CC BY
19Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
3. Шульман Ф. И., Козлов В. А. Инородные тела верхнечелюстных пазух. VII Всероссийский съезд стоматологов: тез. докл. - М., 2001. - С. 98-100.
4. Шульман С. В., Шульман Ф. И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы, развившиеся после эндо-донтического лечения // Дантист. - 2001. - № 1. - С. 11.
5. Цифровая объемная томография в оториноларингологии: практ. руководство / С. А. Карпищенко [и др.] СПб., 2011. - 52 с.
6. Hauman C. H., Chandler N. P., Tong D. C. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review // Int Endod J. -2002. - Vol. 35. - P. 127-141.
Карпищенко Сергей Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-812-499-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Яременко Андрей Ильич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; e-mail: yaremenko@mail.com
Гевлич Елена Константиновна - клинический ординатор каф. хирургической стоматологии и челюстно-ли-цевой хирургии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: 8-911-037-46-80, e-mail: elenka_gevlich@mail.ru
УДК 617.53-006-089
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕКТОРАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ШЕИ (РАБДОМИОСАРКОМЫ)
А. Л. Клочихин, М. А. Клочихин, Е. Н. Рогозкин
ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия», г. Ярославль, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. А. Л. Клочихин)
EXPERIENCE WITH THE PECTORAL FLAP IN THE SURGICAL TREATMENT
OF MALIGNANT TUMORS OF THE NECK
(RHABDOMYOSARCOMA)
A. L. Klochikhin, M. A. Klochikhin, E. N. Rogozkin
Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia
В работе представлен случай наблюдения редкой злокачественной опухоли (рабдомиосаркомы) гигантских размеров с нетипичной локализацией - передняя поверхность шеи. Хирургический метод оптимален при лечении данной патологии. Опухоль иссечена полностью в пределах здоровых тканей, после чего образовался значительный дефект кожи и мягких тканей размерами 14,0*8,0 см. Для пластики был использован кожно-мышечный пекторальный лоскут, выкроенный у пациентки из-под молочной железы. Лоскут выделен с визуальным прослеживанием питающего сосудистого пучка, проведен в подкожном тоннеле и уложен на дефект. В послеоперационном периоде - полное приживление лоскута, хороший косметический результат.
Ключевые слова: гигантская опухоль шеи, рабдомиосаркома, гистиоцитома, пекторальный лоскут, пластика.
Библиография: 31 источник.
We present a rare case of surveillance of malignant tumors (rhabdomyosarcoma ) giant size with atypical localization - the front of the neck . The surgical method is optimal in the treatment of this pathology. The tumor is excised completely within normal tissues , and then formed a significant defect of skin and soft tissue dimensions of 14.0*8.0 cm Epithelomuscular pectoral flap isolated from the patient's breast was used for plastic. The flap is marked with a visual tracing of the supply of the vascular bundle , held in the subcutaneous tunnel and laid on the defect. In the postoperative period - a complete healing of the flap , a good cosmetic result.
Key words: giant tumor neck, rhabdomyosarcoma, histiocytoma, pectoral flap, plastic.
Bibliography: 31 sources.
Научные статьи
Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) мягких тканей является одной из самых частых форм сарком мягких тканей и составляет от 15 до 50% среди всех мягкотканых неопла-зий [1]. Наиболее частой локализацией является нижняя конечность, особенно бедро (70-75%), реже - туловище, верхняя конечность, забрю-шинное пространство и совсем редко - область головы и шеи. Почти в 2/з случаев опухоль располагается в глубоких отделах мягких тканей, чаще в мышцах, реже в подкожной жировой клетчатке [29]. Хирургическое лечение в самостоятельном виде или как компонент комбинированной и комплексной терапии при данной патологии является основным. Частота местного рецидивирования после хирургического лечения может достигать 50% случаев [24]. Сочетание хирургического лечения с лучевой терапией позволяет снижать частоту местных рецидивов до 28%, однако у половины пациентов развиваются отдаленные метастазы. Рецидивирование и мета-стазирование делают проблему лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей чрезвычайно трудной [14]. Степень злокачественности опухоли является важным прогностическим фактором, влияющим на течение заболевания и выживаемость [24, 25, 30]. Злокачественная фиброзная гистиоцитома обычно развивается в возрасте 50-70 лет и лишь иногда встречается у детей. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. В исследованиях продемонстрированы статистически достоверные различия в показателях выживаемости в возрастных группах до 50 лет и старше [22].
