CC BY
58
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ ДЛЯ ОЦЕНКИ БЫ ?КИ БАЕМ ОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ ГРУДИ И ?КИБОТА
Э. II. Сорокин1, А. И. Грицаи2, С. В. Пономарев1, Е. В. Шиляева1
EXPERIENCE WITH PROGNOSTIC SCORES USED TO ESTIMATE SURVIVAL RATES IN PATIENTS WITH CONCOMITANT THORACOABDOMINAL INJURIES
E. P. Sorokin1, A. I. Gritsan2, S. V. Ponomarev1, E. A. Shilyaeva1
'Городская клиническая больница № 9. г. Ижевск
красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясепецкого
В работе оценена значимость разных шкал для прогноза выживаемости пациентов с сочстанными травмами груди и живота в первые сутки пребывания в стационаре. Шкалы ISS, RAPS, APACHE II могут быть применены для оценки тяжести травмы и состояния пациента и точны при прогнозировании риска смерти. Шкала TRISS не может быть ис полью вала для определения предположительного риска смерти.
Ключевые слова: сочетанные травмы, торакоабдоминальные травмы, оценочные шкалы, тяжесть травмы, прогнозирование риска смерти.
The paper assesses the significance of different prognostic scores for survival rates in patients with concomitant thoracoabdominal injuries in the first 24 hours after hospital admission. The ISS, RAPS, APACHE II scores may be used to evaluate injury severity and a patient's condition and they arc precise in predicting the risk of death. The TRISS score may not I» employed to determine the presumptive risk of death.
Key xcords: concomitant injuries, thoracoabdominal injuries, rating scores, injury severity, death risk prediction.
С увеличением числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов, развитием производства и техники наблюдается непрерывный рост числа и тяжести нолитравм. В мире травмы являются третьей по частоте причиной смерти |10|. В России смертность от травм занимает в обще«! структуре смертности первое место [ 5. 81. особенно выражена эта тенденция среди населения моложе 45 лет 13,7,11]. Известно, что в структуре травматизма сочетанные травмы составляют до 80% |9],а наторакоабдоминальные травмы приходится до 16.4% {11.
11острадавишм нсобходимабыстрая и объективная оценка их состояния, тяжести травм, течения и исходов травматической болезни. С этой целью разработаны различные прогностические шкалы. Идеальная шкала должна учитывать основные физиологические функции организма и тяжесть состояния пациента, ею возраст и пол, тяжесть повреждений в их совокупности, время, прошедшее с момента травмы, и период травматической болезни. Несмотря на большое количество разработанных шкал, все они неидеальиы, а многие - субъективны. При работе с пациентами, имеющими сочетанные травмы, общепринятыми международными шкалами являются КБ, ТШБй АРАСНЕ П.
Цель работы - оценить значимость шкал ISS. TRISS, RAPS, АРАСНЕ II для прогнозирования выживаемости и летальности в первые сутки пребывания пациентов в стационаре.
Материалы и методы
Проанализированы истории болезней 202 пациентов (138 мужчин и 64 женщины), находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ГБ № 9 в период с января 2009 г. по нюнь 2012 г. по поводу сочетанных травм с повреждением груди и живота. Данные, полученные при исследовании, обрабатывали статистически. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета компьютерных программ Excel 7.0 (MS).
Средний возраст пострадавших составил 37,6 + 12.5 года. Наибольшее число пострадавших имели ножевые ранения (87 человек. 43%). ката-травмы (47 человек. 233%). автодорожные травмы (37 человек, 18,3%). закрытые сочетанные травмы груди и живота, не связанные с падением с высоты или автодорожными происшествиями (25 человек, 12.4%). К редким травмам можно отнести железнодорожные и огнестрельные (но 3 пациента,
1.5%). Из 202 человек умерло 24 ( 11.9%) в среднем возрасте 43.8+ 15,01 года.
Оценку тяжести повреждений и состояния пациентов по шкалам ISS. RAPS, TRIS S. ЛРЛСНЕ И осуществляли в первые сутки лечения в стационаре.
