Опыт применения Вальдоксана в терапии биполярной депрессии (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© В.С. Собенников, А.В. Рожков, 2009

УДК [615.214.03Вальдоксан:616.89-008.454-055.2](045)

Для корреспонденции

Собенников Василий Самуилович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, д. 1 Телефон: (3952) 24-68-35 E-mail: vsoben08@rambler.ru

В.С. Собенников, А.В. Рожков

Опыт применения Вальдоксана в терапии биполярной депрессии (клинический случай)

#

Experience with application of Valdoxan in the treatment of bipolar depression

(clinical case)

V.S. Sobennikov, A.V. Rozhkov

The paper presents a clinical case of long-term progression of rapid cycling bipolar disorder in women. A peculiar clinical feature of the disorder was the triggering effect of psychotraumatic factors at the initial stage of the disease in addition to seasonal dynamics intensity and circadian rhythm disruptions and a regular shift from depression to hyperthymia. At the age of involution the course of the disease tended to intensify as evidenced by the appearance of prolonged episodes, exacerbation of atypical clinical manifestations with predominant affects of anxiety, somatization and mixed states. Valdoxan was found to produce a rapid effect with regards to «vital» symptoms of depression, regulation of the sleep-wake cycle, and exerted delayed effect on reduction of anxiety and somatization, given lack of inversion of affect. It was established that prolonged intake of the drug at a once-daily dose of 50 mg over a period of nine months was instrumental in achieving good quality remission. No side effects were recorded throughout the therapy.

Key words: depression, rapid cycling bipolar disorder, Valdoxan

ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава»

Irkutsk State Medical University

В статье представлен клинический случай многолетнего течения биполярного расстройства 2-го типа у женщины. Особенностью клиники являлось преципитирующее влияние психотравмирующих факторов на начальном этапе болезни наряду с выраженностью сезонной динамики и нарушений циркадианныхритмов, закономерной трансформации депрессии в гипертимию. В возрасте обратного развития выявлена интенсификация течения с появлением затяжных эпизодов, углублением «атипии» клинических проявлений в форме преобладания тревожного аффекта, соматизации, смешанных состояний. Отмечен быстрый эффект препарата Вальдоксан в отношении «витальных» симптомов депрессии, регуляции сна, более замедленный - в редукции тревоги и соматизации, при отсутствии инверсии аффекта. Установлено, что длительный прием препарата в дозе 50 мг/сут в течение более 9 мес определяет формирование терапевтической ремиссии хорошего качества. На всем протяжении терапии каких-либо побочных эффектов не зарегистрировано. Ключевые слова: депрессия, биполярное расстройство 2-го типа, Вальдоксан

Поиск новых подходов к терапии депрессивных состояний остается одной из приоритетных задач современной психиатрии. Это связано как с распространенностью депрессивных состояний, их существенным влиянием на показатели общественного здоровья, качества жизни людей, высоким риском смертельных исходов, так и с тенденцией к распространению терапевтически резистентных состояний, с невысоким ответом на имеющиеся в арсенале антидепрессанты. Появление в клинической практике каждого нового препарата, в том числе с инновационным механизмом действия [5], такого, как Вальдоксан (агомелатин), стимулирует работу исследователей не только в собственно терапевтическом направлении, но и в той или иной степени предполагает ревизию устоявшихся представлений о патогенетических механизмах и психопатологичес-

72

#

В.С. Собенников, А.В. Рожков

кой дифференциации депрессий. Терапевтическое действие Вальдоксана, реализующееся посредством влияния на мелатонинергическую систему (агонизм к МТГ и МТ2-рецепторам), а также серо-тонинергическую (антагонизм к 5-НТ2С-рецепто-рам) с опосредованным повышением активности норадренергической и дофаминергической систем лобных долей мозга, предполагает ресинхронизацию циркадианных ритмов, нарушение которых является одним из интимных механизмов ряда депрессивных состояний [5, 7]. Благодаря уникальным свойствам Вальдоксан обнаруживает высокую эффективность при лечении синдромально завершенных депрессивных состояний (major depression) и сезонных аффективных расстройств [2, 6, 8]. Следует учитывать и установленное в эксперименте стресс-протекторное действие Вальдоксана, в том числе посредством влияния на молекулярные механизмы памяти в гиппокампе, разрушаемые на фоне стресса у экспериментальных животных [1].

Данные особенности психофармакологического действия Вальдоксана определили его применение в представленном клиническом случае.

