CC BY
169
Лучевая диагностика
Медицинская визуализация изменений в легких при коронавирусной инфекции
В.В. Ипатов, С.А. Магомедова, С.В. Шершнев, Е.М. Михайловская, В.Г. Кравченко, А.Я. Латышева, А.А. Баженова, Т.Е. Рамешвили, В.Н. Малаховский, А.С. Жогин, И.В. Бойков, И.С. Железняк
На клинических примерах рассмотрены различные варианты изменений в легких у пациентов с подтвержденной коронавирусной пневмонией, выявленной при использовании разных методов медицинской визуализации (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенологическая и ультразвуковая диагностика) при первичном лучевом обследовании.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, лучевая диагностика, легкие, вирусная пневмония, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование.
Медицинская визуализация занимает важное место при обследовании пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Хотя наиболее информативной признана рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) также имеют свою диагностическую информативность [1-17]. Поэтому необходимо ознакомить врачей-специалистов с различными вари-
антами картины изменений в легких при использовании указанных лучевых методов обследования.
В настоящей статье мы не рассматриваем вопросы определения степени вероятности, динамики развития, оценки тяжести и дифференциальной диагностики COVID-19 по данным лучевых методов исследования, которые изложены в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации [1].
Виктор Владимирович Ипатов - канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Саида Анварбековна Магомедова - врач-рентгенолог отделения магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург.
Станислав Владимирович Шершнев - врач-рентгенолог отделения лучевой и функциональной диагностики ГБУЗ "Городская больница № 8 города Сочи" МЗ Краснодарского края.
Екатерина Михайловна Михайловская - канд. мед. наук, зав. отделением компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург.
Владислав Геннадиевич Кравченко - преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург.
Анастасия Яковлевна Латышева - канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Анастасия Алексеевна Баженова - преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург.
Тамара Евгеньевна Рамешвили - докт. мед. наук, профессор, ст. преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург.
Владимир Николаевич Малаховский - докт. мед. наук, профессор, ассистент кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург.
Артемий Станиславович Жогин - врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ "Городская поликлиника № 23", Санкт-Петербург.
Игорь Валерьевич Бойков - докт. мед. наук, доцент, зам. начальника кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Игорь Сергеевич Железняк - докт. мед. наук, доцент, начальник кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, Санкт-Петербург. Контактная информация: Ипатов Виктор Владимирович, [email protected]
Материал и методы
Целью работы было продемонстрировать варианты лучевой картины изменений в легких при COVID-19-ассоциированной вирусной пневмонии на примере клинических наблюдений различных форм указанной патологии при применении разных методов медицинской визуализации (КТ, МРТ, рентгенография и УЗИ). Лучевые исследования проводились в клинике Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), Центре медицины высоких технологий им. И.Ш. Исмаилова (Махачкала), а также в Городской клинической больнице № 8 города Сочи. Обследования проводились в день поступления пациента в стационар.
Результаты исследования и их обсуждение
Рентгеновская КТ
В зависимости от степени поражения легочной ткани, степени тяжести процесса, сроков выполнения исследования и наличия сопутствующих заболеваний врач-специалист лучевой диагностики может столкнуться с разнообразными проявлениями указанной патологии на КТ.
На рис. 1 и 2 представлены случаи коронави-русной пневмонии на раннем сроке заболевания (2-е сутки от появления одышки). Обращает на себя внимание минимальная степень выраженности очагов и снижения пневматизации паренхимы на мультипланарных реформациях в коро-
Рис. 1. КТ органов грудной клетки: в аксиальной (а-г)и корональной (д-е) плоскостях в обоих легких на фоне диффузного слабовыраженного снижения пневматиза-ции паренхимы по типу "матового стекла" отмечаются диссеминиро-ванные "нежные" очаги диаметром от 2 до 5 мм (стрелка).
Рис. 2. КТ органов грудной клетки: в аксиальной (а-д) и корональной (е-з) плоскостях в обоих легких на фоне диффузного слабовыраженного снижения пневматизации паренхимы по типу "матового стекла" отмечаются диссеминированные "нежные" очаги диаметром от 2 до 5 мм и участки уплотнения, также по типу "матового стекла", более выраженные в периферических отделах. Межсегментарная плевра несколько утолщена.
