CC BY
63
2. Обердерфер, А.В. Изучение психологического статуса детей с онкогематологическими заболеваниями // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2009. - № 1 (52). - С. 68-71.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТАХ
Глазырина Г.А., Колядина Н.А., Васильева Е.И., Штеркель Л.М.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Актуальность. Среди ревматических болезней особое медико-социальное значение имеет юношеский артрит. В Челябинской области состоит на учете 524 ребенка с данным заболеванием, 95 из них - дети-инвалиды. Юношеский артрит приводит к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической, социальной адаптации детей. Каждый третий ребенок не посещает образовательные учреждения и вынужден заниматься на дому. В связи с этим снижается уровень образования детей, что в последующем затрудняет социализацию и трудоустройство ребенка [1, 2].
В конце XX в. настоящей революцией в лечении ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) и других воспалительных ревматических заболеваний стали разработка и внедрение в практику генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Биологическая терапия относится к высоким технологиям в лечении аутоиммунных заболеваний. Она способна индуцировать стойкую клинико-лабораторную ремиссию, а также прерывать дальнейшее прогрессирование структурных изменений.
Основными биологическими агентами для лечения ЮРА являются:
• ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНОб) - инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб (хумира), этанерцепт (энбрел);
• В-клеточная таргетная терапия - ритукси-маб (мабтера);
• ингибитор ИЛ-6 - тоцилизумаб (актемра);
• селективный модулятор ко-стимуляции Т лимфоцитов - абатацепт (оренсия).
Для ГИБП характерны высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического действия, активное воздействие на суставные и системные проявления ювенильных артритов, существенное влияние на физические и психологические параметры болезни и другие показатели качества жизни, а также относительно небольшое число побочных реакций.
В 2010 г. ОДКБ получена лицензия на высокотехнологичную медицинскую помощь, что дало
возможность применения у детей ГИБП.
Цель - оценить эффективность и безопасность применения генно-инженерных биологических препаратов у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Задачи исследования:
1. Оценить распределение детей по возрасту, полу, вариантам течения заболевания.
2. Оценить клинические особенности и лечение заболевания до применения ГИБП.
3. Оценить эффективность применения данных препаратов.
4. Выявить побочные действия ГИБП.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 14 детей с
ювенильными артритами, находившихся на лечении в отделении кардиологии и ревматологии ОДКБ, в возрасте от 6 до 17 лет, получающих ГИБП. Показаниями для назначения ГИБП являлась неэффективность основной базисной противовоспалительной терапии (метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин).
Способ введения и дозы ГИБП:
1. Инфликсимаб (ремикейд). Внутривенные инфузии (время на введение не менее 2 часов, скорость не более 2 мл/мин.). Расчетная доза 36 мг/кг на 1 инфузию.
2. Адалимумаб (хумира). Подкожно с интервалом в 2 недели в дозе 40 мг на 1 ввведение при массе тела > 30 кг (20 мг на 1 введение у детей с массой тела < 30 кг).
3. Этанерцепт (энбрел). Подкожные инъекции 2 раза в неделю в дозе 0,4 мг/кг на введение (не более 25 мг).
4. Ритуксимаб (мабтера). Внутривенно ка-пельно в дозе 375 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю на протяжении 4 недель;
5. Абатацепт (оренсия). Вводят внутривенно в виде инфузии. Разовая доза составляет 10 мг/кг один раз в месяц.
6. Тоцилизумаб (актемра). Внутривенно ка-пельно в дозе 8 мг/кг (из расчета 0,4 мл/кг) в течение как минимум 1 ч 1 раз в 4 недели.
Эффективность препаратов оценивалась по
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
59
критериям ACR pedi:
• число «активных» суставов
• число суставов с ограничением функции
• СОЭ и/или СРБ
• оценка общего самочувствия по мнению пациента или его родителей (ВАШ)
• оценка общего самочувствия (активности болезни) по мнению врача (ВАШ)
• оценка качества жизни по опроснику CHAQ.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование было включено 14 пациентов, из них 13 (93%) детей с ЮРА и 1 (7%) ребенок с юношеским анкилозирующим спондилоар-тритом.
