CC BY
103ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Т. Т. Жирнова, С. В. Городничий, Э. Ю. Дмитриева
Аннотация. Проведен сравнительный анализ функциональных рентгеновских исследований связочного аппарата коленных суставов и данных магнитно-резонансной томографии с результатами артроскопии у военнослужащих с травмой коленного сустава в анамнезе и подозрением на разрыв передней крестообразной связки. Показано, что имеется от-
носительное несоответствие данных функциональных рентгеновских исследований нестабильности связочного аппарата коленных суставов результатам артроскопии.
Ключевые слова: МРТ-диагностика, повреждения передней крестообразной связки, нестабильность коленного сустава, артроскопия.
DIAGNOSIS OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTURES IN MILITARY PATIENTS
BY DIFFERENT METHODS OF RADIATION
T. Zhirnova, S. Gorodnichiy, E. Dmitrieva performed. It is shown that there is a relative discrepancy between
the data of functional X-ray studies of instability of the ligament Annotation. A comparative analysis of functional X-ray studies of apparatus of knee joints and the results of arthroscopy. the ligamentous apparatus of knee joints and magnetic resonance
imaging with arthroscopic results in military personnel with a knee Keywords: MRI diagnostics, anterior cruciate ligament damage, injury in history and suspicion of anterior cruciate ligament rupture is knee joint instability, arthroscopy.
Физическая активность военнослужащих во время выполнения боевых задач и физической подготовки сопровождается травмами и увечьями. На сегодняшний день уровень требований к физической подготовленности военнослужащих, согласно приказу министра обороны РФ от 2009 г. №200 «Об утверждении Наставления по физической подготовке в вооруженных силах Российской Федерации», сопоставим с требованиями, предъявляемыми к профессиональным спортсменам (занятия по строевой, тактической, огневой подготовке, выполнение военно-прикладных упражнений, приемов рукопашного боя, обслуживание и вождение бронетехники, прыжки с парашютом) [1]. Удельный вес больных с разрывом передней крестообразной связки (ПКС) и последующей нестабильностью коленного сустава составляет 3,2% среди всех травм военнослужащих. Разрыв ПКС составляет от 27 до 61% всех повреждений коленного сустава, частота дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава после перенесенных внутрисуставных повреждений составляет от 35 до 78% [1]. Следствием этого являются
трудопотери, освобождение от военной службы и, в последующем, длительное ограничение физической нагрузки. Несовершенство диагностики степени нестабильности связочного аппарата коленных суставов и, как следствие, тяжести увечья повышает страховые выплаты военнослужащим [5]. В соответствии с задачами, поставленными министром обороны, к 2020—2021 гг. медицинской службе необходимо снизить трудопотери у военнослужащих, проходящих службу по контракту, с 4 до 2 дней в год и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, до 12—14 дней. Ежегодно около 3—5% военнослужащих получают травму коленного сустава с разрывом ПКС. Вызывают затруднения определение степени тяжести увечий и категории годности военнослужащих, несоответствие клинической, рентгенологической и магнитно-резонансной картины повреждения связочного аппарата коленного сустава.
Цели исследования: сравнение функциональных рентгеновских исследований связочного аппарата коленных суставов на нестабильность и данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) с результатами
артроскопии; разработка оптимального алгоритма лучевой диагностики у военнослужащих с разрывом ПКС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано 200 пациентов-военнослужащих, проходивших лечение в ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ г. Ростов-на-Дону в 2015— 2016 гг., в том числе 26 женщин (13%) и 174 мужчины (87%) в возрасте от 18 до 55 лет.
У всех обследуемых в анамнезе отмечалась травма коленного сустава и жалобы на хронические боли в коленном суставе. Пациенты были осмотрены травматологом, а также обследованы с помощью лучевых методов диагностики: выполнена рентгенография коленного сустава с функциональной пробой на нестабильность связок и МРТ коленного сустава в стандартных программах [5].
Рентгенография проводилась в стандартных укладках: рентгенограмма коленного сустава в двух проекциях и рентгенограмма в боковой проекции в условиях функциональной нагрузки по методике, разработанной в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург) [3]. Рентгенография
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
- —¡|И>Л1|
проводилась на рентгеновских аппаратах «Телемедикс» и «МобиРен».
МРТ проводилась на аппарате отечественного производства: магнитно-резонансном томографе на базе постоянного магнита ТМпм-«Ренекс» для получения изображений суставов конечностей человека с напряженностью магнитного поля 0,23 Тл.
