CC BY
13в среднем на 30,93% по сравнению с исходным уровнем, то у больных, получавших стандартную терапию, — только на 9,99% (рис. 6а). Отмечено также некоторое уменьшение продолжительности пребывания в стационаре больных, получавших «МУКОФИТИН» (рис. 6б).
Кашель при воспалительных заболеваниях бронхов и легких — стойкий симптом, обусловленный воспалением слизистой оболочки бронха, бронхоспазмом, наличием вязкой мокроты в просвете бронха. Применение крема «МУКОФИТИН» способно существенно влиять на основные показатели функции внешнего дыхания, уменьшать проявления бронхиальной обструкции, в первую очередь — на уровне крупных и средних бронхов. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению кашля.
Применение «МУКОФИТИНА» оказывает воздействие на все факторы патогенеза кашля: подавляет воспалительный процесс, предотвращает
18
17
Мукофитин»+ Обычная терапия
■ Лейкоциты крови при поступлении
■ Лейкоциты при выписке
17,31
16
15,3
15
14 б.
Койко-день
■ «Мукофитин»+ ■ Обычная терапия
Рис. 6. Влияние применения крема «МУКОФИТИН»: а — на некоторые показатели воспалительного процесса (уровень лейкоцитов периферической крови), б — на продолжительность пребывания больных в стационаре.
бронхоспазм, улучшает отделение мокроты. Это помогает ускорить исчезновение симптома, уменьшает период нетрудоспособности.
Таким образом, можно говорить, что применение крема «МУКОФИТИН» повышает эффективность стандартной терапии внебольничных
пневмоний, обострений ХОБЛ, бронхиальной астмы, что проявляется снижением уровня лейкоцитов крови при выписке, уменьшением продолжительности пребывания в стационаре, ускорением регресса некоторых клинических симптомов заболевания.
Консультации по применению: (495) 729-49-55. www.Inpharma2000.ru
опыт применения аллергена туберкулезного
рекомбинантного (диаскинтеста) при массовом обследовании на туберкулез
А. В. Крат; Министерство здравоохранения Ростовской области; С. И. Рыжков, О. С. Лагунова, Т. Н. Шкрабтак;
ГБУ РО «Противотуберкулезный клинический диспансер»;
Р. Г. Сагакянц, Е. Е. Жмайлова; ГКУЗ РО «Детский санаторий «Сосновая дача»; г. Ростов-на-Дону
Проблема туберкулеза на сегодняшний день по-прежнему сохраняет свою актуальность. Основные эпидемические показатели (такие как заболеваемость постоянно проживающего населения и смертность) в последние годы постоянно снижаются. Однако если рассматривать эпидемиологию туберкулеза для каждого возрастного периода отдельно, то можно увидеть определенную неоднородность статистических показателей, которые складываются из особенностей течения туберкулеза, а также организации противотуберкулезных мероприятий для каждой возрастной группы населения.
В этой связи большой интерес вызывают лица подросткового возраста, по разным причинам попадающие в поле зрения врачей-фтизиатров. К подросткам принято относить лиц в возрасте от 15 до 17 лет. В Ростовской области их количество составляет 125,1 тыс. чел.
Показатель заболеваемости туберкулезом подросткового населения Ростовской области, как и общероссийский, имеет тенденцию к снижению, однако в разные временные периоды под влиянием некоторых особенностей значительно колеблется (рис. 1). Следует отметить, что данный показатель значительно превышает
аналогичный среди населения области в возрасте от 0 до 14 лет (рис. 2).
