CC BY
66
которые будут учитывать специфические особенности Томской области (климат, особенности питания, особенности распространения факторов риска).
Необходимо отметить, что распространенность основных факторов риска у посетителей центров здоровья отражает необходимость направить профилактическую работу на лиц молодого возраста, в частности акцентировать внимание на следующих моментах. Во-первых, широкое употребление слабоалкогольных напитков вредит здоровью так же, как и употребление крепких алкогольных. Во-вторых, именно среди лиц молодого возраста необходимо внедрять обучающие программы по правильному питанию и физической активности, так как в этом случае они будут иметь наибольшую эффективность.
Международный опыт показал достаточно высокую эффективность программ по профилактике ХНИЗ. А принимая во внимание высокую распространенность корригируемых факторов риска на территории Томской области, полагаем, что можно прогнозировать высокую эффективность внедрения профилактических программ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global Health Observatory (GHO) NCD mortality and morbidity URL [Электронный ресурс]. http://www.who.int/gho/ ncd/mortality_morbidity/en/index.html. Дата обращения: 19.03.2013 г.
2. Luepker R.V., Murray D.M., Jacobs D.R. et al. Community Education for cardiovascular disease prevention: risk factor changes in the Minnesota heart health program. Am. J. Publ. Health. 1994; 84 (9): 1383—93.
3. Farquhar J.W., Maccoby N., WoodP.D. et al. Community education for cardiovascular health. Lancet. 1977; 1 (8023): 1192—5.
4. Руководство по оценке процессов в профилактике неинфекционных заболеваний. CINDI/ВОЗ. EUR/ICP/IVST 01 02 10. Копенгаген: ВОЗ; 1999: 1—10.
5. Национальный проект "Здоровье". Официальный сайт Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике [Электронный ресурс]. http://www.rost.ru/projects/health/health_ main.shtml. Дата обращения: 19.03.2013 г.
6. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of WHO. Concultation 1999; 1: 32—52.
7. Peto R., Darby S., Deo H, Silcocks P., Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. Br. Med. J. 2000; 321. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.321.7257.323.
8. Wilson P., D'Agostino R.B., Levy D., Belanger A.M., Silbershatz H., William B.K. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998; 97: 1837—47.
9. Видеолекция профессора С.А. Бойцова "Эврика"! Есть ориентир для правильного выбора терапии [Электронный ресурс]. http: //www. internist.ru/ sessions/video/2011-10-13-2/ 2011-10-13-2_1036.html.
10. Capilheira M.F., Santos I.S., Jr., Reichert F.F. Risk factors for chronic non-communicable diseases and the CARMEN Initiative: a population-based study in the South of Brazil. Cad. Saude Publica. 2008; 24 (12): 2767—74.
REFERENCES
1. Global Health Observatory (GHO) NCD mortality and morbidity URL [Elektronnyy resurs]. http://www.who.int/gho/ ncd/mortality_morbidity/en/index.html. Дата обращения: 19.03.2013 г.
2. Luepker R.V., Murray D.M., Jacobs D.R. et al. Community Education for cardiovascular disease prevention: risk factor changes in the Minnesota heart health program. Am. J. Publ. Health. 1994; 84 (9): 1383—93.
3. Farquhar J.W., MaccobyN., WoodP.D. et al. Community education for cardiovascular health. Lancet. 1977; 1 (8023): 1192—5.
4. Rukovodstvo po otsenke protsessov v profilaktike neinfektsionnykh zabolevaniy. CINDI/VOZ. EUR/ICP/IVST 01 02 10.Kopengagen: VOZ; 1999: 1—10 (in Russian).
5. Natsional'nyy proekt "Zdorov'e". Ofitsial'nyy sayt Soveta pri Prezidente Rossii po realizatsii prioritetnykh natsional'nykh proektov i demograficheskoy politike [Elektronnyy resurs]. http://www.rost.ru/projects/health/health_main. shtml. Data obrashcheniya: 19.03.2013 g.
6. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of WHO. Concultation 1999; 1: 32—52.
