CC BY
20
ОБМЕН ОПЫТОМ
Опыт применения адаптированной 'молочной смеси, обогащенной пребиотиками, для коррекции функциональных нарушений пищеварения у детей первых месяцев жизни
Е.М.Булатова, Н.М.Богданова, М.Д.Шестакова, Т.Л.Пирцхелава, Е.А.Лобанова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
IB статье представлен опыт применения смеси, обогащенной пребиотиками, у детей с функциональными нарушениями пищеварения. Показано, что на фоне приема смеси произошла нормализация процессов пищеварения, отмечено положительное влияние продукта на микробиоценоз кишечника и его хорошая переносимость.
Ключевые слова: дети, искусственное вскармливание, функциональные нарушения пищеварения, пребиотики
An experience of using an adapted milk formula enriched by prebiotics to correct functional digestive disorders in infants
E.M.Bulatova, N.M.Bogdanova, M.D.Shestakova, T.L.Pirtskhelava, E.A.Lobanova
St.Petersburg State Pediatric Medical Academy
I The article presents an experience of using a prebiotics-rich formula in children with functional digestive disorders. It was shown that against the background of intake of the formula the digestive processes normalized, a positive effect of the product on the intestinal microbiocenosis and its good tolerance was observed.
Key words: children, infant formula, functional digestive disorders, prebiotics
В последние годы у детей первых месяцев жизни отмечается увеличение частоты функциональных нарушений пищеварения, проявляющихся срыгиваниями, метеоризмом, кишечными коликами, расстройствами стула. Одной из причин данного явления принято считать изменения в структуре питания детей и, прежде всего, отход от традиционного в прошлом грудного вскармливания. Появление в 70-е годы XX века многочисленных продуктов для вскармливания детей - «заменителей грудного молока», создали ложное впечатление о возможности простого решения вопроса вскармливания младенцев. Однако жизнь показала, что «реальной альтернативы грудному вскармливанию нет» [1]. Грудное вскармливание не только обеспечивает высокие пищевые потребности ребенка, но, что не менее важно, регулирует пост-натальное созревание органов и систем, становление ряда жизненно важных функций организма, в том числе, иммунитета. Именно эти задачи решают присутствующие
Для корреспонденции:
Булатова Елена Марковна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2 Телефон: (812) 542-5121
Статья поступила 12.04.2004 г., принята к печати 20.10.2004 г.
в грудном молоке многочисленные биологически активные вещества: гормоны, нейропептиды, ростовые факторы, антитела, активные лимфоциты и др. В настоящее время расшифровано более 80 пищевых факторов и биологически активных веществ, основными функциями которых являются стимуляция созревания нервной ткани и желудочно-кишечного тракта, регулирование энергетического обмена, усиление реутилизации белка и другие [2]. В женском молоке обнаружены опиоиды, имеющие отношение к поведенческой и интеллектуальной сфере ребенка, факторы роста нервов, определена роль более 130 видов олигосахаридов, которые появляются уже в молозиве [3, 4]. Проходя через желудочно-кишечный тракт ребенка, олигосахариды осуществляют мощное протекторное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта по отношению к широкому спектру патогенных микробов и способствуют стабилизации собственной бифидофлоры [5, 6].
Формирование кишечной микрофлоры у детей, находящихся на искусственном и естественном вскармливании, происходит неодинаково. Еще в 1900 г. Т1зз1ег показал, что у детей на грудном вскармливании основным компонентом кишечной микрофлоры являются бифидобактерии, в то время как у детей на искусственном вскармливании - состав кишечной микрофлоры более разнообразен и содержит одинаковые количества бифидобактерий и бактерои-
дов [7, 8]. Наименьшими в количественном отношении компонентами кишечной микрофлоры у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются лактобациллы и стрептококки; у детей на искусственном - стафилококки, кишечная палочка и клостридии [9]. Преобладание бифидобактерий в составе интестинальной микрофлоры детей на грудном вскармливании объясняется наличием в грудном молоке определенных компонентов, таких как молочная сыворотка, лактоферрин, ркпактоза и олигосахариды
[10]. Нарушения кишечного микробиоценоза являются существенным предрасполагающим фактором развития инфекционных и воспалительных процессов в кишечнике, функциональных нарушений пищеварения, пищевой аллергии и другой патологии.
