CC BY
278
Клинический опыт применения Вальдоксана в условиях психоневрологического отделения
Н.П. Герасимов, А.В. Гришковцова Городская клиническая психиатрическая больница № 15, г. Москва
РЕЗЮМЕ
В работе приведены результаты применения Вальдоксана в условиях психоневрологического отделения с клиническими наблюдениями. Вальдоксан (агоме-латин) успешно применялся при терапии депрессивной симптоматики разной нозологической принадлежности и решал первостепенные задачи пациентов: нормализовал ритм «сон-бодрствование», повышал настроение, улучшал качество сна и общее состояние пациента, нормализовал когнитивные функции. Терапевтический эффект наступал быстро и отличался стойкостью. Препарат удобен в применении: одноразовый прием на ночь, при этом терапевтический ответ нередко наступал уже при использовании дозы 25 мг. Препарат отличался не только терапевтической эффективностью, но и хорошей переносимостью. Немаловажным является ценовая доступность лекарственного средства.
В психоневрологические отделения госпитализируются пациенты с различными психическими заболеваниями, в частности с маниакально-депрессивным психозом (с биполярным или монополярным типом течения) (Б31; Б33 по МКБ-10), с невротическими депрессиями, органическими поражениями головного мозга, нередко - сложного генеза (так называемыми органическими эмоциональными лабильными расстройствами- Б06.6), шизофренией (Б20.0; Б20.4, Б21). Нередко основанием для стационарного лечения являются депрессивные состояния, развивающиеся в течение данных заболеваний и в серьезной степени нарушающие социально-трудовое функционирование этого контингента больных.
В свою очередь, в рамках депрессивных состояний существенное место занимает нарушение сна, которое может проявляться расстройствами всех его стадий, а именно увеличением длительности периода засыпания, частым пробуждением с невозможностью вновь погрузиться в сон, ранним пробуждением, неприятными по содержанию сновидениями, результатом которых могут быть отсутствие чувства отдыха, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение когнитивных функций, снижение трудоспособности. Стандартная терапия не позволяет в полной мере решить проблему расстройства сна, а порой даже усугубляет ее. Например, вечерний прием антидепрессантов с седативным эффектом у большинства пациентов вызывает увеличение общей длительности сна с трудностью пробуждения, сонливостью днем, при этом довольно часто больные нуждаются в дополнительном назначении препаратов из группы анксио-литиков или нейролептиков.
К настоящему времени одной из концепций развития депрессивных расстройств является хроно-биологическая, предполагающая важную роль в этом процессе расстройства циркадных ритмов. Нарушение сна также отражает нарушение биологических часов, регулирующих суточные колебания состояния организма, поэтому появление нового мелатонинэр-
гического антидепрессанта Вальдоксана, действие которого соответствует моноаминовой гипотезе депрессии, позволяет расширить возможности лечения пациентов с расстройствами депрессивного спектра и нарушениями сна, предотвратить рецидивы заболевания.
Терапевтическое действие Вальдоксана, реализующееся посредством влияния на мелатонинергиче-скую (агонизм к МТ1- и МТ2-рецепторам), а также серотонинергическую (антагонизм к 5-НТ2С-рецеп-торам) системы с опосредованным повышением активности норадренергической и дофаминергической систем лобных долей мозга, предполагает ресинхронизацию циркадианных ритмов, нарушение которых является одним из внутренних механизмов ряда депрессивных состояний [1-5, 7]. Благодаря уникальным свойствам Вальдоксан обнаруживает высокую эффективность при лечении депрессивных состояний, в том числе и сезонного характера [1, 4, 6, 8]. Данные особенности психофармакологического действия Вальдоксана определили его применение в представленных ниже клинических случаях.
Настоящее исследование поведено в ГКПБ № 15 в условиях психоневрологического отделения в период с июня 2009 по январь 2010 г. Все больные находились на стационарном лечении.
Целью исследования явился анализ клинической эффективности и переносимости Вальдоксана (аго-мелатина) у больных с депрессивными расстройствами в рамках различных нозологий.