Лучевая диагностика
Рис. 3. КТ органов грудной клетки: в SVI левого легкого и SX правого легкого выявлены слабоинтенсивные субплевральные участки уплотнения паренхимы (менее 3) по типу "матового стекла" не более 3 см по максимальному диаметру с нечеткими контурами - характерно для степени поражения КТ-1 при С^ГО-19.
Рис. 5. КТ-картина участков неравномерного снижения пневматизации легочной ткани по типу "матового стекла", также характерная для умеренной степени поражения паренхимы. В режиме высокого разрешения отчетливо прослеживаются границы интерстициальной инфильтрации и усиление ретикулярного компонента.
нальной плоскости, а также подчеркнутость межсегментарной плевры (см. рис. 2). При отсутствии четко видимых участков "матового стекла" на аксиальных изображениях, полученных при стандартном протоколе сканирования, подобные изменения могут быть неверно интерпретированы как особенность отображения нормальной легочной паренхимы у конкретного пациента вследствие технических особенностей
Рис. 4. КТ органов грудной клетки: неравномерное снижение пневматизации по типу "матового стекла" в SI, SII, Sш правого легкого и в SI/П, SIII/IV, SIX левого легкого, характерно для степени поражения КТ-2 при COVID-19.
Рис. 6. КТ органов грудной клетки: в SVШ, SIX, ^ правого легкого и в ^ левого легко-
X VIII IX X
го визуализируются субплевральные участки уплотнения легочной паренхимы по типу "матового стекла" с наличием центральной зоны консолидации и сохранением воздушных просветов бронхов, а также линейные и ретикулярные уплотнения интерстициального компонента -картина, характерная для степени поражения КТ-3 при COVID-19.
Рис. 7. КТ органов грудной клетки: отмечаются участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" с утолщением внутридоль-кового интерстиция по типу "булыжной мостовой", с возможным наличием признака гало (стрелка). Также отмечается наличие симптома "воздушной бронхограммы" (обведено овалом).
Рис. 8. КТ органов грудной клетки: обширные зоны уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла", занимающие большой объем легочной ткани, с наличием симптома "воздушной бронхограммы" и артефактом от дыхания.
аппарата. Однако при построении корональных реформаций и применении режима высокого разрешения они видны более четко.
Наблюдения, представленные на рис. 3-5, иллюстрируют варианты изменений в паренхиме
легких при коронавирусной пневмонии, соответствующих легкой и умеренной степени поражения паренхимы.
На рис. 6-8 представлены варианты КТ-симп-томов, которые встречаются при коронавирус-ной пневмонии: консолидация (см. рис. 6), "булыжная мостовая" (см. рис. 7), "воздушная бронхограмма" (см. рис. 7, 8); кроме того, продемонстрирована картина дыхательного артефакта у пациента с выраженной одышкой и невозможностью задержки дыхания в процессе проведения КТ.
На рис. 9 представлены изменения в легких у пациента с прогрессирующей коронавирусной пневмонией с одновременным наличием КТ-кар-тины различных фаз развития интерстициаль-ного воспалительного процесса.
Последующие наблюдения демонстрируют варианты изменений в легких, которые могут быть выявлены при первичном КТ-обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью при коронавирусной пневмонии на поздних стадиях заболевания: пневмофиброзные изменения (рис. 10), наличие выраженных массивных консолидаций (рис. 11), картина массивного по-
Рис. 9. КТ органов грудной клетки: многочисленные субплевральные участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" в сочетании с ретикулярными изменениями и "булыжной мостовой".
Рис. 10. КТ органов грудной клетки: в периферических отделах обоих легких визуализируются участки уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" с формированием фиброзных тяжей (вероятнее всего - исход перенесенной вирусной пневмонии).
Рис. 11. КТ органов грудной клетки: сочетание участков уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" и субплевральных участков консолидации с симптомом "воздушной бронхограммы" (вероятно присоединение бактериальной инфекции).
ражения легких (КТ-4) у пациента с клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома (рис. 12).
