CC BY
84
© А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова, Е.Ю. Фетисова, А.С. Сухотько, А.Ю. Тукмаков, 2016
УДК 618.19-006.66-089.844
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИЛИКОНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ MENTOR ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ПОВОДУ РАКА В 2015 Г.
А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова, Е.Ю. Фетисова, А.с. сухотько, А.Ю. тукмаков
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, г. Москва
EXPERIENCE OF APPLICATION OF SILICONE MENTOR IMPLANTS IN BREAST RECONSTRUCTION FOR CANCER IN 2015
A.D. Zikiryakhodzhaev, M.V. Ermoshchenkova, E.Yu. Fetisova, A.S. Sukhotko, A.Yu. Tukmakov
Moscow P.A. Gerzen's Cancer Research Institute — branch of The National Medical Research Radiologic Center of the Ministry of Health of the Russian Federation
Ермощенкова Мария Владимировна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения онкологии и рекон-структивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский радиологический центр» Минздрава России
125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3, тел. +7-926-530-92-84, e-mail: maryerm@mail.ru
Ermoshchenkova M.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Oncology and reconstructive plastic surgery of the breast and skin of The Moscow P.A. Gerzen's Cancer Research Institute — branch of The National Medical Research Radiologic Center of the Ministry of Health of the Russian Federation
3 2nd Botkinsky pr., Moscow, Russian Federation, 125284, tel. +7-926-530-92-84, e-mail: maryerm@mail.ru
Реферат
Введение. Оптимальным материалом для реконструкции молочной железы при раке являются собственные ткани организма, однако до 80% реконструкций молочной железы выполняют с применением эндопротезов. В статье представлены краткий обзор применения эндопротезов в реконструктивной хирургии рака молочной железы, виды, характеристики и критерии выбора силиконовых имплантатов.
Цель работы — оценка результатов лечения больных раком молочной железы после реконструктивных операций с использованием силиконовых имплантатов и тканевых экспандеров Mentor в 2015 г.
Материалы и методы. С января по май 2015 г. эндопротезы молочных желез Mentor были применены у 71 больной РМЖ средним возрастом 43,5±7,4 лет. За 5 месяцев эндопротезы Mentor использованы в 79 реконструктивных операциях. Результаты и заключение. На подробно описанном клиническом материале показана эффективность применения эндопротезов Mentor при различных первичных и отсроченных реконструктивно-пластических операциях в виде получения отличных и хороших косметических, стабильных хирургических результатов, отсутствии осложнений, что позволяет рекомендовать эндопротезы Mentor для применения в хирургическом лечении рака молочной железы с целью эффективной реабилитации.
Ключевые слова: рак молочной железы, подкожная радикальная мастэктомия, кожесохранная радикальная мастэктомия, силиконовые имплантаты Mentor.
Abstract
Introduction. The best material for breast cancer reconstruction is own tissues, however, up to 80% of breast reconstructions performed using implants. The article presents a brief review of the use of implants in reconstructive surgery for breast cancer, types, characteristics and selection criteria of silicone implants.
The aim of the study was to evaluate treatment outcomes of breast cancer patients after reconstructive surgery using silicone implants and tissue expanders Mentor in 2015.
Materials and methods. From January to May 2015 breast implants Mentor were used in 71 patient with breast cancer an average age of 43,5±7,4 years. For 5 months of the Mentor implants used in 79 reconstructive operations.
The results and conclusion. On described clinical study shows the efficacy of implants Mentor at various primary and delayed reconstructive plastic surgery in the form of receiving excellent and good cosmetic, stable surgical results, the absence of complications, which makes the Mentor implants for use in surgical treatment of breast cancer for effective rehabilitation. Key words: breast cancer, skin sparing radical mastectomy, subcutaneous radical mastectomy, breast reconstruction, silicone implants.
Введение
Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. С 2003 г. удельный вес больных с I-II стадиями рака молочной железы (РМЖ) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом повысился с 61,4 до 66,7%, III стадией снизился с 25,4 до 23,2%. На конец 2013 г. на учете в онкологических диспансерах России состояло 562 053 больных РМЖ, из них 5 лет и более — 58,5%. Из больных, впервые зарегистрированных в 2013 г., 33,1% подлежало только хирургическому лечению, 66,9% — комбинированному и комплексному [6].
