CC BY
45
УДК 616-002.5-022.7-053.2
РОЛЬ СКРИНИНГОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗНУЮ ИНФЕКЦИЮ
Фролова Ю.В., Мякишева Т.В., Пушкарева О.Б.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
phtisiatr67@yandex.ru - Фролова Юлия Владимировна
Резюме. Целью данной работы было проведение двухэтапного анализа роли пробы Манту и Диаскинтеста у детей школьного возраста и подростков. I этап - скрининг туберкулезной инфекции у 95 659 детей г. Смоленска, и оценка результатов скрининга на примере одной из среднеобразовательных школ путем сплошного анализа 440 медицинских карт учащихся (ф.026/у). II этап - изучение результатов обследования 150 детей из групп риска по туберкулезу на базе противотуберкулезного диспансера. Установлено, что выявляемость туберкулеза на 1000 обследованных по пробе Манту составляет 0,006, а по Диаскинтесту в 6 раз выше (0,024). Обозначена проблема отказов родителей от туберкулинодиагностики, что требует большей санитарно-просветительной работы с населением. На втором этапе установлено, что гиперергические пробы с Диаскинтестом позволяют выделить группу детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом. Этих детей необходимо обследовать с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки. В данной группе чаще выявлялись латентная туберкулезная инфекция при наличии контакта или локальная форма туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулинодиагностика, проба Манту, Диаскинтест, латентная туберкулезная инфекция.
THE ROLE OF THE CHILD POPULATION SCREENING FOR TB INFECTION Frolova J. V., Myakisheva T.V., Pushkareva O.B.
Smolensk State Medical University, 214019, Russia, Smolensk, 28, Krupskoy St.
Summary. The aim of this work was to carry out a two-step analysis in schoolchildren and teenager Role of the Mantoux test and Diaskintest. Stage I - Screening of tuberculosis infection in children 95659 of Smolensk. We evaluate the results of the screening by the example of one of the secondary schools through continuous analysis of 440 medical students' cards f.026 /y. Stage II - we examined the results of a survey of 150 children at risk for tuberculosis based on the TB dispensary. It was founding that the TB detection rate for 1000 was surveying by the Mantoux test 0,006, but by Diaskintest 6 times higher - 0,024. The problem of the failure of parent's tuberculin identified. Sanitary and educational work with the population is necessary. In the second stage, it found that samples from hyperergicDiaskintest allow selecting a group of children with the highest risk of tuberculosis. These children should be evaluating by CT-scan of the chest. Latent TB infection in the presence of a contact or a local form of tuberculosis has been establish in this group.
Key words: tuberculin diagnostics, Mantoux test, Diaskintest, latent tuberculosis infection.
Введение
Одной из основных проблем здравоохранения в РФ является обеспечение здоровья подрастающего поколения. Известно, что наиболее значимое ухудшение состояния здоровья детей происходит в возрасте от 7 до 17 лет, то есть в период обучения в различных образовательных учреждениях. За последние 10 лет повысилась распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний среди учащихся младшей и средней школы [3]. По официальным данным, только 20% детей, заканчивающих школу, могут считаться полностью здоровыми [4]. Развитие здравоохранения позволяет выявлять различную патологию на более ранних стадиях. В современных условиях высокого резервуара туберкулезной инфекции инфицированность детей неизбежна. Встреча с МБТ заканчивается переходом в латентное состояние или, при сохранении активности, - в болезнь. Важно своевременно выявлять детей с риском заболевания туберкулезом, обследовать и проводить профилактические мероприятия [1,2]. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», определен порядок проведения туберкулинодиагностики.Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12-месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации против туберкулеза). А детям с 8 до 17 лет включительно проводят один раз в год пробу с Диаскинтестом (аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, содержащим белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) [7]. Своевременное выявление латентной туберкулезной инфекции представляется особенно важным направлением, т.к. снижение резистентности организма повышает риск заболевания туберкулезом, что требует полных и своевременных мероприятий у этой категории пациентов [6].