В связи с этим, усовершенствование молочных формул, поиск нутриентов, способных индуцировать развитие микрофлоры желаемого состава в кишечнике ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, является одной из важных задач современной нутрициологии
[11]. Для целенаправленного влияния на характер кишечной микрофлоры сегодня используются два не противоречащих друг другу подхода: один из них связан с введением в рацион питания пробиотиков, а второй - пребиоти-ков, обладающих бифидогенными свойствами.
Пробиотиками называют микроорганизмы, добавление которых в рацион человека сопровождается положительным влиянием на организм в плане лечения или профилактики определенных заболеваний и нарушений [12]. К числу наиболее известных и распространенных микроорганизмов с пробиотическими свойствами относятся бифидобактерии и лактобациллы, которые активно используются при производстве адаптированных молочных смесей, йогуртов и других кисломолочных продуктов.
Известно множество полезных эффектов пробиотиков, важнейшими из которых являются элиминация или сокращение числа патогенных микроорганизмов, токсинов, мутагенов, канцерогенных веществ из организма; модуляция врожденных и приобретенных адаптивных механизмов защиты; продукция питательных веществ, витаминов, антиоксидантов, ростовых факторов, коагулянтов и других биологически активных веществ [13]. Доказана роль пробиотиков в профилактике кишечных инфекций, диареи, неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, респираторных вирусных заболеваний, мочекаменной болезни [14]. Однако не следует забывать, что пробиотики являются живыми микроорганизмами, которые потенциально, при возникновении особых условий со стороны организма хозяина, могут оказывать нежелательные эффекты. Теоретически они могут быть ответственны за возникновение 4 типов нежелательных эффектов у восприимчивых людей: развитие инфекционных осложнений, продукцию вредных метаболитов, чрезмерную иммунную стимуляцию, трансгенные реакции. К настоящему времени зарегистрировано несколько случаев генерализации пробиотических штаммов микроорганизмов, причем эти эпизоды описаны у тяжелых пациентов с им-мунодефицитными состояниями [15]. Такие эффекты исключены со стороны пребиотиков, не являющихся микробными агентами.
Пребиотиками называются неперевариваемые в желу-дочно-кишечном тракте человека вещества, которые при попадании в кишечник способствуют росту и формированию благоприятной кишечной микрофлоры, доминирующей в здоровом организме [16]. Принадлежность того или иного вещества к пребиотикам определяется следующими свойствами:
• способностью не расщепляться и не абсорбироваться в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
• возможностью использования в качестве селективного субстрата для полезных микроорганизмов, стимулируя их рост или метаболическую активность;
• способностью приводить к нормализации состав кишечной микрофлоры и индуцировать местный и системный ответы, благоприятные для организма в целом [17].
Всеми перечисленными качествами обладают в первую очередь неперевариваемые углеводы (олиго- и дисахариды), а также некоторые пептиды, белки и липиды (в форме эфиров). Однако относить к пребиотикам можно лишь те вещества, в результате метаболизма которых не образуются потенциально опасные продукты обмена (аминосоедине-ния). В связи с этим к пребиотикам принято относить лишь лактулозу, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды и инулин [17].
Вышеназванные свойства пребиотиков легли в основу так называемой концепции пребиотиков, разработанной специалистами научно-исследовательского центра компании Ыи^юа (Голландия). Суть этой концепции заключается в том, что добавление пребиотиков как естественных компонентов женского молока в смеси для искусственного вскармливания является наиболее физиологичным путем повышения количества бифидо- и лактобактерий в кишечнике детей, находящихся на искусственном вскармливании, что доказано целым рядом работ [18, 19].