7. Peto R., Darby S., Deo H, Silcocks P., Whitley E., Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. Br. Med. J. 2000; 321. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.321. 7257.323
8. Wilson P., D'Agostino R.B., Levy D., Belanger A.M., Silbershatz H., William B.K. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998; 97: 1837—47.
9. Videolektsiya professora Boytsova S.A. "Evrika"! Est' orientir dlya pravil'nogo vybora terapii [Elektronnyy resurs]. http://www. internist.ru/sessions/video/2011-10-13-2/2011-10-13-2_1036. html.
10. Capilheira M.F., Santos I.S., Jr., Reichert F.F. Risk factors for chronic non-communicable diseases and the CARMEN Initiative: a population-based study in the South of Brazil. Cad. Saude Publica. 2008; 24 (12): 2767—74.
Поступила 30.05.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.2:616-082(470.5)
Н.В. КУНГУРОВ1, Н.В. ЗИЛЬБЕРБЕРГ1, М.А. УФИМЦЕВА2, В.А. ИГЛИКОВ3
Опыт организации системы контроля и управления качеством и доступностью специализированной медицинской помощи в Уральском федеральном округе
1ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии" Минздрава России, 620076, Екатеринбург; 2ГОБУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России, 620028, Екатеринбург; 3Областной кожно-венерологический диспансер № 3, 454031, Челябинск
Представлена эффективная система контроля и управления качеством медицинской помощи (МП), основанная на сравнительном анализе и ранжировании комплекса медицинских, социальных и экономических индикаторов качества. Внедрение автоматизированной информационной системы с интегрированными индикаторами результативности и ресурсоемкости специализированной МП
Контактная информация: Кунгуров Николай Васильевич, e-mail: n.kungurov@gmail.com
позволяет в непрерывном режиме осуществлять контроль за соблюдением порядка ее оказания в соответствии с лечебно-диагностическими стандартами.
Ключевые слова: качество медицинской помощи; медицинские, социальные, экономические индикаторы качества
THE EXPERIENCE OF ORGANIZATION OF SYSTEM OF CONTROL AND MANAGEMENT OF QUALITY AND AVAILABILITY OF THE SPECIALIZED MEDICAL CARE IN THE
URAL FDERAL OKRUG
N.V. Kungurov', N.V. Zilberberg', M.A. Ufimtseva2, V.A. Iglikov3 'The Ural research institute of dermato-venereology and immuno-pathology of Ministry of Health of Russia, 620076 Yekaterinburg, Russia; 2The Ural state medical academy of Ministry of Health of Russia, 620028 Yekaterinburg, Russia; 3The oblast dermato-venerologic dispensary No 3, 45403' Chelyabinsk, Russia The article presents the effective system of control and management of medical care based on comparative analysis and ranking of complex of medical, social and economic quality indicators. The implementation of automated information system with integrated indicators of effectiveness and resource capacity of specialized medical care makes it possible to apply in permanent conditions the control of maintenance of its provision according the treatment and diagnostic standards.
Keywords: medical care quality; medical, economic, social, quality indicator
Введение
Задача повышения качества медицинской помощи (МП) актуальна для здравоохранения всех стран, так как МП ненадлежащего качества является фактором, оказывающим негативное влияние как на показатели смертности, утраты трудоспособности и рождаемости, так и на эффективность применения бюджетных средств, выделяемых на развитие здравоохранения.
Указом Президента РФ от 12.05.2009 г. № 537 "О стратегии национальной безопасности РФ до 2020 года" определено, "что решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается в том числе путем развития систем управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения".
На заседании президиума Государственного совета (30 июля 2013 г.) министр здравоохранения В.И. Сквор-цова отметила, что "внедрение современных требований к качеству оказания медицинской помощи является важнейшим направлением преобразований системы здравоохранения" [1]. Вопросы контроля качества и безопасности медицинской деятельности нашли отражение в главе 9 федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в ред. федеральных законов от 14.06.2011 г. № 136-ФЗ, от 30.11.2011 г. № 369-ФЗ).
Особое место контролю качества и безопасности медицинской деятельности отведено в федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции от 25.06.2012 г.), статьи 64, 85, 87, 88, 89, 90. В статье 2 пункта 21 федерального закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи определено "как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата".
