CC BY
45Ч^ЖИЛЛ ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АРТРОСКОПИИ
В УСЛОВИЯХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ВКГ 1602 МО РФ ПРИ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
Т. Т. Жирнова, В. Г. Кокоев, П. Г. Колос, Г. Н. Смыкова, Э. Ю. Дмитриева, Т. Ю. Лунева
Аннотация. Проведен сравнительный анализ результатов веден анализ ошибок в раннем и позднем послеоперационных
артроскопии у военнослужащих с заболеваниями и травмами периодах, выявлены результаты отдаленных последствий
коленного сустава в условиях травматологического отделе- консервативного и оперативного лечения.
ния окружного госпиталя. Разработан оптимальный алгоритм Ключевые слова: артроскопия, лучевая диагностика, ко-
предоперационной диагностики и подготовки пациентов. Про- ленный сустав.
THE EXPERIENCE OF THE ARTHROSCOPY USE IN THE CONDITIONS OF TRAUMA DEPARTMENT OF MCH 1602 MD OF THE RUSSIAN FEDERATION AT MILITARIES' PATHOLOGY OF A KNEE JOINT FOR THE LAST 10 YEARS
T. T. Zhirnova, V. G. Kokoev, P. G. Kolos, G. N. Smykova, been developed the optimal algorithm of preoperative diagnosis
E. Dmitrieva, T. Yu. Luneva and patient preparation. The analysis of mistakes in early and late
postoperative periods has been carried out and the result of longAnnotation. A comparative analysis of the arthroscopy results of term conservative and surgical therapy consequences have been militaries with diseases and injuries of the knee joint in the Trauma revealed.
Department of the District Hospital has been conducted. It has Keywords: arthroscopy, diagnostic radiology, knee-joint.
ВВЕДЕНИЕ
За последние десять лет резко возросла физическая активность военнослужащих во время выполнения боевых задач, боевой подготовки, физической подготовки, однако, несмотря на соблюдение техники безопасности, она сопровождается травмами и увечьями [1, 4]. Перечень требований к физической подготовленности военнослужащих, согласно Приказу Министра обороны РФ от 21.04.2009 №200 «Об утверждении Наставления по физической подготовке в Вооруженных Силах Российской Федерации», соответствует требованиям, предъявляемым к спортсменам (строевая, тактическая, физическая и огневая подготовки, выполнение военно-прикладных упражнений, приемов рукопашного боя, обслуживание и вождение бронетехники, прыжки с парашютом и т. д.) [4]. Возросшая за последние годы интенсивность боевой подготовки войск неизбежно влечет повышение уровня травматизма в рядах ВС РФ, при этом наиболее частой локализацией повреждений у военнослужащих является коленный сустав. Анализ итоговых годовых отчетов главных травматологов военных округов и флотов Вооруженных Сил Российской Федерации показывает, что за последние несколько лет частота повреждений структур коленного сустава возросла и составляет в общем 55% от числа травм крупных суставов у военнослужащих в мирное время. В структуре повреждений внутренних элементов коленного сустава преобладают разрывы менисков и передней крестообразной связки [1, 4]. Ежегодно 7—10% военнослужащих получают травмы коленного сустава с разрывом передней крестообразной связки (ПКС), задней крестообразной связки (ЗКС), коллатеральных связок, связочного аппарата надколенника, с разрывом менисков, с частичным и полным разрывом сухожилий мышц, с переломом ко-
стей, образующих коленный сустав, с их трабекулярным отеком, а также повреждения гиалинового хряща, осте-охондральные повреждения [1]. Вследствие травм и заболеваний коленного сустава значительно повышаются трудопотери среди военнослужащих, как следствие, повышается длительность освобождения от военной службы, ограничение физической нагрузки.
Кроме того, часто встречаются заболевания коленного сустава, для достоверной диагностики и лечения которых необходима артроскопия. Наиболее часто встречающиеся из них: синовит (в том числе пигментный виллонодулярный, гипертрофический), бурситы околосуставных сумок, липоартрит, дегенеративные изменения менисков, связок, хондромаляция суставных поверхностей, синовиальные ганглиевые кисты, остеохондропа-тии, липоматоз синовиальных оболочек, рассекающие остеохондриты, свободные внутрисуставные тела, деформирующие артрозы. Диагностическая артроскопия также выполняется при неясной клинической картине или несоответствии результатов обследований лучевыми методами диагностики данным физикального осмотра [5].