При анализе заболеваемости туберкулезом среди подростков необходимо отдельно остановиться на ее структуре. Так, если у лиц в возрасте от 0 до 14 лет наблюдается преобладание ограниченных, неосложненных форм туберкулеза, в основном с благоприятным клиническим течением, то в возрасте 15—17 лет картина иная. Более 70% подростков с впервые установленным диагнозом «туберкулез» имеют распространенные, осложненные формы. Из них около трети выявляются с наличием деструктивных изменений в легочной ткани,
ФТИЗИАТРИЯ
- —¡|И>Л1|
45,6
2010 2011 2012 2013 2014
■ Российская Федерация ■ Ростовская область
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом подросткового населения за период 2010—2014 гг. на 100 тысяч населения
45,6
2010 2011 2012 2013 2014
■ 0-14 лет ■ 15-17 лет
Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом жителей Ростовской области в возрасте 0—14 лет и 15—17 лет за период 2010—2014 гг. на 100 тысяч населения
у 10,9% в процессе дообследования обнаруживается бактериовыделение (в том числе у 3,6% — лекарственная резистентность возбудителя к противотуберкулезным препаратам). Как следствие, у таких пациентов наблюдается более тяжелая клиническая картина, значительно увеличиваются длительность и объем лечебных мероприятий при проведении основного курса лечения. Туберкулез зачастую приобретает волнообразное, иногда хроническое течение. Ситуацию также усугубляет высокий процент сопутствующей неспецифической соматической патологии.
С одной стороны, сам по себе подростковый возраст как период биологической и психологической перестройки организма во многом способствует такому течению туберкулезного процесса. Как отмечала в своих работах М. С. Греймер (1987): «Подростковый возраст — это период противоречия между особенностями анатомического строения органов и систем (неполное развитие функционирующей части органа, слабости соединительных структур, морфологическая незавершенность и т. д.) и выросшими качественными и изменившимися функциональными потребностями человека (бурно наступившие изменения гормонального фона, уровня обмена, уровня энергетических затрат, характера и интенсивности ответных реакций)». С другой стороны, усугубляют ситуацию современные проблемы в организации мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди подросткового населения:
• увеличение количества «неорганизованных» подростков и вместе с тем высокая миграция в связи с обучением
в различных учебных заведениях;
• недостаточный охват профилактическими флюорографическими осмотрами;
• частые отказы подростков, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, от разобщения контакта;
• проведение превентивного лечения в амбулаторных условиях не приносит желаемого эффекта, так как из-за низкой дисциплины часто бывает неконтролируемым;
• увеличение количества подростков, больных туберкулезом, с наличием лекарственной устойчивости возбудителя.
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
В качестве примера считаем необходимым остановиться на случае заболевания туберкулезом студентов одного из учебных заведений, находящихся на территории Ростовской области. При зачислении в данное учебное заведение со стороны администрации отсутствовали требования о предоставлении абитуриентами сведений о медицинском обследовании. Кроме того, плановые обследования студентов в целях раннего выявления и профилактики туберкулеза в образовательной организации также не проводились. После 6 месяцев обучения и проживания в общежитии при обращении к фтизиатру с характерными жалобами одному из студентов был подтвержден диагноз «активный туберкулез легких в фазе распада, с бактериовыделением».
Расследование, проведенное специалистами Министерства здравоохранения РО, противотуберкулезной службы Ростовской области и ТУ Роспотреб-надзора, позволило отнести возникший очаг туберкулезной инфекции к I группе эпидемической опасности, установить круг контактных лиц, подлежащих обследованию, в количестве 326 студентов и 41 сотрудника. На первом этапе контактные лица были обследованы
www.akvarel2002.ru
с применением традиционных методов: поставлена 191 проба Манту с 2 ТЕ (студентам до 18 лет), рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма) прошли 367 человек. В результате было выявлено 7 студентов с активным туберкулезом легких. Учитывая высокий уровень заболеваемости среди контактных лиц, было принято решение провести более углубленное обследование с применением Диаскинтеста и спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (табл. 1).
Всем контактным лицам, имевшим сомнительные, положительные и ги-перергические результаты Диаскин-теста (101 человек — 27,5%), была выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, что позволило выявить активный туберкулез легких еще у 12 человек, а также обнаружить остаточные изменения ранее перенесенного туберкулеза у 10 человек (табл. 2).
Всем контактным лицам был назначен курс превентивного лечения. Однако, несмотря на проведенные многочисленные тематические беседы и разъяснения учащимся, их родителям и преподавателям, более 60% отказались от проведения профилактических мероприятий. Далее
обследование контактных лиц в очаге проводилось дважды через 6 месяцев. При очередном обследовании через год туберкулез легких был установлен еще у двоих студентов, отказавшихся ранее от профилактического лечения.