Больная А., 49 лет. Родилась в семье служащих, единственный ребенок. Мать - активная, настойчивая, властная, лидер в семье, имела два высших образования. Отец - мягкий, добросердечный, внимательный к людям, при этом принципиальный, всегда работал на руководящих должностях. Воспитывалась в основном бабушкой из-за занятости родителей. С детства отличалась требовательностью, эгоцентризмом, родители старались удовлетворить все ее желания, баловали. Болела простудными заболеваниями, в 5 лет перенесла инфекционный гепатит, в школьные годы диагностировались бронхит, пневмония.

В школу пошла с 6 лет, учеба давалась легко, училась хорошо. После школы поступила в институт на экономический факультет, который успешно закончила. В школе и институте всегда была общительной, легко заводила знакомства, имела много друзей, охотно занималась общественной работой, во всем проявляла активность, разносторонность интересов, лидерские качества.

Менструальный цикл - с 13 лет, без нарушений, замужем с 19 лет, имела две беременности, закончившиеся срочными родами. Дети здоровые. В семье также была лидером. Менопауза с 43 лет.

По окончании института работала главным бухгалтером в леспромхозе на Севере. В начале 1990-х гг. в период социально-экономической нестабильности предприятие закрылось, семья была вынуждена возвратиться в Иркутск. Муж, потеряв работу, стал злоупотреблять алкоголем, были подозрения, что он изменяет, в связи с этим дома часто возникали скандалы. Кроме того, сын плохо учился, дома грубил, постоянно требовал деньги на развлечения, не считаясь с трудностями семьи. Материальное

содержание семьи полностью зависело от пациентки, которая работала на частном предприятии. Работа не нравилась, находилась в подчинении у подруги, являющейся женой руководителя предприятия и имеющей более низкую квалификацию, которая держалась высокомерно, совершала, по мнению пациентки, ошибки, но не прислушивалась к советам. В результате на предприятие были наложены экономические санкции, за что пациентка как бухгалтер несла ответственность. Переживала случившееся, нарушился сон - «не спала 3 суток», в дальнейшем сон был укорочен до 3 ч в сутки, при этом желания спать не было. Появились интенсивные головные боли в лобной области - пульсирующие, чувство давления в ушах, боль по воротниковой зоне, болезненно воспринимала даже прикосновение волос к коже. Испытывала слабость, вялость, не было желания двигаться, общаться, было трудно сосредоточиться, размышления требовали усилия - «не могла заставить себя думать». При выполнении профессиональных обязанностей «не могла сообразить, как заполнять документы», иногда возникало чувство, что в голове «какой-то сгусток, мешающий думать», либо «в голове каша, мысли путаются». Снизилась работоспособность. Данное состояние сопровождалось эмоциональной раздражительностью, нетерпимостью, на работе «взрывалась по пустякам», раздражали даже дети, появились обидчивость, слезливость. Перестала испытывать удовольствие, утратила способность радоваться, веселиться. Нарушился сон - с трудом засыпала, в сновидениях нередко видела умершую свекровь, отмечались ранние пробуждения, с утра сонливость, отсутствовало чувство отдыха. Аппетит был плохой, настроение стойко снижено. Преобладали мрачные мысли с чувством вины, что она плохая жена, плохой специалист, а также переживания малоценности собственной семейной жизни - у нее «противный» муж, который, возможно, изменяет, плохие дети. Переживала, что несмотря на ее плохое самочувствие, ей никто не помогает, не сочувствует. Конфликтовала с мужем, была настроена на развод, однако не могла решиться, так как его любили дети. Беспокоила дрожь в руках и ногах. В течение 2 мес лечилась самостоятельно сборами трав. Далее по совету родственников обследовалась эндокринологом, невропатологом и была направлена на консультацию к психиатру.

Впервые лечилась в психиатрической клинике весной в возрасте 35 лет в течение 1 мес с диагнозом «депрессивная реакция у личности с истероидными чертами характера». При поступлении стремилась вызвать сочувствие, подчеркивала тяжесть своего состояния, в беседе тяжело вздыхала, говорила тихим голосом, веки опущены. Жалобы гиперболизированы, несколько гротескны. Выделяла особые трудности при сосредоточении, необходимости осмысления - «какая-то

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

#

внутренняя энергия не дает этого делать». В то же время беспокоило множество мыслей в голове, отражающих психотравмирующую ситуацию, неприятности на работе и дома, не могла отвлечься. Винила в создавшейся ситуации себя, так как не проявила твердости, терпела поведение мужа. Затруднены выбор, принятие решений. Отмечались также чувство обиды на близких, жалость к себе. Сон нарушен - затруднено засыпание. Фон настроения снижен, субъективно переживала вялость, слабость - «легла бы и лежала».