В постановлении Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности" лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности, являются наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
(пункт 4и); соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пункт 5б).
Совершенствование управления в здравоохранении в целом и в отдельном лечебном учреждении является важнейшим фактором улучшения качества и доступности специализированной МП, рационального использования финансовых, материальных, кадровых ресурсов. Деятельность по повышению качества МП — это улучшение организации лечебно-диагностических процессов и работы всего учреждения, основанное на непрерывном измерении, анализе полученных результатов, принятии новых управленческих решений и оценке их результативности.
При высокой степени ответственности за результат и качество МП у руководителя здравоохранения регионального уровня зачастую отсутствуют инструменты и система эффективного контроля за процессом ее оказания. В связи с этим приоритетной задачей главных специалистов субъектов РФ, главных врачей и их заместителей является не только организация лечебно-диагностического процесса в строгом соответствии с лицензионными требованиями, порядком и на основании стандартов, но и внедрение эффективной системы контроля и управления качеством специализированной МП. Последняя включает в рамках ответственного и постоянного мониторирования своевременное выявление дефектов МП на всех этапах ее оказания; расчет и анализ показателей, характеризующих качество процесса оказания МП и ее результативности; экспертизу процесса оказания МП пациентам; учет и анализ ятрогенных осложнений; изучение удовлетворенности пациентов; разработку медико-экономических обоснованных рекомендаций по устранению выявленных в процессе экспертизы отклонений; контроль за реализацией управленческих решений и их результативности [2, 3]. Индикаторы качества (ИК) МП должны отражать ее основные характеристики: результативность, безопасность, оптимальность, включая рациональное расходование ресурсов, использование медицинских технологий с доказанной эффективностью, стабильность осуществления лечебного процесса и результата, преемственность и непрерывность, приемлемость (своевременность, способность удовлетворить ожидания и потребности пациента), законность, справедливость, в том числе доступность [4].
Разработка вышеперечисленных аспектов контроля качества стала предметом проведенных исследований.
Результаты и обсуждение
В ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии (УрНИИДВиИ) Минздрава России разработана медико-организационная технология "Способ оценки деятельности кожно-венерологического учреждения" (патент на изобретение № 2 402 072), направленная на повышение контроля и управления качеством специализированной МП в кож-но-венерологических учреждениях (КВД), основанная на сравнительном анализе комплекса медицинских, социальных и экономических ИК специализированной МП. Исследования проведены на основании изучения 23 ИК работы КВД 22 субъектов РФ.
Проведена экспертная оценка информативности этих показателей. В качестве медицинских ИК принимаются доля отделений, работающих по утвержденным стандартам; охват беременных серологическим обследованием на сифилис; количество серологических обследований, число активно выявленных больных; количество обследованных контактов; доля беременных, больных сифилисом, с установленным источником заражения; доля беременных, получивших адекватное и своевременное обследование на сифилис; доля беременных, больных сифилисом, получивших своевременное лечение; доля беременных, больных сифилисом, получивших адекватное лечение; доля детей, рожденных от серопозитивных женщин, обследованных в полном объеме.
В качестве социальных ИК определены показатель удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания дерматовенерологической МП; показатель удовлетворенности пациентов качеством оказываемой МП; удельный вес обоснованных жалоб на качество оказываемой МП; показатель удовлетворенности медицинских работников своей профессиональной деятельностью.
В качестве экономических медицинских ИК определены доля врачей, имеющих квалификационную категорию; показатели обеспеченности дерматовенерологами населения, укомплектованность врачами-лаборантами, укомплектованность средним медицинским персоналом, степень амортизации лабораторного оборудования и степень амортизации основных фондов; удельный вес лабораторий на территории, проводящих достаточный объем исследований на сифилис.
Результат достигается тем, что оценка эффективности деятельности КВД осуществляется путем фиксирования и сбора ИК, их ранжирования и последующего расчета интегрального показателя. ИК фиксируют и ранжируют по группам качества: медицинские — 3, социальные — 2 и экономические — 1 ИК. Затем производят ранжирование ИК от 1 до 5 (см. таблицу).