Целью настоящей работы явилось изучение роли пробы Манту и пробы с Диаскинтестом для диагностики туберкулезной инфекции у детей при массовом скрининге в общей лечебной сети и при обследовании групп повышенного риска во фтизиатрической службе.
Методика
Проведен двухэтапный анализ результатов туберкулиновой чувствительности по пробам Манту и Диаскинтесту. I этап - скрининг туберкулезной инфекции у 95 659 детей от 1 до 17 лет в г. Смоленске силами общей лечебной сети и оценка результатов скрининга на примере одной из среднеобразовательных школ путем сплошного анализа
440 медицинских карт учащихся ф.026/у; II этап - изучение результатов обследования 150 детей из групп риска по туберкулезу на базе противотуберкулезного диспансера путем анализа медицинской документации (история развития ребенка ф. № 112/у, амбулаторная карта туберкулезного больного, медицинская карта стационарного больного). На втором этапе 150 детей были разделены на 3 группы в зависимости от эпидемиологически значимого фактора - контакта с больным туберкулезом. В 1-ю группу (89 человек) вошли дети с латентной туберкулезной инфекцией, при отсутствии контакта с больным туберкулезом, во 2-ю группу (30 человек) - дети, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, в 3-ю (31 человек) - дети с локальными туберкулезными изменениями. В исследуемых группах были проанализированы сведения о качестве вакцинации, наличии контакта с больными туберкулезом, результаты туберкулиновых проб, рентгенологического обследования, своевременность и правильность назначения химиопрофилактики. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистической программы Rversion 3.2.2. c использованием точного критерия Фишера. Статистически значимыми различия признавались при вероятности > 95%, р <0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В Смоленске за 2015 год обследовано с помощью пробы Манту 48515 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, с помощью пробы с Диаскинтестом 38687 детей в возрасте от 8 до 14 лет и 8457 подростков 15-17 лет (табл. 1).
Таблица 1.
Результаты анализа туберкулиновых проб за 2015 год в г. Смоленске
Результаты туберкулиновой чувствительности Манту дети 1-14 лет Диаскинтест дети 8-14 лет Диаскинтест подростки 1517 лет
Отрицательные 6930 (14,3 %) 21259 (54,9%) 6077 (71,9%)
Сомнительные 9502 (19,6%) 6926 (17,9%) 1306 (15,4%)
Положительные 32083 (66,1%) 10502 (27,2%) 1074 (12,7%)
Всего 48515 38687 8457
Туберкулинодиагностика по пробе Манту показала преобладание положительных проб до 66,1%, отрицательные пробы встречались только у 14,3% детей; напротив, при постановке пробы с Диаскинтестом у большинства детей 8-14 лет (54,9%) и подростков (71,9%) отмечены отрицательные результаты, а положительные и сомнительные - только у 45,1% детей и у 28,1% подростков. По результатам массовой туберкулинодиагностики
направлено к фтизиатру по пробе Манту 8020 человек, из них взяты на диспансерный учет по VI группе 695 детей, что составило 8,7%. По пробе с Диаскинтестом направлено к фтизиатру 2380 детей, из них взято на диспансерный учет поVI группе 123 человека, что составило 5,2%. Сравнительный анализ эффективности скрининга туберкулеза по туберкулиновым пробам Диаскинтест и пробе Манту с 2 ТЕ показал: по пробе Манту с 2 ТЕ были выявлены 3 ребенка с локальными формами туберкулеза, выявляемость туберкулеза составила 0,006 на 1000 обследованных; с помощью Диаскинтеста установлено 2 ребенка с локальными формами туберкулеза из 8457 обследованных подростков, выявляемость туберкулеза по Диаскинтесту составила 0,024 на 1000 обследованных. Очевидно, большую диагностическую ценность для выявления локальных форм туберкулеза у детей имеет Диаскинтест. Заболеваемость туберкулезом в группах риска в 2015г. составила: среди детей с латентной туберкулезной инфекцией -74,1 на 100 тыс. детского населения, а среди контактных - 322,8 на 100 тыс. детского населения.