Успехи клинической онкологии привели к излечению многих тысяч онкологических больных, однако при этом возникла сложная проблема адаптации и реабилитации пациентов, перенесших противоопухолевое лечение. Инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений. Именно устранение или уменьшение последствий противоопухолевого лечения может радикально улучшить показатели реабилитации онкологических больных [9]. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации больных РМЖ включает комплекс мер реконструктивно-пластиче-ской хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить внешний вид органа, его эстетические параметры. Данный компонент может быть представлен использованием как аутотрансплантатов, так и искусственных материалов.
Проблема коррекции дефектов молочной железы возникла очень давно, однако лишь с конца XIX века появилась возможность осуществлять изменение размеров и формы молочной железы с помощью операций. Возникли два направления — с применением чужеродных материалов [14, 15] и собственных тканей [8]. Czerny V. в 1895 г. заместил дефект в молочной железе липомой, удаленной с бедра пациентки,
а Gersuny R. использовал жидкий парафин. Для коррекции дефектов груди применяли стеклянные шарики [8, 18], слоновую кость, металл, капрон, пенопласт, резиновые баллоны, временные разборные протезы из органического стекла с последующим наполнением фиброзной капсулы растительными маслами [3, 4], замороженный ксеножир [7], жидкий силикон [8].
Направление применения чужеродных материалов реализовалось в использование силиконовых эндопротезов. В 1962 г. американские хирурги T.D. Cronin и F. Gerow впервые в мире разработали совместно с фирмой «Dow Corning Corp.» и применили для увеличения молочных желез силиконовый протез [13]. Однако после «кризиса имплантатов» в США в 1992 г. госдепартаментом было объявлено временное ограничение на применение геленаполненных эндо-протезов, за исключением случаев реконструкции молочных желез после мастэктомии. Страны Европы и Россия продолжили применение силиконовых эн-допротезов, в то время как в Северной Америке применяли только солевые имплантаты. Лишь в 2001 г. имплантаты с когезивным гелем трех компаний — Sientra, Allergan и Mentor стали доступны в США в рамках исследования.
В настоящее время в США более 70% реконструкций связны с использованием имплантатов [17, 19].
По данным конференции IPRAS (International Plastic Reconstructive Aestetic Surgery; 2009), оптимальным материалом для реконструкции являются собственные ткани организма, так как по консистенции наиболее близки к ткани молочной железы, позволяют воссоздать ее естественный контур и субмаммарную складку, хотя технически операция протекает сложнее. Несмотря на данное преимущество собственных тканей 80% реконструкций молочной железы выполняют с применением эндопротезов в связи с более простой техникой эндопротезирования, меньшей травматичностью, коротким сроком послеоперационного восстановления больных [5, 10].
На мировом рынке представлены два варианта имплантатов: постоянные силиконовые или полиуре-тановые эндопротезы, и тканевые экспандеры, при-
меняемые для растяжения тканей с дальнейшей заменой на эндопротез. Существует комбинированный экспандер и эндопротез (Беккера), при установке которого возможно одноэтапное выполнение эндопро-тезирования [1, 11].
Выбор имплантата осуществляют индивидуально в каждом конкретном случае. Критерии для определения типа имплантатов следующие: поверхность оболочки (гладкая и текстурированная), форма (круглая и анатомическая), наполнитель: силиконовый гель (наиболее распространенный вариант наполнителя в современных эндопротезах), солевой раствор, гидрогель. ®
Гладкие имплантаты имеют тонкую капсулу, что должно придавать бюсту естественную мягкость. Однако при установке под большую грудную мышцу они ощущаются также, как текстурированные эндо-протезы. Более современными являются изделия с текстурированной поверхностью, изготовленной с применением технологии Б№ех®по методу inprinting, что повышает их сцепление с окружающими тканями и снижает вероятность возникновения капсулярной контрактуры. Преимуществом круглых силиконовых имплантатов является способность максимально увеличить верхний полюс молочной железы с целью сохранения необходимых пропорций. Каплевидные (анатомические) имплантаты молочных желез придают бюсту более естественный вид [2].
