CC BY
11
Таблица — Показатели липидного спектра крови у обследованных больных (n=135)
Показатели (M±m) 1-я группа ХБП 2 ст. (n=33) 2-я группа ХБП 3А ст. (n=33) 3-я группа ХБП 3Б ст. (n=35) 4-я группа ХБП 4 ст. (n=34)
Возраст, лет 81,82±0,8 83,58±0,7 83,69±0,46 83,76±0,81
СКФ по CKD-EPI cr, мл/мин/1,73 м2 69,82±1,74 52,58±0,72 40,20±0,67 24,44±0,8
Общий холестерин, ммоль/л 5,75±0,20 5,77±0,21 5,65±0,20 5,61±0,19
Триглицериды, ммоль/л 1,42±0,10 1,38±0,08 1,23±0,08 1,36±0,11
ЛПВП, ммоль/л 1,08±0,05 1,15±0,04 1,16±0,04 1,09±0,06
ЛПНП, ммоль/л 4,04±0,20 3,98±0,20 3,84±0,18 3,85±0,22
Коэффициент атерогенно-сти, ед. 4,54±0,28 4,16±0,22 3,98±0,24 4,47±0,38
Из таблицы видно, что средние значения показателей липидного спектра крови превышали нормальные значения во всех группах сравнения. Атерогенная дислипидемия у больных старческого возраста при наличии сочетания сердечно-сосудистой патологии с ХБП не имела динамики при ухудшении функции почек. Уровни ОХС выше 6,0 ммоль/л, ЛПНП выше 4,0 ммоль/л, а ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л зарегистрированы соответственно в 1-й группе у 42,4% (п=14), 36,7% (п=11) и у 33,3% (п=11) больных, во 2-й группе — у 36,4% (п=12), 45,5% (п=15) и у 24,2% (п=8) больных, в 3-й группе — у 31,4% (п=11), 25,7% (п=9) и у 28,6% (п=8) больных, в 4-й группе — у 35,3% (п=12), 35,3% (п=12) и у 29,4% (п=10) больных. Установлена зависимость уровня ОХС и ЛПНП от пола: они были выше у женщин во всех группах ^=10,03, р=0,002; Б=7,1,
р=0,009). Все больные с момента включения в исследование получали статины (или симвастатин 40 мг, или аторвастатин 20 мг, или розувастатин 10 мг в сутки).
Заключение. Проведенное исследование установило наличие атерогенной дислипидемии у пациентов старческого возраста, страдающих стабильной стенокардией напряжения I, II ФК и АГ в сочетании со 2-4-й стадиями ХБП, и не выявило значимой динамики показателей липидного спектра крови при нарастании стадии ХБП. Применение гиполипидемической терапии у этой категории больных является обязательным компонентом терапевтических мероприятий. Опубликованы данные единичных исследований о нефропро-тективном эффекте статинов при ХБП [Geng Q. et al., 2014], но эти исследования не включили лиц старческого возраста.
УДК 616.381-072.1-052-053.9
Д. Б. ДЕМИН1, Д. В. САВИН2, К. С. ФЕДОРОВ2, М. С. ФУНЫГИН1
ОПЫТ ПРОДВИНУТОЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
1 — Оренбургский государственный медицинский университет,
2 — Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова
D. B. DEMIN1, D. V. SAVIN2, K. S. FYODOROV, M. S. FUNYGIN1
EXPERIENCE OF ADVANCED AND HIGH TECHNOLOGY LAPAROSCOPIC SURGERY IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS
1 — Orenburg State Medical University
2 — Town clinical hospital named after N. I. Pirogov
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Прогрессирующее старение населения и развитие современных анестезиологических и малоинвазивных хирургических технологий явилось причиной постоянного увеличения количества пациентов пожилого
и старческого возраста, которым выполняются плановые оперативные вмешательства. Немаловажное значение имеет то, что широкое внедрение в клиническую практику современных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, колоноскопии) обусловило увеличение
ОРЕНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, ТОМ IV, № 3 (15)
пула больных, в том числе старших возрастных групп, с диагностированными объемными образованиями печени, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, дивертикулезом ободочной кишки и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Данные группы пациентов попадают в сферу деятельности общехирургических стационаров. Исходя из поддерживаемой нами концепции необходимости минимизации операционной травмы, с 2012 г. мы начали выполнять оперативные вмешательства при вышеназванных патологиях лапароскопическим доступом. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи», лапароскопические вмешательства по поводу этих нозологий входят в разряд высокотехнологичных.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ — оценить эффективность продвинутых и высокотехнологичных лапароскопических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
В 2012-2016 годах в клинике кафедры факультетской хирургии ОрГМУ на базе ГАУЗ ГКБ им. Н. И. Пирогова г. Оренбурга нами выполнены лапароскопическим доступом высокотехнологичные вмешательства у 71 пациента. Из них у 37 пациентов выполнены вмешательства на печени, у 12 — на надпочечниках, у 13 — на ободочной кишке, у 5 — на поджелудочной железе, у 4 — на селезенке. Кроме того, мы выполнили 70 фундопликаций по Ниссену при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Данная операция не является высокотехнологичной, однако это вмешательство является реконструктивным, восстанавливающим клапапанный механизм кардиоэзофагеального перехода, и относится к продвинутым хирургическим технологиям.