Несовершенство диагностики, преемственности и своевременной качественной специализированной помощи увеличивает сроки лечения военнослужащих [4]. Особое место занимает длительная реабилитация военнослужащих в профильных санаториях Министерства обороны. По распоряжению министра обороны, к 2020—2021 годам медицинской службе необходимо снизить трудопо-тери у военнослужащих, проходящих службу по контракту, от 4 до 2 дней в год и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, — до 12—14 дней в год. Для выполнения поставленной задачи необходимо организовать своевременную качественную лучевую
ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ '^wJM^IFI
диагностику: рентгенографию, в том числе с функциональными пробами на нестабильность коленного сустава, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). После выявления патологии коленного сустава и проведения полноценного обследования пациента в минимальные сроки необходимо направить в госпиталь для оказания качественной специализированной, а также высокотехнологичной медицинской помощи.
Причинами недостаточной или несвоевременной диагностики и лечения являются неправильная первичная оценка характера и степени повреждения коленного сустава врачебным или средним медицинским персоналом военно-медицинской службы. Они приводят к отказу или несвоевременному направлению военнослужащего с серьезной травмой и заболеванием коленного сустава в специализированное лечебное учреждение [1]. Во многих случаях проведение артроскопической операции при минимальном риске хирургического вмешательства позволяет избавить пациента от болевого синдрома и восстановить нарушенную функцию коленного сустава [1, 4, 5].
Целями исследования являлись: анализ структуры показаний для диагностической и лечебной артроскопии у военнослужащих с различными патологиями и травмами коленного сустава в условиях травматологического отделения окружного госпиталя; разработка оптимального алгоритма предоперационной диагностики и подготовки пациентов; анализ ошибок в раннем и позднем послеоперационных периодах, обзор отдаленных последствий консервативного и оперативного лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2007 по 2017 гг. нами было обследовано 11458 пациентов, проходящих лечение в травматологическом отделении ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ г. Ростова-на-Дону, в том числе 8248 военнослужащих, из них с различной патологией коленного сустава — 636 человек (принято за 100%): 76 женщин (11,9%) и 560 мужчин (88,1%). Возраст обследуемых варьировал от 18 до 60 лет, большинство обследуемых составили молодые пациенты (от 20 до 40 лет) — 362 человека (56,9%). У всех обследуемых в анамнезе имелись травмы коленного сустава и жалобы на боли в коленном суставе.
Пациенты поступали различными путями: по направлению поликлинического и войскового звена медицинской службы, по этапу медицинской эвакуации, доставлялись напрямую с полигонов во время проведения тактических учений санитарным транспортом, а также обращались самостоятельно. Все пациенты осматривались врачами-травматологами отделения и госпитализировались в плановом или экстренном порядке, в зависимости от тяжести состояния, давности травмы, результатов осмотра и результатов обследований лучевыми методами диагностики. Все военнослужащие, поступающие в плановом порядке, заранее обследовались с помощью лучевых методов исследования согласно приказу министра обороны РФ от 16.01.2006 №20 и Методическим рекомендациям по оформлению клинико-экспертных заключений при заболеваниях и травмах опорно-двигательного
аппарата у военнослужащих от 2017 г. Военнослужащие, поступающие в экстренном порядке, обследовались на базе рентгеновского отделения (с архивом) и отделения ультразвуковой диагностики 1602 ВКГ.