Результаты и обсуждение
III калу 1SS испол ьзуют для оценки тяжести повреждений при их наличии в нескольких областях тела. Но данным литературы, сроки летальности при сочстанных травмах обратно пропорциональны количеству баллов по данной шкале ¡10]. В исследуемой группе пациентов средний балл составил 23,9 + 11.5. Наибольшее число пострадавших получили оценку от 11 до 30 баллов. Наиболее высокую летальность наблюдали в группе пациентов с оценкой по данной шкале более 41 балла. В большинстве случаев это были сочетания таких повреждений, как ушибы головного мозга» размоз-жения и разрывы паренхиматозных органов, ушибы и ранения сердца, множественные переломы костей таза (табл. 1).
lit блица 1
Соотношение баллон но шкале ISS и летальности
В целом, наблюдается увеличение частоты летальных исходов при возрастании количества баллов поданной шкале, при оценке более 60 баллов летальность равна 100%.
При работе со шкалой ISS можно отмстить большую долю субъективности, так как оценка повреждений зависит от опыта и знаний врача и требует применения дополнительных инструментальных методов диагностики. Шкала не учитывает возможность нескольких конкурирующих по тяжести повреждений в одной области и наличие менее значимых повреждений, которые в совокупности могут оказывать существенное влияние на прогноз травмы. Кроме того, существенным недостатком шкалы является отсутствие оценки возраста пациента |6].
Шкалу RAPS, являющуюся упрощённой версией шкалы APACHE 11. используют для быстрой оценки тяжести состояния пациента. Увеличение числа баллов по шкале свидетельствует об увеличении вероятности смертельного исхода [2. 5, 12]. При среднем балле но шкале RAPS - 2Г54 ± 2.43 вероятность благо приятно го исхода составляет
в среднем <44.6%. Наибольшее количество баллов получили пациенты с оценкой но шкале ком Глазго менее 8 баллов. ЧСС более 140 сокращений в минуту, средним АД менее 50 мм рт. гг. Основная группа пациентов получила от 0 до 5 баллов, а вероятность выживания в целом соответствовала прогнозируемой (табл. 2). Однако шкала не учи-
Га блица 2
Соотношение баллов но шкале КАР$
и ве|юятности ныжннания
Баллы Те оретичесьая вероятность вьс^ивания, % Число пациентов Вероятность выживания, %
0-5 77-96 163 9S,2
6-10 69-29 36 50
11-16 Менее 29 3 0
тывает тяжесть полученной травмы, возраст и наличие соматической патологии у пациента.
Шкала ЛРЛСНЕ II служит для оценки тяжести состояния пациента с учётом возраста и предшествующих заболеваний. По этой шкале возможно определение вероятности смертельного исхода. По данным некоторых авторов, пороговым значением для летальности являются 15 баллов но данной шкале [13]. Средний балл но этой шкале - 6.30 + 4.98. вероятный риск смерти - 10.01%. Наибольшее число пострадавших получили от 0 до 5 баллов. При увеличении числа баллов по шкале увеличивалась летальность пациентов, оценка более 21 балла соответствовала легальности 100%. При оценке 0-10 баллов вероятный риск смерти оказался завышенным, в других группах - заниженным (табл. 3).
Таблица 3
Соотношение баллон по шкале АРАСНЕ11
и летальности
Баллы В ероятный риск смерти, % Число пациент ов Легальность, %
0-5 2,9-5,S 117 0,9
6-10 6,7-11,3 43 2,3
11-15 12,9-21,0 19 31,6
16-20 23,5-35,5 12 41,7
21-25 42,4-53,3 S 100
26-30 56,9 2 100
БсяееЗ! 76 1 100
Шкала APACHE 11 требует использования большого количества данных лабораторных и ин-ст ру мс1 ггальных и ссл е дова н и й.
