CC BY
47
В помощь врачу
А.А. Бровкина1, Л.А. Балыкова2, Н.Б. Кулагина3
1 Министерство здравоохранения Республики Мордовия, Российская Федерация
2 Медицинский институт Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, Российская Федерация
3 Большеберезниковский дом ребенка специализированный для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики, Российская Федерация
Опыт применения пневмококковой конъюгированной вакцины в интернатном учреждении Республики Мордовия
Контактная информация:
Бровкина Анна Андреевна, педиатр-консультант отдела лечебно-профилактической помощи МЗ Республики Мордовия Адрес: 430005, Республика Мордовия, Саранск, ул. Советская, д. 35, тел.: (8342) 47-54-15, e-mail: annabrovkina@mail.ru Статья поступила: 30.10.2012 г., принята к печати: 06.12.2012 г.
В статье обсуждается опыт использования пневмококковой вакцины у воспитанников Дома ребенка специализированного для детей с органическим поражением центральной нервной системы. Учитывая высокую заболеваемость и тяжелое течение острой пневмонии у таких детей, было использовано 120 доз пневмококковой полисахаридной конъюгированной адсорбированной вакцины и привито 48 детей. Местные и общие нетяжелые реакции зарегистрированы в 8,3% случаев. Установлено, что случаи развития болезней органов дыхания среди привитых детей оказались в 5,4 раза ниже, чем среди непривитых. Было показано, что спустя 1 год после вакцинации инфекционная заболеваемость снизилась в 6 раз среди получивших вакцину и в 1,7 раза — среди непривитых.
Ключевые слова: дети, пневмония, пневмококковая вакцина, заболеваемость.
(Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (6): 120-124)
120
ВВЕДЕНИЕ
Проблема улучшения состояния здоровья подрастающего поколения является одной из ключевых для отечественного здравоохранения. При этом особую тревогу вызывают медико-социальные проблемы детей-сирот и воспитанников интернатных учреждений, число кото-
рых в Российской Федерации (вследствие затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих ценностей и изменению нравственных устоев семьи, появления безработицы, алкоголизации населения, локальных военных конфликтов) неуклонно растет [1, 2].
A.A. Brovkina1, L.A. Balykova2, N.B. Kulagina3
1 Ministry of Health of the Republic of Mordovia, Russian Federation
2 Institute of Medicine of the Ogarev Mordovia State University, Russian Federation
3 Bol'shebereznikovskii Orphanage for Children with Organic Central Nervous System Disorders with Psychic Disturbances, Russian Federation
The experience of pneumococcal conjugate vaccine usage in orphanage institution of the Republic of Mordovia
The experience of pneumococcal vaccine usage in the inmates of the Orphanage for Children with Organic Central Nervous System with Psychic Disturbances is discussed in this article. Taking into account the high rate and severe course of acute pneumonia among such children, 120 dosages of pneumococcal polysaccharide conjugate adsorbed vaccine were used in order to inoculate 48 children. Local and general mild reactions were registered in 8,3% of all the cases. It was established, that development of respiratory diseases in vaccinated children were 5,4 times rarer than in non-vaccinated ones. It was shown, that 1 year after the vaccination the infectious morbidity was 6 and 1,7 times lower among vaccinated and non-vaccinated children, respectively.
Key words: children, pneumonia, pneumococcal vaccine, morbidity.
(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2012; 11 (6): 120-124)
Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Российской Федерации превышает 620 тыс. человек, а их доля в структуре детского населения по разным федеральным округам колеблется от 1,6 (в Южном федеральном округе) до 3,4% (на Дальнем Востоке). Число детей-сирот, состоявших на учете в банке данных в Российской Федерации на 1 января 2011 г., составило 152 826 человек. В Республике Мордовия насчитывается свыше 3,0 тыс. детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, около 400 детей воспитываются в детских домах и интернатных учреждениях.
Спектр и выраженность медико-социальных проблем таких детей во многом определяются состоянием здоровья, на которое, помимо факторов, характеризующих здоровье детской популяции в целом, оказывает влияние и социальное сиротство [3, 4]. Более половины воспитанников интернатных учреждений имеют III—IV группу здоровья. Дети, воспитывающиеся вне семьи, имеют худшие показатели по сравнению со сверстниками, растущими в семьях, по общей и инфекционной заболеваемости, физическому и нервно-психическому развитию [5, 6]. Отклонение в физическом развитии имеет место у 12-59% воспитанников, в нервно-психическом развитии — у 22-98%. Показатели общей заболеваемости у сирот в 2 раза выше, чем у их сверстников, проживающих в семьях.