Операции на органах головы и шеи способны привести к глубокой инвалидизации больного, изолировать его от жизни семьи и общества. Реабилитация этой категории больных связана с успешной реконструкцией органа после удаления опухоли [3]. Заживление послеоперационной раны в условиях дефицита мягких тканей шеи после расширенных операций представляет серьезную проблему [9]. При этом нередко приходится прибегать к замещению образовавшегося дефекта мягких тканей шеи мышечным, кожно-мышеч-ным лоскутами с включением большой грудной мышцы [5-7]. Уменьшение экссудации в послеоперационной ране происходит за счет так называемой биологической тампонады ложа операции [10, 12, 21]. При проведении данной операции особое значение имеет предупреждение денерва-ции и ишемии кожно-мышечного трансплантата, что обеспечивается сохранностью нервов и сосудов внутри транспозируемой мышечной ткани, а также проведение адекватной системной антибактериальной терапии [8, 19, 26, 27].
Благодаря использованию пекторального лоскута с передней стенки грудной клетки не толь-
ко с пластической целью, но и как фактора, улучшающего заживление послеоперационной раны на шее, приживление пластического материала составляет 88,9%, а трех- и пятилетняя выживаемость больных в плане комбинированного лечения составляет 65,0 и 45,9% соответственно [13]. Несмотря на указанные трудности, стремление использовать данный лоскут в реконструктивной хирургии метастатического рака опухолей головы и шеи оправдано по ряду обстоятельств, в том числе за счет соответствия цвета, структуры и оволосения кожи лоскута окружающим тканям лица и шеи, минимального сморщивания мягкот-каного комплекса, которое всегда имеет место в послеоперационном периоде, возможности его реиннервации, а также за счет того, что его применение позволяет закрыть обнаженную сонную артерию, что является профилактикой аррозив-ных кровотечений, особенно в группе больных, получивших радикальные дозы лучевой терапии [4, 20, 21, 23]. Кроме того, одним из преимуществ данного метода является возможность раннего начала адъювантного лечения, а также лечения в перспективе рецидива опухоли, так как метод создает хорошую защиту подлежащих тканей. Кроме того, восстановление контуров шеи обеспечивает хороший косметический результат, который благотворно влияет на психологический статус пациента [2, 6, 15, 18]. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная К., 82 г., поступила в Ярославский центр хирургии «Голова-шея» 04.06.2012 г. с жалобами на наличие опухоли на шее, затруднение при глотании твердой пищи, затруднение дыхания при небольшой физической нагрузке, болезненность в области шеи. При осмотре и пальпации - новообразование мягких тканей передней поверхности шеи до 10,0 см в диаметре, в центре опухоли - дефект кожи размерами 2,0*1,0 см, из которого выделяется опухолевый детрит. По данным МРТ от 21.05.2012 г. - картина инкапсулированного, объемного, кистозно-солидного образования передних отделов шеи справа 8*7 см, которое компрессионно сдавливает гортань (рис. 1). Из анамнеза: считает себя больной с начала 2011 г., когда обратилась с жалобой на дискомфорт в области шеи. За медицинской помощью не обращалась.
Диагноз: рабдомиосаркома передней поверхности шеи T2bN0M0, III ст.
05.06.2012 г. выполнена операция: иссечение опухоли щитовидной железы и мягких тканей шеи с закрытием дефекта пекторальным кожно-мышечным лоскутом: под наркозом после дополнительной местной анестезии новокаином 0,5% -5 мл выполнен окаймляющий опухоль разрез кожи шеи. С большими техническими трудностями тупо и остро выделен опухолевый конгломерат
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
^^ =
Рис. 1. МРТ органов шеи. Визуализируется объемное образование передних отделов шеи, которое компрессионно сдавливает гортань.