Наблюдение, представленное на рис. 10, иллюстрирует случай КТ-картины, выявленной при первичном обследовании на 16-й день от начала заболевания на этапе формирования пнев-мофиброзных изменений в легких, характерных для исхода воспалительного процесса. Подобная картина в сочетании с отрицательными результатами лабораторного исследования на корона-вирусную инфекцию, в зависимости от срока начала клинических проявлений заболевания позволяет предполагать у пациента перенесенную коронавирусную пневмонию.
В представленном на рис. 11 наблюдении у пациента отмечены двусторонние массивные консолидации легочной паренхимы, на фоне кото-
рых визуализируются просветы бронхов. Подобная картина в наибольшей степени соответствует плевропневмонической инфильтрации, свидетельствующей о распространении воспалительного процесса в альвеолы, что, в свою очередь, характерно для присоединившейся бактериальной пневмонии.
Наблюдение, представленное на рис. 12, соответствует картине двустороннего диффузного отека легких с выраженным интерстициальным компонентом, что наиболее характерно для респираторного дистресс-синдрома при тяжелом течении коронавирусной пневмонии. Выявление подобной КТ-картины при первичном обращении пациента является основанием для госпитализации, а при контрольных исследованиях - для перевода в отделение интенсивной терапии.
Рис. 12. КТ органов грудной клетки: определяются выраженные ретикулярные изменения обоих легких за счет утолщения междольковых и внутридольковых перегородок. По всем легочным полям с обеих сторон определяется диффузное неравномерное уплотнение легочной ткани по типу "матового стекла" сливного характера, а также участки консолидации легочной ткани. Эти проявления соответствуют картине тяжелого течения COVID-19 у пациента с респираторным дистресс-синдромом (КТ-4).
Рис. 13. КТ-картина снижения пнев-матизации паренхимы по типу "матового стекла" на протяжении всего Б и аналогичный участок в SVI левого легкого. Единичный очаг в правого легкого диаметром до 4 мм (стрелка).
На рис. 13 представлен случай преимущественно одностороннего интерстициального воспалительного процесса при коронавирусной пневмонии. Одностороннее поражение легких при этой патологии встречается редко, однако объем поражения каждого легкого может быть различным, кроме того, по мере развития заболевания возникают новые очаги. Таким образом, при первичном лучевом обследовании пациента с коро-навирусной пневмонией поражение легочной паренхимы может выглядеть односторонним, однако при повторных исследованиях могут быть выявлены зоны воспаления и в контралатераль-ном легком. Кроме того, при выявлении на КТ
картины одностороннего поражения требуется тщательный поиск изменений с противоположной стороны, поскольку величина очагов может быть различной.
Представленные наблюдения иллюстрируют разнообразие КТ-картины коронавирусной пневмонии, выявляемой при первичном обследовании пациентов. При этом, как показывает клиническая практика и имеющиеся данные литературы, наиболее частым и характерным признаком является наличие симптома "матового стекла", в то время как симптомы "булыжной мостовой", гало, ретикулярные изменения и консолидация проявляются у пациентов в зави-
Рис. 14. МРТ органов грудной клетки: на Т2-ВИ (а) в обоих легких определяются множественные участки гиперинтенсивного сигнала, соответствующие проявлениям "матового стекла" с консолидациями; консолидации хорошо визуализируются на Т1^Б-ВИ (стрелки) (б); на DWI (Ь = 800) (в) сигнал от них не повышен; карта ИКД (г) не подлежит измерению. Здесь и на рис. 15-19: Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение, Т1^Б-ВИ - Т1-взвешенное изображение с подавлением жира, DWI - диффузионно-взве-шенное изображение, ИКД - измеряемый коэффициент диффузии.
симости от длительности и степени тяжести заболевания и наличия присоединившейся бактериальной инфекции.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография является информативным и малоинвазивным методом визуализации, не несущим лучевой нагрузки на пациента. В диагностике коронавирусной инфекции выполнение МРТ возможно в качестве альтернативного метода обследования при отсутствии технической возможности проведения КТ, а также у контингента, у которого нежелательно воздействие лучевой нагрузки (беременные и дети), в тех случаях, когда отсутствуют абсолютные противопоказания к использованию этого метода (МР-несовместимые металлические протезы, искусственные водители ритма и т.д.).
Представленные на рис. 14-19 наблюдения демонстрируют возможности МРТ в визуализации изменений в легких при коронавирусной пневмонии.