В структуре заболеваемости детей, воспитывающихся в домах ребенка, ведущее место занимает патология органов дыхания. Для таких детей характерен, с одной стороны, подъем уровня заболеваемости в осенне-зимний период за счет частых острых респираторных инфекций, основными причинами масштабного распространения которых является тесное и продолжительное общение детей между собой и персоналом, а с другой — преобладание тяжелого течения болезней, частое развитие осложнений в виде бронхитов, отитов, синуситов и пневмоний. Это объясняется тяжелым преморбидным фоном и незрелостью иммунной системы детей раннего возраста, в особенности детей, родившихся преждевременно или с задержкой внутриутробного развития, которые составляют большинство воспитанников интернатных учреждений [7].
По мнению В. Ю. Альбицкого и соавт. [8], проблема организации лечебно-профилактической помощи детям-сиротам в условиях интернатных учреждений разработана недостаточно полно. Это связано с тем, что реабилитация детей-сирот и детей, лишенных родительского попечения, является многоцелевым и многоэтапным процессом, призванным сочетать общие подходы с коррекцией специфических факторов риска данного контингента. Именно поэтому профилактика инфекций в этих учреждениях должна осуществляться не эпизодически, а комплексно и планомерно, как с помощью мер по предупреждению занесения и распространения инфекции, так и путем повышения сопротивляемости детского организма.
Общепризнан факт, что наиболее эффективным и экономически рентабельным средством в предупреждении инфекционной заболеваемости является вакцинопрофи-лактика [9], но только при 90-95% охвате профилактическими прививками вакцинация приведет к снижению заболеваемости до спорадического уровня. Вакцинацию детей в закрытых коллективах осуществляют в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 51н от 11.01.2011 г. «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям». Кроме этого, по мнению специалистов Научного центра здоровья детей РАМН, подобный контингент детей
целесообразно вакцинировать также от пневмококковой, менингококковой, ротавирусной инфекции, гепатита А, ветряной оспы.
Пневмококковые инфекции — одни из наиболее распространенных бактериальных заболеваний у человека. Носительство пневмококков в российской популяции достигает 50-70%, особенно в закрытых коллективах, причем среди носителей доминируют дети раннего возраста (38-45%) [10, 11]. По данным А. Е. Платонова и соавт. [12], доля пневмококков в этиологической структуре менингитов у детей в разных городах России колеблется от 2 до 15 на 100 тыс. детей в возрасте 0-5 лет, или от 5 до 20%, но при этом менингит пневмококковой этиологии сопровождается наиболее высоким уровнем летальности (до 15%) и инвалидности (до 60%). Кроме того, он вызывает задержку психического развития у каждого шестого ребенка, эпилепсию — у каждого седьмого, глухоту — у каждого четвертого. Пневмококки лидируют и в этиологической структуре пневмонии [13, 14]. Они ответственны примерно за 25-35% всех внегоспиталь-ных и 3-5% госпитальных пневмоний.
По данным разных авторов, показатели заболеваемости пневмококковой пневмонией у детей в возрасте 0-2 лет приближаются к 100 случаям на 100 тыс., а менингитом — примерно на порядок ниже. В целом полагают, что у детей в возрасте 0-5 лет, которые составляют основную группу риска, на 1 случай менингита приходится 11 случаев бактериемии, 110 — пневмонии и 1100-1300 — отитов [15]. Пневмококком обусловлено 45% острых отитов у детей [16]. На 1-м году жизни острый отит переносят как минимум 62% детей, а до 3 лет — 83%. Острые средние отиты пневмококковой этиологии отличаются особой тяжестью, склонностью к перфорации барабанной перепонки и развитию внутричерепных осложнений.
Помимо спорадических случаев возможны вспышки пневмококковых инфекций в детских учреждениях, среди военнослужащих, в приютах для бездомных и стационарах различного профиля. Исход пневмококковых инфекций зависит от многих факторов и особенно серьезен у детей раннего возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания и дефекты системы иммунитета. В развитых странах в случае развития инвазивной пневмококковой инфекции летальность среди детей младше 2 лет жизни и пожилых лиц может достигать 60% [17, 18].
