CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.329-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.Г. Родин1, А.В. Базаев2
Нижегородская государственная медицинская академия,
ГБУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко
Представлены данные анализа отдаленных результатов оперативного лечения 98 больных старше 60 лет с грыжей ПОД после различного вида оперативных вмешательств в срок от 1 до 3 лет. Из них 89 оперированы с использованием лапароскопической техники, 9 — лапаротомным доступом. Обосновывается применение лапароскопического метода Куната-Хилла как менее травматичного и достаточно эффективного у данной категории больных.
Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реф-люкс-эзофагит, пожилой возраст, оперативное лечение, результаты Key words: hital hernia, reflux ezofagit, operstive treatment, results
Антирефлюксные вмешательства при ГПОД направлены на купирование симптомов ГЭРБ и предотвращение ее осложнений [3,4,6].
Большое количество оперативных способов коррекции ГПОД не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении данной патологии.
Наличие эффективных препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) как основного проявления ГПОД привело к снижению показаний к хирургическому лечению этого заболевания [11]. Основная задача медикаментозной терапии ГЭРБ — подавление желудочной секреции и нормализация моторики пищевода, но терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения, предрасполагающие к ГЭР. Консервативная терапия реф-люкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект, приводя к увеличению
В последние годы во всем мире увеличивается число больных с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью (ГЭРБ) как у лиц трудоспособного возраста, так и у пожилых. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) занимает второе место, конкурируя с хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. В 1998 г. ГЭРБ отнесена к 5 состояниям, которые в наибольшей мере ухудшают качество жизни пациентов [13].
1 Родин Андрей Геннадьевич, врач-хирург Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Тел.: (831) 438-95-95; +7-903-604-18-20. E-mail:rangen@bk.ru.
2 Базаев Андрей Владимирович, д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии. Тел.: +7-908-748-09-73.
осложнений, таких как пептическая язва, пищевод Баррета, кровотечение [1,9]. Демографические процессы в большинстве регионов России характеризуются старением населения. В 2008 г. лица старше 60 лет составляли 21% населения Российской Федерации [7].
Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, при которой рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы, осложнение и обострение сопутствующих болезней [2]. Антирефлюксные операции направлены на коррекцию ГЭРБ за счет возврата гастроэзофагеального перехода в его нормальную анатомическую позицию в пределах брюшной полости и создание преграды для рефлюкса посредством фундопликации и (или) крурорафии [5,10]. Наиболее распространенной причиной рефлюксного синдрома является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дислокация гастроэзофагеального перехода в средостение изменяет естественные топографические взаимоотношения в этой зоне и устраняет основные компоненты антирефлюксного механизма [3,12,14].
Травматичность антирефлюксных операций, выполненных лапаротомным доступом, значительное количество интра- и послеоперационных осложнений привели к снижению показаний к хирургическому лечению у больных с ГПОД пожилого и старческого возраста. Малотравматичный характер, высокая эффективность лапароскопических операций, ранняя реабилитация в послеоперационном периоде делают это вмешательство операцией выбора в лечении ГПОД и ее осложнений у этой категории больных.
Цель исследования — изучить результаты оперативного лечения грыжи, осложненной ГЭРБ, после антирефлюксных операций у пожилых больных и выбрать наиболее эффективный и малотравматичный метод операции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы в период с 2005 г. по 2011 г. оперированы 467 больных ГПОД I, II, III типа (по L.L. Snow) с явлениями рефлюкс-эзо-фагита 1—4-й степени (по Лос-Анджелесской классификации). Размер грыжевого дефекта — от 3 до 10 см. Возраст больных — 22—73 года, средний воз-
раст — 53,8 ± 3,6 года. Среди этих пациентов было 98 (22,4%) старше 60 лет, средний возраст — 66,7 ± 4,2 года. Оперированы 85 (86,7%) женщин и 13 (13,3%) мужчин.
ГПОД 1-й ст. у 27 (27,6%) пациентов, 2-й ст. — у 49 (50%), 3-й ст. - у 22 (22,4%) больных. Эзо-фагит I стадии имел место у 18 (18,3%) больных, II стадии - у 37 (37,8%), III стадии - у 30 (30,6%), IV стадии — у 13 (13,3%) пациентов.
89 пожилых больных оперированы с использованием лапароскопической техники, 9 больных оперированы традиционным лапаротомным доступом.
Показания к антирефлюксным операциям, выполненным лапароскопическим и открытым доступом:
1. Неэффективность полноценной консервативной терапии в течение 3—4 мес — у 38 пациентов.
2. Осложнения рефлюкс-эзофагита — язвы, стриктура пищевода, пищевод Баррета — у 11 человек.
