CC BY
48X <
00
0 ci
ш
с;
U S
S. т ш «и
з§
XVO
1 * < I
X I
S щ
и Ä 1 От
УДК 373.5.016:514
А.В. Зотова1, И.Н. Кузнецова2
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России1 г. Благовещенск
ФГКУ «411-й военный госпиталь» Минобороны России 2 г. Благовещенск
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГКИХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19
Введение
Коронавирусная инфекция (COVID-19) является острым инфекционным заболеванием, вызываемым новым штаммом коронавируса SARS-CoV-2 с аэрозо-льно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи. Во время эпидемической вспышки в Китае, в городе Ухань провинции Хубэй, был выявлен новый штамм коронавируса, о чем 31 декабря 2019 года первоначально было сообщено Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 30 января 2020 года ВОЗ объявила о глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения в связи с распространением COVID-19. 11 марта 2020 года распространение COVID-19 было объявлено глобальной пандемией. Это произошло впервые после пандемии гриппа НШ1 в 2009 году [2, 3, 4, 6].
Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение. Большинство тяжелых состояний и летальных случаев связано с развитием пневмонии, респираторного дистресс-синдрома на фоне сопутствующей патологии. По данным ряда авторов, пневмония развивается у 15-20% заболевших, от 5 до 30% больных требуется лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии [1, 4, 11].
Начальный период эпидемии COVID-19 характеризовался апробацией различных методов диагностики коронавирусной инфекции. К наиболее оперативным методам выявления респираторных нарушений от-носиятся компьютерная томография легких, которая обнаруживает начальные изменения в органе до постановки окончательного диагноза [6, 9, 12]. Лучевые методы, не являясь основными в диагностике корона-вирусной инфекции, стали наиболее информативными для подтверждения наличия и выраженности из-
менений в органах дыхания [3, 5, 7].
Методы инструментальной диагностики применяются для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии. К методам инструментальной диагностики патологии органов грудной полости пациентов с предполагаемой или установленной COVID-19 пневмонией относят: обзорную рентгенографию легких, компьютерную томографию легких, ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей [3, 5, 6].
В условиях эпидемии COVID-19 остро встал вопрос сортировки большого количества пациентов, в том числе тяжелых и находящихся в критическом состоянии. Тема выбора метода инструментальной диагностики отражена в ряде публикаций разных авторов [1, 5, 6, 8, 12]. Применение метода ультразвуковой диагностики было предложено специалистами из Китая. Этот метод использовали с целью сортировки при массовом поступлении пациентов и недостаточной доступности компьютерной томографии [12].
Лучевые технологии, особенно компьютерная томография и рентгенография, являются основными в диагностике и контроле лечения заболеваний легких, их роль в ведении пациентов с вирусными пневмониями и COVID-19 была рассмотрена в консенсусном заявлении Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) и временных методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации [3, 5, 6, 7].
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации при симптомах и клинических признаках ОРВИ с подозрением на COVID-19 в условиях отсутствия возможности проведения компьютерной томографии органов грудной клетки.
В данном сообщении приводится опыт применения метода ультразвуковой диагностики у военнослужащих, находящихся на лечении в военном госпитале Благовещенского гарнизона с диагнозом COVID-19.
Материалы и методы
В данном сообщении приводится опыт применения метода ультразвуковой диагностики у военнослужащих, находящихся на лечении в военном госпитале Благовещенского гарнизона с диагнозом коронавирусная инфекция COVID-19.
Резюме. В статье описан опыт применения метода ультразвуковой диагностики легких у военнослужащих с коронавирусной инфекцией COVID-19. Данное наблюдение свидетельствует о том, что использование метода ультразвуковой диагностики легких при коронавирусной инфекции имеет определенную область применения. Отмечается объективная сложность использования этого метода лучевой диагностики в связи с ограниченной визуализацией некоторых отделов легких. Обсуждена проблема применения различных методов лучевой диагностики при исследовании легких больных COVID-19. Отражен ряд преимуществ использования ультразвуковой диагностики перед другими методами визуализации поражения легких. Данное наблюдение свидетельствует о том, что ультразвуковое исследование легких можно применять с целью выявления вирусного поражения легких в качестве дополнительного метода для оценки динамики течения верифицированной пневмонии COVID-19 и контроля проводимой терапии.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, ультразвуковая диагностика легких, вирусное поражение легких, военнослужащий.