Выполнялись следующие лучевые исследования: рентгенография коленного сустава и рентгенография коленного сустава с функциональными пробами на нестабильность связок (переднюю и заднюю) при наличии симптомов передней и задней нестабильности коленного сустава [4, 5, 7]. Также всем обследуемым проводилась МРТ коленного сустава (при отсутствии противопоказаний к данному методу исследования) в кабинете МРТ конечностей рентгеновского отделения на аппарате отечественного производства — магнитно-резонансном томографе на базе постоянного магнита ТМпм-«Ренекс» для получения изображений суставов конечностей человека с напряженностью магнитного поля 0,23 Тл с использованием коленной катушки в стандартных программах ^/TSE, T2/TSE, STIR в трех ортогональных плоскостях, а также дополнительных последовательностях в косо-сагиттальных и косо-фронтальных плоскостях для детальной оценки целости связок [3]. При затруднениях в интерпретации рентгеновских снимков либо необходимости уточнения диагноза проводилась КТ (в том числе после МРТ или вместо нее у пациентов, имеющих противопоказания к данному методу исследования). СКТ выполнялась нa аппарате Siemens Somatom Emotion и GE BrightSpeed (16-срезовый). Сонографическое сканирование проводилось в качестве дообследования при наличии у части пациентов абсолютных противопоказаний к МРТ и необходимости диагностики состояния мягкотканных структур коленного сустава на аппарате УЗИ Siemens Antares с применением линейного датчика VF 13—5. Методу МРТ отдавалось преимущество из-за высокой диагностической точности и доступности, что существенно снижало количество диагностических ар-троскопий [3, 4, 5, 7]. Диагностические ошибки, связанные с неправильной интерпретацией МРТ-исследований, в нашей практике сведены к минимуму из-за высокой квалификации рентгенологов, постоянного тесного сотрудничества с лечащими врачами травматологического отделения и принципа обратной связи после выполненных вмешательств. Однако в силу физического принципа МРТ не позволяет достоверно выявлять кальцина-ты, в том числе внутри менисков и суставного хряща, и минимальные повреждения (например, фибриллярную дегенерацию свободного края мениска). Объективные трудности возникали также при оценке оперированного коленного сустава, в особенности при необходимости дифференциации послеоперационных изменений мениска и его повторного разрыва [3, 5].
Артроскопия коленного сустава была выполнена по показаниям у 560 человек (71,24%), остальным 76 пациентам (28,76%) также была показана артроскопия, но они отказались от оперативного лечения по различным причинам.
Артроскопия (как лечебная, так и диагностическая) выполнялась в плановом и экстренном порядке с помощью эндоскопической видеокамеры высокого разрешения ЭВК-01-«Акси» 3-го типа и видеокамеры высокого
Ч^ЖИЛД ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ
разрешения Image 1 H3-ZI KARL STORZ. Бесспорным преимуществом артроскопии является возможность перехода к лечебному этапу непосредственно после завершения диагностического осмотра полости сустава и уточнения характера внутрисуставной патологии [5, 6, 7].
Диагностическая артроскопия проводилась при подозрении на разрывы менисков и связок, при передней и задней нестабильности коленного сустава, латерализа-ции надколенника, наличии свободных тел в суставе, при доброкачественных образованиях синовиальной оболочки, а также при невозможности точной детализации изменений, выявленных на МРТ (искажение изображений за счет двигательных артефактов и т. п.) или несоответствия клинической картины данным лучевого исследования. Использовался артроскопический инструментарий Karl Storz разной модификации [6, 7].
Анестезиологическое пособие определялось тяжестью состояния пациентов и объемом оперативного вмешательства. Чаще использовалась эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Инфиль-трационная анестезия не проводилась из-за невозможности добиться полной релаксации, адекватного обезболивания и последующего вмешательства. Также использовалась общая анестезия (как правило, это было связано с наличием противопоказаний к проведению других видов анестезий или аллергией на используемые анестезирующие препараты и их компоненты). Тем не менее, вопрос о выборе анестезиологического пособия обычно решался совместно с хирургом и анестезиологом в зависимости от вида выполняемого вмешательства, характера сопутствующей патологии у больного, наличия необходимых медикаментов и опыта проведения различных видов анестезии [5].
Показаниями к лечебной артроскопии были: застарелые разрывы менисков, разрывы ПКС, ЗКС, разрывы трансплантата ПКС после имеющейся ранее аутопластики, разрывы удерживателей надколенника, фиброз-но-рубцовые деформации инфрапателлярного жирового тела, патологические синовиальные складки, образования синовиальной оболочки, дегенеративные и посттравматические изменения капсулы сустава, отрывы и повреждения суставного хряща, деформирующий артроз, наличие внутрисуставных тел, хондроматоз, рассекающий остеохондрит [1, 4, 5, 6, 7]. При наличии острой травмы, сопровождающейся гемартрозом и избыточным количеством жидкости в полости сустава, проводилась пункция с эвакуацией содержимого.