Профиль изделия определяется отношением величины его проекции (высоты выступающей части) к ширине основания. Имплантаты молочных желез высокого профиля рекомендованы для хрупких женщин с небольшим обхватом грудной клетки, невысокий профиль позволяет достичь желаемых результатов операции у женщин с желанием сохранить естественный вид бюста. На выбор размера имплантата влияют ширина грудной клетки, размер и форма груди, рост пациентки [2].
Преимуществом имплантантов Mentor с когезив-ным гелем является возможность выбора различных форм. Изменяя соотношение компонентов в составе геля, то есть когезивность («вязкость»), можно получать изделия разной плотности, которая оказывает значительное влияние на стабильность формы имплантата [2, 12]. Соответственно грудные имплантанты Mentor представлены протезами трех уровней ко-гезивности. Самый мягкий гель — Когезив I — имеет стандартные показатели плотности. При изготовлении круглых имплантатов с текстурированной поверхностью Siltex и гладкой оболочкой ему отдают предпо-
чтение. Когезив II отличается большей плотностью и используется при изготовлении круглых имплантатов с текстурированной оболочкой Siltex. Когезив III обладает самым высоким показателем плотности и заполняет протезы анатомической формы с текстурированной поверхностью [2].
В силиконовых имплантатах Mentor применен специальный запатентованный когезивный гель MemoryGel, не вытекающий из поврежденной оболочки и обладающий памятью формы — восстанавливающий исходную форму после деформации [12, 16].
целью нашей работы явилась оценка результатов лечения больных РМЖ после реконструктивных операций с использованием силиконовых имплантатов и тканевых экспандеров Mentor в 2015 г.
Материалы и методы
С января по май 2015 г. эндопротезы молочных желез Mentor были применены у 71 больной РМЖ средним возрастом 43,5±7,4 лет. I стадия опухолевого процесса была установлена в 35,3% случаев, IIA(T1-2N0-1M0) — 26,8%, IIB (T2N1M0) — 12,7%, IIIA (T1-3N1-2M0) — 9,8%, IIIB (T4N0-2M0) — 5,6%, IIIC (T2-3N3M0) — 5,6%. У 46,5% больных выявлен рак правой молочной железы, 53,5% — левой молочной железы. Мультицентричный рост опухоли обнаружен в 8,5% случаев.
За 5 месяцев эндопротезы Mentor использованы в 79 реконструктивных операциях. В 24 случаях выполнена кожесохранная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером (30,4%), 21 — подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером (26,5%), 3 — подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндо-протезом и сетчатым имплантатом (3,8%), 1 — кожесохранная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом (1,3%), 1 — подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и торакодорзальным лоскутом (1,3%), 1 — подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и ацеллюлярным дермальным матриксом (1,3%), 12 — отсроченнная реконструкция молочной железы тканевым экспандером (15,1%), 1 — отсроченная реконструкция молочной железы силиконовым эндопротезом и торакодорзальным лоскутом (1,3%), в
9 случаях осуществлена замена тканевого экспандера на силиконовый эндопротез (11,4%), 6 — аугментаци-онная маммопластика контралатеральной молочной железы (7,6%). По данным гистологического исследования, у 71,8% больных был диагностирован инва-зивный рак без признаков специфичности G2-3; ин-вазивный дольковый рак — 8,5%, комбинированный рак — 7%, слизистый — 1,4%, медуллярный — 1,4%, тубулярный — 2,8%, внутрипротоковый рак — 5,7%, рак Педжета соска — 1,4%. По данным иммуногисто-химического исследования, наиболее часто встречающимся молекулярно-биологическим подтипом явился люминальный тип А — 42,4%, люминальный тип В, Нег2-негативный подтип составил 15,5%, люминальный тип В, Нег2-позитивный подтип — 21%, Her2-позитивный подтип — 4,2%, тройной негативный подтип — 16,9%. При генетическом исследовании мутация гена BRCA1 была выявлена у 9,8% больных, BRCA2 — 2,8%. Всем пациенткам с наличием мутации указанных генов выполнены профилактические подкожные мастэктомии с контралатеральной стороны.
