CC BY
0
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ (ВЕСТНИК РНЦРР), 2023, Т. 2023, № 4
КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ. ХИРУРГИЯ
Опыт применения и имплантации центральных подкожных порт-систем венозного доступа
К.Р. Шахбазян, А.А. Чаптыков, В.Д. Чхиквадзе
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Россия, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
Для цитирования: Шахбазян К.Р., Чаптыков А.А., Чхиквадзе В.Д. Опыт применения и имплантации центральных подкожных порт-систем венозного доступа. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2023; 2023(4):104-109. EDN: PYVDNT
Адрес для корреспонденции: Корюн Роландович Шахбазян, ^г975@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 01.12.23; одобрена после рецензирования 18.12.23; принята к публикации 22.12.2023.
Резюме
У ряда пациентов существует необходимость в наличии постоянного венозного доступа (для забора крови, введения лекарственных средств). С решением данной задачи помогают справиться различные системы венозного доступа, но их имплантация и эксплуатация зачастую связана с риском развития осложнений. Наименьший риск развития серьезных осложнений имеется при использовании полностью имплантируемых центральных венозных порт-систем. В работе представлен опыт имплантации данных систем у 783 пациентов с 2015 по 2023 год на базе ФГБУ "Российского научного центра рентгенорадиологии" МЗ РФ с наблюдением количества осложнений.
Ключевые слова: порт-система, венозный доступ, внутренняя яремная вена, подключичная вена, центральный венозный катетер
Experience and implementation of central subcutaneous port systems for venous access
K.R. Shakhbazyan, A.A. Chaptykov, V.D. Chkhikvadze
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR), 86 Profsoyuznaya St., Moscow, 117997, Russia
For Citation: Shakhbazyan K.R., Chaptykov A.A., Chkhikvadze V.D. Experience and implementation of central subcutaneous port systems for venous access. Vestnik of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. 2023; 2023(4):104-109. (In Russ.). EDN: PYVDNT Address for correspondence: Koryun R. Shahbazyan, kor975@yandex.ru
The article was submitted on December 01, 2023; approved after reviewing on December 18, 2023; accepted for publication on December 22, 2023.
Summary
A number of patients require permanent venous access (for blood sampling, drug administration). Various venous access systems can help to solve this problem, but their implantation and operation is often associated with the risk of complications. The lowest risk of serious complications is associated with the use of fully implantable central venous port systems. The paper presents the experience of implantation of these systems in 783 patients from 2015 to 2023 on the
basis of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation with observation of the number of complications.
Key words: port system, venous access, internal jugular vein, subclavian vein, central venous catheter
Введение
Центральная венозная порт-система - это устройство для обеспечения доступа к центральной венозной системе пациента. Порт-системы обеспечивают облегченный сосудистый доступ пациентам, которым требуются частые венозные пункции для осуществления различных медицинский манипуляций [ 1].
Первый образец полностью имплантируемой венозной порт-системы был разработан в 1979 году онкологом D. Ensminger, который представлял из себя титановое устройство с силиконовой перегородкой и катетером из силастика [2]. В 1982 году в онкологическом центре M. D. Anderson в Хьюстоне была опубликована первая научная статья об использовании полностью имплантируемых центральных венозных порт-систем у онкологических пациентов
[3].
Использование центральных венозных порт-систем имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с другими системами венозного доступа. При использовании порт-систем отмечается: снижение риска инфекционных осложнений [4], отсутствие существенных ограничений в качестве жизни пациента (возможность водить автомобиль, принимать гигиенические процедуры, выполнять физические упражнения и т.д.), возможность длительного использования устройства, минимальный риск травматизации сосудов при использовании и т.д. При этом финансовые затраты на центральные венозные порт-системы при длительном использовании (12 месяцев и более) сопоставимы с затратами на использование катетеров периферического венозного доступа [5].