(до 11,0 см в диаметре), с выделением подпаянных процессом сосудисто-нервных пучков шеи с обеих сторон. Опухоль прорастает в наружные мышцы гортани, интимно подрастает к щитовидному хрящу. При выделении опухоли несколько раз прорывалась капсула опухоли с попаданием в рану опухолевого детрита. Основной массив опухоли иссечен, при ревизии - опухоль исходит из щитовидной железы, правая доля щитовидной железы представлена тканью костной плотности до 4,0 см в диаметре. Удалена левая доля с визуальным прослеживанием возвратного гортанного нерва справа. Наиболее глубоко расположенная часть опухоли остро отсечена от колец трахеи и пластинок щитовидного хряща. Субтотально удалена правая доля щитовидной железы без визуального прослеживания возвратного гортанного нерва. Гемостаз. На кровоточащие участки гортани и трахеи уложена пластинка тахокомба. После иссечения опухоли сформировался дефект мягких тканей шеи больших размеров (14,0*8,0 см). Поскольку невозможность закрыть дефект местными тканями, решено выполнить пластику кожно-мышечным пекторальным лоскутом. Разрез по проекции торакоакромиальной артерии справа с выделением кожной площадки размерами 12,0*6,0 см. Мобилизован кожно-
' „ \
Рис. 2. Внешний вид пациентки через месяц после операции. Кожно-мышечный лоскут состоятелен, достигнут хороший косметический результат.
мышечный пекторальный лоскут с визуальным прослеживанием питающего сосудистого пучка по нижней поверхности большой грудной мышцы. Лоскут проведен в надключичном подкожном тоннеле, уложен на дефект и послойно подшит с оставлением активного аспирационного дренажа в реципиентном ложе. Донорская рана на груди ушита кожными швами с оставлением активного дренажа. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. При контрольном осмотре через месяц - полное приживление лоскута, хороший косметический эффект (рис. 2). При эндоскопии гортани - просвет гортани широкий, дыхание свободное. Гистология после операции от 18.06.2012 г.: злокачественная фиброзная гисти-оцитома. Гистологический диагноз подтвержден ИГХ-исследованием от 22.06.12 г: плеоморфная рабдомиосаркома.
Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует исключительно редкий клинический случай локализации злокачественной гистиоцитомы (рабдомиосаркомы) гигантских размеров на передней поверхности шеи, а также возможность использования пекторального лоскута в хирургическом лечении данной опухоли. Операция по удалению опухоли и одномоментной пластике дефекта продемонстрировала первичное заживление раны, обеспечила хороший косметический результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М. Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей // Практическая онкология. - 2004. -Т. 5, № 4. - С. 250-255.
2. Аниськина В. С., Пономарева Е. Ю. Пластика дефектов шеи перемещенным мышечно-фасциальным с включением большой грудной мышцы // Медицинская консультация. - 2002. - № 1. - С. 6-7.
^58 35=.
= ^^
Научные статьи
3. Вавилов В. Н., Калакуцкий Н. В., Ушаков В. С. Непосредственные результаты замещения обширных изъянов на голове и шее трансплантатами с осевым кровоснабжением // Проблемы микрохирургии: тез. V симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии. - М., 1994.
4. Карпашевич А. Л. Хирургическая коррекция дефекта шеи после операции Крайля: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 21 с.
5. Клочихин А. Л., Клочихин М. А., Ермаков Н. В. Варианты реконструкции дефектов области головы и шеи перемещенным лоскутом с осевым кровоснабжением с грудной клетки // Актуальные проблемы онкологии. -
2002. - № 3. - С. 144-146.
6. Клочихин А. Л., Клочихин М. А., Ермаков Н. В. Одномоментная реконструкция дефектов шеи и лица кожно-мышечным или мышечно-фасциальным грудным лоскутом с осевым кровообращением при онкологических операциях // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 4. - С. 61-62.