3. Внепищеводные проявления ГЭР (прежде всего бронхиальные и кардиальные) — у 14 больных.
4. Сопутствующая хирургическая патология (желчнокаменная болезнь, грыжи брюшной стенки), при которой выполнение антирефлюксных операций было тактически оправдано — у 35 пациентов.
Операция лапаротомным доступом проводилась при наличии в анамнезе открытых операций в верхнем отделе брюшной полости — у 4 больных, рецидиве заболевания после открытых антирефлюксных операций — у 3 пациентов, при наличии кардиостимулятора, исключавшего применение электрохирургических инструментов, — у 2.
При лапароскопических операциях использованы: фундопликация по Тупе — у 15 (16,9%) больных, фундопликация по Ниссену — у 6 (6,7%), эзо-фагокрурорафия по Кунату-Хиллу — у 68 (76,4%) пациентов. При сочетании грыжи с другой хирургической патологией выполнялось симультанное вмешательство по поводу желчнокаменной болезни — у 43 (48,3%) больных, по поводу грыжи передней брюшной стенки — у 6 (6,7%) пациентов.
При открытых вмешательствах операция по способу Тупе выполнена у 5 больных, фундопликация по Ниссену — у 4 пациентов (табл. 1). Симультанная
Таблица 1
Характер оперативного вмешательства
Операция Лапароскопическая Открытая
n % n %
Ниссена 6 16,7 4 44,4
Тупе 15 16,9 5 55,6
Куната-Хилла 68 76,4 — —
Всего 89 100 9 100
Таблица 2
Средняя продолжительность оперативных вмешательств в минутах
Операция Лапароскопическая Лапаротомная
Ниссена 67 82
Тупе 58 71
Куната-Хилла 39 —
операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи проведена 2 больным.
При лапароскопических операциях средняя продолжительность эзофагокрурорафии по Кунату-Хил-лу составила 39 мин, операции по Тупе — 58 мин, по Ниссену — 67 мин.
При оперативных вмешательствах лапаротомным доступом средняя продолжительность операции по Тупе — 71 мин, по Ниссену — 82 мин (табл. 2).
При хирургической коррекции грыжи с рефлюкс-эзофагитом наибольшее распространение получили различные виды фундопликаций, механизм действия которых, помимо восстановления физиологического положения пищевода, основан на феномене «чернильницы-непроливашки», обеспечивающем высокую антирефлюксную надежность. Помимо положительных сторон данных операций, отмечаются и специфические осложнения, снижающие качество жизни, такие как послеоперационная дисфагия и чувство переполнения желудка газом при невозможности отрыжки — «gas bloat» синдром. Операции, направленные на восстановление угла Гиса, физиологического натяжения пищевода, увеличение абдоминальной части пищевода (Куната-Хилла, Латаста), менее распространены и их результаты мало изучены. В последние годы в нашей клинике наиболее часто при лапароскопическом лечении грыжи выполняется операция Куната-Хилла. Именно воссоздание угла Гиса, фиксация абдоминального отдела пищевода с восстановлением его физиологического натяжения обеспечивает у большинства пациентов надежный антирефлюксный механизм.
В отдаленном периоде обследованы 130 пациентов пожилого возраста после лапароскопических антирефлюксных операций: полипозиционное рентгенологическое исследование, эзофагогастрофибро-скопия, пищеводная манометрия и рН-метрия, анкетирование при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality Life Index) и VISIK.
Больные после лапароскопических операций были разделены на 3 группы.
1-я группа — через 1 год после операции — 44 больных. 6 пациентов после операции Ниссена, 11 боль-
ных после операции Тупе и 27 после операции Куна-та-Хилла;
2-я группа — через 2 года после операции — 41 пациент. Из них 5 больных после операции Ниссена, 12 — после операции Тупе, 24 — после операции по Кунату-Хиллу.
3-я группа — через 3 года после операции — 45 больных. После операции Ниссена — 6 пациентов, 11 — после операции Тупе, 28 — после эзофагокрурорафии по Кунату-Хиллу.
Все 9 пациентов после открытых операций прослежены в течение 3 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационный койко-день у пожилых больных, оперированных лапароскопически, составил от 4 до 9, в среднем 6,5 койко-дня, при открытых операциях — от 10 до 16, в среднем 12.
Интраоперационные осложнения при лапароскопических операциях: у 1 пациентки 67 лет — повреждение дна желудка, перфоративное отверстие ушито с формированием фундопликаци-онной манжеты. У больной 69 лет — повреждение медиастинальной плевры с левосторонним пневмотораксом, плевральная полость дренирована, это осложнение произошло в результате мобилизации кардиального отдела желудка при ГПОД 3-й степени.