Шкала TRISS объединяет две шкалы - RTS и 1SS. По этой шкале оценивают одновременно тяжесть полученной травмы и тяжесть состояния пациента, учитывая возраст пострадавшего. По мнению некоторых авторов, шкала не учитывает возможность множества повреждении в одной области и имеет низкую чувствительность |8. 15, 16]. Данные но шкале 1SS рассмотрены выше. Нан-
Баллы Число пациентов Летальность, %
0-10 41 0
11-20 52 7,7
21-30 54 5,6
31-40 23 4,3
41-50 23 39,1
51-60 4 75
61-75 5 100
Таблица 4
Соотношение баллов но шкале TRISS и легальности
Оценка по шкале RTS Число пациентов Оценка по шкале ISS Предположительный риск смерти, % Число умерших пациентов Летальность, %
7,S4l 13S 20 3,6 2 1>45
7,55 3 14 1,97 1 33,3
7,5 1 14 1,1 0 0
7,1 OS 12 26 5,96 1 8,3
6,904 1 14 9,S 1 100
6,376 15 30 19,62 0 0
6,0S5 1 42 31,5 0 0
5,967 1 26 15,5 0 0
5,643 2 20 15,25 1 50
5,439 4 27 20,55 2 50
5,235 1 34 2S 0 0
5,03 3 37 50,6 2 66,7
4,74 1 41 51 0 0
4,502 3 3S 51,1 0 0
3,974 1 33 67,6 1 100
3,565 6 42 75,7 4 66,7
3,274 1 57 92,S 1 100
2,S33 3 49 92,3 3 100
2,1 3 5S 95,7 3 100
большее число пациентов (138 человека) получили оценку по шкале RTS: 7.841 балла. Средний балл но шкале RTS - 7,083 ± 1,057. Летальность пациентов, получивших оценку менее 3,274 балла, равна 100% (табл. 4).
Уменьшение баллов по шкале RTS соответствовало увеличению баллов но шкале ISS и возрастанию предположительного риска смерти, но строгой линейной зависимости при этом не наблюдали. Предположительный риск смерти не соответствовал летальности включённых в исследование пациентов.
В шкале TRISS используют простые объективные показатели с учетом возраста пациента и тяжести травмы. Вместе с тем вычисления но шкале трудно производить без специальных калькуляторов, в условиях приёмного покоя или операционной. Нельзя проследить зависимость тяжести состояния пациента от тяжести травмы, не выявлена зависимость между предположительным риском смерти и летальностью пациентов.
Выводы
1. Среди пациентов с сочетанными травмами груди и живота преобладают мужчины. Средний возраст пострадавших 43,8 года. Основные причины сочетанных травм груди и живота - ножевые ранения» кагатравмы, автодорожные травмы. Летальность пациентов с сочетанными травмами груди и живота составила 11,9%.
2. Наибольшая вероятность летального исхода наблюдается у пациентов, получивших более
51 балла по 1SS, 11-16 баллов но RAPS, более 21 балла но APACHE П.
3. Шкала RAPS даёт достоверный прогноз выживаемости, но не учитывает тяжесть травмы, возраст и соматический статус пациентов. Данная шкала может быть использована для определения вероятности благоприятного исхода в условиях приемного покоя и в первые сутки лечения в стационаре.
4. Шкала APACHE II требует большого количества дополнительных исследований и проведения относительно сложных математических вычислений, но достаточно точно прогнозирует вероятность летального исхода.
5. Шкала TRISS требует применения специальных калькуляторов, не даёт возможности точно прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода.
6. Увеличение числа баллов по шкале ISS соответствует увеличению тяжести травмы и риска смерти. Оценка по данной шкале во многом зависит от опыта и знаний врача, проводящего её. Кроме того, шкала не учитывает конкурирующие но тяжести повреждения водной области и менее значимые повреждения» которые в совокупности могут влиять на прогноз.
ДЛЯ KOPPECIIOI1ДЕН ЦП И:
Ижевская государственная медицинская академия
426063. Удмуртская Республика./. Ижевск,
ул. Промышленная, д. 52.
Тел./факс: S (3412) 66-03 -44.
Сорокин Эдуард Павлович
кандидат медицинских наук, в/мчанеыпезиаюг-реанииатолог, ассистент кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и /)еаниматологии ФПКиПП.