Принимала трициклические антидепрессанты, транквилизаторы. По собственной инициативе прошла курс иглорефлексотерапии. Постепенно редуцировались тревожные переживания, связанные с неприятностями на работе, нормализовались сон и аппетит, выровнялся фон настроения. Наладились отношения дома, о муже говорила в превосходной форме, «испытывала гордость за детей». После выписки отмечала «подъем энергии», появилось много планов, имевшие место проблемы утратили актуальность. Несмотря на сохраняющиеся трудности на работе, уволилась и уехала в санаторий, чтобы «поправить здоровье». Далее прошла курсы повышения квалификации в Москве, открыла собственную аудиторскую контору. Было много энергии, желание работать. Отношения в семье характеризовала как отличные.

Повторное ухудшение произошло осенью, по прошествии полугода. Вновь стала испытывать трудности на работе, была фиксирована на неприятностях в семейной жизни, так как якобы получила сведения об измене мужа. Снизилось настроение, появились несдержанность, плаксивость, чувство обиды и безысходности. Усилилась раздражительность, особенно при общении. Нарушился сон, с трудом засыпала, сон был укорочен, с кошмарными сновидениям и ранними пробуждениями, разбитостью по утрам. Снизился аппетит, в течение 3 нед похудела на 8 кг. Беспокоили головные боли в затылочной области с чувством тяжести, усиливающиеся при изменении погоды. Появилась выраженная дрожь в руках так, что не могла писать. Самостоятельно обратилась в клинику. Состояние расценивали как невротическую депрессивную реакцию. Принимала трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, сульперид, тиоридазин. Выписалась с улучшением. В последующем в течение 5 лет к психиатру не обращалась, самочувствие было хорошим, много и успешно работала, развивала собственный бизнес, проживала с семьей.

Весной на фоне интенсивной работы снизилось настроение, стала испытывать постоянную тревогу. Появились приступы с повышением артериального давления, дрожью в теле, сопровождающиеся тревогой, страхом неминуемой катастрофы (в том числе сумасшествия) продолжительностью до 30 мин. Неоднократно вызывала «скорую помощь»,

самостоятельно заметила, что более эффективны не гипотензивные препараты, а транквилизаторы. Вновь весной и осенью лечилась в дневном стационаре психоневрологического диспансера на курорте. При этом избирательно относилась к медикаментозной терапии, предпочитая психотерапию и физиотерапевтические процедуры. Приступы, прекращаясь во время лечения, появлялись вновь после выписки.

В последующем в течение трех лет в весенне-осенний период при ухудшении состояния обращалась к интернистам, принимала лечение, но безуспешно и вновь обращалась в психиатрическую клинику, принимала лечение три раза. В структуре болезненного состояния, которое проявлялось в виде клише, преобладала тревожная депрессия с паникоподобными тревожными экзацербаци-ями, чувством сердцебиения, головной болью и страхом потери над собой контроля, сумасшествия. В болезненном состоянии отмечались стойкие нарушения сна с циркадианной динамикой, но снижения аппетита не наблюдалось, напротив, больная подчеркивала повышенный аппетит, приверженность сладкому. В отделении обнаруживала ипохондрическую фиксацию, требовательность и настойчивость в поиске помощи, проявляла инициативу в обсуждении терапии, предлагала применять «дорогостоящие препараты». С персоналом держалась с оттенком высокомерия, стремилась давать советы по совершенствованию работы отделения. После выписки всегда отмечала период повышенной работоспособности, активности. Успешно справлялась с нагрузкой по управлению собственным предприятием, легко налаживала нужные контакты, пользовалась авторитетом у администрации города. Установила неформальные отношения с медицинскими работниками, периодически принимает профилактические курсы соматотропной терапии (в основном физиотерапии) у интернистов по поводу вегетодистонии.

Последняя госпитализация (шестая по счету) в клинику психиатрии была в январе 2009 г. Сообщила, что состояние изменилось с осени. Вновь испытывала тревогу, нарушался сон, наблюдались колебания артериального давления, чувство внутренней дрожи и озноба, «подергивания» в мышцах, раздражительность и слезливость, «по малейшему поводу устраивала истерики». Лечилась у терапевта, амбу-латорно наблюдалась психиатром, принимала антидепрессанты СИОЗС, но без успеха.

