CC BY
49УДК 616.366-002
СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗЕ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
© 2018 В.Э. Федоров 1, А.Д. Асланов 2, О.А. Логвина 2, В.В. Масляков 3
1ФГБОУ ВО «Саратовский государственний медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Саратов 2 Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик 3Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов
В публикации освещаются вопросы особенностей симультанных операций при желчнокаменной болезни, дана историческая справка, определение данного понятия. Приведены обоснования хирургических вмешательств на нескольких органах и принципы их выполнения. Спектр таких операций широкий и продолжает расширяться. Выявлено, что чаще всего основным хирургическим вмешательством является холецистэктомия, выполненная малоинвазивным способом.
Ключевые слова: симультанные операции, желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия.
Идея одномоментного выполнения нескольких операций возникла давно. Первое упоминание о сочетанной коррекции двух хирургических заболеваний относят к 1735 году, когда Claudius выполнил аппендэктомию и герниопластику одиннадцатилетнему мальчику [12].
Резко возросший интерес к данной проблеме отмечается с 80-90-х годов прошлого столетия. Он объясняется целым рядом причин: увеличением продолжительности жизни, совершенствованием диагностических методик, повышением качества анестезиологического и реанимационного пособия, широким внедрением малоинвазивных вмешательств [17, 21].
Считается, что расчленение оперативного лечения сочетанных заболеваний во многих случаях чревато задержкой оптимальных сроков хирургической коррекции сопутствующих патологических изменений, а также развитием в раннем послеоперационном периоде обострения или осложнения нескорригированного симультанного заболевания [12].
Еще одним обоснованием для выполнения симультанных операций являются данные Н.И. Богомолова [3] о том, что после лапароскопической холецистэктомии у 6 пациентов не были выявлены злокачественные опухоли органов брюшной полости: это был рак сигмовидной кишки и рак яичников. Все эти больные через 5-11 месяцев после хирургического вмешательства возвратились в клинику, но уже с 4 стадией заболевания и отдаленными метастазами. После холецистэктомии из мини-доступа наиболее частой ошибкой были забытые камни. У автора возник закономерный вопрос: нельзя ли было данных пациентов прооперировать сразу?
В 1976 году Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер [21] дали определение симультанным операциям, выделили основной и симультанные этапы операций и дали модифицированную классификацию этих вмешательств. Симультанными авторы назвали операции, одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний. Основным этапом была обозначена
операция, направленная на устранение наиболее опасного патологического процесса независимо от дооперационной диагностики, операционных доступов, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательства. Авторами были выделены также пять групп показаний к симультанным операциям: абсолютные, или куративные, превентивные, профилактические, диагностические и вынужденные [18].
По данным ВОЗ сочетание заболеваний встречается у 20-30 % хирургических больных [4]. То есть, сочетанная патология встречается у каждого третьего больного хирургического профиля, однако, как ни парадоксально, доля самих симультанных операций составляет не более 6 % от всех выполняемых вмешательств [15].
По тем же данным ВОЗ, у 30 % пациентов с абдоминальной патологией хирургического профиля встречаются не два, а более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения [19]. По опыту данных авторов пациенты, как правило, имеют желчнокаменную болезнь в разнообразном сочетании: с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и паховыми грыжами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулезом сигмовидной кишки, а также с просто дивертикулезом сигмовидной кишки, с кистами яичника, с опухолями правой половины ободочной кишки; с опухолью правой половины ободочной кишки и ворсинчатой опухолью сигмовидной кишки, опухоль и язвенная болезнь желудка.
Наибольшее распространение получили одномоментные операции на основе лапароскопических вмешательств, а также при их сочетании с традиционными. Поскольку самой частой является лапароскопическая холецистэктомия, именно она в большинстве случаев сочеталась с другими хирургическим вмешательствами. А.В. Протасов и соавт. [12] отмечал, что из 1100 лапароскопических холецистэктомий 93 (8,45 %) операции сопровождались различными как лапароскопическими, так и обычными симультанными вмешательствами. Наиболее часто выполнялись различные виды герниопластики: лапароскопическая гернио-пластика при паховых грыжах - 61 случай, при вентральных грыжах - 7. Кроме того, лапароскопическая холецистэктомия довольно часто сочеталась с различными гинекологическими вмешательствами - резекцией одного или обоих яичников - 6, с флебэктомией с одной или двух сторон - 6, с перевязкой вен - 5. Достаточно часто лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с абдоминопластикой (3 случая), лапароскопической операцией Ниссена (5 случаев). При этом количество различных интра- и послеоперационных осложнений не превышало таковые в группе больных с изолированной холецистэктомией
Практика одномоментных хирургических вмешательств расширялась и совершенствовалась. О.Э. Луцевич и соавт. [9] сообщали, что около 8 % больных с ЖКБ и другими хирургическими заболеваниями (грыжи, опухоли, кисты, миомы матки, ХВН и др.) оперированы симультантно. Результаты операций были такими, как в группе оперированных только по поводу холецистохоледохотитиаза.