Эта концепция отражена в новом продукте компании -смеси Нутрилон Омнео. Продукт предназначен для вскармливания как здоровых детей, так и детей с функциональными нарушениями пищеварения (колики, запоры, срыгива-ния). Жировой компонент обогащен пальмитиновой кислотой в р-позиции улучшает усвоение жира и всасывание кальция, а введение частично гидролизованного сывороточного белка определяет более легкое его усвоение и уменьшает антигенную нагрузку на организм ребенка. Наличие комплекса антиоксидантов (таурин, карнитин, инозитол) содействует обеспечению неспецифической защиты от инфекционных агентов и неблагоприятных средовых факторов.
Сотрудниками нашей кафедры была изучена эффективность смеси Нутрилон Омнео (ЫиНчаа, Голландия) в питании здоровых детей первых месяцев жизни. Апробация проводилась на базе детской городской поликлиники №35 Московского района г. Санкт-Петербурга в июне-августе 2002 г.
В основу плана исследования положен «Протокол про ведения клинической апробации заменителей женского молока и последующих смесей у детей первого года жизни». «Протокол» разработан ГУ НИИ Питания РАМН. Модификация Протокола для нашего исследования состояла в увеличении сроков апробации до 8 нед (по сравнению со стандартным сроком 3-4 нед). Удлинение сроков апроба-
ции до двух месяцев было обусловлено необходимостью оценить параметры физического и моторного развития детей в течение длительного времени, вскармливаемых смесью для уточнения возможности применения смеси в качестве базового, профилактического продукта.
Критериями отбора детей в группу исследования служили: возраст, физическая и психомоторная зрелость, отсутствие органической и инфекционной патологии, а также факторов риска. Всего под наблюдением было 13 детей (7 мальчиков и 6 девочек) первых 3 мес жизни, находящихся на искусственном вскармливании.
Суточные объемы питания смесью Нутрилон Омнео для детей рассчитывались в соответствии с индивидуальными физиологическими потребностями.
Для оценки клинической эффективности продукта для вскармливания детей первого полугодия жизни были сформулированы следующие задачи:
• изучение индивидуальной переносимости смеси;
• оценка биологической ценности продукта по показателям нутритивного статуса, психоэмоционального и моторного развития;
• изучение влияния смеси Нутрилон-Омнео на функциональные нарушения в системе пищеварения (срыгива-ния, колики, метеоризм, запоры);
• оценка усвоения основных нутриентов смеси по данным копрограммы;
• изучение формирования кишечного микробиоценоза по результатам развернутого бактериологического исследования.
Клиническая оценка состояния ребенка включала: изучение эмоционального статуса, поведения, состояние кожных покровов, слизистых оболочек, костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта (аппетит, наличие или отсутствие срыгивания, метеоризма, колик, частота и характер стула). Оценка нутритивного статуса проводилась еженедельно по динамическому исследованию физического развития детей с последующей оценкой по таблицам центильного распределения. Оценивали также гармоничность развития детей. V
Анамнез собирали путем опроса матери и выкопировки данных из первичной медицинской документации (обмен-
ная карта беременных, выписка из родильного дома учетная форма №112-у).
Из параклинических методов использовались рутин ные исследования (клинический анализ крови, мочи, ко прологическое исследование). Оценка микробного пейза жа кишечника проводилась двукратно до введения смеа и по завершению 60 дней кормления.
При употреблении смеси все обследованные дети име ли положительный эмоциональный тонус, адекватное поведение, с объемом назначенного питания справлялись полностью.
Несмотря на то, что в группы исследования и контроля были отобраны практически здоровые дети, большинстве из них имели те или иные не резко выраженные нарушения пищеварения, свойственные детям, находящимся на искусственном вскармливании.
Динамика симптомов нарушения пищеварения представлена на рисунке. До начала приема кормления смесью срыгивания отмечались - у 11, колики - у 4, метеоризм - у 7, склонность к запорам - у 2 из 13 детей. К концу первого месяца приема смеси Нутрилон Омнео практически все проявления функциональных нарушений пищеварения купировались.