При поступлении отмечала нарушения сна с затруднением засыпания, ранними пробуждениями, слабость, разбитость по утрам, головные боли, «внутреннюю дрожь», приступообразно усиливающееся беспокойство с внутренним напряжением, сердцебиением. Настроение снижено, с оттенком тревоги и раздражительности. Темп психомоторных процессов достаточный, однако круг переживаний

74

#

В.С. Собенников, А.В. Рожков

ограничен вопросами здоровья, бытовыми проблемами. Подробно описывает предшествующий этап соматотропной терапии, диагностические суждения врачей-интернистов. Высказывает неуверенность в действенности психотропной терапии, отмечая длительность заболевания, отсутствие эффекта от приема антидепресантов. Обеспокоена тем, что в связи с ее состоянием могут возникнуть трудности по работе. Подчеркивает особый субъективно-тягостный элемент переживания затруднений мышления, ухудшения памяти - «не могу сосредоточиться на работе», «как не выспалась», «голова занята мыслями о состоянии». В то же время, будучи в отделении, постоянно осуществляет руководство по телефону, обнаруживая при этом высокий темп речевой активности, императивный тон. Назначена монотерапия Вальдоксаном в дозе 25 мг (вечером).

В динамике - первые позитивные изменения отметила после второго приема препарата, сгладились пресомнические нарушения. Далее последовательно, в течение первой недели редуцировались ранние пробуждения, после сна появилось некоторое чувство отдыха, но сохранялись беспокойство, трудности сосредоточения внимания, раздражительность, фиксация на соматической сфере, неуверенность в том, что наступившие изменения будут стабильными. Предлагала расширить терапию, включить транквилизаторы. Комплайенс затруднен. Тем не менее по прошествии недели от начала терапии по собственной инициативе перешла на режим дневного стационара, поскольку полагала, что без нее сотрудники на работе не справятся. В течение двух последующих недель сон полностью нормализовался, что существенно облегчило поддержание комплайентных отношений. Стала меньше реагировать на неприятности, сгладилась раздражительность, наладились отношения в семье и на работе. Более длительное время сохранялись явления соматической тревоги, провоцирующиеся незначительным эмоциональным напряжением. По прошествии трех недель от начала терапии доза препарата была увеличена до 50 мг/сут. Постепенно, в течение последующего месяца данные явления почти полностью редуцировались.

Катамнез (в течение 9 мес). Продолжает прием Вальдоксана в дозе 50 мг/сут. За этот период существенно расширила сферу своей деятельности, количественно увеличила персонал, оборудовала новый офис. Строит планы на будущее, активна, деятельна, на работе проводит по 10-12 ч. Отмечает, что на фоне длительного приема препарата сон остается стабильно хорошим, с утра самочувствие бодрое, и это является стимулом к дальнейшему применению препарата, несмотря на то что всегда настороженно относилась к психотропным средствам. Переносимость препарата хорошая, никаких побочных эффектов не выявлялось. Отказывается от снижения дозировки до 25 мг/сут, так как существенные изменения в состоянии отметила лишь при

увеличении дозы. Тем не менее дважды (весной и осенью) принимала профилактические курсы санаторного лечения по поводу «вегетодистонии» у знакомых врачей, так как в этот период усиливалась раздражительность - «срывалась на работе и дома». Однако периодов угнетенного состояния, усиления тревоги не отмечала.

Анализ клинического случая. По преморбид-ным личностным особенностям пациентка ближе к акцентуированным личностям гипертимного круга с включениями истероидных черт. Первый болез-н енный эпизод в преин волюци онн ом возрасте произошел на фоне социально-стрессовых влияний и индивидуально-значимой травматизации (унизительное, ограничивающее инициативу и профессиональное достоинство положение на работе, алкоголизм и измена мужа) в форме синдромально завершенного депрессивного эпизода с выраженными соматическими симптомами, нарушением циркадианных ритмов. Элементы атипии в проявлениях депрессии (ситуационная обусловленность, наличие внешней направленности «вектора вины», эмоциональная раздражительность, демонстративность и гиперболизация в поведении) следует соотнести с личностными особенностями. Выход из болезненного состояния на фоне терапии три-циклическими антидепрессантами сопровождался инверсией аффекта с легкой гипертимией.

Повторный эпизод наблюдался на фоне психо-травмирующей ситуации (возможная измена мужа) по типу клише, с последующим формированием многолетней интермиссии. Несмотря на наличие психогенно-провоцирующих моментов (в контексте клиники и динамики заболевания они оказывали преципитирующее влияние), следует отметить наметившийся с начала заболевания сезонный ритм ухудшения состояния - преимущественно весной и осенью.