Некоторые хирурги [6] сочетали лапароскопическую холецистэктомию с герниопластикой -12 (1,6 %) больных и с «идеальной» эхинококэкктомией - 1 (0,1 %) больной.
Н.И. Богомоловым и соавт. [3] оперировано 2773 человека, из которых 126 (4,54 %) -выполнены симультанные операции: эзофагофундопликация (у 99 человек), герниотомия, пластика дефекта брюшной стенки сетчатым трансплантатом (у 23 человек), адреналэктомия и кистэктомия из печени (по 2 человека).
А.В. Капшитарь [8] после лапароскопической холецистэктомии выполняли аутогернио-пластику по Сапежко, из которых у 5 (55,6 %) больных при пупочной грыже, у 3 (33,3 %) -послеоперационной вентральной грыже и у 1 (11,1 %) - рецидивной вентральной грыже. 4 (3,1 %) пациентами выполнены еще и операции по поводу осложнённых форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Бильрот - 2 - Бальфуру выполнена 1 (25 %) больному и органосохраняющие операции - у 3 (75 %).
Проанализированы результаты видеолапароскопических операций 340 пациентов с соче-танными заболеваниями, требующими хирургической коррекции. Среди них женщин было 324 (95,3 %) человек, мужчин - 16 (4,8 %). Возрастная характеристика выглядит следующим образом: пациентов до 20 лет было 5 (1,5 %), 20-40 лет - 242 (71,2 %), 40-60 лет - 74 (21,7 %), старше 60 лет - 19 (5,6 %). 175 (51,4 %) больных ранее были оперированы по поводу различных заболеваний органов пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и опорно-двигательной систем. Из них 1 операцию перенесли 95 больных, 2 операции - 41 человек, 3 операции - 29 человек, 4 операции - 9 человек и 5 операций - 1 пациент. По количеству сочетания нозологий, требующих хирургической коррекции, больные распределены следующим образом: 2 патологии - 215 (63,2 %) больных, 3 патологии - 103 (30,3 %), 4 патологии - 18 (5,3 %), 5 патологий - 3 (0,9 %) и 6 патологий - 1 (0,3 %) больной. При этом выявлены следующие хирургические заболевания: ЖКБ - 48 больных, эхинококковая киста - 3, непаразитарная киста печени - 1, пупочная грыжа - 3, паховая грыжа - 5, послеоперационная вентральная грыжа - 1, острый аппендицит - 10, спаечная болезнь - 189, узловой зоб - 2, гнойный мастит - 1, хронический геморрой - 3, полипы анального канала - 2, папиллома паховой области - 1, киста почек - 2, варикоцеле - 3, внематочная беременность - 110, кисты яичников - 139, миома матки - 55, сактосальпинкс (гидро- и пиосальпинкс) - 89, гидатидные кисты маточных труб - 59, аденомиоз матки - 4, полип эндометрия - 18, фиброма яичников -3, гематома малого таза - 1, опущение передней стенки влагалища - 1. У 42 (12,3 %) пациентов были установлены еще и сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых преобладали КБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, анемия, гепатит, тиреоидит, варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденный порок сердца. У 207 (60,9 %) больных на дооперационном этапе диагностированы основное и сопутствующее хирургическое заболевание и соответственно объем лапароскопической операции был запланированным. В остальных 133 (39,1 %) наблюдениях сочетанные патологии были выявлены в результате интраоперационной ревизии. Очередность вмешательств к разным органам проводили по известному правилу полостной хирургии «от чистого к инфицированному». При симультанном эндовидеохирургическом лечении одним из важных моментов является сохранить орган репродуктивной системы, что явилось главным желанием более 70 % наших пациентов [2].
При сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой абдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции, в 211 случаях выполнены симультанные вмешательства [4]. Конечно, чаще всего производились холецистэктомии: сочетанные вмешательства наряду с коррекцией кардии включали холецистэктомию (154 человека), удаление доброкачественных опухолей яичников (29 человек), рассечение связки Трейтца (15 человек), висцеролиз (11 человек), грыжесечения (2 человека).
Д.В. Перлиным и соавт. [11] выполнено 22 симультанные операции при оперативных вмешательствах на органах забрюшинного пространства, в частности, при нефрэктомиях и резекциях почки, из них 12 выполнены лапароскопическим и 10 ретроперитонеоскопическим доступом соответственно. По видам выполняемых симультанных операций выполнено 9 холецистэктомий, 4 адреналэктомии, 4 грыжесечения с пластикой грыжевых ворот, 1 аппендэктомия, 4 сочетанные операции на мочевыделительной системе.
