CC BY
33
УДК 616.24-001
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ У ВЗРОСЛЫХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Урусов Д.А.,
заведующий отделением анестезиологии-реанимации (для кардиологических больных), врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Окружная клиническая больница»
Меснянкин С.А., врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации (для кардиологических больных)
БУ «Окружная клиническая больница»
Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВ ЭКМО) - методика временного замещения газообменной функции легких, заключающася в экстракорпоральном газообмене с применением мембранного оксигенатора и последующим возвратом при помощи центрифужного насоса оксигенированной и декарбоксилированной крови в организм пациента. Показанием для применения данной методики служит острая дыхательная недостаточность, не поддающаяся терапии ИВЛ в оптимальных режимах. ВВ ЭКМО само по себе не обладает лечащим эффектом, оно лишь позволяет выиграть время для наступления эффекта от терапии, снизить риски повреждения легких, связанных с необходимостью вентиляции в «жестких» режимах, купировать жизнеугрожающую гипоксе-мию.
Ключевые слова: вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВ ЭКМО), острая дыхательная недостаточность (ОДН)
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одним из возможных осложнений раннего послеоперационного периода у кардио-хирургических больных. Риск развития ОДН более высокий у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, при которой расстройства оксигенирующей и вентиляционной функции легких могут быть вызваны возникновением респираторного дистресс-синдрома, как одного из компонентов развернутого синдрома полиорганной недостаточности. Однако, при сохранной функции сердца, несмотря на проведенное оперативное вмешательство, также может развиваться ОДН вследствие присоединения нозокомиальной пневмонии.
Целью данного клинического наблюдения явилось представление собственного успешного опыта применения ВВ ЭКМО у пациентки с жизнеугрожающей ОДН, развившейся в раннем периоде после аортокоронарного шунтирования на фоне удовлетворительных показателей гемодинамики и умеренной сердечной недостаточности, и у второй пациентки с политравмой после контузии легких и развития РДСВ.
Клинический случай №1
Пациентка 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи 03.09.2019 по экстренным показа-
ниям после ДТП с диагнозом «Политравма. Со-четанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленные раны головы. Подапонев-ротическая гематома в лобной области справа. Несквозная рана верхнего века OS. Тупая травма грудной клетки. Закрытые множественные флотирующие переломы 3,4,5,6,7 ребра справа со смещением отломков. Закрытые множественные неосложненные переломы (1,2,3,4) ребер слева. Бронхиальная астма неуточненная, предположительно тяжелое течение». Выполнены: дренирование правой плевральной полости, открытая репозиция III, IV ребер справа, остеосинтез пластинами. В послеоперационном периоде находилась на продленной ИВЛ по тяжести травмы и состояния. На 2 сутки — сохраняется пневмоторакс справа и коллабирование правого легкого, заподозрена дисфункция дренажей в плевральной полости, выполнено редренирование, легкое расправлено на контрольных снимках, однако в течении последующих трех суток отмечается отрицательная динамика по дыхательной недостаточности, рефрактерная к изменениям режимов и параметров искусственной вентиляции легких — гипоксемия и гиперкапния (анализ КЩС из вены рН-7,34, рСО2-60 mmHg, рО2-36,7 mmHg, SpvO2- 61,1 %), снижение SpO2 на периферии до 86-88%. Принято коллегиальное
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
решение о проведении ВВ ЭКМО. В асептических условиях под общей анестезией пункцион-но установлена канюля 22Fr в бедренную вену справа под ультразвуковым контролем ниже от-хождения печеночных вен. Под ультразвуковым контролем канюлирована внутренняя яремная вена канюлей 18 Fr, канюля заведена на 15 см. Начата вено-венозная ЭКМО по схеме бедрен-
опыт и инновации №4 2019
ная яремная вена, с потоком 2.5 л/мин, FiO2 1.0, поток свежего газа 3 литра в минуту. Искусственная вентиляция легких в режиме Lung Rest ДО 280-300 мл/кг, ЧД 6 в минуту, FiO2-0.3, SpO2 на периферии 95-100%. Антикоагуляция проводилась инфузией нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ с целевыми значениями 60-80 секунд.