7. Клочихин А. Л., Клочихин М. А., Марков Г. И. Пластика дефектов шеи и лица перемещенным пекторальным лоскутом у онкологических больных // Вестн. оторинолар.; Мат. Рос. науч.-практ. конф. «Совр. проблемы заболеваний верх. дых. путей и уха». - М., 2002. - С. 62-63.
8. Кхалид Н. Нозокомиальная инфекция как одна из причин возникновения послеоперационных осложнений при плановых операциях на ЛОРорганах // Новости оторинолар. и логопатол. - 2001. - № 3 (27). - С. 75-76.
9. Марченко М. Г., Виноградов В. В., Решульский С. С. Особенности заживления ран при различных вариантах комбинированного лечения больных с метастазами рака гортани и гортаноглотки // Инфекции в хирургии. -2011. - Т. 9, № 4. - С. 31-35.
10. Неробеев А. И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами. - М.: Медицина, 2008. -208 с.
11. Никитин А. Ю., Раевский М. Ф., Пожарисский К. М. Ранние стадии морфогенеза и тканевая природа экспериментальной злокачественной фиброзной гистиоцитомы // Арх. патол. - 1994. - № 5. - С. 50-55.
12. Опыт хирургического лечения послеоперационных фарингостом с применением пекторального лоскута / Р. А. Ларин [и др.] // Российская оториноларингология. - 2009. - № 3. - С. 81-85.
13. Поляков А. П. Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
14. Реконструктивные и пластические операции при саркомах мягких тканей конечностей / И. В. Решетов [и др.] // Практ. онкология. - 2004. - Т. 5, № 4. - С. 268-275.
15. Соболевский В. А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2008. - 51 с.
16. Соколовский В. А. Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1999. - 46 с.
17. Франк Г. А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей // Практ. онкология. - 2004. - Т. 5, № 4. - С. 231-236.
18. Хабибулаев Ш. З., Хусейнов З. Х., Зикиряходжаев Д. З. Оптимизация хирургического лечения плоскоклеточного рака головы и шеи // Сибирский онколог. журн. - 2009. - N 5. - С. 60-62.
19. Чистяков А. Л. Применение йодсодержащих антисептиков на биосовместимой полимерной основе в хирургии рака гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 2006. - 25 с.
20. Carotid artery reconstruction combined with myocutaneous flap coverage: a complex and durable rescue operation / G. S. Oderich [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2002. - Vol. 16, № 5. - P. 579-585.
21. Clinical study of carotid artery rupture in head and neck cancer / Z. M. Zhang [et al.]// Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. - 2010. - Vol. 45, N 12. - P. 1025-1028.
22. Discriminant analysis of prognostic factors for malignant fibrous histiocytoma in soft tissue / Т. Shinozaki [et al.]// J. Orthop. Sci. - 2001. - Vol. 6, N 4. - P. 339-342.
23. Liu H. L., Chan J. Y., Wei W. I. The changing role of pectoralis major flap in head and neck reconstruction // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2010. - Vol. 267, N 11. - P. 1759-1763.
24. Malignant fibrous histiocytoma: a retrospective study of 109 cases / A. Belal [et al.] // Am. J. Clin. Oncol. - 2002. -Vol. 25, N 1. - P. 16-22.
25. Malignant fibrous histiocytoma: an institutional review /J. F. Gibbs [et al.] // Cancer Invest. - 2001. - Vol. 19, N 1. -P. 23-27.
26. Man L. X., Beswick D. M., Johnson J. T. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection // Laryngoscope. -2011. - Vol. 121, N 7. - P. 1473-1477.
27. Pietras M., Krajewski R., Polowniak-Pracka H. Can we get rid of hospital infections in head and neck surgery? // Otolaryngol. Pol. - 2005. - Vol. 59, N 6. - P. 919-923.
28. Postoperative radiotherapy for malignant fibrous histiocytoma / H. M. Fagundes [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1992. - Vol. 23, N 3. - P. 615-619.