Ультразвуковые исследования легких проводились на ультразвуковых аппаратах Log¡c-P6, ААчпШ-50 с использованием линейного и конвексного датчиков.
Был использован протокол, предложенный в кон-сенсусном заявлении РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 [3]. Протокол включал 14 зон сканирования, датчик перемещался вдоль межреберий. Сканирование начиналось с правого легкого, вначале осматривалась передняя поверхность грудной клетки, далее датчик перемещался на боковую поверхность. Потом осматривалась левая передняя и боковая поверхности, после чего пациент переворачивался на живот и осматривалась задняя поверхность грудной клетки справа и слева.
При ультразвуковом исследовании легких диагностируются интерстициальные изменения и различная консолидация очагов поражения. Интерстициальные изменения в легких проявляются обнаружением характерных В-линий в межреберных промежутках, а визуализация гипоэхогенных изменений в прилежащей легочной ткани свидетельствует о консолидации патологического процесса.
Результаты исследования
Наблюдение 1. Пациент К., 36 лет, военнослужащий Благовещенского гарнизона, поступил в военный госпиталь в июне 2020 года с диагнозом: COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма. При поступлении предъявлял жалобы на отсутствие обоняния, вкуса, ощущение затрудненного дыхания, повышение температуры тела до 380 С.
До госпитализации в стационар пациенту была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. При проведении исследования выявлены следующие изменения: в сегментах S1, S2 левого легкого участок снижения пневматизации по типу «матового стекла» наибольшим размером - до 13 мм, прилежащий к плевре. Единичные субплевральные очаги по типу «матового стекла» диаметром до 7 мм выявлялись в сегментах S3, S9, S10 обоих легких. В других сегментах легких инфильтративных и очаговых изменений не обнаружено.
По данным обзорной рентгенографии легких, патологических изменений не выявлено.
Пациенту была проведена ультразвуковая диагностика с применением стандартизированной технологии ультразвукового исследования легких при COVID-19 [3], был использован протокол, включающий 14 зон сканирования с использованием конвексного и линейного датчиков.
У пациента К. при первоначальном ультразвуковом исследовании правого легкого (рис. 1.) выявлена В-линия, отмеченная белым цветом, начинающаяся от плевральной линии и распространяющаяся до конца изображения без затухания, напоминает луч лазера. На сонограмме левого легкого (рис. 2) В-линия широкая, что указывает на прогрессирование альвеолярного отека в зоне поражения легочной ткани.
Повторное ультразвуковое исследование легких проводилось на 10-й день болезни, было установлено уменьшение в объеме В-линии, также утолщение и неровность плевральной линии (рис. 3, 4).
Заключительное исследование проводилось при выписке из стационара. На сонограммах отмечается появление черных теней, которые отбрасываются от ребер, плевральная линия четко очерчена, ровная, не утолщена, появляются А-линии, свидетельствующие о положительной динамике патологического процесса (рис. 5, 6).
Наблюдение 2. Пациент Е., 25 лет, военнослужащий Благовещенского гарнизона поступил в военный госпиталь с жалобами на отсутствие обоняния, утомляемость, слабость.
При поступлении проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки - патологии не выявлено.
Результаты ультразвукового исследования легких с применением протокола 14 зон сканирования конвексным и линейным датчиком. При первичном ультразвуковом исследовании легких выявлены изменения в виде появления множественных широких В-линий с тенденцией к слиянию, что указывает на прогрессирование альвеолярного отека (рис. 7, 8).
При повторном ультразвуковом исследовании легких на 10-й день выявлены единичные В-линии (рис. 9, 10). Отмечается утолщение, неровность плевральной линии (рис. 9).
При выписке по данным ультразвукового исследо-
EXPERIENCE OF USING ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF LUNGS IN MILITARY PERSONNEL WITH COVID-19 CORONAVIRUS INFECTION
A.V. Zotova1, I. N. Kuznetsova2
FSBEI HE the Amur State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia,1 Blagoveshchensk; FGKU «411 Military hospital» of the Ministry of Defence of the Russian Federation,2 Blagoveshchensk.