Сканирование коленного сустава проводилось с использованием катушки для коленного сустава в стандартных последовательностях SE Т1 ВИ (TR 660 мс, TE 22 мс), SE Т2 ВИ (TR 3370 мс, TE 98 мс) и программы с жи-роподавлением — stir (TR 2210 мс, TE 22 мс). Толщина среза 4 мм, дистанция между срезами 20%, FOV 200 мм, разрешение матрицы 256х256 точек на дюйм. Контрастное усиление с помощью гадолиний-содержащих препаратов не использовалось.
Артроскопия (как лечебная, так и диагностическая) выполнялась в плановом порядке с помощью эндоскопической видеокамеры высокого разрешения ЭВК-01-«Акси» 3 типа и оптических артроскопических трубок Т0АР-014 диаметром 4 мм, с углом наблюдения 30°, и Т0АР-012 диаметром 4 мм, с углом наблюдения 0° [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные, полученные в результате исследования, представлены в таблице 1.
Были получены следующие результаты: у 176 пациентов (88% обследованных), у которых на МРТ выявлен разрыв ПКС, рентгеновская картина при функциональной пробе на нестабильность связочного аппарата коленного сустава соответствовала степени повреждения ПКС, подтвержденной результатами ар-троскопии. У 24 пациентов (12%), у которых на МРТ выявлен разрыв ПКС, рентгеновская картина при функциональной пробе на нестабильность связочного аппарата коленного сустава не соответствовала степени повреждения ПКС, подтвержденной данными артроскопии.
Пациенты, не имеющие нестабильности связок коленного сустава по данным функциональной рентгеновской пробы или имеющие нестабильность I степени, но имеющие хронические боли и факт травмы
Таблица 1
Количество обследуемых человек % Степень нестабильности по данным функциональнойрент-геновской пробы Данные МРТ Результаты артроскопии
48 24 I Частичный разрыв ПКС Частичный разрыв ПКС
76 38 II Частичный разрыв ПКС Частичный разрыв ПКС
14 7 III Полный^разрыв Полный^разрыв
4 2 0 Частичный разрыв ПКС Частичный разрыв ПКС
6 3 I Полный^разрыв Полный^разрыв
10 5 II Полный^разрыв Полный^разрыв
6 3 III Целостность не нарушена Целостность не нарушена
14 7 0 Целостность не нарушена Целостность не нарушена
6 3 0 Полный^разрыв Полный^разрыв
8 4 II Частичный разрыв ПКС Полный^разрыв
2 1 III Частичный разрыв ПКС Частичный разрыв ПКС
2 1 II Целостность не нарушена Целостность не нарушена
2 1 I Целостность не нарушена Целостность не нарушена
2 1 I Частичный разрыв ПКС Целостность не нарушена
в анамнезе, в обязательном порядке отправлялись на МРТ-исследование, являющееся методом «золотого стандарта» неинвазивной оценки коленного сустава, имеющее самую высокую точность в определении необходимости артроскопического вмешательства (до 97%). Пациенты, не имеющие МР-признаков повреждения связок, имели сопутствующую патологию (разрывы и дегенеративные изменения менисков, добавочные синовиальные складки и прочее), поэтому им в плановом порядке проводилась лечебная или диагностическая артроскопия, где и определялась целостность ПКС [2]. Пациентам, имевшим по данным рентгеновской функциональной пробы нестабильность связок I и II степеней и не имевшим нарушения целостности ПКС, но имеющим жалобы и факт травмы в анамнезе, по результатам МРТ-исследования выполнялась диагностическая ар-троскопия (учитывая специфичность МРТ в оценке ПКС 0,47- 0,82% и чувствительность 0,75—1,0%) [2].
Причинами несовпадения результатов МРТ с данными артроскопии у 10 человек (5%) были: мукоидная
дегенерация ПКС, веерообразное строение ПКС, а также сопутствующие разрывы менисков по типу «ручки лейки» со смещенными в область межмыщелкового возвышения фрагментами на фоне рубцово-фиброз-ных изменений ПКС, имитирующих ее частичное повреждение и разрыв (табл. 2, 3). Основной причиной недостоверной диагностики был объективный фактор: отсутствие технических возможностей магнитно-резонансного томографа на базе постоянного магнита ТМпм-«Ренекс» для получения изображений суставов конечностей человека с напряженностью магнитного поля 0,23 Тл [4], таких как:
• недостаточная разрешающая способность метода: невозможно задать толщину срезов менее 4 мм и дистанцию между срезами;
• невозможно соблюдение стандартных протоколов исследования
во всех импульсных последовательностях и плоскостях сканирования;
• при необходимости выполнения дополнительных программ
и плоскостей сканирования
время нахождения пациента в томографе увеличивалось до 1,5—2 часов, что увеличивало двигательные артефакты, особенно у пациентов с острой травмой, отеком конечности и вынужденным положением конечности;
• малый размер и объем катушек для исследования коленного сустава также затруднял нахождение пациента
в аппарате и ограничивал поле исследования.
