CC BY
83ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ
ИНСУЛЬТЕ
12 3
Максимов Р.С. , Деомидов Е.С. , Нестерин К.В.
1Максимов Радислав Серафимович - ассистент, кафедра психиатрии, медпсихологии и неврологии, ординатор, кафедра терапии, медицинский факультет, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, заведующий первичным сосудистым отделением, Городская клиническая больница № 1 Минздрава Чувашии;
2Деомидов Евгений Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент;
3Нестерин Кирилл Валерьевич - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра психиатрии, медпсихологии и неврологии, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, заведующий отделением реабилитации, Городская клиническая больница № 1 Минздрава Чувашии, г. Чебоксары
Аннотация: реперфузионная терапия при инфаркте мозга позволяет увеличить шансы на благоприятный исход в виде снижения летальности и увеличения числа лиц, независимых в повседневной жизнедеятельности. Приводятся результаты анализа тромболитической терапии, проведённой в первичном сосудистом отделении на базе БУ «Городская клиническая больница № 1».
Ключевые слова: тромболитичекая терапия, ишемический инсульт, реабилитация.
Введение: Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - это острое грозное заболевание головного мозга, обусловленное разрывом или закупоркой сосуда. В зависимости от этого возникает кровоизлияние в головной мозг или инфаркт мозга. Во всём мире инсульт переносят до 15 миллионов человек в год. В нашей стране эта катастрофа настигает 500 тыс. человек в год, т. е. каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт. Заболевание занимает одно из первых мест по причине смертности и первое место по причине инвалидности [1, 15].
Фармакологическая составляющая лечения ишемического инсульта предусматривает выполнение двух главных задач - реперфузии и цитонейропротекции. Реперфузионные мероприятия при ишемическом инсульте направлены на восстановление кровотока при сосудисто-мозговой катастрофе в поражённом бассейне. В качестве методов реперфузии используются следующие методы: применение тромболитических препаратов (фибринолитические препараты, антикоагулянты, антиагреганты, ингибиторы тромбина), оперативное вмешательство на сосудах (эндартерэктомия, эмболэктомия), ангиопластика и стентирование. Одним из современных и эффективных методов реперфузии при ишемическом инсульте является тромболитическая терапия (ТЛТ) [2, 38]. В США тромболизис при инсульте применяется с июня 1996г., когда комиссия по контролю за продовольствием и лекарственными препаратами (FDA) одобрила клиническое применение препарата в неврологии [6, 902]. В Европе препарат получил применение в 2002 г. В России тромболитическая терапия применяется с 2005г. в Москве, а широкое распространение в Российской Федерации метод получил с внедрением национальной программы борьбы с инсультом в 2007г. Для проведения тромболизиса в неврологии разрешён единственный тромболитический препарат -тканевой активатор плазминогена rTPA (альтеплаза). Альтеплаза представляет из себя неактивный гликопротеин из 527 аминокислот. Активация альтеплазы происходит после связывания её с нитями фибрина, после чего активный плазмин действует непосредственно на фибриновый сгусток и способствует его
растворению. Препарат вводится из расчёта 0.9 мг на кг веса тела, причём 10% от подобранной дозы вводится болюсом внутривенно, а оставшаяся часть в течение 1 часа капельно. Препарат доказал свою эффективность при незначительном риске развития осложнений [6, 921].
Рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое исследование NINDS подтвердило эффективность проведения ТЛТ в первые 3 часа от начала ишемического инсульта. По данным NINDS частота геморрагических трансформаций составила 6.4% (в сравнении с плацебо -0.6%), а летальность -17% ( плацебо- 21%). Было установлено, что степень функционального восстановления в группе больных, получивших ТЛТ была на 30% больше. В настоящее время вся информация по результатам проведения ТЛТ анализируется посредством регистра SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke). Регистр SITS объединяет более 500 центров в Европе, Азии, Австралии. Участвует в этом регистре и Российская Федерация. Геморрагическая трансформация по данным регистра SITS встречается в 16.9% случаев, однако она не всегда приводит к ухудшению состояния больного после проведения тромболитической терапии. Клинически значимой геморрагической трансформацией считается ухудшение состояния пациента, оцениваемое по шкале инсульта (NIHSS) более чем на 4 балла. Такое осложнение зарегистрировано в 4.9% по данным регистра SITS, а хорошее функциональное восстановление (по шкале Рэнкина 0-1 балл) обнаружено у 54,8% больных, получивших ТЛТ [1, 203].