Таким образом, несоблюдение требований санитарного законодательства в отношении студентов учебного заведения способствовало развитию группового заболевания туберкулезом. Нет сомнений, что в настоящее время необходимо ужесточить не только порядок приема детей и подростков в организованные коллективы, но и контроль за мероприятиями по раннему выявлению туберкулеза в течение всего периода обучения.
Ситуация, возникшая в указанном учебном заведении, полученные результаты при обследовании контактных студентов и сотрудников, а также высокий уровень заболеваемости среди подростков области, настороженность в отношении детей и подростков, проживающих в государственных образовательных учреждениях, заставили более пристально изучить данный вопрос в целом по г. Ростову-на-Дону.
Совместными приказами Министерства здравоохранения РО и Министерства общего и профессионального образования РО в весенний и осенний периоды 2014 года было организовано скрининговое обследование воспитанников и учащихся образовательных организаций. Всего в обследовании, которое проводилось силами противотуберкулезной и педиатрической службы (10 муниципальных медицинских организаций) Ростовской области, приняли участие 19 образовательных организаций: 4 детских дома, 10 школ-интернатов (в том числе для детей с ограниченными возможностями здоровья) и 5 учреждений профессионального образования (в том числе 3, относящиеся к категории декретированных профессий).
Пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) были поставлены 2806 детям и подросткам. По результатам учета проб в углубленном обследовании нуждались 194 человека (7%), которым было организовано проведение спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки. Изменения в легких выявлены у 25 человек (12,9%), из них у 1 подростка установлена активная
Таблица 1
Мероприятия по обследованию на туберкулез контактных лиц
Контактные лица Студенты (абс./%) Сотрудники (абс./%)
Количество 326/ 100 41 / 100
Обзорная рентгенография 326/100 41 / 100
Результаты пробы Манту с 2 ТЕ (до 18 лет) Всего 191 / 58,6 -
Отрицательные 8 / 4,2 -
Сомнительные 26 / 13,6 -
Положительные 136 / 71,2 -
Гиперергические 21 /11,0 -
Диаскинтест Всего 326/ 100 41 / 100
Отрицательные 227 / 69,6 39 / 95,1
Сомнительные 34 / 10,4 2 / 4,9
Положительные 31 / 9,6 -
Гиперергические 34 / 10,4 -
СКТ 99 / 30,4 2 / 4,9
Таблица 2
Результаты обследования на туберкулез контактных лиц
Всего выявлено с изменениями в органах грудной клетки 29 чел. (100%)
Выявлено с активным туберкулезом легких Выявлено с остаточными посттуберкулезными изменениями по результатам Диаскинтеста и СКТ ОГК
Всего Флюорография Диаскинтест СКТ ОГК Студенты Сотрудники
19 (65,5%) 7 (24,1%) 12 (41,4%) 8 (27,6%) 2 (6,9%)
форма туберкулеза, у 24 человек (12,3%) — остаточные изменения ранее перенесенного специфического процесса у не наблюдавшихся у фтизиатров в прошлом; аналогичный показатель в целом по Ростовской области составляет 4,2%. Стоит отметить, что подавляющее большинство детей и подростков с локальными изменениями в легких относятся к группам высокого социального риска, являются воспитанниками детских домов и школ-интернатов. Кроме того, 169 человек (87,1%) были взяты на учет к фтизиатру с профилактической целью, из них 26 человек — с гиперергическими результатами проб с Диаскинтестом. При анализе медицинской документации детей и подростков, взятых на учет после скрининга, установлено, что при проведении ежегодных плановых мероприятий с целью профилактики и раннего выявления туберкулеза
результаты туберкулиновых проб носили зачастую монотонный, средней степени выраженности характер, что не давало поводов для направления на обследование к фтизиатру.
Таким образом, примеры, приведенные в данной статье, позволяют сделать вывод о том, что воспитанники детских домов, школ-интернатов, а также учащиеся, обучающиеся в учреждениях профессионального образования, ежегодно нуждаются в более тщательном и углубленном обследовании, поскольку представляют собой наиболее уязвимую категорию населения. Подтверждается также необходимость более широкого внедрения в практику такого метода диагностики туберкулеза, как массовое использование Диаскинте-ста, особенно для лиц подросткового возраста, что позволит проводить мероприятия по раннему выявлению туберкулеза наиболее эффективно.