Имплантацию центральной порт-системы проводят в условиях рентген-операционной. Проведение рентген-контроля в режиме реального времени необходимо для подтверждения правильного расположения дистального конца катетера системы. Как правило, вмешательство проводится под местной анестезией, установку катетера проводят по методике Сельдингера с применением чрескожного доступа по проводнику [6]. Для проведения пункции необходимой вены применяются методы ультразвуковой навигации с предварительной разметкой необходимого сосуда. Чаще всего для доступа используется правая подключичная вена, так как по сравнению с левой, угол между нижней полой веной и подключичной веной менее острый, что позволяет избежать излишней травматизации эндотелия стенки сосуда при проводке катетера [7]. Также для доступа к венозной системе используют внутреннюю яремную вену. При окклюзии внутренней яремной и подключичной вены у пациентов возможно использование бедренной вены, либо любой иной, диаметр и анатомия которой позволяет беспрепятственно провести конец катетера в целевую зону [8]. Целевым местом расположения дистального конца катетера является полость правого предсердия. Следующим этапом является имплантация камеры порта. Для этого проводят линейный разрез кожи длиной 3-5 см параллельно, на уровне 4-6 см ниже проекции ключицы. В зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки формирование полости для установки камеры порта проводят в подкожной клетчатке, либо под грудной фасцией. В сформированной полости располагается порт, который подключается к проксимальному концу катетера. Порт должен располагаться под неповрежденной кожей, в стороне от линии разреза для того, чтобы избежать будущих пункций в проекции послеоперационного рубца [6,7]. Порт фиксируется к подкожной клетчатке, либо фасции нерассасывающимися узловыми швами. На данном этапе особенно важно не использовать хирургические зажимы для фиксации, так как это может привести к повреждению стенки катетера. Для профилактики формирования тромбоза установленную порт-систему промывают раствором антикоагулянтов.
При сравнении частоты осложнений в процессе использования между различными видами имплантируемых венозных систем (порт-системы, периферически имплантируемые катетеры и нетуннелируемые катетеры) наименьшая частота осложнений была выявлена при использовании центральной венозной порт-системы (2,2%, 40% и 27,5 % соответственно) [5]. Использование порт-системы значительно снижает риски развития осложнений, однако, полностью их избежать не представляется возможным. К основным осложнениям относятся: венозный тромбоз, инфекция, связанная с порт-системой, экстравазация, неправильное размещение порт-системы, кровотечение. Частота осложнений имеет обратную зависимость по мере накопления медицинским персоналом опыта имплантации и работы с системами центрального венозного доступа [7].
Причинами нарушения проходимости системы могут быть перекручивание катетера, образование тромбов внутри системы, прилипание свободного дистального конца катетера к эндотелию сосуда или отсоединение от камеры порта [6,9,10]. Согласно различным данным, опубликованным в мировой литературе, частота нарушений проходимости катетеров составляет от 0,8 до 5,0% всех случаев [15,16]. Окклюзия, связанная с нарушением проходимости вследствие образования тромботических масс в просвете катетера, в большинстве случаев может быть устранена инфузией физиологического раствора, введением фибринолитических препаратов. Применяется небольшая доза стрептокиназы, либо урокиназы. Если на контрольной рентгенологической картине выявляется неправильное положение или перегиб катетера, может потребоваться удаление системы в зависимости от степени нарушения функций [6,9]. Отсоединение от камеры порта, которое может вызвать миграцию катетера, встречается крайне редко, так как современные разрабатываемые системы имеют надежную фиксацию катетера к порту [11,12]. Если после введения лекарств у пациента появляется болезненная припухлость в месте расположения порта или в области ключицы, необходимо сделать рентген, чтобы исключить отсоединение катетера от камеры порта.
Венозный тромбоз формируется из-за постоянного повреждения эндотелия дистальным концом катетера. Частота данного осложнения достигает 1,81% [15]. Венозный тромбоз клинически проявляется гиперемией кожи, отеком и выраженным болевым синдромом. В некоторых случаях он протекает бессимптомно. Подтверждается данное осложнение с помощью ультразвукового исследования [6,11,13].