Синдром дисплазии соединительной ткани, ведущий к гипермобильности коленного сустава, подтвержден данными анамнеза и данными клинического осмотра.
Пациентам с полным разрывом ПКС, выявленным при артроскопии, проводилась ее пластика аутотран-сплантантом из собственной связки надколенника. Пациенты выписывались в срок и проходили последующую реабилитацию.
ВЫВОДЫ
• Имеется относительное расхождение данных функциональных рентгеновских проб на нестабильность коленного сустава с данными МРТ и результатами артроскопии.
• В 95% случаев данные картины МРТ были подтверждены результатами артроскопии, тогда как данные функциональных рентгеновских исследований связочного аппарата коленных суставов на нестабильность подтверждались лишь в 79%.
• В некоторых случаях оценивать степень нестабильности
Таблица 2
Причины ложноотрицательной функциональной пробы на нестабильность связочного аппарата коленного сустава
Причины ложноотрицательной функциональной пробы Количество человек Доля от общего кол-ва человек, %
Хорошо выраженный мышечный каркас 22 11
Фиброзно-рубцовые изменения в коленном суставе 9 4,5
Болевые ощущения пациента (не купируемые даже после обезболивания препаратами ненаркотического действия) 3 1,5
Всего 34 17
Таблица 3 Причины ложноположительной функциональной пробы на нестабильность связочного аппарата коленного сустава
Причины ложноположительной функциональной пробы Количество человек Доля от общего кол-ва человек, %
Синдром дисплазии соединительной ткани, ведущий к гипермобильности коленного сустава 6 3
Особенности строения и развития 4 2
Итого 10 5
связок коленного сустава только по результатам рентгенологической функциональной пробы на нестабильность связок без МРТ-исследования некорректно.
При несовпадении клинической картины и результатов рентгенологического исследования у пациентов с разрывами ПКС следует преимущественно оценивать целостность связки по МРТ, учитывая более высокую специфичность метода. Целесообразно при возникновении спорных вопросов о вынесении заключения о тяжести
увечья включение в перечень обязательных исследований наряду с функциональными пробами на нестабильность связок МРТ-исследования коленного сустава. Технических возможностей аппарата магнитно-резонансного томографа на базе постоянного магнита ТМпм-«Ренекс» для получения изображений суставов конечностей человека с напряженностью магнитного поля 0,23 Тл отечественного производства недостаточно для достоверного предоперационного обследования и неинвазивной диагностики разрывов ПКС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федоров Р. А. Совершенствование хирургической тактики лечения военнослужащих с последствиями разрыва передней крестообразной связки / Дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2016. — С. 17—19.
2. Морозов С. П., Терновой С. К., Насникова И. Ю. и др. Многоцентровой анализ диагностических ошибок МРТ коленного сустава // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2009. — Т. 3. — №4. — С. 12—14.
3. Хоминец В. В., Шаповалов В. М., Капилевич Б. Я. Объективная рентгенологическая диагностика повреждений передней крестообразной связки коленного сустава у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. — 2016. — Т. СССХХХУ!!. — №2. — С. 28—29.
4. Ильин Д. О. Артроскопическая хирургия коленного сустава — сравнительный анализ интерпретационной картины с данными МРТ // Москва: Автореферат. — 2011. — С. 19.
5. Шаповалов В. М., Рикун О. В., Гладков Р. В. и др. Состояние и перспективы хирургического лечения военнослужащих с патологией коленного сустава в специализированных ортопедо-травматологических отделениях // Воен.-мед. журн. — 2012. — Т. 333. — №5. — С. 4—12.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Жирнова Татьяна Таймуразовна — заведующая кабинетом МРТ рентгеновского отделения (с архивом), врач-рентгенолог первой категории ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону.
Городничий Сергей Владимирович — подполковник медицинской службы, начальник рентгеновского отделения (с архивом), врач-рентгенолог высшей категории ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону.
Дмитриева Эльвира Юрьевна — подполковник медицинской службы, начальник отделения лучевой диагностики, старший врач-рентгенолог, врач первой категории ФКУЗ «1 ВГ ВНГ России».