Исследование выполнялось с использованием клинического и клинико-психопатологического методов. С учетом того что клиническое состояние больных в процессе лечения оценивалось ретроспективно, психометрический метод и методы статистической обработки полученных данных не применялись.
В условиях психоневрологического отделения Вальдоксан (агомелатин) получали 20 пациентов (17 женщин; 3 мужчин). Пяти пациентам с диагнозом «депрессивный невроз» и трем пациентам с рекуррентным депрессивным расстройством Вальдоксан назначался по 25 мг на ночь в виде монотерапии. В пяти наблюдениях у больных с диагнозом органическое эмоционально-лабильное расстройство с наличием на период исследования депрессивной симптоматики и бессонницей Вальдоксан применялся также по 25 мг на ночь. Семи пациентам с диагнозом «вялотекущая шизофрения с тревожно-депрессивным синдромом и стойким расстройством сна» Вальдоксан назначался по 25-50 мг на ночь в сочетании с приемом антипси-хотиков. Увеличение дозировки препарата осуществлялось на второй неделе терапии.
В качестве иллюстрации терапевтической эффективности Вальдоксана приводим следующие клинические наблюдения.
Наблюдение 1
Пациентка Ш.В.И., 1968 г. р., инвалид II группы. Психопатологическая наследственность отрицается.
№ 1 2011
№ 1 2011
В развитии от сверстников не отставала. По характеру формировалась спокойной, послушной, имела подруг. Всегда была очень привязана к матери, отец рано ушел из семьи. Воспитывалась в детском саду, который посещала неохотно, скучала по дому. В школе - с 7 лет. Училась посредственно, так как интереса к учебе не испытывала. Одновременно обучалась в музыкальной школе по классу фортепиано, занималась в изостудии. Свободное время проводила в компании подруг. Окончив 10 классов, дальше учиться не захотела. В возрасте 18 лет устроилась на работу в художественный салон. Вскоре стала замечать особое расположение к ней директора. Пыталась избегать общения с ним. Отмечала, что директор придирался к ней по любому поводу, а однажды, вызвав на беседу, предложил поехать повеселиться к нему на дачу вместе с другими сотрудниками. Во время веселья была изнасилована директором, который, угрожая увольнением, заставлял ее молчать. Больная долгое время не рассказывала о произошедшем с ней матери. Впервые в тот период снизилось настроение, много плакала, плохо спала, появилась тревога, ничего не могла делать, ни с кем не хотела общаться. Состояние нормализовалось постепенно, но с этого времени при наличии внешних неблагоприятных влияний или вне их у пациентки развивались депрессии продолжительностью от двух до четырех месяцев. В 1992 г. в возрасте 24 лет впервые обратилась с подобным состоянием к психиатру и была стационирована в ГКПБ № 4 с диагнозом «маниакально-депрессивный психоз, депрессивное состояние». Выписана с улучшением на приеме анафранила, реладорма. С этого времени полностью здоровой себя не чувствовала, неоднократно лечилась в НЦПЗ, ГКПБ-15 в связи с подавленным настроением, нарушением сна, неопределенной тревогой за грудиной, апатией, жалобами на снижение памяти. Последнее стационирование в ГКПБ № 15 - с 14.10.2009 по 28.12.2009. Психическое состояние: при поступлении сознание не нарушено. Активно вступает в беседу. Голос громкий. Выглядит депрессивной, ипохондрична, тревожна, напряжена. Высказывает массу жалоб. Считает, что у нее может быть инфаркт, в связи с чем боится одна выходить из дома. Рассказала, что прежде, во время поездок в метро испытывала приступы сердцебиения и удушья, сопровождающиеся страхом смерти. Фиксирована на своих переживаниях. Круг интересов ограничен. В дальнейшем в отделении одинока, малоподвижна, безынициативна. Периодически беспокоят «душевные боли», тревога за свое здоровье, сниженное настроение. Требует к себе повышенного внимания. На фоне проводимой терапии улучшилось настроение, появилась активность, нормализовался сон, улучшился аппетит, стала общаться с окружающими.