При обнаружении на МРТ недавних (сроком до 4-х недель) разрывов менисков и связок больные иммобилизи-ровались и лечились консервативно, затем в «холодный период» (через 6—8 недель) проводилось контрольное МРТ-исследование и, в зависимости от полученных результатов, выполнялась артроскопия. Во время ар-троскопии коленного сустава при уточнении диагноза разрыва ПКС (и интраоперационной оценки нестабильности коленного сустава III степени) вторым этапом выполнялась операция двухканальной пластики ауто-трансплантатом из средней трети собственной связки надколенника с костными блоками по широко применяемой методике «BTB» (bone-patellar tendor-bon). Методика
фиксации интерферентными винтами также использовалась, но широкого применения не нашла из-за особенностей медицинского снабжения Министерства обороны. Опыт забора трансплантатов из полуперепончатой, полусухожильной мышц, сухожилия четырехглавой мышцы бедра не нашел распространенного применения в нашей практике, так как для этого требуется специализированный шовный материал и инструментарий для формирования трансплантата. Пластика искусственными трансплантатами, донорским материалом не применялась из-за частых осложнений, аллергических реакций и высокой вероятности рецидивов нестабильности.
При разрыве ЗКС вторым этапом выполнялась пластика аутотрансплантатами, взятыми из сухожилий полуперепончатой и полусухожильной мышц или из связки надколенника поврежденной конечности. Аутотрансплантат из собственной связки надколенника здоровой конечности не использовался, так как оперативное вмешательство на обеих конечностях, по нашим данным, удлиняет восстановительный послеоперационный период, усложняет оперативную технику забора трансплантата и ограничивает двигательную активность пациентов в раннем послеоперационном периоде.
При разрыве или несостоятельности трансплантата ПКС после выполненной ранее аутопластики проводилась артроскопическая ревизия сустава, и интраопе-рационно принималось решение о целесообразности повторной пластики или о дальнейшем лечении в центральных госпиталях Министерства обороны.
При разрыве менисков выполнялась моделирующая парциальная резекция поврежденных и нестабильных частей мениска. Субтотальная резекция проводилась при полных вертикальных разрывах мениска, разрывах по типу «ручки лейки», фрагментарных и сложных разрывах, выраженных дегенеративных изменениях всего мениска. При наличии свободных внутрисуставных тел последние удалялись с помощью артроскопического инструментария. Патологически измененные синовиальные складки иссекались или удалялись с помощью шейвера.
При хондромаляции выполнялся дебридмент суставных поверхностей большеберцовой, бедренной костей и надколенника. Локальные повреждения хряща экономно иссекались, и проводились методики мезенхимальной стимуляции: туннелизация, абразивная хондропластика и микропереломы с последующей оценкой восстановления и состояния хряща методом МРТ в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 6 месяцев после ар-троскопии) [2].
При патологических образованиях капсулы и синовиальной оболочки, объемных образований внутри- и околосуставных структур производился забор материала для биопсии, а также, при технической возможности, иссечение образований в пределах видимости. Дальнейшее лечение производилось в зависимости от результатов гистологического исследования.
Послеоперационное ведение пациентов: парентеральное введение антибиотиков широкого спектра и анальгетики по показаниям, первую перевязку выполняли на следующие сутки. Нога иммобилизировалась в течение
ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ '^^ЖКЛД
10 дней после пластики ПКС и ЗКС, в остальных случаях иммобилизация не проводилась. После окончания иммобилизации всем пациентам в послеоперационном периоде назначались лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение, многие из них направлялись на реабилитацию в профильные санатории МО РФ [1, 4]. После оперативного лечения пациенты через 6 месяцев обследовались лучевыми методами исследования, в том числе методом МРТ, для оценки состояния внутрисуставных структур.
Группе пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства (при наличии прямых показаний), проводилась консервативная терапия с последующим реа-билитационно-восстановительным лечением (76 человек — 28,76%). Им также проводился МРТ-контроль.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты контрольных МР-исследований после травмы коленного сустава с 8-недельным сроком давности показывают, что у 242 человек (38,1%) МР-сигнал от поврежденных внутрисуставных структур (связки) частично восстанавливается (в условиях иммобилизации в течение 6—8 недель). При этом клинически признаков нестабильности коленного сустава не выявляется. Также восстановление исходного сигнала наблюдалось при разрыве менисков в прекапсулярной зоне размером до 5 мм у пациентов молодого возраста (у 20 человек — 3%). При адекватной иммобилизации и консервативном лечении отек поврежденных связок уменьшается, поврежденные волокна восстанавливают МР-сигнал, что в дальнейшем уберегает пациента от оперативного вмешательства. При отсутствии иммобилизации и лечения восстановление сигнала (и целости) структур произошло у 6 человек (1% случаев). В целом лишь менее 380 человек (60%) с неоперированным частичным разрывом связок смогли вернуться к тому уровню активности, которым обладали до травмы.