Кадыров З.А. и соавт. [7] разделил пациентов в зависимости от вида операции. Они были распределены на 3 группы: I группа (основная) - 40 пациентов, которым выполняли лапароскопические симультанные операции; II группа - 24 пациентов, которым выполняли поэтапно лапароскопические операции; III группа - 40 пациентов, которым выполняли симультанные операции традиционным доступом. Симультанные операции выполняли при сочетанных заболеваниях печени и почек у 55 (52,8 %) пациентов, заболеваниях предстательной железы и грыжах передней брюшной стенки у 26 (25 %) пациентов; на сигмовидной кишке, почке, предстательной железе у 23 (22,1 %) пациентов. Результаты не отличались от обычных хирургических вмешательств.
А.И. Муродов и соавт. [10] у 11 пациентов с раком почки и хроническим калькулезным холециститом были выполнены симультанные лапароскопические операции.
Р.Р. Рахматуллаев и соавт. [14] 289 больным произвели симультанные лапароскопические операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Из числа обследованных у 192 (66,4 %) больных основным хирургическим заболеванием явился хронический калькулезный холецистит, у 67 (23,1 %) - эхинококковая киста печени, при этом у 52 больных эхинококковая киста локализовалась в области Y-YI-YII сегментов правой доли печени, у 30 (10,3 %) - различные гинекологические заболевания органов малого таза.
Р.А. Алибеговым и соавт. [1] в 14 случаях выполнялись симультанные операции: у 2 больных - лапароскопическая холецистэктомия и иссечение кист печени, в 12 случаях лапароскопическая холецистэктомия и пупочная герниопластика. Летальность отсутствовала. Одна конверсия наблюдалась в 0,3 % при вклиненном камне в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Послеоперационные осложнения встречались в 4,9 % (15) случаях. Повреждение гепатикохоледоха - 0,3 % (1), гемобилома - 1,3 % (4), желчеистечение по улавливающему дренажу - 1,3 % (4), нагноение троакарной раны - 0,3 % (1), пневмония - 1,6 % (5).
Пучков K.B. и соавт. [13] обобщили многолетний опыт работы с разработкой критериев дифференцированного и безопасного объективного выбора метода симультанного лечения хирургических заболеваний. При всех вмешательствах обоснованный приоритет отдавался лапароскопическим технологиям. Иванов В.В., Пучков К.В. [5], обобщая 20 летний опыт работы нескольких клиник, определили алгоритм ведения периоперационного периода у пациентов с сочетанием абдоминальных деформаций (грыжи, диастазы, аномалии развития, дистрофически-дегенеративные дисгенезии) и хирургических заболеваний. В клинической работе проанализированы результаты лечения 680 пациентов, перенесших коррекцию передней брюшной стенки при абдоминальных деформациях в сочетании с интраабдоминальным вмешательством (1 симультанный этап у 371, 2 - у 256, 3 - у 53 пациентов). При всех вмешательствах обоснованный приоритет отдавался лапароскопическим технологиям.
Таким образом, симультанные операции являются современными, обоснованными и эффективными хирургическими вмешательствами. Чаще всего основной в таких случаях становится лапароскопическая холецистэктомия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алибегов Р.А., Касумьян С.А., Сергеев О.А. и др. Хирургическое лечение пациентов с желчнокаменной болезнью на современном этапе // Альм. ин-та хирургии имени А.В. Вишневского XVIII Съезд Общества эндоскоп. хирур. России - Москва, 17-19 февраля 2015. Тезисы 58.
2 Байгазаков А.Т. Симультанные видеолапароскопические операции в хирургии и гинекологии // Альм. Института хирургии им. А.В. Вишневского XVIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России. -Москва, 17-19 февраля 2015 г. Тезисы 327.
3 Богомолов Н.И., Томских, Н.Н. Вотьев И.В. Желчнокаменная эпидемия на рубеже веков в забайкальском крае России // Альм. Института хирургии им. А.В. Вишневского XVIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России. - Москва, 17-19 февраля 2015. Тезисы 300.
4 Галимов О.В., Ханов В.О., Сайфуллин Р.Р. и др. Сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных // Альм. Института хирургии им. А.В. Вишневского № 1 2017 г. Тезисы национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ 4-7 апреля 2017. - М., 2017. - С. 332.
5 Иванов В.В., Пучков К.В. Одномоментные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органах брюшной полости и малого таза у пациентов с ожирением // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 4. - С. 65-69.
6 Иманалиев М.Р., Нажмудинов З.З., Хандулаев Ш.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения патологии желчевыводящих путей // Альм. института хирургии им. А.В. Вишневского № 1 2017 г. Тезисы национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ 4-7 апреля 2017. - М., 2017. -С. 1319-1320.