Клинически значимым улучшением при проведении ТЛТ считается уменьшение выраженности симптоматики по шкале инсульта (NIHSS) на 4 балла и более. Однако, при нарушении протокола процедуры, риск развития осложнений значительно превышает возможную пользу. Основными осложнениями тромболитической терапии при инсульте являются кровоизлияния в головной мозг, симптомная (клинически-выраженная) геморрагическая трансформация ишемического инфаркта мозга и отёк Квинке, значительно ухудшающие течение инсульта [2, 38].
Для выполнения тромболитической терапии важно соблюдение ряда условий, одним из которых является временной критерий. Применение тромболитической терапии ограничено, т.н. периодом «терапевтического окна». В настоящее время «терапевтическое окно» для проведения системного тромболизиса составляет 4.5 часа от момента начала заболевания. Чем это время меньше, тем эффективнее и безопасней проведение ТЛТ. Показатель NNT - это количество человек, которые необходимо пролечить для получения положительного исхода в каждом конкретном случае. При проведении ТЛТ в период до 90 минут от начала инсульта, NNT составляет 4-5 человек; при времени 180 минут - 8-9 человек; при 270 минутном интервале до начала ТЛТ - 14 человек.
В соответствии с концепцией «время - мозг», помощь при инсульте должна быть экстренной, с минимальными задержками на всех этапах её оказания. Промежуток времени от появления первых симптомов инсульта до звонка в экстренную медицинскую службу является одним из значимых факторов задержки на догоспитальном этапе [5, 38]. Своевременная доставка пациента в период «терапевтического окна», позволяет провести реперфузионную и цитонейропротективную терапию на самых начальных этапах возникновения инсульта [1, 22]. Для сокращения временных затрат от начала заболевания до начала лечения, нами была проведена организационная работа по логистике пациентов, а также активная информационная работа с населением [3, 174]. Основными способами информирования являются: беседы с больными и их родственниками, проведение оздоровительных мероприятий в рамках Всемирного дня борьбы с инсультами, использование средств массовой информации, размещение основных сведений по проблеме инсульта на сайте лечебного учреждения, организация и участие в работе общества родственников больных с инсультом и школ пациентов, перенёсших
инсульт. Не утратило своё значение использование информационных плакатов и бюллетеней в местах скопления людей [3, 174; 4, 235].
С целью оптимизации оказания медицинской помощи и сокращения сроков диагностики, разработана схема доставки больного в стационар. Служба «скорой помощи», осуществляя доставку пациента с признаками ОНМК, собирает полноценный анамнез и заблаговременно сообщает о больном по телефону дежурному неврологу отделения для инсультных больных БУ Городская клиническая больница №1 Минздрава Чувашии (БУ «ГКБ № 1»). Доставка пациента осуществляется через отдельный въезд в специальное помещение для осмотра больных. Больные с признаками ОНМК при поступлении в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает жизненно важные функции (при наличии медицинских показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус; организует выполнение электрокардиографии, забор крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения , активированного частичного тромбопластинового времени. Определение содержания вышеперечисленных показателей производится в течение 20 минут от момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу отделения. После осмотра больные с признаками ОНМК направляются в отделение лучевой диагностики, где осуществляется проведение мультиспиральной компьютерной томографии или высокопольной магнитно-резонансной томографии головного мозга для уточнения диагноза. Заключение специалиста передается дежурному врачу отделения. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения врачом результатов нейровизуализации и исследования крови составляет не более 40 минут.