Все пациенты с дегенеративно-дистрофическими изменениями хряща 1 степени (выполнялось только шейви-рование) восстановили обычную для себя функциональную нагрузку (420 человек — 66%). У группы пациентов с дегенеративными изменениями 2 степени и изолированным повреждением гиалинового хряща наблюдалось длительное частичное восстановление (127 человек — 19,9%). Восстановления суставного хряща при хондро-маляции 3—4 степени после шейвирования и мезенхи-
мальной стимуляции не произошло у 89 человек (13,9%) [2]. В последующем пациенты с 3—4 степенью хондро-маляции направлялись на эндопротезирование суставов в центральные госпитали Министерства обороны. Выраженность болевых ощущений после артроскопии у пациентов с повреждениями хряща 1 —2 степени уменьшилась у 623 обследуемых (98%).
У группы пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства при наличии прямых показаний (76 человек — 28,76%), значительно удлинялись сроки лечения и восстановительный период, продолжал сохраняться болевой синдром, в последующем многократно рецидивировали синовиты, прогрессировали дегенеративно-дистрофические изменения, что являлось причиной повторных обращений, многократного длительного лечения, требовало повторных госпитализаций и значительно повышало трудопотери у военнослужащих.
Поздняя и низкоквалифицированная диагностика на догоспитальном этапе лечения, отсутствие современной аппаратуры для лучевой диагностики не позволяют своевременно выявлять внутрисуставную патологию коленного сустава и оказывать адекватную помощь сразу после травмы коленного сустава. Если не выполняется своевременная диагностика и полноценное консервативное лечение острой патологии коленного сустава в течение первых 8 недель после травмы, то вероятность хронической патологии повышается многократно.
ВЫВОДЫ
• Артроскопия, выполненная по показаниям
и в срок, сокращает восстановительный период у пациентов и, соответственно, уменьшает трудопотери у военнослужащих.
• МРТ (при отсутствии противопоказаний
к методу) является методом выбора для точной предоперационной диагностики и оценки как внутри-, так и околосуставных структур.
• Наилучшие послеоперационные результаты достигаются при своевременной диагностике и послеоперационной реабилитации.
• Необходима четкая последовательность
и преемственность на всех этапах лечения (войсковая часть, поликлиника, госпиталь).
• Соблюдение алгоритма диагностических исследований значительно повышает качество лечения и снижает трудопотери.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шаповалов В. М., Рикун О. В., Гладков Р. В., Аверкиев Д. В., Кузьмин А. В. Состояние и перспективы хирургического лечения военнослужащих с патологией коленного сустава в специализированных ортопедо-травматологических отделениях // Воен.-мед. журн. — 2012. — Т. 333. — №5. — С. 4—12.
2. Тарасенко Л. Л., Тарасенко Т. С., Игнатьев Ю. Т., Гадайс Д. А. МРТ-картина коленного сустава в отдаленном периоде после лечебной артроскопии при патологии суставного хряща // Гений ортопедии. — 2008. — №4. — С. 90—95.
3. Ильин Д. О. Артроскопическая хирургия коленного сустава — сравнительный анализ интерпретационной картины с данными МРТ / Автореф. дисс.... к.м.н. — М., 2011. — С. 1—19.
4. Федоров Р. А. Совершенствование хирургической тактики лечения военнослужащих с последствиями разрыва передней крестообразной связки / Автореф. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2016. — С. 17—19.
5. Меньшикова И. В., Сергиенко С. А., Пак Ю. В., Морозов С. П., Виноградова Е. В. Боль в области коленного и плечевого суставов. Алгоритмы дифференциальной диагностики. — М., 2011. — С. 52—70.
6. Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии. — М., 2012. — Т. 1.
7. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация // Под ред. Г. Д. Лазиш-вили, А. В. Королева. — М., 2013. — С. 56—75.
ПСИХИАТРИЯ
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Федеральное государственное казенное учреждение «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Ростов-на-Дону (ФГКУ «1602 В КГ»),
Жирнова Татьяна Таймуразовна — заведующая кабинетом МРТ рентгеновского отделения, врач-рентгенолог первой категории ФГКУ «1602 ВКГ».
Кокоев Валерий Георгиевич — полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, начальник ФГКУ «1602 ВКГ».
Колос Петр Григорьевич — полковник медицинской службы, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, начальник травматологического отделения ФГКУ «1602 ВКГ».
Смыкова Галина Николаевна — заведующая отделением лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, врач высшей категории.
Дмитриева Эльвира Юрьевна — подполковник медицинской службы, начальник отделения лучевой диагностики, старший врач-рентгенолог, врач первой категории ФКУЗ «1 ВГ ВНГ РФ», г. Новочеркасск.
Лунева Татьяна Юрьевна — подполковник медицинской службы, начальник кабинета компьютерной томографии отделения лучевой диагностики, врач высшей категории ФКУЗ «1 ВГ ВНГ РФ», г. Новочеркасск.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ БИПОЛЯРНЫХ АФФЕКТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ,
КОМОРБИДНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ: АКЦЕНТ НА ПЕРЕЕДАНИЕ
М. Н. Дмитриев
Аннотация. В статье представлен анализ клинических особенностей биполярного расстройства в сочетании с нарушениями пищевого поведения
с избыточной массой тела. Обозначены рациональные фармакологические направления терапии коморбидной патологии.
Ключевые слова: биполярное расстройство, приступообразное переедание, антидепрессанты, нормоти-мики.
CLINICAL FEATURES AND THERAPIES OF BIPOLAR EFFECTIVE DISORDERS COMORBIDE WITH FOOD-BEHAVIED INFRINGEMENTS: EMPHASIS ON OVEREATING
M. N. Dmitriev
Annotation. The article provides an analysis of the clinical characteristics of bipolar disorder in combination with overweight
eating disorders. Rational pharmacological directions of therapy of comorbid pathology have been identified.
Keywords: bipolar affective disorder, binge-eating disorder, antidepressants, mood stabilizers.
Жуш з неинфекционных заболеваний, по данным ВОЗ, Ж 1 за последние десятилетия метаболические и аффективные расстройства входят в лидирующую тройку. Если установленные депрессии встречаются у 10—12% человечества, то избыточный вес и его клинические проявления — метаболический синдром и ожирение — охватывают до 26—30% жителей планеты. Обе эти патологии поражают преимущественно людей зрелого, трудоспособного, экономически наиболее активного возраста. Помимо резкого снижения качества жизни, они являются важными факторами риска развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, вторичных эндокрино-патий, обуславливают высокий процент инвалидизации и преждевременную смертность [1]. В настоящей статье проводится краткий обзор взаимосвязи аффективных расстройств и нарушений пищевого поведения (НПП), а также рассматриваются варианты рациональной фармакотерапии.
Из всех аффективных патологий взаимосвязь с НПП чаще обнаруживается у биполярного расстройства (БАР)
[2, 3]. В исследовании C. Segura-Garcia и соавт. (2017) у пациентов, страдающих ожирением, коморбидность с расстройствами биполярного спектра была выявлена в 8% случаев, а двойная коморбидность спектра БАР + приступообразного переедания (binge-eating disorder (BED)) - в 41% [4].
Исследование S. McElroy и соавт. (2016), проведенное на значительной выборке из 1114 пациентов с расстройствами биполярного спектра, обнаружило в 30% случаев коморбидность с BED и у 27% пациентов — коморбидность BED и иных НПП [5]. В обоих анализируемых исследованиях подчеркивалось, что сопряженность БАР и пищевых нарушений является предиктором возникновения аффективной патологии в относительно более молодом возрасте, утяжеляет течение как собственно психопатологических расстройств, так и расстройств пищевого поведения [4, 5]. НПП могут служить маркером не только более тяжелого протекания БАР, но и более частых рецидивов аффективной патологии в течение жизни [6]. Сочетание аффективной патологии и НПП значительно