Ранжирование групп показателей ИК от 1 до 3 свидетельствует о весомости данной группы: чем ближе коэффициент к 1, тем выше результативность и наоборот. Ранжирование ИК от 1 до 5 отражает их значимость и приоритет: чем выше показатель, тем выше значимость и приоритет ИК. Расчет интегрального показателя (ИП) осуществляется по формуле:
П П2 П3
ИПКВУ = (КГ Е + К2- Е ад + Кз- Е •Яз1^Ео1):п,
1 = 1 1 = 1 1 = 1
где К1 — ранг группы медицинских ИК = 3; К2 — ранг группы социальных ИК = 2; К3 — ранг группы экономических ИК = 1;
М1 — медицинские ИК;
81 — социальные ИК;
Ес1 — экономические ИК;
п — общее количество ИК (п = п1 + п2 + п3).
При значении ИПКВУ от 6 до 8 деятельность КВУ оценивают как удовлетворительную. Диапазон удовлетворительного значения ИПКВУ (от 6 до 8) получен в результате сбора и анализа значительного количества ИК и эмпирической оценки полученных данных.
Сущность метода заключается в комплексном использовании различных групп показателей качества: медицинских, социальных и экономических, описывающих как структуру, так процесс и результат оказания МП.
Система внутриучрежденческого контроля качества МП (экспертная работа, ИК оказания МП) позволяет руководителям КВД выявлять дефекты, врачебные ошибки и другие факторы, оказавшие негативное действие и повлекшие за собой снижение качества и эффективности МП; разрабатывать рекомендации, направленные на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе; выбирать наиболее рациональные управленческие решения, проводить оперативные корригирующие воздействия и контролировать реализацию управленческих решений и их результативность.
Ниже приводим разработанные в ФГБУ УрНИИДВиИ Минздрава России базовые и вспомогательные ИК, внедренные в кожно-венерологических учреждениях (КВУ) Уральского федерального округа.
ИК специализированной дерматовенерологической МП 1. Базовые ИК.
1.1. Показатель результативности лечения — медицинской эффективности (МЭ)
ИКМЭ = количество законченных случаев с экспертной оценкой конечных результатов, соответствующих стандартам/общее количество законченных случаев с экспертной оценкой • 100%.
ИКМЭ < 100%. Нарушение прав пациентов со снижением объемов государственных гарантий МП:
— несвоевременное и (или) недостаточно интенсивное обследование;
— ошибки в диагнозе;
— несвоевременность и (или) неадекватность терапии;
— осложнения в процессе лечения.
1.2. Показатель обоснованности госпитализаций (ОГ)
ИКОГ = число пациентов, госпитализированных в соответствии с порядком оказания МП больным дерматовенерологического профилях/общее число госпитализированных больных + число больных с необоснованными отказами в госпитализации • 100%. ИКОГ < 100%. Нарушение прав пациентов со снижением объемов государственных гарантий МП.
1.3. Показатель отклонения длительности пребывания (ОДП) больного на койке
ИК0дП = количество законченных случаев, соответствующих стандартам по длительности пребывания больного на койке/количество законченных случаев • 100%.
ИКОДП < 100%.