Частота инфекционных осложнений, связанных с установкой венозного порта, по опубликованным данным, встречается от 0,6 до 27%, при этом в большинстве исследований этот показатель в среднем составляет около 5,0% [14,17]. Порт-систему возможно оставить, если инфекция не вызвана Pseudomonas или атипичными микобактериями, однако в случае локальной инфекции в области установки камеры порта использование системы необходимо ограничить до момента полного выздоровления. При системном заболевании возможно введение антибиотиков через порт-систему. Если спустя 2-3 дня после назначения антибиотикотерапии сохраняются симптомы инфекции, то следует рассмотреть вопрос об удалении порт-системы [7,9,12].
Материалы и методы
На базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России в отделении рентгенэндоваскулярных и рентгенохирургических методов диагностики и лечения с 2015 по 2023 г. была выполнена имплантация 783 порт-систем у онкологических пациентов в условиях рентген-операционной. Все процедуры имплантации прошли успешно.
Катетеризация проводилась преимущественно через правую внутреннюю яремную вену у 648 (82,76%), через левую внутреннюю яремную вену у 107 (13,66%) и через правую подключичную вену у 28 (3,58%) пациентов (рис. 1).
3,58%
■ Правая вн.яремная ■ Левая вн.яремная ■ Правая подключичная
Рис. 1. Венозные доступы установки порт-систем.
С помощью ультразвуковой навигации выполнялась пункция целевого венозного сосуда. Заживление послеоперационной раны происходило в течение 7-10 дней первичным натяжением. Средний срок использования порт-систем составил 16 месяцев (от 3 месяцев до 7 лет), что преимущественно коррелировало со сроками выживания пациентов в связи с основным заболеванием.
Результаты
Все случаи установки порт-системы не вызвали технических трудностей, а количество диагностированных осложнений было невелико - 7 случаев (0,89%). Наиболее часто диагностируемым осложнением был катетер-ассоциированный тромбоз - 4 пациента (0,51%). У 3 (0,38%) пациентов было диагностировано повреждение кожи над порт-камерой, что было обусловлено ее поверхностным расположением. У 1 (0,12%) пациента после установки порт-системы был диагностирован пневмоторакс справа (рис. 2). Пневмоторакс был купирован дренированием правой плевральной полости в течение 2 дней, порт-система не удалялась.
4
3
2
1
0
Тромбоз Повреждение кожных Пневмоторакс
покровов
Рис. 2. Осложнения, связанные с установкой и эксплуатацией порт-систем Заключение
Современные полностью имплантируемые порт-системы значительно снижают риск возможных осложнений у пациентов, которым требуется частый венозный доступ и длительное лечение. По сравнению с другими системами, центральная венозная порт-система позволяет пациентам сохранить качество жизни, что очень важно для онкологических
107
больных. Имплантация и дальнейшая эксплуатация порт-систем не являются сложными манипуляциями, однако требуют теоретической и практической подготовки медицинского персонала во избежание возможных осложнений.
Вклад авторов. К.Р. Шахбазян: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; А.А. Чаптыков: концепция и дизайн исследования, обработка материала, написание текста, редактирование; В.Д. Чхиквадзе: концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. например: это исследование было проведено ретроспективно на основе данных, полученных в клинических целях, и соответствовало принципам Хельсинкской декларации. Информированное согласие было получено от всех субъектов, участвующих в исследовании
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Ugur О, Akdeniz Kudube§ A, Arslan D, Ku9ukkurt H, Ozturk G. implante port kateter sistemi bulunan kanserli hastalarin portu gunluk ya§amda kullanim davrani^lari ve etkileyen faktorlerin incelenmesi. Turkiye Klinikleri J Nurs Sci. 2016. 8(3):204-212.doi: 10.5336/nurses.2015-44797.
2. Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW, Liepman M, Doan K, Cozzi E. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery. 1982 0ct;92(4):706-712.
3. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, Golsorkhi M, Tingle A, Bak A, Browne J, Prieto J, Wilcox M, UK Department of Health. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2014 Jan;86 Suppl 1:S1-70. doi: 10.1016/S0195-6701(13)60012-2.
4. Fang S, Yang J, Song L, Jiang Y, Liu Y. Comparison of three types of central venous catheters in patients with malignant tumor receiving chemotherapy. Patient Prefer Adherence. 2017 Jul 12;11:1197-1204. doi: 10.2147/PPA.S142556.