Соматическое состояние: жалоб не высказывает. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Неврологическое состояние: жалоб нет.
Принимала: сероквель 400 мг/сут, Вальдоксан 25 мг/сут. С улучшением общего состояния, настроения и сна была выписана под наблюдение ПНД.
Диагноз при выписке: рекуррентное депрессивное расстройство.
Наблюдение 2
Пациентка К.И.А., 1971 г. р. Наследственность психопатологически не отягощена. Мать - по характеру общительная, веселая, работала на заводе. Отец - бодрый, принципиальный, рассудительный, занимал руководящие должности. Родилась в срок, от второй беременности у матери 36 лет. Развивалась соответственно возрасту. Росла любимицей семьи. Любила получать все, что хотела, в случае отказа была капризной,
настойчивой. Отличалась повышенной активностью, озорством, не могла находиться на одном месте. По этому поводу обращались к неврологу, патологии найдено не было. С детства была властной, лидером по натуре. Посещала детский сад. Легко адаптировалась, имела много подруг. Часто болела простудными заболеваниями. В школу пошла с 7 лет. Училась в основном на «3-4», к урокам не готовилась, было «лень и неинтересно». Очень ревниво относилась к друзьям и подругам, долго помнила обиды, легко разрывала отношения с людьми. В быту всегда была очень чистоплотной, любила, чтобы вещи лежали на местах. Закончила 8 классов, поступила в педагогический колледж, училась средне. Закончила его в 20 лет. После окончания вышла замуж. В 21 год родила сына. Роды прошли тяжело, была сильно ослаблена. В 1993 г. наступила вторая беременность. Сделала аборт по рекомендации врача. Муж пациентки, работая в службе безопасности, часто уезжал в длительные командировки, по этому поводу всегда сильно переживала. Когда ребенку исполнилось три года, пошла работать в детский сад воспитателем. В коллективе отношения были хорошие, была активна, деятельна. Затем работала бухгалтером в фирме отца. Из-за жесткого графика (надо было рано вставать, далеко ехать) через пять месяцев уволилась, после чего работала в алкогольной компании консультантом. Часто приходилось дегустировать алкоголь. Также выпивала в компаниях, в основном водку два-три раза в неделю. Вскоре стала ежедневно употреблять крепкое пиво, чувствуя душевное расслабление на второй бутылке. В 2000 г. случайно оказалась втянутой в драку на улице, получила удар в левое ухо, после чего испытывала боли в области уха, пропал слух. Обращалась к врачу, однако лечение не принимала. В ноябре 2003 г. во время очередного застолья на работе, выпив бутылку молодого вина, сильно запьянела. С утра была тошнота, рвота, сердцебиение. В этом состоянии вернулась с работы, легла на диван и почувствовала, как ее «швырнуло» в сторону, «поменялась действительность». Появилась тревожность, ощущение, что «мешает» нижняя челюсть, стала плаксива. Снизился аппетит, похудела на 12 кг. Появилась тревога, чувство, что она «умирает». Считала, что неизлечимо больна, что у нее опухоль мозга. Делала МРТ - не подтвердилось. К специалистам больше не обращалась, неприятные ощущения сохранялись. В феврале 2004 г. (в возрасте 32 лет) ста-ционировалась в клинику неврозов с описанной симптоматикой, где 1,5 месяца находилась на лечении, во время которого чувствовала себя хорошо. После выписки вновь снизилось настроение, возникла сильная тревога, страх «сойти с ума», не могла ничего делать. Появился страх поездок в общественном транспорте, опасалась, что «упадет в обморок», в поездках возникала тошнота, головокружение. Работать из-за чувства тревоги не могла, сразу уезжала домой. Тревога наиболее выраженной была в утренние часы, к вечеру становилась спокойнее. В периоды менструации приступы страха, тревоги становились сильней. Настоящее ухудшение - в течение последнего года. Из дома выходила только по необходимости. Раздражал громкий звук, резкий свет, резкое прикосновение. Постоянно возникали тревожные мысли. Контролировала себя, чтобы удержаться в равновесии. Возникали панические атаки, ком в горле, сердцебиение, страх за свою жизнь, начинала плакать. Во время подобного состояния выпивала 0,5 табл. феназепама, что облегчало приступ. Стала раздражительна, испытывала страх за жизнь сына. В подобном состоянии стацио-нирована в ГКПБ № 15, где находилась на лечении с 14.08.2009 по 12.11.2009.