Следует отметить, что мы являемся активными сторонниками принципа fast track surgery (максимально ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде), что имеет ключевое значение в ведении послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Демин Дмитрий Борисович — д. м. н., доцент, заведующий кафедрой факультетской хирургии; тел.: 83532756722, 89128491043; е-mail: demindb@yandex.ru
Савин Дмитрий Владимирович — к. м. н., заместитель главного врача по хирургии; тел. 8 (3532) 75-68-37; e-mail: mgkb_pirogova@ mail.ru
Федоров Кирилл Сергеевич — врач-эндоскопист Фуныгин Максим Сергеевич — к. м. н., ассистент кафедры факультетской хирургии; тел. 89058844860; e-mail: fun-maksim@ yandex.ru
Все больные госпитализированы в плановом порядке после стандартного обследования.
У 37 пациентов (из них 12 больных пожилого возраста) были объемные образования печени. В 36 случаях новообразования были доброкачественными (ге-мангиомы, обызвествленные и живые эхинококковые кисты, непаразитарные кисты), в 1 случае — первичный рак правой доли печени. Нами выполнены следующие оперативные вмешательства: сегментарная и бисегментарная резекция печени — 21, в том числе в 4 случаях при обызвествленном и в 2 случаях при живом эхинококке (перицистэктомия); иссечение непаразитарных кист печени — 14; открытая эхинококкэк-томия — 1; правосторонняя гемигепатэктомия — 1.
Средний размер солидных образований составлял 3-6 см. Расположение — передние и боковые локализации (8 II, III, IV, V, VI). В одном случае выполнена атипичная резекция 8 VII. Кистозные образования имели размер от 5 до 15 см в диаметре с подкапсульным расположением в печени. Отбор такой категории пациентов был обусловлен необходимостью этапа освоения технологии вмешательства, а также отсутствием в настоящее время лапароскопического УЗИ-датчика. Методики резекционных вмешательств — сегментарная резекция печени в 17 случаях, в 4 случаях выполнена резекция левого латерального сектора.
Во всех случаях диссекцию ткани печени, пересечение глиссоновой ножки и иссечение стенок кисты осуществляли биполярным коагулятором. При выявлении по линии резекции крупных трубчатых структур применяли ручной интракорпоральный узловой шов для их дополнительного лигирования.
Открытая эхинококкэктомия при живой эхинококковой кисте 8 IV-V диаметром 6 см произведена по методике, аналогичной открытым вмешательствам: предварительное отграничение салфетками с формалином, пункция кисты, аспирация жидкости, введение спирта, экспозиция 5 минут, вскрытие кисты, удаление в контейнер оболочек и дочерних кист, обработка полости формалином, максимальное иссечение фиброзной капсулы с прилежащими участками печени для минимизации размеров остаточной полости.
У 5 пациентов непаразитарная киста печени — ин-траоперационная находка при плановой холецистэк-томии, у 2 — при фундопликации по Ниссену. Ки-стозные образования фенестрировали с аспирацией содержимого. Максимально иссекали стенку кисты с прилежащей тканью печени с целью минимизации размеров остаточной полости с деэпитализацией последней монополярным коагулятором.
Конверсия выполнена в одном случае. У пациента с подтвержденным КТ и пункционной биопсией первичным раком 8 V печени вмешательство начато
лапароскопическим доступом. Выделены и пересечены в портальных воротах правые воротная вена, печеночная артерия и долевой проток. Правая доля печени мобилизована до нижней полой вены, при этом выявлено плотное прилегание опухоли к стенке этого сосуда, что представляло риск для безопасной диссек-ции. Выполнена лапаротомия, правосторонняя геми-гепатэктомия завершена открытым способом.