5. Kim DH, Ryu DY, Jung HJ, Lee SS. Evaluation of complications of totally implantable central venous port system insertion. Exp Ther Med. 2019 Mar;17(3):2013-2018. doi: 10.3892/etm.2019.7185.
6. Kurul S, Saip P, Aydin T. Totally implantable venous-access ports: local problems and extravasation injury. Lancet Oncol. 2002 Nov;3(11):684-692. doi: 10.1016/s1470-2045(02)00905-1.
7. Hong S, Seo TS, Song MG, Seol HY, Suh SI, Ryoo IS. Clinical outcomes of totally implantable venous access port placement via the axillary vein in patients with head and neck malignancy. J Vasc Access. 2019 Mar;20(2):134-139. doi: 10.1177/1129729818781270.
8. Смоляр А.Н., Гинзбург Л.М., Смирнов М.А. Анализ осложнений и их профилактика при имплантации центральной венозной портсистемы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:13-17. doi: 10.17116/hirurgia201912113.
9. Di Carlo I, Cordio S, La Greca G, Privitera G, Russello D, Puleo S, Latteri F. Totally implantable venous access devices implanted surgically: a retrospective study on early and late complications. Arch Surg. 2001 Sep;136(9):1050-1053. doi: 10.1001/archsurg.136.9.1050.
10. Schwarz RE, Groeger JS, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients: a prospective analysis. Cancer. 1997 Apr 15;79(8):1635-1640.
11. Sacks OA, Chugh P, He K, Moseley JM, Oneal PB, Whang E, Kristo G. Survival and Complications After Placement of Central Venous Access Ports for Palliative Chemotherapy: A
Single-Institution Retrospective Analysis. Am J Hosp Palliat Care. 2022 Jan;39(1):34-38. doi: 10.1177/10499091211002127.
12. Kock HJ, Pietsch M, Krause U, Wilke H, Eigler FW. Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World J Surg. 1998 Jan;22(1):12-6. doi: 10.1007/s002689900342.
13. Akahane A, Sone M, Ehara S, Kato K, Suzuki M, Tanaka R, et al. Central venous port-related infection in patients with malignant tumors: an observational study. Ups J Med Sci. 2012 Aug;117(3):300-308. doi: 10.3109/03009734.2012.664178.
14. Tabatabaie O, Kasumova GG, Kent TS, Eskander MF, Fadayomi AB, Ng SC, et al. Upper extremity deep venous thrombosis after port insertion: What are the risk factors? Surgery. 2017 Aug;162(2):437-444. doi: 10.1016/j.surg.2017.02.020.
15. Sofue K, Arai Y, Takeuchi Y, Sugimura K. Flow confirmation study for central venous port in oncologic outpatient undergoing chemotherapy: evaluation of suspected system-related mechanical complications. Eur J Radiol. 2013 Nov;82(11):e691-e696. doi: 10.1016/j.ejrad.2013.07.003.
16. Yildizeli B, La9Ín T, Batirel HF, Yüksel M. Complications and management of long-term central venous access catheters and ports. J Vasc Access. 2004 Oct-Dec;5(4):174-178. doi: 10.1177/112972980400500407.
Информация об авторах
Корюн Роландович Шахбазян - заведующий отделением рентгенэндоваскулярных и рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2840-5512 Андрей Александрович Чаптыков - врач-хирург отделения хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии абдоминальной онкологии с койками абдоминальной хирургии ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2120-6783
Владимир Давидович Чхиквадзе - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, руководитель лаборатории хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0517-8997
Information about the authors
Koryun R. Shakhbazyan - Head of the Department of X-ray Endovascular and X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2840-5512.
Andrey A. Chaptykov - Surgeon at the Department of Surgical Methods of Treatment and Antitumor Drug Therapy of Abdominal Oncology with abdominal surgery beds, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2120-6783
Vladimir D. Chkhikvadze - Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Physician of the Russian Federation, Head of the Research Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0517-8997