а) обоснованное (быстрый регресс симптомов);
б) нарушение прав пациентов со снижением объемов государственных гарантий МП, в том числе из-за дефицита финансирования, по техническим причинам (по-
Расчет медицинских, экономических и социальных ИК дерматовенерологической помощи
Группа ИК Название ИК Ранг группы ИК, К Ранг ИК, Я Формула расчета ИК, М Оптимальное значение ИК
Экономическая Доля врачей, имеющих категорию 1 3 Ес1 = число врачей, имеющих категорию/всего врачей Показатель должен стремиться к 1
Показатель обеспеченности дерматовенерологами городского населения (на 10 000 населения) 1 3 Ес2 = число врачей, обслуживающих территорию • 10 000/численность населения территории, обслуживаемой КВУ Значение показателя, равное или выше 0,5, принимается за 1; значения ниже 0,5 соответствуют 0,5
Показатель обеспеченности дерматовенерологами сельского населения (на 10 000 населения) 1 3 Ес3 = число врачей, обслуживающих территорию • 10 000/численность населения территории, обслуживаемой КВУ Значение показателя, равное или выше 0,5, принимается за 1; значения ниже 0,5 соответствуют 0,5
Доля врачей, у которых давность прохождения циклов повышения квалификации не более 5 лет 1 5 Ес4 = число врачей, у которых давность прохождения циклов повышения квалификации не более 5 лет/всего врачей Показатель должен стремиться к 1
Показатель укомплектованности КВУ врачами-лаборантами 1 4 Ес5 = всего врачей-лаборантов/число врачей-лаборантов согласно штатным нормативам (в соответствии с порядком) То же
Показатель укомплектованности КВУ средним медицинским персоналом 1 3 Ес6 = всего среднего медицинского персонала/число среднего медицинского персонала согласно штатным нормативам (в соответствии с порядком) « «
Степень амортизации основных фондов (износ зданий и сооружений) 1 2 Ес7 = 1% амортизации за 1 год эксплуатации здания. Удовлетворительный процент амортизации до 45 принимаем за 1 За 1 год эксплуатации зданий и сооружений 1% амортизации. Значение показателя, равное или ниже 45%, принимается за 1; значения выше 45% соответствуют 0,5
Степень амортизации лабораторного оборудования 1 2 Ес8 = 1,19% амортизации за 1 календарный месяц при среднем сроке полезного использования 7 лет. Удовлетворительный процент амортизации до 40 принимаем за 1 Значение показателя амортизации, равное или ниже 40%, принимается за 1; значения выше 40% соответствуют 0,5
Доля лабораторий на территории, проводящих исследование на ИППП в соответствии со стандартами 1 5 Ес9 = количество лабораторий на территории, проводящих исследование на ИППП в соответствии со стандартами/количество лабораторий на территории Показатель должен стремиться к 1
Социальная Показатель удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской дерматовенерологической помощи 2 4 81 = (количество судебных исков — количество судебных исков, решенных не в пользу врача) /количество судебных исков То же
Медицинская Показатель соответствия оснащенности лабораторным и инструментальным оборудованием 3 5 М1 = количество лабораторного и инструментального оборудования в КВУ в соответствии с порядком/количество лабораторного и инструментального оборудования в КВУ « «
Показатель охвата беременных серологическим обследованием на сифилис 3 4 М2 = число беременных, прошедших обследование на сифилис/всего беременных « «
Количество серологических обследований (микрореакция с кардиолипиновым антигеном, ИФА, РПГА) на сифилис на 1000 населения 3 4 М3 = число лиц, обследованных на сифилис • 1000/численность населения Значение показателя, равное или выше 900, принимается за 1; значения ниже 900 соответствуют 0,5. В условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации
Показатель активно выявленных больных при всех видах профилактической работы 3 2 М4 = число больных сифилисом, выявленных активно/всего больных сифилисом Значение показателя, равное или выше 75, принимается за 1; значения ниже 75 соответствуют 0,5
Количество обследованных контактов на 1 больного сифилисом 3 3 М5 = количество обследованных контактов на 1 больного сифилисом/ всего больных сифилисом Значение показателя, равное или выше 2, принимается за 1; значения ниже 2 соответствуют 0,5
Социальная
Доля беременных, больных сифилисом, с установленным источником заражения
Доля беременных, получивших адекватное и своевременное обследование на сифилис
Доля беременных, больных сифилисом, получивших своевременное лечение
Доля беременных, больных сифилисом, получивших адекватное лечение
Доля детей, рожденных от серопозитивных женщин, обследованных в полном объеме
Показатель удовлетворенности пациентов качеством оказываемой специализированной МП
Показатель обоснованных жалоб на качество оказываемой МП
Показатель удовлетворенности медицинских работников своей профессиональной деятельностью
М5 = число беременных, больных Значение показателя, равное
сифилисом, с установленным или выше 0,5, принимается
источником заражения/всего беременных за 1; значения ниже 0,5
соответствуют 0,5
М7 = число беременных, получивших адекватное и своевременное обследование на сифилис/всего беременных, больных сифилисом
М8 = число беременных, больных сифилисом, получивших своевременное лечение/всего беременных, больных сифилисом
М9 = число беременных, больных сифилисом, получивших адекватное лечение/всего беременных, больных сифилисом
М10 = число детей, рожденных от серопозитивных женщин, обследованных в полном объеме/всего детей, рожденных от серопозитивных женщин
82 = (число больных, удовлетворенных качеством МП)/число больных
83 = (число больных за год — количество обоснованных жалоб, решенных не в пользу врача)/число больных за год
84 = число врачей, удовлетворенных своей профессиональной деятельностью/ всего врачей
Показатель должен стремиться к 1
То же
3
3
3
5
3
5
3
5
« «
3
5
« «
2
3
« «
2
5
« «
2
4
« «
Примечание. КВУ — кожно-венерологическое учреждение; ИППП — инфекции, передаваемые половым путем; ИФА — имму-ноферментный анализ; РПГА — реакция пассивной агглютинации.