На I этапе на примере общеобразовательной школы мы оценили качество отбора учащихся в группы риска по туберкулезу. Анализ показал, что охват туберкулинодиагностикой в школе составил 92,5% (407 детей), причем в 90,7%случаев (369 детей) диагностика проведена посредством Диаскинтеста, с помощью пробы Манту с 2 ТЕ обследовано 9,7% (38 детей - учеников первых классов). Туберкулинодиагностика не была выполнена у 7,5% (33 детей), обращает на себя внимание тот факт, что у 12,1% (4 ребенка) имелись официальные медицинские отводы от профилактической диагностики на туберкулез, у 87,9% (29 детей) имели место отказы родителей, (р<0,05).
В результате скринингового обследования детей с Диаскинтестом выявлены положительные результаты в 2,2% (8 детей) случаев, сомнительные - в 0,6%(2 человек), отрицательные результаты выявлялись у 97,2% (359 детей) (таблица 2). По результатам пробы Манту у 77,2% (37 детей) выявлены положительные пробы, это может свидетельствовать как о поствакцинальной аллергии, так и об инфекционной аллергии, что требует дальнейшей дифференциальной диагностики.
Таблица 2.
Результаты скрининга туберкулиновой чувствительности по пробе Манту и Диаскинтесту
в общеобразовательной школе
Виды туберкулиновых проб Диаскинтест Проба Манту
Результаты проб Отрицательная Сомни-тельная Поло- житель- ная Гипер- ергичес- кая Отрицатель-ная Сомни-тельная Поло- житель- ная Гипер- ергичес- кая
Абсолют- ноечислоде тей 359 2 7 1 7 4 36 1
Процент 97,2% 0,6% 1,9% 0,3% 14,6% 8,3% 75% 2,1%
Большинство детей с положительными пробами по пробе Манту и все дети с положительными и сомнительными пробами по Диаскинтесту направлены в противотуберкулезный диспансер (ПТД) 10,6% (43 ребенка): по пробе Манту 72% (31 ребенок), по ДСТ - 23% (10 детей), в связи с отказом от туберкулинодиагностики - 5% (2 ребенка). Дошли до ПТД и принесли заключение от фтизиатра только 70% (30 человек). Среди них поставлены на диспансерный учет по VI группе (группа высокого риска по развитию туберкулеза) 56,7% (17 детей), 6,7% (2) - по контакту, локальных форм туберкулеза не обнаружено. Остальные 30% (13 человек) отказались от консультации фтизиатра. Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам (СП 3.1.2.3114-13 п.5.7.) дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители, которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Это необходимо помнить и медицинскому персоналу школы, и родителям, подписывающим отказ [5].
На II этапе проанализированы результаты обследования 150 детей, направленных из различных общеобразовательных учреждений в противотуберкулезный диспансер.В 1-й группе (89 человек) наблюдались дети с латентной туберкулезной инфекцией, при отсутствии контакта с больным туберкулезом, во 2-й группе (30 человек) - дети, находящиеся в контакте с больными, в 3-й (31 человек) - дети с локальными туберкулезными изменениями. Установлено, что во всех группах наблюдения вакцинация детей имела недостатки: обращает на себя внимание высокий процент отказов от вакцинации 3,4% (3 ребенка), 16,6% (5 человек), 3,2% (1 ребенок) в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно; некачественные рубчики отмечались в 42,7% (38 детей), 33,4% (10 детей),
19,4% (6 детей). Качественной оказалась вакцинация лишь у 53,9% (48 детей), 50% (15 детей), 77,4% (24 детей) случаев, во всех группах соответственно. Подробно рассмотрена структура контактов во 2-й группе, установлено, что 58,1% (18 детей) контактируют с бактериовыделителями, причем с больными с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза сталкиваются 12,2% (4 ребенка), из них с множественной лекарственной устойчивостью и с широкой лекарственной устойчивостью - по 3,3% (по 1 ребенку). Анализируя вид контакта, отмечается, что дети чаще сталкиваются с туберкулезной инфекцией в семье 93,5% (29 человек), чаще болеют самые близкие родственники - отец и мать - в 68,9%случаев (20 детей). Анализируя результаты туберкулиновых проб, установлено, что положительные результаты по пробе Манту с 2ТЕ достоверно чаще отмечались у детей, находящихся в контакте - 93,4% (28 детей), р=0,00056; гиперергические пробы не были достоверно связаны, они одинаково часто встречались у детей с ЛТИ в 1-й группе - 42,7% (38 детей) и в 3-й группе - с локальными формами туберкулеза 41,9% (13 детей), р=0,086 (рис.1).