Психическое состояние: жалобы на сниженное настроение, апатию. Отмечает наличие головокру-
жения, «раскоординированность» - кажется, что она не «вписывается в повороты», идет шатающейся походкой, чувствует постоянную тревогу в груди неопределенного характера, тревожные мысли за свою жизнь и за жизнь близких. Боится заразиться неизлечимым заболеванием.
Объективно: сознание ясное, внешне опрятна, ориентирована в полном объеме. На вопросы отвечает в плане заданного, контактна, внешне напряжена, тревожна, плаксива. Сообщает, что больна в течение 6 лет, когда появилось сниженное настроение, тревога. Боится пользоваться общественным транспортом, открытых пространств, заболеть чем-то неизлечимым. Постоянно держит мышцы тела в напряжении, так как боится потерять координацию. Домашними делами занимается с трудом, через силу. Не работает. Одна на улицу не выходит, так как испытывает страх упасть в обморок. Испытывает панические атаки в виде кома в горле, страха, тревоги, неусидчивости, возникающие независимо от ситуации. Сообщает, что раздражает громкий звук, резкий свет, неожиданное прикосновение. Эмоционально-лабильна, пассивна, ипохондрична, фиксирована на внутренних переживаниях. Бреда галлюцинаций не обнаруживает. Суицидальные мысли не высказывает. Круг интересов ограничен. Ищет помощи. Принимала Пантогам-ак-тив 300 мг трижды в день, Вальдоксан 25 мг на ночь. Настроение улучшилось, внешне спокойна, общительна. Лечением довольна. Сон и аппетит в норме.
Соматическое состояние: жалоб не предъявляет. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Заключение невролога: органическое поражение ЦНС сложного генеза.
Диагноз при выписке: органическое эмоционально-лабильное расстройство сложного генеза (алкоголизм + ЧМТ).
Наблюдение 3
Пациентка Ж.Е.М., 1989 г. р. Психопатологическая наследственность отрицается. В развитии не отставала. По характеру формировалась любознательной, обязательной. Из перенесенных заболеваний - ветрянка, частые простудные заболевания. В школе с 7 лет. Училась хорошо. Всегда переживала за оценку ниже пяти баллов. Плакала, считала себя неспособной. Подруг практически не было. Много читала различной литературы. По окончании 11 классов поступила в педагогический колледж, окончила его с отличием и пошла работать преподавателем начальных классов. Работа нравилась. Охотно вникала в тонкости своей профессии, пыталась использовать новую методику преподавания. Одновременно продолжала учебу на 4-м курсе педагогического института. В сентябре 2009 г. стала применять новую методику в обучении детей начальных классов, но вскоре почувствовала, что дети ее не слушают, выходят из-под ее контроля. Старалась как-то поправить ситуацию, но не смогла. Появилась растерянность, не знала, как поступить в этой ситуации, перестала спать, снизилось настроение, была тревожной, быстро уставала, не могла сосредоточиться. По совету матери была стационирована в ГКПБ № 8, где на фоне лечения появилась неуверенность в себе, сохранились стойкая бессонница, тревога, сниженное настроение. Была стационирована в КГПБ № 15, находилась на лечении с 10.01.2010 по 21.02.2010.