ломка оборудования, ремонт), в связи с недостаточным ресурсным обеспечением и т. д.;
в) необоснованное уменьшение ресурсоемкости лечения (нецелевая экономическая нагрузка на КВД):
— несвоевременное и (или) недостаточно интенсивное обследование;
— ошибки в диагнозе;
— несвоевременность и (или) неадекватность терапии
— осложнения в процессе лечения. 2. Вспомогательные ИК.
2.1. Показатель своевременности обследования (СО) ИКСО = число законченных случаев со своевременно
проведенным объемом обследования/число законченных случаев • 100%. ИКСО < 100%. Нарушение прав пациентов со снижением объемов государственных гарантий МП.
2.2. Показатель интенсивности обследования (ИО) ИКИО = количество законченных случаев с
проведенным объемом и кратностью обследования, соответствующего стандартам/количество законченных случаев • 100%. ИКИО < 100%.
ИО
а) необоснованное уменьшение объема обследования — нарушение прав пациентов (невыполнение государственных гарантий) МП:
— халатность, низкий профессионализм врача;
— недостаток времени (штатное расписание не соответствует порядку оказания МП, норма нагрузки врача не позволяет реализовать знания);
— недостаточная обеспеченность диагностическим оборудованием, тест-системами и расходными материа-
лами (недостаточное финансирование, недоработка администрации);
б) необоснованное увеличение ресурсоемкости обследования, т. е. экономической нагрузки КВД. 2.3. Показатель адекватности терапии (АТ) ИКАТ = число больных, достигших клинических критериев конечного результата/общее число больных • 100%. ИКАТ < 100%. Нарушение прав пациентов со снижением объемов государственных гарантий МП:
— халатность, низкий профессионализм врача;
— ошибки в диагнозе;
— несвоевременность и (или) неадекватность терапии;
— осложнения в процессе лечения.
Экономические ИК
1. Базовые ИК.
Показатель ресурсоемкости лечения — экономической эффективности (ЭЭ)
ИКЭЭ = фактические затраты на 1 случай госпитализации*/расчетная стоимость 1 случая госпитализации в соответствии со стандартом • 100%. *— произведение стоимости 1 койко-дня и количества койко-дней по нозологиям + стоимость оказанных медицинских услуг.
ИКЭЭ > 100%. Необоснованное увеличение экономической нагрузки КВД.
ИКЭЭ < 100%. Нарушение прав пациентов со снижением объемов государственных гарантий МП из-за недостатков ре-
сурсного обеспечения (кадры, материальная база, финансирование).
2. Вспомогательные ИК.
Соответствие заработной платы медицинского работника КВД средней заработной плате (СЗП) по субъекту РФ с учетом квалификации (рассчитывается отдельно для среднего персонала и врачей)
ИКСЗП = СЗП медицинских работников КВД/СЗП
медицинских работников по субъекту РФ • 100%.
ИКСЗП < 100%.
Низкая мотивация к работе и профессиональному росту.
