CC BY
107
ферритина и уровня насыщения трансферрина среди участников исследования the Third National Health and Nutrition Examination Surv ey, имевших нормальную массу тела (индекс массы тела (ИМТ)<25, n=6059), избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29,9, n=5108), ожирение I степени (ИМТ от 30 до 34,9, n=2366), ожирение II степени ( ИМТ от 35 до 39,9, n=850) и ожирение III степени (ИМТ от 40 и выше, n=465). После статистических поправок на возраст, пол, менструальную функцию, расу, образование, потребление алкоголя, курение, донорство крови и потребление железа с пищей было выявлено повышение концентрации ферри-тина в сыворотке крови по мере увеличения ИМТ , в то время как уровни сывороточного железа и насыщения трансферрина снижались. Однако значимых различий по уровню гемоглобина в крови между участниками с нормальной массой тела и остальными подгруппами (ИМТ от 25 и выше) выявлено не было.
Выявленные ассоциации между ожирением и показателями обмена железа соответствуют наличию хронического воспаления. Предполагается, что воспаление, ассоциированное с ожирением, обу слов-ливает повышение уровня сывороточного ферри-тина, являющегося белком острой фазы. Роль ферритина в данном случае недостаточно ясна: возможно, он способствует снижению оксидативного стресса путем связывания свободного, окислительно-активного железа. Также логично предположить, что взаимосвязанное с ожирением воспаление вызывает снижение концентрации сывороточного железа — хорошо известную реакцию организма на инфекцию или воспаление. Т аким образом, результаты исследования подтверждают, что ожирение ассоциировано с изменениями в обмене железа, ха-
рактерными для наличия хронического воспаления, но не с анемией при хронических заболеваниях как таковой.
По предположению авторов, механизм, лежащий в основе взаимосвязи ожирения с описанными изменениями в обмене железа, заключается в повышении продукции гепсидина в ответ на ассоциированное с ожирением хроническое воспаление. Гепсидин, в свою очередь, приводит к снижению концентрации железа в сыворотке крови (подавляя его всасывание в кишечнике и стимулируя его секвестрацию в макрофагах), а также к повышению уровня ферритина.
Учитывая ассоциацию ожирения с хроническим воспалением и повышенной продукцией гепси-дина — предполагаемого медиатора анемии при воспалении, можно было бы предположить наличие большей распространенности анемии среди пациентов с ожирением по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела. Однако в настоящем исследовании подобной закономерности выявлено не было. По всей видимости, ожирение приводит к нарушению мобилизации железа из депо, что обусловливает снижение уровня сывороточного железа, однако не влияет на продолжительность жизни эритроцитов и эритропоэз — другие важные патогенетические компоненты анемии при хроническом воспалении. Такие ассоциированные с ожирением факторы, как синдром обструктивных апноэ во сне и гипоксия, также могут способствовать снижению распространенности анемии у людей с избыточной массой тела/ожирением. Для дальнейшего уточнения взаимосвязи ожирения с нарушениями в обмене железа и выяснения причин и патофизиологических механизмов этой ассоциации требуются дополнительные исследования.
Переводы М.А. Берковской
Опыт применения сибутрамина у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, осложненным болевой формой диабетической периферической полинейропатии
Реферат по ст атье Use of sibutr amine hy drochloride monohy drate in the tr eatment of the painful
peripheral neuropathy of diabetes
Davis JL. Diabetes Care. 2000 Oct; 23(10): 1594-5
Когда впервые было отмечено, что амитриптилин помогает пациентам с болевой формой периферической полинейропатии при сахарном диабете, механизм действия этого лекарственного средства не был понятен. Позже Max М.В. и соавт. (1992) показали, что наиболее вероятным механизмом его ан-тиноцицептивного действия является влияние на метаболизм норадреналина в центральной нервной системе. Это было также подтверждено успешным применением венлафаксина длительного высвобождения, антидепрессанта, который подавляет
обратный захват норадреналина, наряду с ингибированием обратного захвата других моноаминов.
В связи с тем, что сахарный диабет 2 типа зачастую ассоциирован с ожирением, а сибутрамина гидрохлорид моногидрат является средством для снижения веса и обладает блокирующим действием на обратный захват норадреналина в центральной нервной системе, была предпринята попытка лечения этим препаратом болевой формы периферической нейропатии, наблюдаемой при сахарном диабете.
67
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
68
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
Препарат был назначен 58-летней женщине с десятилетним стажем сахарного диабета 2 типа нафоне ожирения (ИМТ 45,5), у которой наблюдался неудовлетворительный контроль диабета с уровнем НЬА1с 7,9%. Она получала метформин и инсулин НПХ дважды в день. Вначале ее лечение состояло из снижения массы тела на 3,5 кг и отмены инсулина, на фоне чего НЬА1с снизился до 6,6%. Потом у нее появились парестезии жгущего характера в обеих нижних конечностях, было выявлено отсутствие глубоких сухожильных рефлексов вАхилловых сухожилиях и снижение тактильной и вибрационной чувствительностей в области стоп. Злоупотребление алкоголем или прием наркотиков в анамнезе женщина отрицала. Пациентке был назначен сибутра-мин в дозе 15 мг в сутки. Меньше чем за 1 неделю она отметила снижение интенсивности болевого син-дромав ногах на 90%. Боль возобновилась после отмены препарата и быстро прошла после возобновле-нияего приема в дозе 10 мг в сутки. На фоне терапии сибутрамином не наблюдалось повышения артериального давления и частоты пульса. В то же время не наблюдалось также и дальнейшей потери массы тела.
Эти наблюдения привели к изучению эффективности сибутрамина в дозе 15 мг в сутки у других восьми пациентов с сахарным диабетом 2 типа и болевой формой полинейропатии. Все пациенты были женщинами, страдающими ожирением. Стаж диабета варьировал от 1 до 29 лет. Степень контроля за-
болевания и схемы терапии у пациенток также были различны. Продол жительность болевого синдрома составила от нескольких недель до трех лет . Все пациентки ответили на терапию 50-100% снижением боли (в среднем 75%). Эффект наблюдался уже на первой неделе от начала приема сибутрамина.
Два крупных исследования по изучению сахарного диабета — DCCT и UKPDS — показали, что снижение среднего уровня сахара крови может снизить вероятность развития или прогрессирования диабетической полинейропатии. Снижение массы тела само по себе способно привести к уменьшению среднего уровня сахара крови, возможно предотвращая или отсрочивая развитие болевой периферической полинейропатии, наблюдаемой у некоторых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Сибутрамин, по-видимому, является идеальным методом для лечения пациентов, страдающих одновременно сахарным диабетом 2 типа, ожирением и болевой формой полинейропатии.
В представленных клинических наблюдениях си-бутрамин продемонстрировал эффективность в уменьшении боли, что, по мнению автора статьи, свидетельствует о том, что комбинация терапии си-бутрамином и структурированной программы по снижению массы тела может помочь облегчить боль от диабетической полинейропатии, а также снизить вес у пациентов с сахарным диабетом и ожирением.
Перевод Е.А. Пигаровой