flCial;^ . lur^g '
- COj out — — О; in
Рис.1. Схема подключения ВВ ЭКМО
■
■
Рис.2. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки до ЭКМО
Рис.3. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки перед отключением ЭКМО
Продолжительность процедуры — 3 суток, ОСП от 2 до 4 л/мин, FiO2 1.0, газоток 3 литра в минуту, системная гепаринизация 1400 ед/ час. В дальнейшем на фоне стабильных показателей оксигенации начата процедура отлучения от ЭКМО — ОСП 0.5 литра в минуту при газотоке 0 литров, наблюдение в течении 4 часов. В асептических условиях удалены канюли из внутренней яремной вены, бедренной вены, кровь возвращена самотеком в бедренную вену, гепарин нейтрализован протамином. Наложены давящая повязка на место пункции бедренной вены, окклюзионная повязка на место пункции внутренней яремной вены. ИВЛ с параметрами Pressure SIMV, PEEP - 7 см.вод.ст., PIP - 16 см вод.ст., Vt - 350-450 ml, Rate - 10 в минуту, FiO2
— 0,4. Результаты исследования КЩС из лучевой артерии через сутки: рН - 7,41, рСО2 - 41 mmHg, рО2 - 119 mmHg, Hb - 104 г/л, К - 4,2 ммоль/л, Na - 162 ммоль/л, Са - 0,94 ммоль/л, лактат - 1,7 ммоль/л, НСО3 - 16.9 ммоль/л, CL
- 120 ммоль/л Ваse - 9.5, р02/й02 - 237.
К сожалению, в дальнейшем у пациентки на фоне прогрессирования септического процесса - нарастания явлений СПОН, пациентка погибла.
Клинический случай №2
Пациентка 73 лет, доставлена бригадой са-навиации в клинику 10.10.2019 по экстренным показаниям с диагнозом «ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертоническое сердце. Нефроангиосклероз смешанного гене-за. ХБП С2. Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа. Хронический гастродуоденит. ЖКБ. Смешанная астма, персистирующая средней степени и частично контролируемая. Нетоксический одноузловой зоб, эутиреоз» по согласованию для проведения отсроченной операции аортокоронарного шунтирования. Операция выполнена 14.10.2019 в объеме аортокоронар-ного шунтирования ПНА, ВТК, ЗНА на работающем сердце в условиях вспомогательного ИК, а также выполнена ревизия образований обоих легких. Выставлен предположительный диагноз центрального рака нижней доли правого легкого. Клиническая группа 1. Первые сутки послеоперационного периода протекали гладко, с умеренной сердечной недостаточностью, требовавшей поддержки от 7 до 5 мкг/
кг/мин добутамином, пациентка была эксту-бирована через 5 часов после выезда из операционной. Наутро клиника тампонады сердца, пациентка переводится на ИВЛ, выполняется рестернотомия с остановкой кровотечения и устранением тампонады. В дальнейшем в течении суток нарастает клиника дыхательной недостаточности, резистентная к смене режимов и параметров ИВЛ. Выполнена КТ органов грудной полости - инфильтративные изменения нижних отделов легких, больше справа - участки уплотнения (область интраопера-ционной ревизии правого легкого), признаков пневмоторакса нет, значимого гидроторакса нет, при ангиопульмонографии - легочные артерии без дефектов наполнения. По шкале CPIS 7 баллов - высокая вероятность внутри-больничной пневмонии. К началу вторых суток послеоперационного периода происходит усугубление дыхательной недостаточности и угнетением вентиляционной способности легких. При ИВЛ c FiO2 100% в различных режимах по давлению и по объему, газовый состав крови РаО2 54 mmHg, PaCO2 58-60 mmHg, сатурация кислорода на периферии 82-89%. Принимается коллегиальное решение о подключении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации. В асептических условиях, под контролем ультразвука, выполнена пункция правой бедренной вены, по Сельдингеру установлена канюля 23-25 Fr. В асептических условиях выполнена замена яремного катетера справа на венозную канюлю 18 Fr. Канюли фиксированы к коже. Начата вено-венозная ЭКМО по схеме бедренная вена-яремная вена, с потоком 2,4-2,5 л/мин, FiO2 1.0, поток свежего газа 3-5 литров в минуту. Искусственная вентиляция легких в режиме Lung Rest: ДО 280-300 мл/кг, ЧД 6 в минуту, Fi0-0.4, SpO2 на периферии 95-100%. Антикоагуляция проводилась инфузией неф-ракционированного гепарина под контролем АЧТВ с целевыми значениями 60-80 секунд. К началу третьих суток - развитие почечной недостаточности, потребовавшей начала продолжительной заместительной почечной терапии с подключением аппарата в контур ЭКМО. При этом проводилась инотропная поддержка добутамином 6 мкг/кг/мин и норадренали-ном 0,1-0,3 мкг/кг/мин. Антибактериальная терапия цефепим 2 гр/сут, ванкомицин 2 гр/ сут. На четвертые сутки снижена инотропная
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2019
поддержка добутамином до 5 мкг/кг/мин, но- и восстановления почечной функции, начата
радреналин отключен, пациентка в ясном со- процедура отлучения от ЭКМО — ОСП 0.5 литра
знании, переведена на вспомогательный режим в минуту при газотоке 0 литров, наблюдение в те-
вентиляции ASV 1МеПтгсМ с последующим чении 4 часов. В асептических условиях удалены
переводом на самостоятельное дыхание через канюли из внутренней яремной вены, бедренной
эндотрахеальную трубку и экстубацией. В этот вены, кровь возвращена самотеком в бедренную
же период проводится консультация физиоте- вену, гепарин нейтрализован протамином. Нало-
рапевта и назначаются индивидуальные заня- жены давящая повязка на место пункции бедрен-
тия ЛФК, несмотря на проведение ВВ ЭКМО и ной вены, окклюзионная повязка на место пунк-
заместительной почечной терапии. ции внутренней яремной вены. Продолжитель-
В дальнейшем на фоне стабильных пока- ность процедуры ЭКМО — 7 суток. Продолжена
зателей оксигенации на спонтанном дыхании терапия и реабилитация в условиях ОРИТ.