Социальные ИК
Социальные ИК оценивают в динамике в сравнении со среднеобластными и среднероссийскими значениями.
1. Микросоциальные ИК.
1.1. Показатель удовлетворенности пациентов качеством (УК) оказываемой специализированной МП (УКМП)
ИКУКМП = число пациентов, удовлетворенных качеством МП/общее число пациентов • 100%.
1.2. Показатель отсутствия обоснованных жалоб (ОЖ) на качество оказываемой МП.
ИКОЖ = общее количество жалоб - количество Ож/общее количество жалоб • 100%.
Показатель должен стремиться к 100%.
1.3. Показатель удовлетворенности судебных исков (УСИ)
ИКУСИ = количество судебных дел, решенных не в пользу врача (количество судебных исков, решенных не в пользу врача)/количество судебных исков • 100%. 1.4. Показатель удовлетворенности медицинских работников своей профессиональной деятельностью (УПД) (рассчитывается для врачей и среднего медицинского персонала)
ИКУПд = число сотрудников, удовлетворенных своей профессиональной деятельностью/число сотрудников учреждения • 100%. 2. Макросоциальные ИК.
Показатель стойкой утраты трудоспособности (СУТ) на 1000 населения (рассчитывается по нозологиям за год) ИКСУТ = число больных, получивших инвалидность/численность населения трудоспособного возраста • 100%. В продолжение данного научно-организационного направления в ФГБУ УрНИИДВиИ Минздрава России разработан алгоритм непрерывного улучшения качества оказания дерматовенерологической МП, основанный на мониторинге комплекса ИК: ИПОГ; ИП0ДП; ИПСО; ИПИО; ИПАТ; суммарный индикативный показатель (ИП) — и их интеграции в автоматизированную информационную систему (АИС) (патент № 81558 от 16.04.2012 г. "Схема алгоритма непрерывного улучшения качества оказания дерматовенерологической помощи, основанной на внедрении автоматизированной системы и включающей экспертную оценку индикаторных показателей") (см. схему).
Научно-аналитический центр
1
Разработка и научное обоснование индикаторных показателей, отражающих эффективность работы дерматовенерологической службы, которая основана на современных нормативных документах
>
Интегрирование индикаторных показателей в АИС
1 г ±
АИС
Цель функционирования АИС - оценка эффективности деятельности стационара КВУ для принятия современных управленческих решений, улучшающих качество дерматовенерологической МП
Инструмент - оценка индикаторных показателей (on line), интегрированных в АИС
Коэффициент обоснованности госпитализаций (Ког)
Коэффициент отклонения длительности пребывания больного на койке (Кадп)
Коэффициент своевременности обследования (Ксо) Коэффициент адекватности терапии (Кдт) Коэффициент результативности (Кр)
Рабочий стол (удаленный доступ) главного дерматовенеролога управления в сфере здравоохранения субъекта РФ
Экспертная оценка эпидемиологической ситуации по заболеваемости дерматозами в субъекте РФ
Экспертиза качества оказания МП в подведомственных КВУ
Планирование коечного фонда, кадрового и ресурсного обеспечения подведомственных КВУ
Рабочий стол (удаленный доступ) страховых компаний, имеющих доступ в режиме on line для проведения экспертизы качества оказания МП застрахованным пациентам
Рабочий стол (удаленный доступ) заместителя главного врача, заведующего стационарным отделением, организационно-методический отдел
- Экспертиза качества оказания МП в отделениях КВУ
- Работа врачебной комиссии учреждения
- Планирование кадрового и ресурсного обеспечения КВУ (в том числе закупка медикаментов, расходных материалов, лабораторного оборудования)
Рис. 1. Алгоритм непрерывного улучшения качества оказания дерматологической МП, основанный на внедрении автоматизированной информационной системы и включающий экспертную оценку индикаторных показателей (патент РФ № 81558).
Анализ результатов оценки ИК оказания специализированной МП больным псориазом и атопическим дерматитом (АД) в стационарных условиях провели на двух уровнях: в стационарах областных КВД и дерматологических отделениях при муниципальных районных больницах.