29. Prognostic factors in 227 patients with malignant fibrous histiocytoma / C. M. Pezzi [et al.] // Cancer. - 1992. -Vol. 69, N 8. - P. 2098-2103.
30. Results of surgery for malignant fibrous histiocytomas of soft tissue / Y. Matsumoto [et al.] // Int. J. Clin. Oncol. -
2003. - Vol. VIII, N 2. - P. 104-109.
31. Subcutaneous calcification in the pectoralis major flap: a late complication of radiotherapy / J. Plzak [et al.]// Br. J. Radiol. - 2011. - Vol. 84, N 1007. - P. 221-223.
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
Клочихин Аркадий Львович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Ярославской ГМА, зав. Ярославским центром хирургии «Голова-шея». Россия, 150054, г. Ярославль, ул. Чкалова, д. 4 «А», тел.: (4852)-251-563, e-mail: Klochikhin@yandex.ru
Клочихин Михаил Аркадьевич - канд. мед. наук, врач первой категории, специалист Ярославского центра хирургии «Голова-Шея». Россия, 150054, г. Ярославль, ул. Чкалова, д. 4А, Ярославская областная онкологическая больница, e-mail: DrKlochikhin@yandex.ru
Рогозкин Евгений Николаевич - ординатор каф. оториноларингологии Ярославской ГМА. Россия, 150003, г. Ярославль, ул. Загородный сад, д. 11, тел.: (4852) 250-964, 8-915-966-23-66, e-mail: StudentYAGMA@yandex.ru
УДК 616.24-008.444:616.322-089.87
МЕТОД УСТРАНЕНИЯ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ
Ж. В. Колядич, Л. Э. Макарина-Кибак, Е. С. Тишкевич, Т. Д. Андрианова
ГУ «Республиканский научно-практический центр оториноларингологии», Минск, Беларусь
(Директор - канд. мед. наук Л. Э. Макарина-Кибак)
THE TREATMENT OF OROPHARYNGEAL OBSTRUCTION IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME
Zh. V. Kaliadzich, L. E. Makaryna-Kibak, K. S. Tsishkevich, T. D. Andrianova
National Centre of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
В РНПЦ оториноларингологии внедрен модифицированный на основе увулопалатофарингопласти-ки хирургический метод устранения орофарингеальной обструкции. Сущность метода заключается в повышении эффективности хирургического лечения синдрома обструктивного апноэ сна за счет укрепления мягкого неба с его подтягиванием кпереди и вверх и расширения области дыхательного пространства в боковом направлении на орофарингеальном уровне. На основании объективных и субъективных показателей произведена оценка эффективности предложенного модифицированного метода. Методика эффективна при лечении синдрома повышенной резистентности ВДП, СОАС легкой и средней степеней тяжести.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, двусторонняя тонзиллэктомия, передняя радиочастотная фарингопластика, орофарингеальный уровень обструкции.
Библиография: 10 источников.
The modified method of uvulopalatopharyngoplasty was implemented in Republic National Centre of Otorhinolaryngology. This method was used for elimination of oropharyngeal obstruction. The method allows strengthen the soft palate and is based on changing the configuration of the soft palate in such way, that it goes in front and upwards and, besides, allows to widen the upper airways in lateral direction. The efficacy of the method was evaluated on the base of objective and subjective indices. The method is effective and can be used for the treatment of upper air resistance syndrome and mild, moderate OSAS.
Key words: the obstructive sleep apnea syndrome, tonsillectomy, the anterior radiofrequency pharyngoplasty, the oropharyngeal level of obstruction.
Bibliography: 10 sources.
По данным Т. ^и^ а1., каждый пятый житель США страдает от синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) легкой степени, каждый пятнадцатый - имеет СОАС средней или тяжелой сте-
пеней [10]. N. S. Marshall et al. приводят данные о том, что СОАС диагностирован среди 9% женщин и 25% мужчин среднего возраста [5]. Среди американского населения частота встречаемости