При открытых операциях у 1 пациента 70 лет развился правосторонний пневмоторакс, ликвидированный дренированием плевральной полости; из соматических осложнений — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии у 1 больной 72 лет. Летальных исходов после операций всех видов не было.
Изучив полученные данные, мы пришли к заключению, что отдаленные результаты после лапароскопических операций у больных пожилого возраста в течение первого года лучше у пациентов, которым выполнялись операции по способу Тупе и Куната-Хилла, причем у больных, оперированных способом Куната-Хилла, качество жизни более высокое, чем у пациентов, оперированных методами, связанными с формированием антирефлюксной манжетки (способ Тупе и Ниссена). Рецидивов заболевания в течение первого года не отмечено, что подтверждается данными клинических, рентгенологических и эндоскопических исследований.
Через 2 года после операции наблюдался рецидив заболевания у 1 пациента, оперированно-
Таблица 3
Отдаленные результаты после лапароскопических операций
Отличные Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные
Операция годы годы годы годы
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Ниссена n 4 3 4 1 1 1 1 1 — — — 1
% 50 60 66,8 25 20 16,6 25 20 16,6
Тупе n 8 8 7 2 2 3 1 1 — — 1 1
% 72 66,7 63,6 18,2 16,7 27,2 9,1 8,3 8,3 9,1
Куната-Хилла n 20 18 21 5 3 5 2 1 — — 1 2
% 74 75 75 15,5 12,5 17,2 7,4 4,1 4,1 7,1
го по способу Куната-Хилла, и у 1 больного после операции Тупе. Качество жизни у большинства больных этой группы оценивается как хорошее.
Через 3 года у 1 больного, оперированного способом Ниссена, у 2 пациентов после операции Куната-Хилла и 1 больного, оперированного по Тупе, возник рецидив заболевания (табл. 3). В 3-й группе у 13 (28,9%) больных имеется необходимость в приеме антацидных препаратов, но эти пациенты отмечают значительное уменьшение их дозы и видят положительный эффект от операции.
Оценивая результаты оперативного лечения ГПОД, мы пришли к выводу, что оперативные вмешательства, направленные на формирование фундопликационной манжетки (Тупе, Ниссена), значительных преимуществ перед способом Ку-ната-Хилла не имеют.
ВЫВОДЫ
Лечение пожилых больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы остается до конца не решенной проблемой. После различных способов оперативных вмешательств могут возникать ее рецидивы, требующие медикаментозного лечения или повторной операции. Применение травматичных антирефлюксных операций, связанных с формированием антирефлюксной манжетки, по нашему мнению, не имеет больших преимуществ перед более простыми в техническом отношении антирефлюксными операциями, связанными с эзофагокрурафией, гастропексией и воссозданием угла Гиса, что позволяет ускорить время оперативного вмешательства, а это чрезвычайно важно у больных пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. 2005. № 2. С. 8-14.
2. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова. М.: Миклош, 2007. С. 17-31.
3. Жерлов Г.К., Понтер В.Э., Кошель А.П., Козлов С.В., Рудая Н.С., Соколов С.А., Слугин Н.К. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. 2004. № 7. С. 9-14.
4. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 4. С. 3-8.
5. Кунат У. Функциональная морфология пищевода и её значение в хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1995. № 4. С. 10-13.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика-М. 2003; 172 с.
7. Румянцева М.Ю., Конев Ю.В., Савин А.А. Когнитивные изменения у долгожителей // Клин. геронтол. 2012. № 5. С. 32-35.
8. Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургия 2004. № 4. С. 42-44.
9. Старостин Б.Д. Пищевод Баррета // Русский медицинский журнал, 1997, т. 5, № 22, с. 1452-1460.
10. Bais J.E., Horbach T.L., Masclee A.A. et al. Surgical treatment for recurrent gastro-esophageal reflux disease after failed antireflux surgery // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87. P. 243-249.
11. Gordon C., Kang J.Y., Neild P.J., Maxwell J.D. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2004 Oct 1; Vol. 20 (7). Р. 719-32.
12. Pointer R., Bammer T.L., Then P., Kamolz T. Laparoscopic refundoplication after failed antireflux surgery // Am. J. Surg. 1999. Vol. 178. P. 541-544.
13. Revicki D.A. Wood M. Maton P.N et al. The impact of gastroesophageal reflux disease on bealth — related quality of life // Am. J. Med. 1998. Vol. 104. P. 252-8.
14. Soper N.J., Dunnegan D. Anatomic fundoplication failure after laparoscopic antireflux surgery // Ann. Surg. 1999. Vol. 229. P. 669-676.
Поступила 25.07.2013