При отсутствии признаков ОНМК на момент осмотра больного после стабилизации состояния и жизненно-важных функций, для дальнейшего обследования и лечения пациент переводится в общее приёмно-диагностическое отделение БУ «ГКБ№1» под наблюдение врача-терапевта или, при наличии декомпенсации хронической ишемии головного мозга, в неврологическое отделение БУ «Центральная городская больница» на автомашине и в сопровождении врачебной бригады «скорой помощи». При стабилизации состояния больного возможно направление больного под наблюдение амбулаторной службы. Больным, у которых по данным нейровизуализации установлены признаки геморрагического инсульта, проводится экстренная консультация нейрохирурга Регионального Сосудистого Центра БУ «Республиканская клиническая больница» (БУ «РКБ») посредством телемедицинской связи, после чего принимается решение о тактике лечения. Специализированная хирургическая помощь, в том числе высокотехнологичная, больным с ОНМК может оказываться специалистами Регионального Сосудистого Центра «БУ РКБ». При наличии медицинских показаний к оперативному лечению больной с ОНМК переводится в профильное отделение Регионального Сосудистого Центра «БУ РКБ». При подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в палаты интенсивной терапии или реанимации, в зависимости от тяжести состояния.
Материалы и методы: Первичное сосудистое отделение для лечения ОНМК обслуживает территорию с суммарным количеством населения - 170 тысяч жителей. За период с 01.05.2010 г. по 01.05.2017 г. в отделении пролечено 5780 пациентов с ОНМК, из них с ишемическим инсультом (ИИ) 4131 пациентов, что составило 71.4%. Пациентов с ишемическим инсультом, поступивших от начала заболевания в первые 3 часа («терапевтическое окно») оказалось 1041 (25%).
Системную ТЛТ за указанный период получили 144 пациента (3.2%). Примечательно, что с начала работы этот показатель имеет тенденцию к росту (с 0.5% в 2010г. до 4.7% в 2016 г.) Целевым показателем для проведения ТЛТ от числа лиц с ишемическим инсультом в РФ считается 5%.
86
Средний возраст больных, получивших лечение альтеплазой - 63,8 лет. Распределение по тендерному признаку: мужчин - 90 (62.5%), женщин - 54 (37.5%). Распределение по социальному признаку: инвалиды -14%, рабочие-18%, служащие-13%, пенсионеры и неработающие - 55%. Трудоспособный возраст (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет) составили 55 больных (38.2%). Работающих - 46 человек (32%).
Иногородние пациенты, не проживающие на территории Чувашской республики -13 пациентов (9%). Это больные находились на территории нашего региона в гостях или в командировке. География таких пациентов обширна: Иваново, Екатеринбург, Санкт-Петербург, Краснодар, Болгария.
Время доставки пациента о начала заболевания зависело от расстояния до больницы и скорости принятия пациентом или его родными решения об обращении за медпомощью и колебалось от 26 минут до 188 минут и составило в среднем 1 час 23 минуты. Время проведения ТЛТ от момента начала заболевания составило от 57 минут до 203 минут и составило в среднем 2 часа 02 минуты.
Оценка эффективности лечения проводилась по шкале инсульта Национального института здоровья США (№Н^) и шестибалльной шкале оценки нарушения жизнедеятельности Рэнкина.
В 48 случаях (33.3%) врач принимал решение о проведении ТЛТ, опираясь на анамнестические и клинические данные, не имея подтверждения по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Важно было удостовериться в отсутствии геморрагического компонента в тканях головного мозга, исключив таким образом субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, черепно-мозговую травму или опухолевый процесс. Спустя сутки после проведения ТЛТ, ишемический инсульт у таких пациентов подтверждался данными повторной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Результаты проведения: Эффективность лечения отмечалась у 133 больных (92.3%). Все выжившие пациенты, получившие лечение альтеплазой, выписаны в удовлетворительном состоянии. Однако в 12 случаях (8.3%) эффект расценивался как минимальный. Эти больные выписаны с переводом в отделение реабилитации с тяжёлым гемипарезом и значимым нарушением функции самообслуживания (по шкале Рэнкина 3 -4 балла). Клинически значимые осложнения ТЛТ в виде симптомной геморрагической трансформации развились у 10 пациентов (6.9%). Бессимптомная геморрагическая трансформация возникла у 25 больных (17.4%), однако это осложнение никак не повлияло на течение восстановительного периода после инсульта и реабилитационный прогноз.