По результатам представленных нами клинических наблюдений были сделаны следующие выводы: МР-картина изменяется в зависимости
Рис. 15. МРТ органов грудной клетки: определяется округлый фокус гиперинтенсивного сигнала по типу "матового стекла", окруженный зоной консолидации (1) - один из основных паттернов вирусных пневмоний (в том числе COVID-19), так называемое "реверсивное гало", в задних отделах которого выявляется гипер- и изогиперинтенсивный участок на Т2-ВИ (а), Т1^Б-ВИ (б), гиперинтенсивный участок на DWI (Ь = 800) (в) - признак бактериального инфицирования (2).
Рис. 16. МРТ органов грудной клетки: на Т2-ВИ (а) в аксиальной плоскости выявлены участки гиперинтенсивного сигнала, соответствующие картине "матового стекла" (стрелки), которые не определяются на T1-vibe (б), участков консолидации не отмечается. На DWI (b = 1000) (в) МР-сигнал от участков выявленных изменений не повышен. Клинико-лучевая картина соответствует легкой степени тяжести вирусной пневмонии. Здесь и на рис. 17, 19: T1-vibe - T1-volumetric interpolated breath-hold examination (объемное интерполированное исследование с задержкой дыхания).
Ж (е) Ё!
Рис. 17. МРТ органов грудной клетки: на Т2-ВИ (а, г-е) в аксиальной (а) и корональ-ной (г-е) плоскостях выявлены множественные фокусы гиперинтенсивного сигнала, соответствующие картине "матового стекла" (стрелка), сливающиеся между собой, с участком консолидации, хорошо определяемым на Т1^1Ье (стрелка) (б). На DWI (Ь = 800) (в) МР-сигнал от участков выявленных изменений значимо не повышен. Картина соответствует средней степени тяжести вирусной пневмонии.
Рис. 18. МРТ органов грудной клетки: на Т2-ВИ (а-в - корональ-ная плоскость; г - аксиальная плоскость) определяются множественные зоны гиперинтенсивного сигнала сливного характера с наличием картины консолидации с обеих сторон. На DWI (Ь = 800) (д) участков повышения МР-сигнала не отмечается. Выявленные изменения соответствуют тяжелой степени тяжести вирусной пневмонии (более 75% поражения объема обоих легких). Диагноз COVID-19 подтвержден при аутопсии.
от стадии заболевания. Симптом "матового стекла" хорошо визуализируется на Т2-взвешенных изображениях в трех плоскостях, при этом изменения на И-vibe (^-volumetric interpolated breath-hold examination - объемное интерполированное исследование с задержкой дыхания) не выявляются; участки консолидации хорошо дифференцируются на ^-vibe. Признаки бактериального инфицирования выявляются на диф-фузионно-взвешенных изображениях (b = 800), что позволяет установить факт суперинфекции и провести дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной причин появления консолидации. Таким образом, оценка МР-картины изменений легких при коронавирусной пневмо-
нии является клинически значимой наравне с другими лучевыми методами диагностики. Магнитно-резонансная томография позволяет получить важную дополнительную патогенетическую информацию и конкретизировать тактику лечения, особенно при тяжелых и затяжных формах заболевания и вторичной бактериальной инфекции, а также при принятии решения о необходимости и выборе реабилитационных мероприятий в отношении последствий перенесенной коронавирусной инфекции.
Традиционная рентгенография
Традиционное рентгенологическое исследование в настоящее время остается наиболее часто
Рис. 19. МРТ органов грудной клетки: одностороннее поражение при коронавирусной пневмонии. В S , SIX, SX левого легкого суб-плеврально и интрапа-ренхиматозно на Т2-ВИ (а-в) выявлены участки гиперинтенсивного МР-сигнала, которые не определяются на T1-vibe (г-е), - "матовые стекла" (стрелки), некоторые сливаются между собой, участков консолидации не отмечается. Правое легкое без очаговых и инфильтратив-ных изменений. На DWI (b = 800) (ж-и) участков повышения сигнала не отмечено.