Abstract. The article describes the experience of using the method of ultrasound diagnostics of the lungs in military personnel with COVID-19 coronavirus infection. This observation indicates that the use of the method of ultrasound diagnostics of the lungs for coronavirus infection has a certain field of application. The objective complexity of using this method of radiation diagnostics due to the limited visualization of some parts of the lungs is noted. The problem of using various methods of radiation diagnostics in the study of the lungs of patients with coronavirus infection COVID-19 is discussed. A number of advantages of using ultrasound diagnostics over other methods of imaging lung damage are reflected. This observation indicates that ultrasound diagnostics of the lungs can be used to detect viral lung lesions as an additional method to assess the dynamics of the course of verified COVID-19 pneumonia, to monitor the therapy.
Key words: coronavirus infection, ultrasound diagnostics of lungs, viral lung disease, military personnel.
DOI 10.24411/2311-5068-2020-1004
вания визуализируется появление А-линий (рис. 11, 12).
Наблюдение 3. Пациент М., 55 лет, военнослужащий, поступил в военный госпиталь в июле 2020 года с жалобами на затрудненный вдох, редкий сухой кашель, повышение температуры до 37,4 0С.
По результатам рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.
Ультразвуковое исследование легких проводилось по ранее описанной методике. При первичном ультразвуковом исследовании легких у данного пациента выявлены широкие В-линии, свидетельствующие об интерстициальных изменениях в легких, отечности субплевральной междольковой перегородки (рис. 13, 14). По данным повторного ультразвукового исследования (рис. 15, 16) фиксируется появление раздельных В-линий в небольшом количестве, что указывает на невыраженный интерстициальный синдром. При выписке из стационара при заключительном ультразвуковом исследовании визуализируется появление А-линий (рис. 17, 18).
Рисунок 1. Сонограмма правого легкого пациента К. при поступлении (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 4. Сонограмма левого легкого пациента К. на 10 день болезни (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 5. Сонограмма правого легкого пациента К. при выписке (1-плевральная линия, 2 - А-линия).
Рисунок 6. Сонограмма левого легкого пациента К. при выписке (1- А-линия).
Рисунок 2. Сонограмма левого легкого пациента К. при поступлении (1 - плевральная линия; 2 -В-линия).
Рисунок 7. Сонограмма правого легкого пациента Е. при поступлении (1 - плевральная линия; 2 - В-линии).
Рисунок 3. Сонограмма правого легкого пациента К. на 10 день болезни (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 8. Сонограмма левого легкого пациента Е. при поступлении (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 12. Сонограмма левого легкого пациента Е. при выписке (1 - А-линия).
Рисунок 9. Сонограмма правого легкого пациента Е. на 10 день болезни (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 10. Сонограмма левого легкого пациента Е. на 10 день болезни (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 13. Сонограмма правого легкого пациента М. при поступлении (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 14. Сонограмма левого легкого пациента М. при поступлении (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 11. Сонограмма правого легкого пациента Е. при выписке (1 - А-линия).
Рисунок 15. Сонограмма правого легкого пациента М. на 10 день болезни (1 - плевральная линия; 2 - В-линии).
Рисунок 16. Сонограмма левого легкого пациента М. на 10 день болезни (1 - плевральная линия; 2 - В-линия).
Рисунок 17. Сонограмма правого легкого пациента М. при выписке (1 - А-линии).
Рисунок 18. Сонограмма левого легкого пациента М. при выписке (1- А-линия).
Таким образом, выявленные ультразвуковые изменения в легких указывают на наличие интерстициаль-ных изменений в легочной ткани, а также соответствуют типичным изменениям по типу «матового стекла» при компьютерной томографии легких.
Обсуждение полученных результатов
В представленных нами клинических наблюдениях выявлены ультразвуковые признаки, указывающие на наличие интерстициальных изменений в легких, которые в условиях пандемии COVID-19 могут быть расценены в пользу коронавирусной пневмонии.