Распределение больных по вариантам ЮРА: системный - 9 (64%) детей, полиартикулярный -
1 (7%), олигоартикулярный - 4 (29%). Среди этих пациентов 3 ребенка (21 %) были с ранним ЮРА и длительностью болезни до 2 лет и 11 детей (79%) с поздним ЮРА и длительностью болезни более
2 лет.
По степени активности: 1-я степень - у 8 детей (57%); 2-я степень - 5 детей (36%); 3-я степень
- 1 (7%) ребенок. Установленная инвалидность у 13 (93%) детей из 14.
Школу посещают 10 детей (71%), обучаются на дому - 3 (21%) и 1 ходит в детский сад (8%). Средняя продолжительность заболевания
- 7 лет. Количество госпитализаций в год в среднем - 7 раз, длительность - 14-21 день.
Наличие заболеваний суставов у ближайших родственников прослеживается только у троих детей (21%).
Следует отметить, что предшествующая терапия у всех больных была малоэффективна; прием метотрексата в среднем продолжался 3,5 года, дозировка составляла у каждого ребенка индивидуально, а попытки увеличения дозы или комбинация с другими препаратами приводили к побочным эффектам.
У двух детей на фоне проводимой терапии появилась вторичная артериальная гипертензия I степени. Также у одного ребенка развился медикаментозный синдром Иценко-Кушинга (гипертрихоз, задержка физического развития), у другого на введение метотрексата возник токсический гепатит, повысились трансаминазы. Спектр основных видов обнаруженной у детей патологии: гастрит, ДЖВП, диффузный зоб, псориаз, бронхиальная астма, ВСД, хронический тонзиллит.
Распределение детей по применяемым препаратам следующее: адалимумаб (хумира) -один (7%); абатацепт (оренсия) - пятеро (36%); этанерцепт (энбрел) - четверо (29%); ритуксимаб
(мабтера) - один (7%); инфликсимаб (ремикейд) - трое (21%); тоцилизумаб (актемра) - никто не получал. Трем пациентам ГИБП назначили в Москве. Вторичная неэффективность в отношении ремикейда развилась у двоих детей. Частичная ремиссия на прием абатацепта - у одного ребенка, данный препарат был заменен на этанерцепт.
Важно отметить, что также актуальным является низкое число нежелательных явлений при приеме данных препаратов. Нежелательное явление возникло у одного ребенка, на введение ремикейда развилась анафилактоидная реакция.
Клиническая эффективность отмечена у всех больных: уменьшение количества болезненных 3 (7), припухших 2 (5) суставов, сокращалась продолжительность утренней скованности до 15 мин. (60 мин.).
Лабораторные показатели оказались лучше по сравнению с состоянием до применения ГИБП, а именно: снижение в среднем СОЭ до 16 мм/ч (50 мм/ч), умеренный лейкоцитоз до 12х109/л (30), снижение СРБ 16 мг/л (40 мг/л).
Таким образом, учитывая положительную клиническую, лабораторную динамику и хорошую переносимость при применении ГИБП у больных с ЮРА, следует более активно внедрять их в педиатрическую практику для накопления собственного опыта и рассмотрения вопроса о расширении показаний для данных препаратов.
Выводы
1. Клиническая эффективность отмечена у всех больных: уменьшение количества болезненных 3 (7), припухших 2 (5) суставов, сокращалась продолжительность утренней скованности до 15 мин. (60 мин.).
2. Лабораторные показатели оказались лучше по сравнению с состоянием до применения ГИБП, а именно: снижение в среднем СОЭ до 16 мм/ч (50 мм/ч), умеренный лейкоцитоз до 12х109/л (30х109/л), снижение СРБ 16 мг/л (40 мг/л).