Рис. 20. Рентгенограммы органов грудной клетки: исходно (а, б) преимущественно в прикорневых и базальных отделах легких легочный рисунок усилен по тяжистому типу (1) за счет утолщения, отечности стенок бронхов и их стромы, с нечеткостью его контуров. Воздушность паренхимы снижена по типу "матового стекла" (2). При контрольном исследовании спустя 10 дней (в-д) отмечается прогрессирование изменений с наличием выраженной инфильтрации и тяжистости легочного рисунка. Здесь и на рис. 21-23: L - левая проекция, R - правая проекция.
Рис. 21. Рентгенограммы органов грудной клетки: отмечается усиление легочного рисунка по смешанному типу справа, со снижением воздушности легочной ткани по типу "матового стекла" во внутреннем отделе вдоль медиастинальной плевры, с расширением, нечеткостью контуров и потерей структуры корня легкого (стрелки).
! а И к Г 4«И
Рис. 22. Рентгенограммы органов грудной клетки: отмечается диффузное усиление легочного рисунка преимущественно по сетчатому типу с двух сторон, со снижением воздушности легочной ткани в заднебазальных сегментах и пери-бронхиальной инфильтрацией легочной ткани на этом уровне (стрелки).
Рис. 23. Рентгенограммы органов грудной клетки: отмечается диффузное снижение воздушности легочной ткани по типу "матового стекла", с признаками нечетких очаговых уплотнений паренхимы (стрелки) и выраженным усилением легочного рисунка.
назначаемым врачами-терапевтами у пациентов с проявлениями респираторной инфекции, не имеющими отягощенного эпидемиологического анамнеза по COVID-19, или при невозможности выполнения КТ в конкретном медицинском учреждении [1]. Исследование начинают с обзор-
ной рентгенографии, при наличии каких-либо изменений дополняют рентгенограммами в боковой проекции и рентгенологическими исследованиями в динамике, частота проведения которых зависит от клинической картины. Рентгенологический контроль пневмоний у взрослых при положительной клинической динамике осуществляется через 14 дней, при сохранении части изменений - еще через 1 нед, у детей рентгенологический контроль проводят через 10-12 дней. Представленные на рис. 20-24 наблюдения иллюстрируют варианты изменений рентгенологической картины легких при коронавирусной пневмонии, впоследствии подтвержденной при лабораторных исследованиях.
Значение рентгенографии обусловлено тем, что она в связи с доступностью часто является первичным, а иногда и единственным проводимым методом визуализации изменений в легких при подозрении на коронавирусную пневмонию. Представленные наблюдения демонстрируют, что практический врач-рентгенолог при первичном обследовании пациента может увидеть различные проявления изменений в легких на любой стадии развития COVID-19 и должен с учетом клинической картины заподозрить ее наличие. При рентгенодиагностике коронавирусной пневмонии для корректной интерпретации снимков рекомендуется обращать внимание на следующее:
1) в начале заболевания на рентгенограмме наблюдается усиление легочного рисунка по тя-жистому типу за счет утолщения и уплотнения, а позднее и отечность стенок бронхов и их стро-мы в прикорневых, базальных отделах и нередко на периферии вдоль костальных поверхностей с двух сторон или с одной. Терапевты при этом диагностируют бронхит, подозрения на COVID-19 может не возникнуть;
Рис. 24. Рентгенограммы органов грудной клетки: исходно легочный рисунок диффузно усилен с обеих сторон (а, б). С результатами исследования пациент обратился в поликлинику по месту жительства, диагностирован "бронхит". При повторном обращении спустя 14 дней с жалобами на прогрессирующую одышку: выраженное усиление легочного рисунка в правом легком, снижение воздушности легочной ткани по типу "матового стекла", расширение корня легкого и потеря его структурности (в, г). Пациент госпитализирован, лабораторно диагностирована коронавирусная инфекция, состояние прогрессирующе ухудшалось, летальный исход спустя 6 сут.
2) через несколько дней (7-10 дней от начала клинических проявлений) дополнительно появляются разнокалиберные, как правило, обширные участки усиления рисунка по мелкосетчатому типу со снижением воздушности легочной ткани, вплоть до картины "матового стекла";
3) еще через несколько дней, в целом через 2 нед от появления кашля, преимущественно в периферических отделах появляются фокусы и инфильтраты от неоднородной средней до однородной высокой интенсивности, расположенные вдоль костальной поверхности, в вертикальном направлении снизу вверх или перпендикулярно ей.