Вмешательства на надпочечниках выполнены у 14 пациентов (из них у 4 больных пожилого и 1 старческого возраста), в 12 случаях произведена адреналэк-томия (5 правосторонних и 7 левосторонних) по поводу объемных образований от 2,5 до 6 см в диаметре. В 5 случаях это были инциденталомы, в 1 случае — феох-ромоцитома, в 2 случаях — адренокортикальный рак. У 2 пациентов показанием к операции были большие забрюшинные кистозные образования (6 и 8 см в диаметре), располагавшиеся в проекции верхнего полюса правой и левой почек соответственно. Во время вмешательства при ревизии забрюшинного пространства выявлено, что эти кисты исходят из надпочечеников. Кисты иссечены с парциальной резекцией ткани надпочечников.
Лапароскопические мешательства на ободочной кишке выполнены у 13 пациентов (из них 7 пациентов пожилого возраста). Возраст пациентов составил от 43 до 72 лет. Следует отметить, что, по данным литературы, 50% пациентов старше 60 лет имеют диверти-кулез ободочной кишки. По поводу дивертикулярной болезни выполнено 11 операций (8 — резекции сигмовидной кишки, 3 — левосторонние гемиколэктомии), при малигнизированном полипе сигмовидной кишки 1 — левосторонния гемиколэктомия, при изъязвленной периваскулярной эпителиоидной опухоли селезеночного угла толстой кишки 1 — лапароскопически ассистированная резекция селезеночного угла. В трех случаях оперативных вмешательств, проведенных при дивертикулярной болезни, имела место триада Сента (ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, дивер-тикулярная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Средний срок госпитализации составил 8 суток.
В настоящее время отмечается рост заболеваемости грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Эпидемиологические исследования показывают, что около 30% взрослого населения имеют различные проявления ГЭРБ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы присутствует у 50% пациентов в возрасте старше 50 лет. Лапароскопические вмешательства при данной патологии выполнены у 70 пациентов (из них 15 пациентов пожилого и 3 старческого возраста). Во всех случаях выполнена фундопликация
по методике Ниссена. В 8 случаях выполнялись симультанные операции по поводу ГПОД и ЖКБ. В 2 случаях имели место осложнения. У одного пациента, которому проводилось оперативное вмешательство по поводу тотальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, произошла перфорация пищевода. Осложнение выявлено интраоперационно. Выполнена лапаротомия, пластика пищевода, га-стростомия. Во втором случае развилась несостоятельность крурорафии. Повторно выполнена лапароскопическая крурорафия. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
Вмешательства на поджелудочной железе выполнены у 5 пациентов. У 4 пациентов были серозные цистаденомы хвоста поджелудочной железы, у 1 пациента солидное образование (аденома по послеоперационному гистологическому заключению) той же локализации. В 2 случаях выполнена дистальная пан-креатоспленэктомия, в 3 случаях — дистальная пан-креатэктомия с сохранением селезенки. Конверсия в 1 случае в связи с возникновением неконтролируемого кровотечения из селезеночной вены. У обоих пациентов после панкреатоспленэктомии развился панкрео-некроз с жидкостными скоплениями, потребовавший дополнительной инвазии (в 1 случае пункционное дренирование под УЗ-навигацией, в другом случае — дренирование из минилапаротомного доступа под ин-траоперационной УЗ-навигацией).
Лапароскопические вмешательства при патологии селезенки выполнены у 4 пациентов. В 2 случаях произведена спленэктомия по поводу больших кист соответственно верхнего и нижнего полюсов, в 2 случаях осуществлено иссечение кист с пломбировкой тахо-комбом.
В большинстве случаев благодаря применению современных энергетических установок кровопотеря была минимальной. У всех больных (за исключением двух послеоперационных панкреонекрозов) гладкий послеоперационный период. Летальных исходов в представленных группах пациентов не было.
Таким образом, среди 141 пациента, оперированного по поводу представленных нозологий, почти 30% больных были пожилого и старческого возраста. Наличие необходимых мануальных навыков, современной аппаратуры, грамотного анестезиологического обеспечения и ведения послеоперационного периода в соответствии с принципами fast track surgery обеспечивает эффективность и безопасность «продвинутых» лапароскопических технологий в общехирургической практике и открывает перспективы для расширения объема вмешательств у данной категории больных, в том числе старших возрастных групп.