Кожные аллергические проявления отмечены у 2 из 13 детей. У одного ребенка зафиксирована локализованная форма в виде шелушения и гиперемии щек. У другого - распространенная, которая отмечалась и до введения смеси Нутрилон Омнео. На фоне введения продукта в первые дни проявления кожные проявления стихли, но к концу недели вновь усилились, что и послужило поводом для отмены этой смеси. В дальнейшем этот ребенок был переведен на смесь на основе соевого белка, что способствовало регрессии кожного процесса. Данный случай был расценен как наличие у ребенка аллергии к белкам коровьего молока.
Оценка среднемесячной прибавки массы тела показала: за первый месяц кормления смесью прибавка в массе составила в среднем 821,1 г (от 625 до 1155 г), а за второй месяц - 709 г (от 480 до 1010 г), что соответствовало нормальной среднемесячной прибавке для этого возраста. Прибавка роста за период наблюдения составила в
12
10
I
До приема | Срыгивание
1 нед.
Колики
2 нед.
Метеоризм
3 нед.
Запор
4 нед.
Учащение стула
6 нед.
Рисунок. Динамика симптомов функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей на фоне приема смеси Нутрилон Омнео.
среднем 6 см (от 5 до 7 см), что также является физиологичным для данной возрастной группы.
Анализ психоэмоционального и моторного развития детей, вскармливаемых смесью «Нутрилон Омнео», позволил констатировать, что оно соответствует возрасту у всех обследуемых детей.
У 9 из 13 обследованных нами детей до приема смеси по данным копрограммы выявлены нарушения пищеварения, представленные признаками недостаточности переваривания жиров и воспаления толстой кишки. На фоне приема смеси Нутрилон Омнео у всех детей отмечена нормализация процессов переваривания и всасывания.
При анализе микробного пейзажа до назначения смеси у всех детей был выявлен дисбактериоз: тяжелой степени - у 6 детей, средней степени тяжести - у 2, легкой степени - у одного ребенка. На фоне приема смеси отмечена выраженная положительная динамика ряда бактериологических критериев у детей с тяжелым и среднетяжелым течением дисбактериоза. Третья степень дисбактериоза не определялась ни у одного из обследованных детей, вторую степень тяжести выявили у трех детей, первую также - у трех детей. У трех детей не определялись микробиологические признаки дисбактериоза.
При сравнении средних значений титров отдельных видов микроорганизмов в микробном пейзаже детей - до и после назначения апробируемого продукта, статистически достоверные различия были получены в подавлении роста S. aureus. Отмечены положительные тенденции в динамике роста средних титров бифидо- и лактобактерий, Escherichia coli с неизмененными свойствами, а также снижении активности роста Candida albicans, Klebsiella, Enterobacter.
Необходимо обратить внимание на то, что какие-либо лечебные препараты для коррекции выявленного дисбактериоза кишечника детям не применялись. Вероятно, положительную динамику со стороны микроэкологии кишечника у детей на фоне приема смеси Нутрилон Омнео, можно объяснить ее пребиотическим компонентом - олигосахаридами. Прием смеси оказывал значимое угнетающее влияние на условно-патогенную флору (S. aureus) и стимулирующее на рост резидентной микрофлоры, что согласуется с данными, представленными в литературе [16, 17].
Обогащенная пребиотиками смесь Нутрилон Омнео хорошо переносится и усваивается детьми первых месяцев жизни, обеспечивает физиологические параметры роста и развития, содействует коррекции у них функциональных нарушений пищеварения, свойственных младенцам, находящимся на искусственном вскармливании. Продукт Нутрилон Омнео оказывает положительное влияние на характер кишечной микрофлоры за счет снижения активности роста золотистого стафилококка, вероятно, благодаря обогащению углеводного компонента смеси олигосахаридами.
Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать смесь Нутрилон Омнео не только в качестве базовой профилактической формулы, но и в качестве лечебно-профилактической смеси для вскармливания детей с функциональными нарушениями пищеварения. Смесь также показана младенцам с отягощенным по аллергической патоло-
гии семейным анамнезом. Наличие выраженной сенсибилизации к белкам коровьего молока является противопоказанием для назначения смеси «Нутрилон Омнео».
Литература
1. Воронцов И М., Фатеева Е.М., Хазенсон Л.Б. Естественное вскармливание С.Петербург. 1993.
2. Гаппаров М.М., Левачев М.М. Питание детей первого года жизни: взгляд ну-трициолога. Вопросы питания 2001; 4: 23-7.
3. Михеева И.Г., Курасова О.Б. Энкефалиназная активность сыворотки крови детей при различных видах вскармливания. Конгресс педиатров России. Гастроэнтерология: настоящее и будущее. 2002; 181-5.
4. Михеева И.Г., Клюшкин Т.П. Влияние грудного вскармливания на уровень аутоантител к фактору роста нервов у детей с имеющимися признаками поражения нервной системы. Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии. М., 2001; 34-5.
5. Newburg D.S. Human milk glycoconjugates that inhibit pathogens. Curent Med Chem 1999; 6:117-27.
6. Фатеева E.M., Гмошинская M.B., Конь И.Я. Естественное вскармливание и кишечные инфекции: концепция протекторных эффектов женского молока. IX Симпозиум «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». СПб., 2002; 242-4.
7. Tissier Н. Recherches sur la flora intestinal des nourissons (etat normal et pathologique). Paris: G.Calle et C. Naud 1900.
8. Harmsen H„ Wildeboer-Veloo A., Raangs G.C., et al. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fed infants by using molecular identification and detection methods. J Ped Gastroenterol Nutr 2000; 30: 61-7.
9. Боклер X.M., Киселева E.C. Использование смесей с пребиотиками-олигоса-харидами - новая концепция в питании детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии 2003; 1(2): 28-32.
10. Walker W.A., Duffy L.C. Diet and bacterial colonization: role of probiotics and pre-biotics. J Nutr Biochem 1998; 9: 668-75.
11. Белоусова T.B., Ишалина Н.Ю., Быкодорова О.Л. Оценка эффективности адаптированной смеси «Нутрилон Омнео». Результаты мультицентрового исследования клинической эффективности детской молочной смеси «Нутрилон Омнео» (Nutricia, Голландия) у детей первого года жизни. М., 2003.
12. Fuller R. Modulation of intestinal flora by probiotics. In: Probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora. L.A.Hanson, R.H.Yolken, eds. Nestle Nutrition Workshop Series 1997; 42: 33-46.
13. Bondarenko V.M., Vorob’ev A.A. Dysbacteriosis and preparations with probiotic function: Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2004; (1): 84-92.
14. Shaoul R„ Bamberger E. An update on probiotics and prebiotics in children Harefuah. 2004; 143(5): 377-81, 389.
15. Marteau P., Seksik P. Tolerance of probiotics and prebiotics. J Clin Gastroenterol. 2004; 38(6 Suppl): S67-9.
16. Gibson G., Roberfroid M. Dietary modulation of the human colonic microflora, introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995,12(56): 1401-12.
17. Roberfroid M. Dietary fiber, inulin and oligofructose: a review comparing their physiological effects. CRC Crit. Rev Fjjd Sci Technol 1993; 33:103-48.
18. Coppa G.V., Bruni S., Morelli L., et al. The first prebiotics in humans: human milk oligosaccharides. J Clin Gastroenterol 2004; 38(6 Suppl): S80-3.
19. Boehm G., Jelinek J., Stahl B., et al. Vigi Prebiotics in infant formulas.V. J Clin Gastroenterol 2004; 38(6 Suppl): S76-9.
20. Хавкин А.И., Киселева E C., Жихарева H.C. «Принципы функционального питания у детей раннего возраста». Лечащий врач 2002; 3.
