CC BY
8
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ПРИМЕРЕ ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ» (Г. МОСКВА) В 2014 ГОДУ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДАННОЙ ПРОЦЕДУРЫ
Катышев Алексей Михайлович
Врач-невролог ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ», клинический ординатор кафедры неврологии ФГБУДПО «УНМЦ»
УД Президента РФ, г. Москва.
Куликова Анна Александровна
Клинический ординатор кафедры неврологии ФГБУ ДПО «УНМЦ» УД Президента РФ, г. Москва.
АННОТАЦИЯ
В статье проанализирован опыт применения системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте на примере одной из городских больниц города Москвы, выявлены основное причины развития осложнений, возникающие при выполнении данной процедуры, и рассмотрены перспективные пути их решения.
ABSTRACT
The article analyzes the experience of the use of the systemic thrombolytic therapy for ischemic stroke using for example one of the city hospitals of Moscow; article also reveals the main causes of complications arising from the implementation of this procedure, and considers forward-looking solutions.
Ключевые слова: ишемический инсульт, системный тромболизис.
Keywords: ischemic stroke, systemic thrombolysis.
Подавляющее число случаев развития острых ише-мических нарушений мозгового кровообращения обусловлено атеротромбозом или тромбоэмболией сосудов, питающих головной мозг. Современные технологии лечения ишемического инсульта включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, т. е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита. Внутривенная тромболити-ческая терапия (системный тромболизис) является высокоэффективным методом лечения у определённой группы больных с ишемическим инсультом. Безопасность и эффективность внутривенного введения рекомбинантного активатора тканевого плазминогена (rt-PA) в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта («терапевтическое окно») в крупных международных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях -NINDS (1995), ECASS I-III (1995, 1998, 2007), ATLANTIS (1999-2000), а также регистров SITS-MOST и SITS-ISTR получила самый высокий уровень доказательности (класс I, уровень А) и была рекомендована к применению как в европейских, так и в североамериканских руководствах по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом. В России метод системной тромболитической терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта был впервые внедрён в Москве (ГКБ №31) в 2005 г., а в 2006 г. - в Санкт-Петербурге и в Казани. [2, стр. 6; 3, стр. 10-13; 5, стр. 227]
Цель нашего исследования: изучение опыта применения системной тромболитической терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта на примере ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ» (г. Москва) в 2014 году и нахождение возможных путей решения проблем, возникающих при проведении данной процедуры.
Дизайн исследования. Для решения поставленных задач нами было проанализировано 28 медицинских карт стационарного больного ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ» (г. Москва) за 2014 г., которым проводилась процедура системного тромболизиса. Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2013 с пакетом анализа.
Результаты. В 2014 году в ГКБ №51 было проведено 28 процедур системного тромболизиса, одна из которых была завершена досрочно (через 50 мин. от начала) по причине развития у пациента менингеального синдромо-комплекса. По патогенетическим подтипам ишемического инсульта, согласно критериям TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) [4, стр. 35-41], пациенты распределились следующим образом: атеротромботический подтип встречался у 14 пациентов (50%), кардиоэмболиче-ский - у 13 (46,4%), неустановленной этиологии - у 1 (3,56%). Всем пациентам, согласно международным и отечественным рекомендациям, производилась тромболити-ческая терапия препаратом рекомбинантного активатора тканевого плазминогена II поколения - алтеплаза (rt-PA, торговое название Актилизе®) в дозе 0,9 мг/кг (при этом 10% препарата вводилась внутривенно струйно в течение первой минуты, остальная часть - внутривенно капельно через инфузомат в течение часа).
Среди пролеченных пациентов было 14 (50%) мужчин и 14 (50%) женщин в возрасте от 49 до 80 лет, средний возраст которых составил 68,8 года. Среднее время от момента развития симптоматики до поступления пациента в стационар («время до двери», time-to-door) составило 92 минут. Среднее время от поступления в стационар до начала тромболитической терапии («время от двери до иглы», door-to-needle time) составило 86 минут (согласно российским клиническим рекомендациям, оно не должно превышать 60 минут, а оптимально составлять менее 40 минут). Дважды системный тромболизис проводился пациентам, развитие ишемического инсульта у которых было зарегистрировано в стационаре. Среднее время от момента развития симптоматики до начала тромболитиче-ской терапии составило 178 минут, что вполне укладывалось в 270 минут «терапевтического окна».
При оценке неврологического дефицита по шкале инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) на момент госпитализации пациентов средний балл составил 11,8; по завершении тромболизиса - 8,7 баллов, а на момент выписки из стационара - 3,35 баллов.
Таким образом, по полученным данным можно от- Оценка динамики неврологического дефицита по шкале метить регресс неврологического дефицита по заверше- NIHSS представлена в таблице 1 (без учёта летальных слу-нии системного тромболизиса в среднем на 3,1 балла, при чаев и переводов в другие стационары). выписке из стационара - на 8,45 баллов по шкале NIHSS.