В настоящее время для профилактики пневмококковых инфекций сертифицированы принципиально отличающиеся по составу и тактике применения 2 вакцины: полисахаридная и конъюгированная. В отличие от полисахаридных конъюгированные вакцины обусловливают формирование преимущественно Т-зависимого иммунного ответа у детей младше 2 лет и способствуют снижению уровня заболеваемости не только инвазивными, но и неинвазивными пневмококковыми]. [19]. В Российской
Федерации зарегистрированы 7- и 13-валентные конъюгированные пневмококковые вакцины [20].
Наибольший опыт использования в зарубежной и отечественной медицине имеется в отношении 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины Превенар (РСУ7) (производства компании «РЛ2ег»). Показано, что вакцинация указанным препаратом позволяет снизить заболеваемость пневмонией на 29-32%, риск развития осложненных пневмококковых пневмоний — на 22% [21, 22], а также способствует снижению частоты бактериемий, острых респираторных инфекций, отитов и синуситов [18, 23]. По некоторым данным, с введением массовой вакцинации 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной повысилась заболеваемость инфекция-
121
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 6
06436124
В помощь врачу
122
ми, вызванными невакцинными штаммами пневмококка, что и было учтено при создании 13-компонентной вакцины. В Свердловской области в рамках Регионального календаря прививок, в течение последних лет проводят вакцинацию детей пневмококковой конъюгированной вакциной, что привело к существенному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией и детей, и взрослых. Отделение вакцинопрофилактики НЦЗД РАМН имеет солидный опыт иммунизации 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной детей, в т. ч. имеющих отклонения в состоянии здоровья [24].
В исследованиях безопасности и иммуногенности названных вакцин не выявили существенных различий между ними. При этом их использование у детей групп риска (нефротический синдром, сахарный диабет, гемато-онкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания и др.) характеризуется действенной профилактической эффективностью и высоким профилем безопасности [25]. Особое беспокойство вызывает возможность вакцинации детей с патологией центральной нервной системы, в т. ч. с перинатальными поражениями. Многолетние исследования НИИ детских инфекций МЗ РФ г. Санкт-Петербурга, посвященные этой проблеме, продемонстрировали целесообразность и эффективность вакцинации таких детей. По мнению М. П. Костинова [26], необходимо придерживаться принципа, что для детей с поражениями нервной системы гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты вакцинации.
Для воспитанников Большеберезниковского дома ребенка для детей с органическим поражением центральной нервной системы характерны частые случаи болезней органов дыхания, среди которых лидируют острые респираторные инфекции: 500-700 на 1000 [27]. В последние годы уровень заболеваемости стабилизировался благодаря применению методов экс- и диспо-зиционной профилактики. Однако крайне актуальную проблему представляют пневмонии: 59,7-66,6 случаев на 1000 за последние 3 года без тенденции к снижению. Ограничения в моторном развитии и гиповентиля-ционный синдром, высокая распространенность тяжелой хронической патологии (в среднем 3,8 нозологий на ребенка), скученность детей и их относительно редкое пребывание на свежем воздухе способствовали тяжелому течению пневмоний, потребовавшему госпитализации всех детей. Учитывая крайнюю актуальность данной проблемы, Министерством здравоохранения Республики Мордовия было принято решение закупить 120 доз 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины для детей Дома ребенка.
Цель исследования: оценить эффективность пневмококковой вакцины в специализированном Государственном казенном учреждении здравоохранения Республики Мордовия «Большеберезниковский дом ребенка», предназначенном для воспитания, оказания медицинской помощи и реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с поражением центральной нервной системы и нарушением психики в возрасте 0-4 лет.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Участники исследования
Были привиты 48 воспитанников Дома ребенка. Основную группу (п = 25) составили дети старше 2 лет, привитые однократно. Во вторую группу вошли дети в возрасте от 12 до 24 мес (п = 16), привитые по схеме: 2 вакцинации с интервалом 2 мес. 6 детей, составившие
возрастную группу от 7 до 12 мес, были привиты схеме:
2 вакцинации с интервалом 2 мес + 1 ревакцинация.
1 ребенок (младше 7 мес) получил незавершенный курс вакцинации по схеме 2 + 1.