Психическое состояние: при поступлении на беседу пришла самостоятельно. Сознание ясное. Ориентирована в полном объеме. Внешне аккуратно одета, причесана. На вопросы отвечает по существу. Рассказывает сбивчиво, непоследовательно о том, что последнее время не может справиться с работой, трудно сосредотачивается и, «чтобы себя проверить», поет
песенку «Маша, Маша, все хорошо, все хорошо». Жалуется на сниженное настроение, немотивированную тревогу, чувство внутреннего напряжения, на стойкую бессонницу. Ищет помощи. Критика к болезни формальная. Согласна на лечение в ГКПБ № 15.
Принимала Пантогам-актив 300 мг трижды в сутки, Вальдоксан 25 мг на ночь. Состояние улучшилось. Была отпущена в домашний адаптационный отпуск, из которого вернулась вовремя. Сообщает, что ездила в институт, сдала зачет. Помогала маме по хозяйству Пациентка выписана с улучшением настроения, контактна, общительна. Сон и аппетит в норме. Довольна лечением и своим состоянием. Планирует продолжить учебу в институте и работать в школе.
Соматическое состояние: жалобы не высказывает
Неврологическое состояние: жалоб нет.
Объективно без патологии. Выписана из стационара с диагнозом «затянувшаяся невротическая (психогенная) депрессия».
Наблюдение 4
Пациентка К.Н.П., 1957 г. р. Психопатологическая наследственность отрицается. Беременность и роды протекали без особенностей. Родилась здоровым третьим ребенком. До школы воспитывалась бабушкой. В школу пошла с 7 лет. По характеру формировалась робкой, стеснительной, малообщительной. Училась средне. Окончила 10 классов и курсы машинистки. Работала по профессии секретарем-маши-нисткой. В 21 год вышла замуж. Отношения в семье доброжелательные. В 1979 г. (22 лет) перенесла ЧМТ - упала на металлический столб, была рассечена кожа затылочной области головы. Лечилась амбулаторно с диагнозом «сотрясение головного мозга». Последнее 10 лет стали часто беспокоить головные боли, головокружение, отмечалось колебание АД с повышением до 160/100 мм рт. ст. С 2003 г. (46 лет) престала работать, так как после физической нагрузки усиливалось головокружение, плохо переносила транспорт, жару, духоту, возникало онемение в лобной области головы, онемение кончиков пальцев рук, ног. Снизилась память. Иногда плохо воспринимала окружающие события. С 1984 г. неоднократно госпитализировалась в ГКПБ № 8 и № 15 с жалобами вышеописанного и депрессивного характера. На фоне лечения состояние улучшилось, принимала поддерживающую терапию. После выписки из ГКПБ № 15 в 2002 г. ПНД не посещала, лекарств не принимала. Настоящее ухудшение - в течение месяца, когда стали беспокоить подавленное настроение, повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружения, колебания АД 180/100 мм рт. ст., плохо спала, жаловалась на снижение памяти. Лечилась в ГКПБ № 15 с 12.08.2009 по 22.09.2009.
Психическое состояние: контактна, на вопросы отвечает односложно, по существу. Бреда, галлюцинаций не обнаруживает. В беседе напряжена, тревожна, депрессивна, плаксива. Жалуется на тревогу, неуверенность в себе, страх одной выходить из дома, слабость в ногах, плохое настроение, сниженную память, раздражительность, бессонницу. Фиксирована на том, что не может работать из-за слабости, апатии, повышенной утомляемости. Ищет помощи. Интеллект невысокий, мышление ближе к конкретному, путается в устном счете, конкретно объясняет переносный смысл пословиц. Память избирательно снижена, (помнит даты дней рождений родных, но путает хронологию событий своей жизни). Эмоционально лабильна. В отделении одинока, бездеятельна, малозаметна, малообщительна. Днем бесцельно ходит по коридору, прогулками не пользуется из боязни выходить одной. В беседе истощена. Суицидальные мысли отрицает. Согласна на лечение.