Средний показатель по шкале при поступлении в больницу (до начала
ТЛТ) составил 11, 4 балла (у лиц трудоспособного возраста -13,7 балла), а по шкале Рэнкина - 3,94 балла (у лиц трудоспособного возраста -3,3 балла). На фоне лечения симптоматика инсульта уменьшилась в среднем на 7,13 балла по шкале №И^, и 2,12 балла по шкале Рэнкина, составив при выписке из стационара в среднем 4.27 балла по NIHSS (у лиц трудоспособного возраста - 3,2 балла) и 1,82 балла (у больных трудоспособного возраста-1,3 балла) по шкале Рэнкина соответственно.
Мы также взяли группу сравнения в составе 80 пациентов с ишемическим инсультом, не получавших лечение альтеплазой. Среднее время доставки пациентов из этой группы составило 1час 26 минут, а среднее время начала дифференцированной терапии после проведения нейровизуализации - 2 часа 11 минут от дебюта инсульта Средний возраст пациентов с ишемическим инсультом, не получавших ТЛТ - 65 лет. Распределение по гендерному признаку: 44 мужчин (55%) и 36 женщин ( 45%). Лица трудоспособного возраста составили 35 человек (44%).
Средний показатель по шкале NIHSS при поступлении в больницу (до начала ТЛТ) составил 11, 8 баллов (у лиц трудоспособного возраста -14,1 балла), а по шкале Рэнкина - 3,88 балла (у лиц трудоспособного возраста -3,5 балла). На фоне лечения симптоматика инсульта уменьшилась, составив при выписке из стационара в среднем
87
6,12 балла по NIHSS (у лиц трудоспособного возраста - 5,9 балла) и 2,4 балла по шкале Рэнкина (у больных трудоспособного возраста-2,1 балла) соответственно.
Были ситуации, когда пациент поступал с низким баллом по шкале инсульта, а выписывался с гораздо худшими показателями. Это объяснялось присоединением отёка мозга или прогредиентным течением инсульта, не смотря на активное его ведение. Средний срок лечения с ишемическим инсультом при проведении ТЛТ составил 14 дней. Пациенты с ишемическим инсультом из контрольной группы находились на лечении 16,1 дня.
Умерло после проведения ТЛТ 8 пациентов (5.5%). У 6 - возникла клинически значимая геморрагическая трансформация в сочетании с сахарным диабетом и токсическим поражением нервной системы в анамнезе; а 2 больных умерло в связи с сочетанием у них ишемического инсульта и инфаркта миокарда. В целом, летальность по отделению составила 12,4%, а среди пациентов с ишемическим инсультом - 11.8%.
Переведено в отделение реабилитации для дальнейшего стационарного лечения - 27 больных (18.7%), а на реабилитацию в амбулаторно-поликлинические учреждения (в поликлинику) по месту регистрации пациента - 109 больных (75.8%). Таким образом, реабилитация больных, перенёсших инсульт, проводилась на последующих этапах трёхэтапной системы реабилитации как в поликлинике, так и в стационаре [5, 22].
Выводы: В настоящее время системный тромболизис при ишемическом инсульте признан и остаётся высокоэффективным и безопасным методом лечения.
Список литературы
1. Инсульт. Руководство для врачей. Под редакцией Л.В. Стаховской, С.В. Котова. М.: Издательство МИА, 2014. 397 с.
2. Кадомцев Д.В., Пасечникова Е.А., Занин С.А., Кочарян В.Э., Плотникова В.В., Виноградов И.О. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Современное состояние проблемы // Современные проблемы науки и образования, 2016. № 4. С. 38.
3. Максимов Р.С., Дмитриева Р.В., Спиридонова Т.К., Максимова И.Д. Особенности информационной работы по вопросам профилактики инсульта у лиц пожилого возраста. // Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2015. Т. 5. № 3. С. 174175. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://medconfer.com/node/5259/ (дата обращения: 29.05.2017).
4. Максимов Р.С., Цветков А.А. Информационная работа с населением по вопросам профилактики инсульта. Вестник Международной академии наук (Русская секция), 2011. № 2 (3). С. 235-236. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.heraldrsias.ru/download/spec/Vestnik_MAN_spec_2011_2.pdf/ (дата обращения: 29.05.2017).
5. Мерхольц Ян. Ранняя реабилитация после инсульта. М.: «МЕДпресс-информ», 2014. 245 с.
6. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P.Jr., Bruno A., Connors J.J., Demaerschalk B., et al. AmericanHeart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke., 2013; 44: P. 870-947.