7 Кадыров З.А., Алиев З.О., Муродов А.И. и др. Некоторые результаты симультанных лапароскопических операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Альм. института хирургии им. А.В. Вишневского № 2 2017 г. Первый Съезд хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации - Рязань, 27-29 сентября 2017. - С. 387.
8 Капшитарь А.В. Плановая холецистэктомия при желчнокаменной болезни до внедрения мини-доступа // Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием) : сборник материалов / под ред. М.В. Кукоша и соавт. - Н. Новгород, 2016. - С. 227-228.
9 Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Гордеев С.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении осложненных форм желчекаменной болезни: 26 лет в строю // Альм. Института хирургии им. А.В. Вишневского № 2 2017 г. Первый Съезд хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации, Рязань, 27-29 сентября 2017. - С. 584-585.
10 Муродов А.И., Коваленко З.А., Алиев З.О. Fast Track Surgery при симультанных лапароскопических операциях // Альм. института хирургии им. А.В. Вишневского № 2 2017 г. Первый Съезд хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации, Рязань, 27-29 сентября 2017. - С. 388-389.
11 Перлин Д.В., Дымков И.Н., Шманев А.О. и др. Симультанные лапароскопические операции при заболеваниях почки // Альм. института хирургии им. А.В. Вишневского № 2 2017 г. Первый Съезд хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации Рязань, 27-29 сентября 2017. - С. 424-425.
12 Протасов А.В., Шемятовский К.А., Рогачев М.В. и др. Лапароскопическая холецистэктомия и симультанные операции на ее основе // Альм. института хирургии имени А.В. Вишневского XVIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России. - Москва, 17-19 февраля 2015 г. Тезисы 362.
13 Пучков K.B., Баков B.C., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии. - M., 2005. - 168 с.
14 Рахматуллаев Р.Х., Рахматуллаев А.Р., Рахматуллаева Ф.Р. и др. Лапароскопические симультанные операции: методика выбора при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Альм. института хирургии имени А.В. Вишневского XVIII Съезд Общества эндоскопических хирургов России. -Москва, 17-19 февраля 2015 г. Тезисы 108.
15 Семенов В.В., Курыгин А.А. Экономические аспекты симультанных операций большого объема на органах живота в системе ОМС // Альм. Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - № 1. Тезисы национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ 4-7 апреля 2017. Москва. -С. 1035.
16 Тимошин А.Д. Влияние хирурического доступа при холецистэктомии на уровень послеоперационного стресса // Актуальные проблемы хирургии: сб. научных трудов всероссийской конференции. - Ростов на Дону, 1998. - С. 67-68.
17 Тимошин А.Д., Шестаков О.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. -М.: Триада-X, 2003. - С. 160.
18 Унанян Д.А. Симультанные операции (история вопроса, дефиниции, классификация) // Медицинская наука Армении. - 2016. - № 1. - С. 34-42.
19 Халидов О.Х., Гудков А.Н., Акопян В.С. Симультанные лапароскопические операции в абдоминальной хирургии // Альм. института хирургии им. А.В. Вишневского - 2017. - № 1. Тезисы национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ 4-7 апреля 2017, Москва. - С. 1402-1403.
20 Хатьков И.Е. Одномоментное лечение больных с сочетанной хирургической патологией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 1994. - 21 с.
21 Хнох Л.И., Фельтшинер И.Х. Симультанные операции в брюшной полости // Хирургия. - 1976. - № 4. -С. 75-79.
Рукопись получена: 28 сентября 2018 г. Принята к публикации: 2 октября 2018 г.
УДК 616.724
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
© 2018 В.П. Потапов, А.В. Пономарев, Е.В. Захарова, М.И. Садыков, А.В. Мальцева, П.В. Гелетин
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
В статье отмечена актуальность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), в частности остеоартроза (ОА), и их взаимосвязь с психологическим статусом пациента. Целью исследования явилось обследование 108 пациентов с ОА ВНЧС, включающее опрос, осмотр, изготовление диагностических моделей, регистрацию движений нижней челюсти, электромиографическое (ЭМГ) исследование жевательных мышц и компьютерную томографию (КТ) ВНЧС. Для оценки психологического статуса пациентов с патологией ВНЧС использовались следующие методики: Гиссенский опросник соматических жалоб, Торонтская алекситимиче-ская шкала, методика изучения типа отношения к болезни ТОБОЛ, проективные методики «Я здоровый и я больной» и «Дом. Дерево. Человек». Проведенное исследование позволяет сделать вывод о необходимости психокоррекционных мероприятий в период лечения ОА в сочетании с психопрофилактикой вторичных нарушений психологического здоровья пациентов.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, (ВНЧС), компьютерная томография, остеоартроз, тип отношения к болезни.
