Сергеевич - врач травматолог-ортопед отделения № 19 E-mail: web2@mail.ru;
Емельянов Владимир Геннадьевич - к.м.н. заведующий отделением №19 E-mail: Em-vg@inbox.ru;
Булатов Александр Анатольевич - к.м.н. старший научный сотрудник E-mail: al_bulatov@mail.ru.
Рукопись поступила: 29.05.2013