Таблица 1
Оценка динамики неврологического дефицита по шкале NIHSS
Динамика неврологического дефицита (по шкале NIHSS) Кол-во пациентов (%)
Полный регресс Частичный регресс Без динамики Отрицательная динамика
По завершении системного тромболизиса 1 (3,7%) 19 (70,4%) 6 (22,2%) 1 (3,7%)
При выписке из стационара 4 (23,5%) 12 (70,6%) 1 (5,9%) 0
Средний срок лечения пациентов в блоке интенсивной неврологии, которым был проведён системный тром-болизис, составил 3,4 койко-дня; а средний срок стационарного лечения - 16 койко-дней.
Геморрагическая трансформация инфаркта мозга по типу диапедезного пропитывания на фоне тромболити-ческой терапии, которая, по данным литературы априори связана с достижением реканализации и обусловлена ре-перфузионным повреждением мозга вследствие поступления крови в зону ишемии, и, как правило, ассоциируется с хорошим клиническим исходом, на контрольной мультис-пиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга отмечалась в одном случае. [1, стр. 2-6]
В результате проведения системной тромболитиче-ской терапии нами не было выявлено ни одного случая внецеребральных осложнений, в трёх случаях (10,7%) имело место образование внутримозговой гематомы на контрольной МСКТ головного мозга было, в одном из этих случаев отмечался летальный исход.
Среди пролеченных пациентов случаи летального исхода составили 32,14% (9 пациентов), ещё двое пациентов с внутримозговыми гематомами были переведены в нейрохирургические отделения других лечебных учреждений и их дальнейшую судьбу проследить не удалось.
В одном случае летальный исход по данным пато-логоанатомического вскрытия наступил от острого транс-мурального инфаркта миокарда при наличии ишемиче-ского инфаркта головного мозга с геморрагическим пропитыванием. Ещё в 3 случаях патологоанатомический диагноз полностью соответствовал клиническому. В 5 случаях патологоанатомическое исследование не было произведено по причине отказа родственников от вскрытия.
Анализируя медицинские карты стационарных больных, которым проводился системный тромболизис, нами было установлено, что наиболее частым осложнением, возникающим при выполнении данной процедуры, является симптомное внутримозговое кровоизлияние. По нашему мнению основной причиной развития осложнений становится так называемый «человеческий фактор»: большинство случаев проведения системной тромболити-ческой терапии приходится в выходные дни и ночные часы, т. е. на дежурных врачей, у которых навыки выполнения этой процедуры, по сравнению с лечащими докторами, намного меньше. Также в ряде случаев имеют место ошибки организации ведения пациента - врачи, стремясь к углубленному неврологическому осмотру в условиях приемного отделения, необоснованно увеличивают «время от двери до иглы», тем самым теряя драгоценное время; а также у ряда пациентов имел место поверхностный сбор анамнеза, что привело к снижению точности
определения показаний и противопоказаний к выполнению процедуры.
Выводы. Изучив опыт применения системной тромболитической терапии у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта на примере ГКБ №51, можно в очередной раз подтвердить, что данный метод терапии является высокоэффективным у определённой группы больных данным заболеванием. Однако, следует отметить, что реальная частота использования этого лечебного метода в среднем не превышает 5-7%, а в России составляет лишь 2,2%. [1, стр. 2-6]
Перспективными путями решения проблем, возникающих при проведении системного тромболизиса, нам представляются следующие:
1) теоретическое обучение врачей-неврологов первичных сосудистых отделений и сосудистых центров выполнению процедуры системной тромболи-тической терапии, разбор клинических случаев и наиболее распространенных ошибок; а так же, по возможности, практическая отработка навыка на симуляторах;
2) сокращение показателя door-to-needle time за счет оптимизации стратегии ведения пациента, в частности, плана обследования.
3) оптимизация догоспитальной логистики за счет открытия нейрохирургических отделений на базе тех стационаров, где созданы условия для проведения системного тромболизиса для оказания экстренной нейрохирургической помощи пациентам с геморрагическими осложнениями;
4) строгое соблюдений показаний и противопоказаний к выполнению процедуры.
Не вызывает сомнений, что организационная работа по созданию сети сосудистых центров и методическая отработка данного способа лечения инсульта, будет способствовать увеличению случаев успешного проведения процедур системного тромболизиса и к сокращению количества осложнений и летальных исходов.
Список литературы
1. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А., Никонов А.А. / Опыт системного тромболизиса в лечении пациентов с ишемическим инсультом / Нервные болезни, 2012, №4
2. Системная тромболитическая терапия при ишеми-ческом инсульте: метод. рекомендации / НИИ инсульта РГМУ; авт.-сост. Шамалов Н.А.; под ред. Скворцовой В.И. - Москва, 2012
3. Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А. и др. / Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: опыт российских неврологов по итогам II
4.