Правильная интерпретация рентгенограмм у пациентов с коронавирусной пневмонией является более затруднительной в сравнении с КТ и МРТ. Основной причиной диагностических ошибок служит тот факт, что правильная трактовка изменений, которые могут быть обусловлены COVID-19-ассоциированным процессом, во многом зависит от квалификации и личного опыта врача-рентгенолога, особенно если речь идет о ранней стадии заболевания или минимальных объемах поражения легких. Поэтому при подозрении на вирусную природу пневмонии, выявленной по данным рентгеновского исследования, рентгенографию необходимо дополнить КТ.
Ультразвуковое исследование
Говоря о возможностях лучевых методов исследования в обследовании легких при COVID-19, особое внимание следует уделить вопросу применения УЗИ. Ультразвуковая диагностика пневмонии возможна благодаря тому, что большинство воспалительных изменений достигают плевральной линии, что позволяет отчетливо визуализировать даже очень мелкие субплевральные консолидации (уплотнения, инфильтрации). В то время как воздушная легочная ткань при УЗИ непосредственно не визуализируется, при пневмонии воспаленная и отечная паренхима легкого становится видимой вследствие заполнения альвеол жидкостью и напоминает ткань печени (ультразвуковая "гепатизация" ткани легкого).
Глубокая (нижняя) граница консолидации отображается в виде неровной рваной линии. Наличие мелких консолидаций паренхимы, а также чередование сливающихся В-линий (зоны "белого легкого") с зонами сонографически нормального легкого характерны для любых вирусных поражений легочной ткани, однако для COVID-19 характерна преимущественно периферическая (субплевральная) локализация консолидаций.
По нашим данным и данным литературы, наиболее часто встречающимися ультразвуко-
выми изменениями в легких при коронавирус-ной пневмонии являются [1, 15]:
• утолщение, неровность, прерывистость плевральной линии;
• интерстициальный синдром: множественные В-линии различного вида (фокальные, мульти-фокальные, раздельные и сливающиеся);
• субплевральные консолидации различного вида (фокальные, мультифокальные, нетранс-лобарные и транслобарные, с возможным наличием симптома "воздушной бронхограммы");
• двустороннее поражение;
• задненижняя локализация поражений;
• небольшие плевральные выпоты (встречаются редко);
• при клиническом выздоровлении может сохраняться интерстициальный синдром (множественные В-линии);
• восстановление А-линий в фазе выздоровления.
Однако при проведении УЗИ следует помнить, что не все области легких доступны для визуализации (например, зоны под лопатками, если поражение легкого расположено глубоко и не достигает плевральной линии). Кроме того, изменения в легких при COVID-19, выявляемые при УЗИ, аналогичны таковым при любых других вирусных пневмониях, таким образом, некорректно говорить о коронавирусной пневмонии, основываясь лишь на ультразвуковой картине [15].
Исследование следует выполнять конвексным (абдоминальным) или микроконвексным датчиком с частотой 3-6 МГц и линейным высокочастотным датчиком с частотой 10-13 МГц и выше. Абдоминальным датчиком лучше оценивать В-линии, линейный датчик необходим для более четкой визуализации плевральной линии и субплевральных поражений (особенно мелких). В отличие от BLUE (bedside lung ultrasound in emergency - ургентная сонография легких), протокола, при котором проводится исследование в специальных BLUE-точках, для поиска легочных поражений при коронавирусной пневмонии необходимо исследовать все зоны легких, доступные для визуализации. При поиске поражений легочной ткани при COVID-19 исследование должно быть сфокусировано на плевральной линии и субплевральной зоне. Ведется целенаправленный поиск интерстициального синдрома (В-линий) и субплевральных консолидаций (рис. 25).