Из всех вакцинированных 5 детей имели аллергические заболевания, 18 — гипертензионно-гидроцефальный и 2 — судорожный синдром, 5 — врожденные пороки сердца с сердечной недостаточностью не выше IIA степени.
Методы исследования
Исследуемую вакцину вводили детям внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра в дозе 0,5 мл (до 2 лет) или в дельтовидную мышцу плеча (старше
2 лет) одновременно с другими вакцинами, включенными в Национальный календарь. Местные реакции на прививку в виде гиперемии до 1 см в диаметре в течение первых 2 сут были зафиксированы у 2 детей. Общие реакции в виде повышения температуры тела не выше 38,5°С также отметили у 2 наблюдаемых. Ни у одного ребенка не зарегистрировали прогрессирования сердечной недостаточности, обострения аллергического процесса или развития судорожного пароксизма.
Статистическая обработка данных
Полученные показатели (за 18 мес у непривитых и за 6 мес у охваченных иммунизацией против пневмококка детей) были подвергнуты процедурам описательной статистики в составе приложения для анализа данных Microsoft Excel 2007, статистической обработке (с расчетом достоверности различия полученных данных по критерию х2 для проверки гипотезы о законе распределения) с использованием программы Statistics v. 6.1. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализируя заболеваемость среди воспитанников Дома ребенка, детей разделили на 2 группы:
• 1-я группа — 48 детей, привитые вакциной
Превенар;
• 2-я группа — 16 детей, не получившие вакцины
(с длительными медицинскими отводами или вновь
поступившие, находящиеся на карантине).
Заболеваемость болезнями органов дыхания в I квартале 2012 г. у привитых составила 195,1 на 1000 детей (зарегистрировано 8 случаев: ОРЗ — 6, острый бронхит — 1, острая пневмония — 1); у непривитых — 1062,5 на 1000 детей (17 случаев: ОРЗ — 7, острый бронхит — 7, острая пневмония — 3). При этом, если до вакцинации (за I квартал 2011 г.) в группе привитых детей заболеваемость составила 1048,8 на 1000, то после нее она снизилась почти в 6 раз (рис.). Более того, бронхиты и пневмонии не сопровождались развитием осложнений и быстрее разрешались на фоне антибактериальной терапии.
Обращает на себя внимание тот факт, что вакцинация существенно (почти в 1,7 раза) снизила инфекционную заболеваемость не только среди привитых, но и среди невакцинированных детей. Так, если в целом заболеваемость болезнями органов дыхания среди воспитанников дома ребенка в I квартале 2011 г. составила 667,7 на 1000 детей, то в I квартале 2012 г. — 396,8 на 1000 детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Профилактика пневмококковой инфекции (до колонизации лимфоидного глоточного кольца) за счет создания коллективного иммунитета и уменьшения числа
В помощь врачу
Рис. Случаи развития болезней органов дыхания среди привитых детей (справа) и в целом среди всех воспитанников Дома-интерната (слева) до и после использования пневмококковой конъюгированной вакцины (на 1000 детей)
124
8GG
7GG -
6GG -
? 5GG -о
4 4GG -
О
с:
о
| 3GG -2GG 1GG -G
До использования После вакцинации вакцины
12GG
1GGG
8GG
6GG
4GG
2GG
До использования После вакцинации вакцины
□ I квартал 2G11 года
I квартал 2G12 года
G
носителей Streptococcus pneumoniae позволила уменьшить количество респираторных болезней и избежать развития тяжелых форм пневмококковых заболеваний. На основании собственных наблюдений и анализа дан-
ных литературы, считаем, что пневмококковая конъюгированная вакцина должна стать приоритетной для внедрения в Национальный календарь, по крайней мере, для детей из групп риска.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А. А., Кучма В. Р Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М.: Династия. 2003. 512 с.
2. Астоянц М. С. Социальное сиротство: условия, механизмы и динамика эксклюзии (социокультурная интерпретация). Автореф. дис... докт. соц. наук. Ростов-на-Дону. 2007. 46 с.
3. Ножнинова О. В. Состояние здоровья и организация медикосоциальной помощи детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. Автореф. дис ... канд. мед. наук. М. 2009. 24 с.
4. Артюнина Г. П. Основы социальной медицины: Уч. пос. для ВУЗов. М.: Академический проект. 2005.