Е-та il: ер .somki nU yandex. г и
Пономарев Сер/ей Вячеславович
врач анестезиолог-реаниматолог, аспирант кафедры хирургических болезней с кщкам анестезиологии и реаниматологии ФПКиПП. Е -та И: о//к еМфЬ9. izh. т
Шиляева Елена Викторовна
врач анестезиолог -реаниматолог, клинический ординатор кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и />еа ним агиологии ФПКиПП. Е- та il: office®фЬ9-tzh. tu
Грицаи Алексей Иванович
Красноярский государственный медицинский университет и». п}хн}>. В. Ф. Войito-Ясенецкого, доктор медицинских наук, профессор, заведующей кафедрой анестезиологии и реаниматологии. 6(>0022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. E-mail: gri(san67<ti)maiJ.tu
Литература
1. Ало к перл и А. У.. Шапот 10. В.. Алекперов У. К. и др. Динамическая оценка тяжести состояния пострадавших при сочетал пои шокогенной травме /'/ Бюллетень ВСПЦ СО РАМП. - 2007. - № 4, приложение. - С. 56.
2. Александрович Ю. С.. Гордеев В. И. Оценочные п прогностические шкаты в медицине критических состоя-ний. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. - 218 с.
3. Ветер Д. В. Лечебно-диагностические аспекты тяжелой торакоабдомииальной травмы // Буковинськнй мед. вкник. - 2006. - № 1. - С. 155-157.
1 Габдулхаков Р М. Прогнозирование исходов н интенсивная терапия при сочстанной травме: Авто реф. дне.... д-ра мед. наук: 14.00.37. - М.. 2009. - 19 с.
5. Гаин ТО. М.. Хулун Г. Я.. Зава да 11. В. и др. Объективная оценка тяжести состояния больных н прогноз в хирургии. - Минск. 2005. - 299 с.
6. Гуманен ко Е. К. н др. Объективная оценка тяжести травм: Учебное пособие. - СПб., 1999. - 1 Юс.
7. Королёв В. М. Совершенствование организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочстанной травмой в условиях травмоцентра первого уровня: Автореф. дне.... канд. мед. наук: 14.02.03. - Хабаровск. 2012. - 21 с.
8. Маланпн Д. А.. Бос ко О. Ю. Методы объекти в ной оценка и т яжест 11 г вм и их практи чес кое при мене» «не ( мето -дичеекпё рекомендации). - Волгограч. 2008. - 15 с.
9. Новожилов А. В. Мониторинг сочстанной механической травмы: Автореф. дне.... канд. мед. наук: 14.01.17.
- Иркутск. 2009. - 61 с.
10. Самохвалов II. М.. Щеголе в А. В.. Гаврил и н С. В. и др. Алгоритм оказания реаниматологической помощи ix>-страдавшим с тяжёлыми сочетанными повреждениями // Вести, анестезиол. и реаниматол. - 2011. - № 2. -С. 3-8.
11. Шабанов А К. Использование обьекгнвных методов оценки тяжести повреждений п состояния пострадав-iiBix при сочстанной травме: Автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.37. - М.. 2006. - 120 с.
12. Шапот Ю. Б.. .Алек перли А. У, .Алекперов У К. Совре менные способы оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших // Мед. вести. МВД. - 2006. -№3. - С. 22.
13. Шаталин А. В.. Агачжанян В. В.. Кравцов С. А. Особен ноетн тактики инфузионной Tejían ни при проведении меж госпитальной транспорт ировкн у пострадавших с политравмой востром периоде// Скор. мед. помощь. -2010. - № 2. - С. 30-34.
14. Ярошецкий А. П.. Проценко Д. П., Игнатенко О. В. и др. Интегральные системы в оценке прогноза тяжёлой полнтравмы// Оргнгннатьные исследования. - 2009. -№5. - С. 24.
15. Peter М. Г. The polytrauma paiient, inicial management and decisión making// Folia Traumatología Lovaniensia
- 2007.-P. 35-4 2.
16. Qureshi M. A. Polytrauma Epidemiology and prognosis versus trauma score// Prof. Med.J. - 2006. - № 13 (1). -P. 57-62.