По данным литературы, результаты КТ и УЗИ при диагностике коронавирусной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома хорошо коррелируют между собой [15]. Имеются указания на то, что чувствительность УЗИ превышает таковую рентгенологического метода в диа-
Рис. 25. Варианты ультразвуковой картины легочной паренхимы: а-в - норма, г-о - изменения у пациентов с COVID-19. а - горизонтальные А-линии (горизонтальные повторяющиеся артефакты, отражающиеся от плевральной линии), норма (1); б - единичные вертикальные артефакты (В-линии), в норме - не более 2 (2); в - 1-линии - короткие линии, возникающие у плевры, которые в отличие от В-линий исчезают по мере того, как они углубляются (2). Более четко визуализируются высокочастотным датчиком; г, д - интер-стициальный синдром. Множественные В-линии (2). Плевральная линия более гиперэхогенная, кажется утолщенной и более грубой, имеет вид гиперэхогенной зернистости (1); е, ж - интерстициальный синдром с наличием сверхмелких субплевральных консолидаций (1); з, и - множественные мелкие субплевральные консолидации на фоне интерстициального синдрома (2); к - большая гипоэхогенная субплевральная консолидация с гиперэхогенными неровными, рваными краями на границе со здоровой аэрированной тканью легкого ("гепатизация" ткани легкого) (2). Интерстициальный синдром; л - большая субплевральная консолидация с гиперэхогенными неровными, рваными краями на границе со здоровой аэрированной тканью легкого (2). "Воздушная бронхограмма" (1); м - альвеолярно-интерстициальный синдром ("белое легкое"). Сливающиеся В-линии указывают на прогрессирование альвеолярного отека в зоне поражения легочной ткани; н - фокальный интерстициальный синдром, сочетающийся с наличием утолщения плевры и неровности плевральной линии (1). А-линии не визуализируются. Темные зоны представлены зонами нормальной легочной ткани; о - небольшая субплевральная консолидация с гиперэхогенными неровными, рваными краями на границе со здоровой аэрированной тканью легкого (2). "Воздушная бронхограм-ма". Плевральный выпот (1).
гностике интерстициального синдрома и позволяет выявлять консолидации менее 0,5 см. К числу преимуществ метода исследователи относят также доступность, быстроту, возможность выполнения непосредственно у постели пациента, отсутствие радиации, портативность, легкость перемещения, возможность многократного повторения в течение суток, меньшие сложности при дезинфекции оборудования [15, 18, 19]. Ультразвуковые исследования могут проводить врачи клинических специальностей, имеющие соответствующую подготовку. Таким образом, оценка ультразвуковой картины изменений
легких при коронавирусной пневмонии также является клинически значимой.
Заключение
Имеющиеся представления о возможностях различных методов лучевой диагностики, владение терминологией и понимание лучевой картины позволяют врачам клинических специальностей повысить эффективность использования медицинской визуализации при обследовании пациентов с коронавирусной пневмонией. Компьютерная томография общепризнанно считается основным методом оценки поражения легоч-
ной паренхимы, однако МРТ также позволяет получить информативные данные о наличии изменений, характерных для коронавирусной пневмонии, и может применяться в качестве альтернативы. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать признаки возможного развития дыхательного дистресс-синдрома, присоединение бактериальной инфекции, а также информативна для выявления последствий перенесенной пневмонии, что необходимо для назначения реабилитационных мероприятий. Традиционное рентгенографическое исследование для корректной интерпретации полученных результатов требует соответствующей квалификации врача-рентгенолога и наличия у него представлений о клинической картине ко-ронавирусной пневмонии и должно быть дополнено КТ при подозрении на COVID-19. Использование ультразвукового метода диагностики является наиболее целесообразным для мониторинга состояния и лечения пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также в тех случаях, когда состояние пациента требует многократной оценки легочной паренхимы в течение суток.
Список литературы
1. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). М., 2020. 166 с.
2. Прилуцкий А.С. Коронавирусная болезнь 2019. Часть 2: клиника, диагностика, лечение, профилактика. Вестник гигиены и эпидемиологии 2020;24(1):87-101.
3. Сперанская А.А. Лучевые проявления новой коронавирусной инфекции COVID-19. Лучевая диагностика и терапия 2020;1(11):18-25.
4. Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Diagnosis of SARS-CoV-2 infection based on CT scan vs. RT-PCR: reflecting on experience from MERS-CoV. The Journal of Hospital Infection 2020 Jun;105(2):154-5.
5. Bao C, Liu X, Zhang H, Li Y, Liu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) CT findings: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American College of Radiology 2020 Jun;17(6):701-9.
6. Dai W-C, Zhang H-W, Yu J, Xu H-J, Chen H, Luo S-P, Zhang H, Liang L-H, Wu X-L, Lei Y, Lin F. CT imaging and
differential diagnosis of COVID-19. Canadian Association of Radiologists Journal 2020 May;71(2):195-200.