Визуализация В-линий (артефактов) более трех в одном межреберном промежутке, их расширение более 1,0 см и слияние в сочетании с утолщением плевральной линии трактуются в пользу коронавирусной пневмонии [3, 5, 7]. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легочной ткани, но при этом дают возможность оценить
положительную или отрицательную динамику патологического процесса. Положительная динамика патологического процесса в легких представлена на со-нограммах пациентов в виде визуализации А-линий.
Следует учитывать, что УЗИ легких не является стандартной процедурой в диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Степень тяжести изменений оценивается на основании сочетания следующих ультразвуковых критериев: состояние плевральной линии, количество B-линий, наличие и объем консолидаций легочной ткани, наличие свободной жидкости.
По данным ряда авторов, при выявлении интер-стициальных изменений легочной ткани компьютерную томографию необходимо проводить в срочном порядке. Если интерстициальные изменения отсутствуют, то компьютерная томография проводится в плановом порядке, что решает проблему доступности данного вида лучевой диагностики [3, 5, 11, 12].
Выводы
1.Ультразвуковое исследование органов грудной клетки может служить дополнительным методом диагностики поражения легких при COVID-19.
2.Методика ультразвукового исследования легких оптимальна для сортировки и оценки динамики состояния пациентов с COVID-19.
3.Применение методики ультразвукового исследования легких возможно у кровати пациента.
4.Ограниченная визуализация некоторых отделов легких при ультразвуковом исследовании является объективной сложностью в применении этого метода как основаного инструментального исследдования.
Литература
1.Казакевич В.И., Сафонов Д.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной клетки // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Видар, 2019. C. 695-740.
2.Львов Д.К., Альховский С.В., Колобухина Л.В., Бурцева Е.И. Этиология эпидемической вспышки COVID-19 в г.Ухань (провинция Хубэй, Китайская Народная Республика), ассоциированной с вирусом 2019CoV (Nidovirales, Coronaviridae, Coronavirinae, Betacoronavirus, подрод Sarbecovirus): уроки эпидемии SARS-CoV. Вопросы вирусологии. 2020; 65(1): 6-15. DOI: https://doi.org/10.36233/0507-4088-2020-65-1-6-15.
3.Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич А.Н., Кабин Ю.В., Ветше-ва Н.Н., Худорожкова Е.Д. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24-45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45.
4.Романов Б.К. Коронавирусная инфекция COVID-2019. Безопасность и риск фармакотерапии. 2020;8(1):3-8. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8.
5.Синицын В.Е., Тюрин И. Е., Митьков В. В. Времен-
ные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коро-навирусной инфекции COVID-19» (версия 2). Вестник рентгенологии и радиологии. 2020; 101 (2): 72-89. https://doi.g/10.20862/0042-4676-2020-101-2-72-89.
6.Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Версия № 7 от 03.06.2020. Режим доступа: https:// static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000/050/584/original/03062020_MR_ COVID-19_v7.pdf, свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
7.Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 12-23. Doi: 10.24835/1607-0771-2020-1-12-23. Опубликовано до печати. Режим доступа: // http:// www.rasudm.org/files/WFUMB-PositionStatement-COVID.pdf, свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
8.Buonsenso D., Piano A., Raffaelli F. et al. Pointof-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pneumonia: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020. V. 24. No. 5. P. 2776-2780.
9.Pereira E. Jr., Bethlem M., Vieira A. et al. Lung ultrasound in COVID-19 pandemic. Should be used for diagnosis and monitoring from now on? 2020. Режим доступа: // http://winfocus.org/wp-content/ uploads/2020/03/WINF0CUS_Covid19_Brazil-English-1. pdf, свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
10.Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? [publishedonlineaheadofprint,2020Mar20]//J.Ultrasound Med. 2020. 10.1002/jum.15284. Doi: 10.1002/jum.15284.
11.Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. [Medline].
12.Zhu R. COVID-19. Critical ultrasound webinar. 2020. Режим доступа: http://online.bizconf streaming.cn/ watch/zmprx9ro, свободный. Загл. с экрана. 31.03.2020.
