CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Г.И. Колпинский, Т.А. Камаева
МУЗ Клинический консультативно-диагностический центр,
г. Кемерово
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ
Представлены результаты проведенного исследования системы мать - плацента - плод методами ультразвуковой диагностики.
Ключевые слова: плацента, ультразвуковая диагностика.
The papers present the result was to study the system of mother - placenta - fetus using methods ultrasonic diagnosis.
Key words: placenta, ultrasonic diagnosis.
патологии, прошедших стандартный алгоритм обследования и профилактического лечения до обнаружения патологии плаценты. Основную группу (290 человек) составили беременные, у которых при обследовании на разных сроках беременности были обнаружены признаки хронической плацентарной недостаточности. Контрольная группа (136 человек) состояла из беременных, у которых на протяжении всей беременности не было выявлено никаких признаков плацентарной недостаточности, что было подтверждено при гистологическом исследовании плаценты после родов.
Анализ возрастной структуры беременных говорит о том, что признаки фетоплацентарной недостаточности наблюдаются чаще в возрастных группах до 18 лет и после 32 лет. При изучении акушерского и гинекологического анамнеза достоверно выявлено, что патология плаценты чаще диагностируется у женщин, в анамнезе которых были хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, эндометриоз различных локализаций, миома тела матки.
Анализ соматической заболеваемости обследованных беременных показал, что в группу риска входят женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, аллергическими реакциями, заболеваниями мочевыводящей системы и мастопатией. Эти показатели могут свидетельствовать о возможных нарушениях иммунитета и других защитных механизмов.
Беременность у всех женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась срочными родами в сроке 37-41 неделя. Средний срок
В течение последних лет интенсивно развивается методика допплерометрической оценки состояние кровообращения в фетоплацентарной системе [1, 2]. В основном изучается артериальное звено при исследовании кровотока в системе мать — плацента — плод. В то же время, вопросы гемодинамики в венозном отделе недостаточно полно освещены [3]. Исследование кровотока в крупных венах, характеризующего венозный возврат крови к сердцу плода, является актуальной задачей, решение которой будет способствовать более объективной оценке гемодинамики и позволит улучшить диагностику и тактику ведения беременных при фетоплацентарной недостаточности.
Комплексное ультразвуковое исследование включает в себя фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод, доппле-рометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии и вене пуповины, внутриплацен-тарных сосудах, аорте плода, средней мозговой артерии, венозном протоке и нижней полой вене плода [4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом исследования послужила группа женщин в количестве 426 человек, обратившихся в гинекологический кабинет Дорожной больницы на ст. Кемерово для диспансерного ведения по поводу беременности. После взятия на учет, анализировались истории беременных без грубой соматической
■ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ
родоразрешения в контрольной группе составил 39,0 ± 0,9 недель. Из них, 18 женщин (13,2 %) ро-доразрешились путем операции кесарева сечение. Все роды через естественные родовые пути протекали без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов.
В основной группе к главным причинам развития хронической плацентарной недостаточности можно отнести: гестоз (198 женщин, 68,3 %); угрозу прерывания в период беременности (101 женщина, 34,8 %); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (94 женщины, 32,4 %); изосерологическую несовместимость матери и плода (74 женщины, 25,5 %); хронический пиелонефрит (41 женщина, 14,1 %); анемию беременной (39 женщин, 13,1 %).
Беременность в основной группе закончилась родами через естественные родовые пути у 204 женщин, что составило 70,3 %, из них 12 преждевременных родов. Оперативное родоразрешение было проведено 86 женщинам (29,7 %). Показания к оперативному родоразрешению со стороны матери были у 66 женщин (76,7 %), со стороны плода — у 20 женщин (23,3 %). Показаниями со стороны плода являлись данные допплерометрического исследования о наличии признаков фетоплацентарной недостаточности и выраженной гипоксии плода.
Хроническая плацентарная недостаточность характеризуется отсутствием клинических проявлений, хорошим самочувствием беременных, только при длительном течении патологии отмечаются последствия плацентарной недостаточности в виде гипоксии плода и задержки внутриутробного развития. При исследовании применяли классификацию по стадиям созревания плаценты в зависимости от деталей эхографической картины. С 19-20-й недели беременности до родов эхоструктурные изменения в плаценте происходят в трех анатомических областях: хориальной пластинке, теле плаценты и базальном слое. При допплерометрической оценке кровотока в нижней полой вене измеряли максимальную скорость кровотока во время систолы желудочков, ранней желудочковой диастолы и систолы предсердий, среднюю скорость прямонаправленного потока, реверсного потока и среднюю скорость в течение всего сердечного цикла. Кроме того, вычисляли пульсационный индекс, индекс резистентности, сис-толо-диастолическое отношение, индекс преднагруз-ки и процент реверсного потока.
Всем пациенткам основной и контрольной групп было проведено комплексное исследование, включающее трансабдоминальное ультразвуковое, цветное допплерометрическое картирование, импульсное допплерометрическое исследование, энергетический допплер и трехмерную ангиографию в сроки до 12 недель, 20-22 недели и 32-34 недели беременности. Допплерометрически изучались маточные артерии, внутриплацентарные сосуды, артерия пуповины и аорта плода. После родов все последы в контрольной и основной группах исследованы гистологически.