7. Dong D, Tang Z, Wang S, Hui H, Gong L, Lu Y, Xue Z, Liao H, Chen F, Yang F, Jin R, Wang K, Liu Z, Wei J, Mu W, Zhang H, Jiang J, Tian J, Li H. The role of imaging in the detection and management of COVID-19: a review. IEEE Reviews in Biomedical Engineering 2020 Apr 27;PP. doi: 10.1109/ RBME.2020.2990959. Online ahead of print.
8. Hamer OW, Salzberger B, Gebauer J, Stroszczynski C, Pfeifer M. CT morphology of COVID-19: case report and review of literature. RöFo 2020 May;192(5):386-92.
9. Li M, Lei P, Zeng B, Li Z, Yu P, Fan B, Wang C, Li Z, Zhou J, Hu S, Liu H. Coronavirus disease (COVID-19): spectrum of CT findings and temporal progression of the disease. Academic Radiology 2020 May;27(5):603-8.
10. Li Y, Xia L. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): role of chest CT in diagnosis and management. AJR. American Journal of Roentgenology 2020 Jun;214(6):1280-86.
11. Udugama B, Kadhiresan P, Kozlowski HN, Kozlowski HN, Malekjahani A, Osborne M, Li VCL, Chen H, Mubareka S, Gubbay JB, Chan WCW. Diagnosing COVID-19: the disease and tools for detection. ACS Nano 2020 Apr;14(4):3822-35.
12. Xu X, Yu C, Qu J, Zhang L, Jiang S, Huang D, Chen B, Zhang Z, Guan W, Ling Z, Jiang R, Hu T, Ding Y, Lin L, Gan Q, Luo L, Tang X, Liu J. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2020 May;47(5):1275-80.
13. Yang W, Sirajuddin A, Zhang X, Liu G, Teng Z, Zhao S, Lu M. The role of imaging in 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19). European Radiology 2020 Apr 15;1-9. doi: 10.1007/s00330-020-06827-4. Online ahead of print.
14. Zhou M, Zhang X, Qu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical update. Frontiers in Medicine 2020 Apr;14(2):126-35.
15. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д., Алехин М.Н., Катрич А.Н., Кабин Ю.В., Ветшева Н.Н., Худорожкова Е.Д. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1). Ультразвуковая и функциональная диагностика 2020;1:24-45.
16. Fonseca EK, Chate RC, Neto RS, Ishikava WY, de Almeida Silva MM, Yokoo P, Szarf G. Findings of COVID-19 on magnetic resonance imaging. Radiology. Cardiothoracic Imaging 2020 Apr;2(2):e200193.
17. Ziener CH, Kampf T, Kurz FT, Schlemmer HP, Buschle RL. Pseudo-diffusion effects in lung MRI. Journal of Magnetic Resonance 2019 Feb;299:1-11.
18. Жирнова Е.А., Лахин Р.Е., Щеголев А.В., Грачев И.Н. Сравнение ультразвуковых протоколов для диагностики поражения при пневмонии. Вестник Российской военно-медицинской академии 2019;4(68):28-34.
19. Abramowicz JS, Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать ультразвуковое оборудование в условиях COVID-19 (перевод на русский язык). Ультразвуковая и функциональная диагностика 2020;1:12-23.
Medical Imaging of Pulmonary Changes in Coronavirus Infection
V.V. Ipatov, S.A. Magomedova, S.V. Shershnev, E.M. Mikhailovskaya, V.G. Kravchenko, A.Ya. Latysheva, A.A. Bazhenova, T.E. Rameshvili, V.N. Malakhovsky, A.S. Zhogin, I.V. Boikov, and I.S. Zheleznyak
Based on a number of clinical cases, we present various types of pulmonary changes in patients with confirmed coronavirus pneumonia. Coronavirus pneumonia was identified using different methods of medical imaging (X-ray computed tomography, magnetic resonance imaging, radiography and ultrasound diagnostics) during the initial radiation examination.
Key words: coronavirus infection, COVID-19, radiation diagnostics, lungs, viral pneumonia, computed tomography, magnetic resonance imaging, radiography, ultrasound.