© Зотова А.В., Кузнецова И.Н.,2020
References
1.Kazakevich V.I., Safonov D.V. Ul'trazvukovaya diagnostika zabolevanii organov grudnoi kletki // Prakticheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoi diagnostike. Obshaya ul'trazvukovaya diagnostika / Pod red. V.V. Mit'kova. 3-e izd., pererab. I dop. Moscow, 2019 P. 695740.
2.L'vov D.K., Al'hovskii S.V., Kolobuhina L.V. Burcieva E.I. Etiologiya epidimicheskoi vspishki COVID-19 v g. Uhan' (provinciya Hubei, Kitaiskaya Narodnaya Respublica), associirovanoi s virusom 2019CoV (Nidovirales, Coronaviridae, Coronavirinae, Betacoronavirus, podrod Sarbecovirus): uroki epidemii SARS-CoV. Voprosi virusologii. 2020; 65(1): 6-15. DOI: https://doi. org/10.36233/0507-4088-2020-65-1-6-15.
3.Mit'kov V.V., Safonov D.V., Mit'kova M.D., Alehin M.N., Katrich A.N., Kabin Yu.V., Vetsheva N.N., Hudorojkova E.D. Konsensusnoe zayavlenie RASDUM ob ultrazvukovom issledovanii legkih v usloviyah COVID-19 (versiya 1)// Ul'trazvukovaya I funkcional'naya diagnostika. 2020. № 1. С. 24-45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45.
4.RomanovB.K. Koronavirusnayainfekciya COVID-2019. Bezopasnost' i risk farmakoterapii. 2020;8(1):3-8. https:// doi.org/10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8.
5.Sinicin V.E., Tyurin I.E., Mit'kov V.V. Vremennie soglasitel'nie metodicheskie rekomendacii Rossiiskogo obshestva rentgenologov I radiologov (RORR) I Rossiiskoi associacii specialistov ul'trazvukovoi diagnostiki v medicine (RASUDM) «Metodi luchevoi diagnostiki pnevmonii pri koronavirusnoi infekcii COVID-2019» (versiya 2). Vestnik rengenologii I radiologii. 2020; 101 (2): 72-89. https://doi .g/10.20862/0042-4676-2020-101-2-72-89.
6.Vremennie metodicheskie rekomendacii "Profilaktika, diagnostika I lechenie novoi koronavirusnoi infekcii (COVID-2019)". Versiya № 7 ot 03.06.2020. Refim dostupa: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/ attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_ MR_COVID-19_v7.pdf, svobodnii. Zagl. S ekrana. 31.03.2020.
7.Abramowicz J.S., Basseal J. WFUMB Position Statement: How to perform a safe ultrasound examination and clean equipment in the context of COVID-19 (translation into Russian) // Ultrasound and Functional Diagnostics. 2020. No. 1. P. 12-23. DOI: 10.24835/16070771-2020-1-12-23. (In Russ.).
8.Buonsenso D., Piano A., Raffaelli F. et al. Pointof-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pneumonia: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020. V. 24. No. 5. P. 2776-2780.
9.Perei ra E. Jr., Bethlem M., Vieira A. et al. Lung ultrasound in COVID-19 pandemic. Should be used for diagnosis and monitoring from now on? Accesed March 31, 2020. // http://winfocus.org/wp-content/ uploads/2020/03/WINFOCUS_Covid19_ Brazil-English-1. pdf
10.Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R. et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? [published online ahead of print, 2020 Mar 20] // J. Ultrasound Med. 2020. 10.1002/jum.15284. Doi: 10.1002/jum.15284.
11.Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. [Medline].
12.Zhu R. COVID-19. Critical ultrasound webinar. Accesed March 31, 2020. http://online.bizconf streaming. cn/watch/zmprx9ro 31.03.2020
Статья поступила в редакцию 15.08.2020
Координаты для связи
Зотова Анастасия Владимировна, канд. Мед. наук, ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: 30161zotova@ mail.ru
Кузнецова Ирина Николаевна, врач ультразвуковой диагностики филиала №1 ФГКУ «411 Военный госпиталь» МО РФ. E-mail: [email protected]
Почтовый адрес ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: AmurSMA@AmurSMA. su, [email protected]