Рис.1. Результаты туберкулиновой чувствительности по пробе Манту
Диаскинтест показал, что положительные и гиперергические пробы отмечались достоверно чаще у детей 3-й группы - 90,3% (28 детей), чем в 1-й - 35,9% (32 человека) и во 2-й - 36,6% (11 человек) группах, р = 4,63*10-6.
Рис.2. Результаты туберкулиновой чувствительности по пробе Диаскинтест
Все положительные пробы Манту и положительные и гиперергические пробы по Диаскинтесту являются показанием для проведения спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки. По пробе Диаскинтест СКТ была показана 49,4% с ЛТИ в 1-й группе наблюдения, в 44,3% следовало назначить СКТ контактным лицам. Обследование СКТ должно было быть в 2 раза чаще проведено при подозрении на локальную форму туберкулеза по Диаскинтесту, что составляет 93,5%. Рентгенологическое дообследование проведено большинству детей в 93,7%, 100%, 100% (р>0,05) во всех группах наблюдения соответственно, в 6,3% в 1-й группе имелись отказы от рентгенологического обследования, но СКТ выполнено лишь в 15,6%; 16,7%; 12,9% (р<0,05) в наблюдаемых группах соответственно. Низкий процент охвата СКТ свидетельствует о недостаточной оснащенности компьютерными томографами в регионе.
Химиопрофилактика (ХП) была показана всем детям, имеющим контакт с больными туберкулезом, большинству проведена ХП двумя препаратами в течение 3 месяцев, в 6,7% имелись отказы. Среди лиц, находящихся на диспансерном учете с латентной туберкулезной инфекцией, ХП была необходима 30,3% пациентам, согласно федеральным клиническим рекомендациям с учетом выраженности пробы с Диаскинтестом. ХП проведена 77,8% с ЛТИ, остальные отказались от профилактического лечения.
Заключение
Проведение массового скрининга на первом этапе исследования среди детей школьного возраста и подростков показало, что использование Диаскинтеста
оптимизирует диагностику туберкулеза органов дыхания и способствует лучшему выявлению детей с латентной туберкулезной инфекцией. Выявляемость туберкулезной инфекции с помощью Диаскинтеста в 6 раз выше, чем по пробе Манту. Обозначена проблема отказов родителей от туберкулинодиагностики, что требует большей санитарно-просветительной работы с населением. На втором этапе установлено, что гиперергические пробы с Диаскинтестом позволяют выделить группу детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом, которая требует дальнейшего дообследования с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки. У детей данной группы, как правило, устанавливается латентная туберкулезная инфекция при наличии контакта или даже локальная форма туберкулеза.
Литература
1. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков: учеб. пособие / В.А. Аксенова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 272 с.
2. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания. // Туберкулез и болезни лёгких. 2014. -№ 3. - С. 40-46.
3. Доклад председателя комитета СФ по социальной политике и здравоохранению Совета Федерации Валентины Петренко, 2008 год, «Положение детей в Российской Федерации (Национальный приоритет - охрана здоровья ребенка)». - http:www.b-роП. еош^еаШкеш/23458. ^шШх23Е9ршпС00.
4. Сайт Федеральной службы государственной статистики. // «Здравоохранение в России». - 2013. - http://www.gks.ru
5. Санитарно-эпидемические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»
6. Фатыхова Р.Х., Алексеев А.П. Эффективность скрининговых обследований детского населения на наличие туберкулезной инфекции в республике Татарстан. // Туберкулез и болезни лёгких. 2016. - № 6. - С. 39-42.
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. // 2014 - http://www.femb.ru