5. Румянцева Т. А. Медико-социальное исследование заболеваемости воспитанников дома ребенка. Автореф. дис . канд. мед. наук. М. 2006. 24 с.
6. Долгушин В. В., Голева О. П., Петухова А. Е. Состояние здоровья воспитанников детских домов. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007; 3: 14-17.
7. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Ильин А. Г. Организация профилактической и лечебной работы в домах ребенка. Метод. рекомендац. (изд. 2-е, перераб. и доп.). М. 2009. 98 с.
8. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Гасиловская Т. А., Ибрагимов А. И., Конова С. Р. Медико-социальные проблемы современного сиротства. М.: Литтерра. 2007. 199 с.
9. Иммунопрофилактика. Под ред. В. К. Таточенко, Н. А. Озерец-ковского, А. М. Федорова. М.: Серебряные нити. 2009. 219 с.
10. Козлов R С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ. 2010. 128 с.
11. Ряпис Л. А., Брико Н. И. Проблема пневмококковых инфекций в России. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010; 1: 4-8.
12. Платонов А. Е., Королева И. С., Платонова О. В., Покровский В. И. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в Москве. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006; 4: 36-43.
13. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей. Пульмонология. 1997; 2: 29-35.
14. Ежлова Е. Б., Мельникова А. А., Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Таточенко В. К., Зверев В. В., Семенов Б. Ф., Костинов М. П., Королева И. С., Белошицкий Г. В., Лобзин Ю. В., Харит С. М., Сидоренко С. В., Брико Н. И., Учайкин В. Ф., Шам-шева О. В. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. Метод. рекомендац. МР 3. 3. 1. 0027-11. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2011. 27 с.
15. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Брико Н. И. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика пневмококковых инфекций. Лечащий врач. 2012; 4: 12-16.
16. Alyabyeva N., Mayanskiy N., Ponomarenko O., Katosova L., Kulichenko T., Namazova-Baranova L. Detection and typing of Streptococcus pneumoniae by PRT-PCR in clinical samples from children with acute otitis media. 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. London. 31st March-3rd April. 2012. P. 1388.
17. Покровский В. И., Брико Н. И., Ряпис Л. А. Стрептококки и стрептококкозы. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006. 541 с.
18. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization — WHO position paper. Weekly Epid. Rec. 2007; 82 (12): 93-104.
19. Ramani R. R., Hall W. N. Impact of PSV7 on invasive pneumococcal disease among children younger than 5 years: a population-based study. Am. J. Public Health. 2004; 94 (6): 958-959.
20. Таточенко В. К., Намазова-Баранова Л. С. 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 44-47.
21. Pavia M., Bianco A., Nobile C. G., Marinelli P., Angelillo I. F. Efficacy of pneumococcal vactination in children younger than 24 months: a meta-analysis. Pediatrics. 2009; 123 (6): 1103-1110.
22. Koshy E., Murray J., Bottle A., Sharland M., Saxena S. Impact of PCV7 vaccination programme on childhood hospital admissions for bacterial pneumonia and empyema in England: national time-trends study. 1997-2008. Torax. 2010; 65: 770-774.
23. Пневмококковая инфекция и ее профилактика: Пособие для врачей. Под ред. С. М. Харит. С.-Пб.: НИИДИ. 2009. 48 с.
24. [айворонская А. Г., Намазова-Баранова Л. С., Галицкая М. Г., Гречуха Т. А., Ткаченко Н. Е., Ивардава М. И. Анализ эффективности и безопасности вакцинации против пневмококковой инфекции детей с различными отклонениями в состоянии здоровья. Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (2): 10-14.
25. Костинов М. П., Тарасова А. А., Квасова М. А., Лукушкина Е. Ф., Лукачев И. В., Коровкина Т. И., Юшкова И. Ю., Ястребова Н. Е. Иммунологический эффект пневмококковой вакцины у детей с острым и хроническим гломерулонефритами. Педиатрия. 2010; 89 (6): 92-98.
26. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. Под ред. М. П. Костинова. М.: Медицина для всех. 2002. 320 с.
27. Плигина Е. В. Медико-социальные проблемы и оценка состояния здоровья, образа жизни детей, оставшихся без попечения родителей (по Республике Мордовия). Автореф. дис... канд. мед. наук. М. 2011. 24 с.