Рис.4. Компьютерная томография органов грудной клетки до Рис. 5. ЭКМО
Рис.6.
омпьютерная томография органов грудной клетки до 3 сутки ЭКМО
Ьия органов грудной клетки на 1 сутки ЭКМО
Рис. 7. Рентгенография органов грудной клетки на 3 сутки ЭКМО
Рис.8. Компьютерная томография органов грудной клетки перед выпиской из стационара
На 11 сутки послеоперационного периода пациентка в стабильном состоянии с умеренными проявлениями дыхательной недостаточности переведена в отделение кардиохирургии, где продолжено комплексное лечение и реабилитация.
Через 20 суток после перевода из реанимации пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой.
Таким образом, вено-венозная ЭКМО является мощным и эффективным инструментом в борьбе с тяжелой дыхательной недостаточностью при неэффективности традиционной искусственной вентиляции легких. Однако, применение этой методики требует понимания от врача процессов газообмена и циркуляции крови в организме, а также гемостаза.
В настоящий момент в стране создаются центры ЭКМО, проводятся школы, на которых обучаются специалисты, увеличивается количество процедур ЭКМО в целом, что, безусловно, будет способствовать дальнейшему развитию данного направления.
Литература
1. Thomas, V Brogan, Laurance, Lequier, Roberto, Lorusso, Graeme, MacLaren, Giles, Peek Extracorporeal Life Support: The ELSO Red Book, 5th Edition, 2017.
2. Клинические рекомендации РОСЭКМО/ELSO: «Экстракорпоральная мембранная оксигенация при дыхательной недостаточности», «Антикоагу-лянтная терапия при ЭКМО».
3. Клинические рекомендации ФГБУ «НМИЦ ТИО им ак. В.И. Шумакова»: «Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации».
4. Norbert, Banjas, Hans-Bernd, Hopf, Ernst, Hanisch, Benjamin, Friedrichson, Julia, Fichte & Alexander, Buia ECMO-treatment in
patients with acute lung failure, cardiogenic, and septic shock: mortality and ECMO-learning curve over a 6-year period, Journal of Intensive Care volume 6, Article number: 84 (2018).
5. Rajapriya, Manickam, Ravi, Manglani, Lisa, Paul, Wilbert, S. Aronow Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации при заболеваниях дыхательной системы у взрослых // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний — июнь 2016. — № 10. — Том 4.
6. Fan, E, Gattinoni, L, Combes, A, Schmidt, M, Peek, G, Brodie, D, Muller, T, Morelli, A, Ranieri, VM, Pesenti, A, Brochard, L, Hodgson, C, Van Kiersbilck, C, Roch, A, Quintel, M, Papazian, L. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory failure : A clinical review from an international group of experts. Intensive Care Med. 2016 May;42(5):712-724.
7. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Feb;7(2):163-172.
8. Robba, C, Ortu, A, Bilotta, F, Lombardo, A, Sekhon, MS, Gallo, F, Matta, BF. Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory distress syndrome in trauma patients: A case series and systematic literature review. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jan;82(1):165-173.
9. Bosarge, PL, Raff, LA, McGwrn, G Jr, Carroll, SL, Bellot, SC, Diaz-Guzman, E, Kerby, JD. Early initiation of extracorporeal membrane oxygenation improves survival in adult trauma patients with severe adult respiratory distress syndrome. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Aug;81(2):236-43.
10.Volpi, S., Sertic, F., Valchanov, K. et al. Use veno-venous extra corporeal membrane oxygenation in elderly patients with post-cardiotomy hypoxia: the changing paradigm of respiratory support in adult respiratory distress syndrome. J Cardiothorac Surg 14, 10 (2019).
© Урусов Д.А., Меснянкин С.А., 2019