3. Вторичная неэффективность в отношении ремикейда развилась у двоих детей. Частичная ремиссия на прием абатацепта - у одного ребенка, данный препарат был заменен на этанерцепт.
4. Нежелательное явление возникло у одного ребенка, на введение ремикейда развилась анафилактоидная реакция. В дальнейшем планируется заменить данный препарат на другой. Полученные данные указывают на то, что ГИБП хорошо переносятся и являются эффективным средством у пациентов с неадекватным ответом на стандартную терапию ЮРА.
Литература
1. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. Под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой. Москва, 2011. - 503 с.
2. Детская ревматология. Атлас. Под редакцией А.А. Баранова, Е.А. Алексеевой. М., 2009 г.
3. Ювенильный ревматоидный артрит. Под общей редакцией А.А. Баранова, «ВЭДИ», 2007 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИГРЕНИ У ДЕТЕЙ
Долинина А.Ф., Громова Л.Л., Ядыкина Е.Е. ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем неврологии является головная боль. Распространенность её в детском возрасте составляет до 60% [1]. По частоте встречаемости одно из ведущих мест среди вариантов первичных цефалгий занимает мигрень, которой страдают от 3 до 12% детского населения [2]. В раннем школьном периоде различий в частоте мигрени у девочек и мальчиков нет, но в возрасте 13-15 лет соотношение частоты девочки - мальчики составляет 1,5:1, увеличиваясь из года в год. Заболевание, как правило, не приводит к необратимому поражению головного мозга, но тяжело переносится и существенно снижает качество жизни пациентов. До 80% детей с мигренью имеют мигрень в семейном анамнезе. Мигрень - это хроническое заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, чаще односторонней, сопровождающейся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью света и громких звуков, с последующей вялостью и сонливостью в пост-приступном периоде. Согласно классификации, разработанной международной группой экспертов (2004), выделяют две формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аура - комплекс неврологических симптомов, наблюдающихся в начале приступа головной боли. В зависимости от типа ауры выделяют следующие формы мигрени с аурой: офтальмическая, парестетическая, офтальмоплегическая, вестибулярная и ряд других редко встречающихся форм (гемиплегическая, базилярная и другие).
Диагностические критерии мигрени без ауры:
1) Наличие не менее двух признаков из следующих:
• Односторонняя локализация головной боли
• Пульсирующий характер боли
• Средняя или тяжелая интенсивность головной боли
• Усиление боли при обычной физической активности (например, прогулке или подъеме по
лестнице).
2) Наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
• Тошнота и/или рвота
• Свето- и звукобоязнь.
3) Длительность приступа от 4 до 72 часов (без лечения или неадекватно леченного).
4) Не менее 5 приступов в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Диагностические критерии мигрени с аурой:
1) Наличие не менее трех признаков из следующих:
• Полная обратимость одного или более симптомов ауры
• Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение i5 минут;
• Ни один из симптомов ауры не длится более 60 минут
• Длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли менее 60 минут.
2) Наличие двух и более приступов, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Данные критерии не всегда подходят для детского возраста, и чем младше ребенок, тем менее типично протекает болезнь, что ведет к трудностям в диагностике заболевания.
Цель - исследование клинических особенностей мигрени у детей.
Задачи исследования:
• Изучение клинических особенностей мигрени у детей
• Сравнение полученных результатов в двух возрастных группах - младшей (5-10 лет) и старшей (10-15 лет).
Материалы и методы исследования
Проведены клинические исследования 59 детей с мигренью (26 девочек и 33 мальчика) в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на госпитализации в психоневрологическом отделении Челябинской областной детской клинической больницы в 2009-2010 годах. Диагноз мигрени с аурой был у 19 пациентов (11 мальчиков, 8 девочек), мигрени без ауры - у 40 пациентов (16 мальчиков, 24 де-