№ 1 2011
№ 1 2011
Консультация специалистов: заключение терапевта - гипертоническая болезнь, невролога - смешанная энцефалопатия (дисциркуляторная, посттравматиче-ская). Умеренные диффузные изменения ЭЭГ иррита-тивного характера без признаков очагового поражения в коре больших полушарий, без пароксизмальных форм активности. При МРТ головы на полученных изображениях не выявлено очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий, ствола и можечка. Отмечается слабовыраженное увеличение боковых желудочков. Субарахноидальные пространства достаточно выраженно расширены в проекции височных долей и умеренно-лобных теменных долей.
Заключение: наружная и внутренняя сообщающаяся гидроцефалия. В отделении принимала Вальд-оксан 25 мг на ночь, Пантогам-актив по 300 мг 3 раза в день. С улучшением общего состояния, настроения и сна была выписана домой под наблюдение ПНД. Диагноз: органическое эмоционально-лабильное расстройство сложного генеза (сосудистого с церебрасте-ническим синдромом + ЧМТ).
Проведенный анализ клинической эффективности Вальдоксана в исследуемых случаях показал, что в течение первых 8-14 дней у данных пациентов наблюдалось улучшение настроения с постепенной нормализацией качества сна. Дальнейшее наблюдение позволило отметить нарастание клинического эффекта вплоть до полного редуцирования проявлений депрессивной симптоматики. Переносимость в целом у всех пациентов была хорошая, лишь в единичном случае отмечался побочный эффект: у больной с невротической ипохондрией возникла тошнота, которая купировалась, как только больная стала принимать препарат во время еды. Редкость побочных эффектов и слабая степень их выраженности представляется важным, так как в нашей клинической практике нередко встречаются пациенты, у которых, наряду с психической патологией, имеют место сопутствующие соматические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь,
аденома простаты, язвенная болезнь желудка и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения мочевыделительной системы, что утяжеляет выбор адекватного антидепрессанта.
Таким образом, Вальдоксан (агомелатин) может быть успешно применен при терапии депрессивной симптоматики разной нозологической принадлежности.
Вальдоксан решает первостепенные задачи пациентов: нормализует ритм «сон-бодрствование», повышает настроение, улучшает качество сна и общее состояние пациента, нормализует когнитивные функции. Терапевтический эффект наступает быстро и отличается стойкостью. Вальдоксан удобен в применении: одноразовый прием на ночь, при этом терапевтический ответ нередко наступает уже при использовании дозы 25 мг. Препарат отличается не только терапевтической эффективностью, но и хорошей переносимостью. Немаловажным является ценовая доступность лекарственного средства.
Литература
1. Иванов С.В. Инновационный подход к терапии депрессии // Психиатрия и психофармакотерапия. Экстравыпуск. 2009. С. 9-10.
2. Мосолов С.Н. Хронобиологический подход к терапии аффективных состояний // Психиатрия и психофармакотерапия. Экстравыпуск. 2009. С. 7-8.
3. Смулевич А.Б. Депрессия и циркадианные ритмы (результаты эпидемиологической программы Циркадиан-1) // Психиатрия и психофармакотерапия. Экстравыпуск. 2009. С. 5-7.
4. Eppel A.B. Agomelatine adjunctive therapy for acute bipolar depression: preliminary open data // Bipolar. Disord. 2008. № 6. P 749-750.
5. Hardeland R., Poeggeler B., Srinivasan V. et al. Melatonergic drugs in clinical practice // Arzneimittelforschung. 2008. Vol. 58. № 1. P 1-10.
6. Lam R.W Addressing circadian rhythm disturbances in depressed patients // J. Рsychopharmаcol. 2008. № 7 (Suppl). P 8-13.
7. Racagni G., Riva M.A., Popoli M. The interaction between the internal clock and antidepressant efficacy // Int. Clin. Psychopharmacol. 2007. Suppl.2 P 9-14.
8. Srinivasan V, Pandi-Perumal S.R., Trakht I. et al. Pathophysiology of depression: role of sleep and the melatonergic system // Psychiatry Res. 2009. № 3. P 201-214.