Результаты
В 75% случаев отмечены отличные косметические результаты, в 25% — хорошие. При применении экспандеров после достижения необходимого уровня тканевого растяжения получены необходимые параметры формы и размера. Каких-либо хирургических осложнений не выявлено.
Заключение
Эндопротезы Mentor (силиконовые имплантаты и тканевые экспандеры) показали достаточную эффективность при применении в первичных и отсроченных реконструктивных операциях по поводу РМЖ. Использование указанных имплантатов позволило получить хорошие и отличные косметические, стабильные хирургические результаты во всех клинических случаях, избежать послеоперационных осложнений, в связи с чем имплантаты Mentor могут быть рекомендованы к широкому применению при реконструктивных операциях по поводу рака молочной железы в хирургических стационарах онкологического профиля.
Литература
1. Бурлаков А.С. Восстановительная хирургия в лечении больных раком молочной железы // Вестник
Московского онкологического общества. — 2002.
— №9. — С. 1-8.
2. Виды грудных имплантов [Электронный ресурс]. URL: http://www.clovermed.ru/patients/aesthetic/ vybor_implantov/vidy_implantatov.php
3. Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. — М.: Медицина, 1987. — 221 с.
4. Вишневский А.А., Оленин В.П., Туманов В.П. Масляные наполнители в пластической хирургии молочной железы // Хирургия. — 1983. — №11. — C. 124-127.
5. Зикиряходжаев А.Д., Соболевский В.А., Чистяков С.С. и др. Реконструктивная хирургия и реабилитация больных раком молочной железы // Русский медицинский журнал. — 2011. — №2.
6. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (Заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М., 2015. — 250 с.
7. Калиберз В.К., Яунземе И.В. Способ приготовления жирового эндопротеза для маммопластики // Патент на изобретение №833218 (30.05.1981). — Рига.
— 2 с.
8. Ковынцев Н.Н. Клинико-морфологические параллели аугментационной маммопластики различными эндопротезами: дис. ... д. м. н. — Новосибирск, 2003. — 600 с.
9. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. — М., 2001. — 200 с.
10. Федянина Н.Р. Выбор метода реконструкции при раке молочной железы: автореф. дис. ... к. м. н. — М., 2010. — 26 с.
11. Agha-Mohammadi S., C.D.L. Cruz, Hurwitz D.J. Breast reconstruction with alloplastic implants // Journal of Surgical Oncology. — Nov. — 2006. — 94. — 6. — P. 471-478.
12. Calobrace M.B., Capizzi P.J. The biology and evolution of cohesive gel and shaped implants // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — Jul. — 134 (1 Suppl). — 6S-11S.
13. CroninT.D. and Gerow F. Augmentation mammoplasty: A new «natural feel» prosthesis. In: Transactions of the Third International Congress of Plastic Surgeons. Exerpta Medica, Amsterdam. — 1964.
14. Goldwyn R.M. The paraffin story // Plast. Reconstr. Surg. — 1980. — Apr. — 65 (4). — P. 517-24.
15. Robert Gersuny. The classic reprint. Concerning a subcutaneous prosthesis: (Ubereine subcutane Prothese. Zeitschrift f. Heilkunde Wien u Leipzig
21:199, 1900.). Translated from the German by Miss Rita Euerle // Plast. Reconstr. Surg. — 1980. — Apr. — 65 (4). — P. 525-7.
16. Rohrich R.J. Shaped silicone gel implants: Mentor Memory Shape breast implant // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — Sep. — 134 (3 Suppl). — 1S-3S.
17. Surgeons ASoP. American Society of Plastic Surgeons 2011 Statistics. 2011. URL: http://www.plasticsurgery. org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html
18. Thorek M. Possibilities in the reconstruction of the human form 1922 // Aesthetic Plast. Surg. — 1989 Winter. — 13 (1). — P. 55-8.
19. Weichman K., Disa J. Prosthetic Breast Reconstruction with Acellular Dermal Matrix // Breast Reconstruction — Current Perspectives and State of the Art Techniques. — chapter 4, 2012. — P. 67-80.
Авторы статьи не имеют какой-либо коммерческой заинтересованности, статья основана на результатах научных исследований имплантатов различных производителей в рамках проекта клинических апробаций методов реконструкции при раке молочной железы.