Проведение исследования по единому алгоритму, вне зависимости от выявленной патологии, позволило провести сравнительный анализ характера изменений в структуре плаценты и гемодинамики в системе мать — плацента — плод, начиная с 12 недель и до момента родов, оценить влияние клинически стертых форм фетоплацентарной недостаточности на состояние плода и новорожденного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования обнаружено, что в начале второй половины неосложненной беременности наблюдается снижение индексов сосудистого сопротивления в маточной артерии. Наиболее заметны снижение пульсационного индекса, который в сроке 32 недели составил 0,72 ± 0,03, а затем снижался до 0,95 ± 0,02. Однако в доношенном сроке беременности наблюдалось некоторое увеличение пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения, которые достигали значений 0,68 ± 0,03, 0,46 ± 0,01, 1,91 ± 0,04, соответственно. При этом различий в этих параметрах до 32 недель и более 38 недель не было.
В артерии пуповины снижение индексов сосудистого сопротивления происходило на протяжении всей физиологической беременности, продолжалось в доношенном сроке, но эти изменения протекали более медленно и постепенно.
Показатели сосудистого сопротивления в аорте и средней мозговой артерии плода менялись незначительно. В аорте плода происходило увеличение пуль-сационного индекса, с 1,38 ± 0,04 до 1,35 ± 0,04, и систоло-диастолического отношения, с 4,19 ± 0,24 до 3,87 ± 0,13. При допплерометрическом исследовании венозного протока установлено, что с увеличением срока беременности максимальная скорость кровотока в течение желудочковой систолы снижалось от 40,12 ± 0,65 до 37,0 ± 1,05. Также наблюдалась тенденция к снижению скорости кровотока во время ранней желудочковой диастолы и средней скорости кровотока в течение всего цикла.
Изменение артериального и венозного кровотока плода во второй половине беременности не всегда совпадало по своей направленности. Так, если в системе артерии пуповины, венозном протоке и нижней полой вене наблюдалось снижение периферического сопротивления, то в аорте плода регистрировалось его увеличение. В маточных артериях, после заметного снижения значений к 32 неделям, сосудистое сопротивление несколько возрастаело к доношенному сроку.
В венозной системе плода наиболее высокие значения зарегистрированы в венозном протоке, что обусловлено необходимостью доставки высоко оксигенизированной крови к овальному окну и левым отделам сердца. Однако с увеличением срока беременности они достоверно снижались. В нижней полой вене скорость прямонаправленного по-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
тока достоверно увеличивалась, а реверсного — снижалась. Эти изменения отражали постоянную перестройку системной гемодинамики плода, по мере его созревания и подготовки к внеутробно-му существованию. Снижение допплерометричес-ких импульсов в венозном протоке и нижней полой вене плода указывают на снижение сердечной преднагрузки, что обусловлено улучшением эластичности миокарда плода. Отсутствие достоверных колебаний средней скорости кровотока в вене пуповины является важным показателем гемоди-намической стабильности фетоплацентарного комплекса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лучевые методы исследования при фетоплацентарной недостаточности на различных сроках гестации неотделимы от клинико-лабораторных методов. Своевременная диагностика позволяет не только правильно поставить диагноз, но также контролировать процесс лечения. При своевременной диагностике фетоплацентарной недостаточности, проведении корригирующего лечения, уменьшаются перинатальная заболеваемость и показатели неонатальной патологии. Обязательное допплерометрическое исследование артериального и венозного кровотока во II и III триместрах играет важную диагностическую и прогностическую роль в изучении фетоплацентарного комплекса.
Таким образом, раннее выявление нарушений плацентарной гемодинамики, профилактика декомпенсации фетоплацентарной недостаточности, своевременная коррекция позволzт значительно снизить риск развития осложнений со стороны центральной нервной системы в неонатальном периоде. Полученные результаты свидетельствуют о возможности контроля патологических процессов в системе мать — плацента — плод при помощи неинвазивных диагностических методов. Применение разработанного алгоритма дает возможность выявить ранние стадии нарушения плацентарного кровотока, контролировать компенсаторные реакции плаценты и проводить контроль качества корригирующего лечения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Sundberg, K. Ultrasound screening for fetal malformation in first trimester of pregnancy /Sundberg K. //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995. - Vol. б. - P. 12-15.
2. Шиев, В.В. Критерии оценки состояния фетоплацентарного комплекса при осложненной беременности /Шиев В.В., Дотц И.Б. //Акуш. и гинекол. - 1999. - № б. - С. 3-8.
3. The thyroid. Ultrasound of superficial structures. High frequencies, Doppler and interventional procedures /Salbiati L., Livradhi T., Balla-rati E. et al. /Ed by Salbiati L. - Madrid, 1995. - P. 51-89.
4. Диагностика фетоплацентарной недостаточности в современном аспекте /Охотина Т.Н., Жамлиханова С.С., Самойлова А.В., Леонова Л.М. //Актуальные вопросы клинической медицины: Матер. н.-пр. конф. - Чебоксары, 1999. - С. б0-б2.
ГАМБУРГЕРЫ - УГРОЗА ДЛЯ ДЕТСКИХ ЖИВОТИКОВ Дети, которые часто питаются в предприятиях общепита (типа Мак-Дональдса), специализирующихся на так называемом быстром питании, часто страдают рецидивирующими болями (РАБ) в животе, которые могут быть причиной прогулов. С другой стороны, диета, богатая овощами и фруктами, способствует уменьшению частоты абдоминальных болей и уменьшает количество пропусков школьных занятий. Доктор Hoda M. Malaty с коллегами из Baylor College of Medicine (Хьюстон, Техас) опросили 900 школьников в возрасте от 5 до 15 лет. Частота РАБ была 2,2 чаще у детей, которые ели фрукты менее 2 раз в неделю по сравнению с детьми, которые ежедневно лакомились фруктами. Дети, посещавшие предприятия быстрого питания ежедневно, страдали абдоминальными болями на 50 % чаще, чем их сверстники, которые посещали эти заведения всего один раз в неделю.
23.03.2005 www.pereplet.ru