Более интенсивное течение заболевания и видоизменение клиники отмечались в инволюционном возрастном периоде. В структуре аффективных расстройств все больший удельный вес занимают атипичные элементы. Преобладают тревожные нарушения, в том числе в форме соматизированных симптомов, паникоподобных состояний. Собственно гипотимный аффект носит невыраженный характер, сочетается с явлениями эмоциональной лабильности, хотя и проявляется с типичным суточным ритмом. Идеаторное торможение реализуется преимущественно ограничением круга представлений, субъективным затруднением мышления. Депрессивное мироощущение отражено лишь в переживании утраты здоровья, былого тонуса и сочетается с эгоцентризмом, переоценкой собственной значимости. Моторная активность, исключая утренние часы, даже повышена. Повышен аппетит, отмечается приверженность к сладкому. Данная феноменология позволяет оценить состояние как атипичное

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

и смешанное, включающее элементы гипертимного полюса. Такое предположение подкрепляется предшествующей динамикой, с переходом из очерченной депрессии в гипертимию.

Диагноз. Биполярное расстройство, 2 тип, рекуррентное течение с преимущественно умеренно выраженной атипичной тревожной депрессией, с элементами смешанного состояния и легкой гипертимией на выходе из болезненного эпизода. Интенсификация течения в инволюционном периоде с тенденцией к формированию затяжных эпизодов. Терапевтическая ремиссия (9 мес) на фоне поддерживающей терапии Вальдоксаном 50 мг/сут.

Представленный клинический случай демонстрирует эффективность нового антидепрессанта Вальдоксана (агомелатина) при депрессивных расстройствах биполярного спектра. Его применение было обусловлено недостаточной эффективностью проводимой традиционной терапии, а также терапевтической активностью, включающей ресинхронизацию циркадианных ритмов. Именно нарушения

данного параметра, отражающие включение биологического регистра аффективного расстройства, являются наиболее постоянной и отчетливой характеристикой всех болезненных эпизодов в изученном случае. Пролонгированный прием препарата был продиктован особенностью течения заболевания с высокой вероятностью дестабилизации состояния. Следует отметить быстрый эффект препарата в отношении витальных симптомов депрессии, особую эффективность в восстановлении сна. Несмотря на более замедленный эффект применительно атипичных проявлений депрессии, в том числе тревожного аффекта и особенно явлений соматической тревоги, данный клинический пример свидетельствует о хорошем общем стабилизирующем эффекте Вальдоксана в проспективном отношении. Даже при длительном применении не произошло инверсии фазы, все элементы болезненного состояния редуцировались равномерно. Это подтверждает эффективность Вальдоксана как в терапевтическом, так и в профилактическом отношении.

Сведения об авторах

#

Собенников Василий Самуилович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета E-mail: vsoben08@rambler.ru

Рожков Александр Владимирович - аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета E-mail: yazdez@bk.ru

Литература

Conboy L, Tanrikut C, Zoladz P.R., Campbell A.M. et al. The antidepressant agomelatine blocks the adverse effects of stress on memory and enables spatial learning to rapidly increase neural cell adhesion molecule (NCAM) expression in the hippocampus of rats //Int. J. Neuro-psychopharmacol. -2009. - N 3. - P. 329-341.

Eppel A.B. Agomelatine adjunctive therapy for acute bipolar depression: preliminary open data // Bipolar. Disord. - 2008. -N 6. - P. 749-750.

Goodwin G.M. Innovation translates into antidepressant effectiveness // J. Psychopharmacol. - 2008. - N 7 (Suppl). - P. 9-12. Gorwood P. Agomelatine, an innovative pharmacological response to unmet needs // J. Psychopharmacol. - 2008. -N 7 (Suppl). - P. 4-8.

Hardeland R., Poeggeler B, Srinivasan V. et al. Melatonergic drugs in clinical practice // Arzneimittelforschung. - 2008. -Vol. 58, N 1. - P. 1-10.

Lam R.W. Addressing circadian rhythm disturbances in depressed patients // J. Psychopharma-col. - 2008. -N 7 (Suppl). - P. 8 -13.

Racagni G., Riva M.A., Popoli M. The interaction between the internal clock and antidepres-sant efficacy // Int. Clin. Psychopharmacol. - 2007. - Suppl. 2. - P. 9-14. Srinivasan V., Pandi-Perumal S.R., Trakht I. etal. Pathophysiology of depression: role of sleep and the melatonergic system. // Psychiatry Res. - 2009. - N 3. - P. 201-214.

76