Российского международного конгресса «Церебро-васкулярная патология и инсульт» (17-20 сентября, г. Санкт-Петербург, Россия). / Медицинская газета «Здоровье Украины», 2007, № 23/1 Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial.
TOAST. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Stroke1993, Vol 24 5. Furie K.L. et al. // Stroke. 2011. V. 42. P. 227
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ И ТОНЗИЛОГЕННЫХ
ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫХ АБСЦЕССОВ
Менчишева Юлия Александровна
Резидент 2-го года обучения по специальности челюстно-лицевая хирургия, КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова г.Алматы,
Республика Казахстан
АННОТАЦИЯ
Паратонзиллярный абсцесс является одним из наиболее частых заболеваний глотки. Разработан оптимальный метод дифференциальной диагностики одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов.
На базе ГКБ №5 г.Алматы было обследовано 19 пациентов оториноларингологического отделения №1 с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс», из них 9 пациентов - основная группа, 10 пациентов - контрольная группа. Всем пациентам были проведены фарингоскопия и трехмерная компьютерная томография зубочелюстной системы.
Трехмерная компьютерная томография позволила достоверно установить этиологический фактор паратонзиллярных абсцессов и провести соответствующее лечение. В случае выявления одонтогенной природы заболевания проводилось лечение или экстракция причинного зуба, тонзилэктомия исключалась. В период наблюдения 1,5 лет у пациентов основной группы осложнения и рецидивы не наблюдались.
ABSTRACT
Peritonsillar abscess is the most common infection of the throat. We developed an optimal method ofdifferential diagnosis of odontogenic and tonsilogenic peritonsillar abscesses.
At the Almaty City Clinic Hospital No. 5 were examined 19 patients (9 in test group and 10 in control group) of the Otorhinolaryngological Department No.1 with diagnosis of peritonsillar abscess. All patients underwent a pharyngoscopic examination and dental 3D CT research.
Dental 3D CT research helped to establish the etiological factor of peritonsillar abscess and hold the appropriate treatment. In case of odontogenic nature of the disease were held dental treatment or tooth extraction, tonsillectomy was excluded. Within 1.5 years in the test group complications and recurrences were not noted.
Ключевые слова: одонтогенные и тонзилогенные паратонзиллярные абсцессы, дифференциальная диагностика паратонзиллярных абсцессов, 3D КТ исследование зубочелюстной системы.
Keywords: Odontogenic and tonsilogenic peritonsillar abscesses, the differential diagnosis of peritonsillar abscesses, dental 3D CT research
Паратонзиллярный абсцесс - острое гнойное воспаление околоминдаликового пространства. Воспаление околоминдаликовой клетчатки является одним из частых заболеваний глотки [1, 3]. Наиболее часто паратонзилляр-ный абсцесс встречается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет [2, с. 93].
Дифференциальная диагностика одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов является сложной клинической проблемой, так как от этого зависит выбор лечения [4], а прежде всего неправомерность проведения тонзилэктомии в случае одонтогенной этиологии заболевания.
Наиболее ранние упоминания об одонтогенных па-ратонзиллярных абсцессах найдены нами в трудах советских ученых прошлого столетия. В первой половине ХХ века Академик Н.П.Симановский предложил термин «Дентарная ангина». В 1947 г. М.Г.Барадулина описала клинику паратонзиллярных абсцессов зубного происхождения и возможные пути распространения инфекции от зубов к околоминдаликовой клетчатке. Проблема существования одонтогенных паратонзиллярных абсцессов, вопросы дифференциальной диагностики освещены в литературных источниках недостаточно [1, с. 102].
Многие специалисты в настоящее время считают целесообразным при лечении паратонзиллярного аб-
сцесса проведение тонзиллэктомии. Воспаление околоминдаликовой клетчатки может иметь не только тонзило-генную, но и одонтогенную природу, в случае чего меняется дальнейшая тактика лечения. При одонтогенном паратонзиллярном абсцессе лечение направлено на устранение причины заболевания, а именно на экстракцию зуба или его эндодонтическое лечение.
Цель: разработать оптимальный метод дифференциальной диагностики одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов. Провести анализ клинических случаев одонтогенных и тонзилогенных паратонзиллярных абсцессов, в которых клинический диагноз был выставлен на основании трехмерного компьютерного исследования зубочелюстной системы и стандартных инструментальных методов исследования, изложенных в протоколе диагностики и лечения паратонзиллярных абсцессов Республики Казахстан.
Материалы и методы: На базе Городской Клинической больницы №5 г.Алматы исследованы 19 пациентов оториноларингологического отделения №1 с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс», из них 9 пациентов - основная группа, 10 пациентов - контрольная группа. Всем пациентам были проведены фарингоскопия и трехмерная компьютерная томография (3D КТ) зубочелюстной системы с целью выяснения этиологии заболевания.