По результативности проведенных исследований ИПОГ больных псориазом и АД в КВД областного уровня находился в диапазоне 93—98%. В дерматологических отделениях при центральных районных и городских больницах ИПог был значительно ниже, чем в областных КВУ, составив от 67 до 92% по псориазу и от 34 до 97% по АД.
ИПОдП больного псориазом и атопическим дерматитом на койке в областных дерматовенерологических учреждениях находился в диапазоне 91—96%. В муниципальных учреждениях ИПодп имел наибольшую вариабельность и был достоверно ниже: 17—57% по псориазу и 24—60% — по АД.
ИПСО и ИПИО больных псориазом и АД в областных КВУ находились на уровне 93—98%. В муниципальных учреждениях ИПСО и ИПИО имели большие различия: в зависимости от нозологии ИПСО больных псориазом варьировал от 42 до 96%, ИПИО —СоОт 42 до 99%; ИПСО больных АД находился в диапазоне 34—98%, ИПИО — 334—94%.
ИПАТ в областных учреждениях в среднем составлял 93%, варьируя в небольших пределах (91—99%). В муниципальных учреждениях он значительно варьировал и находился в диапазоне 50—95%.
Таким образом, при расчете ИК выявлены выраженные отклонения от параметров утвержденных стандартов оказания специализированной МП в стационарных условиях. При этом в стационарах областных КВД ИПЕ оказания специализированной МП больным АД и псориазом был значительно выше, составив 95 и 95% соответственно, чем в дерматологических отделениях при муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, где ИПЕ оказания специализированной МП больным АД в среднем составил 65%, псориазом — 75% (р < 0,001).
Заключение
В результате проведенного анализа выявлены факторы, снижающие уровень качества оказания специализированной стационарной дерматовенерологической МП: несоблюдение стандартов ведения больных (информативная значимость 1 = 8), в том числе определяющие показания к госпитализации (1 = 3,8), отсутствие современной лабораторной 1 = 1,4) и физиотерапевтической (1 = 2,4) базы.
Внедрение АИС с интегрированными ИК позволяет руководителю КВУ проводить в непрерывном режиме
экспертизу качества оказания МП в отделениях учреждения; осуществлять контроль за соблюдением утвержденного порядка оказания специализированной МП и стандартов. Это дает возможность оперативно разрабатывать внутриучрежденческие приказы, оценивать результативность их реализации, проводить соответствующую коррекцию тех или иных показателей; адекватно планировать кадровое и ресурсное обеспечение. Страховые компании, имея доступ к информационной аналитической системе, могут проводить экспертизу качества оказания стационарной МП застрахованным пациентам, а специалисты органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, в том числе главные внештатные дерматовенерологи, осуществулять в режиме on-line систематический контроль качества оказания МП больным, осуществлять мониторинг выполнения основных показателей работы учреждения и анализ эпидемиологической ситуации. Внедрение организационной системы повышения качества специализированной дерматовенерологической МП больным в практику позволяет снизить размер рекламаций в системе обязательного медицинского страхования на треть.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выступление В.И.Скворцовой на заседании Президиума Государственного совета 30 июля 2013 г. Available at: https:// www.rosminzdrav.ru/health/modernization/63.
2. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Рогинко Н.И. и др. Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований. Екатеринбург: Изд-во "Чароид"; 2008: 293.
3. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Уфимцева М.А. Способ оценки эффективности деятельности КВУ Вестник дерматологии и венерологии. 2009; 5: 15—21.
4. Хабриев Р.У., Воробьев П.А., Юрьев А.С. и др. Индикаторы качества оказания медицинской помощи (региональный уровень). Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005; 10: 54—63.
REFERENCES
1. Speech by Skvortsova V.I. at a meeting of the Presidium of the State Council July 30, 2013. https://www.rosminzdrav.ru/health/ modernization/63 (in Russian).
2. Kungurov N.V., Zilberberg N.V., Roginko N.I. et al. Dermatove-nerology: principles and methodology of resource support planning to meet modern challenges and licensing requirements. Ekaterinburg: Publishing house "Charoid"; 2008: 293 (in Russian).
3. Kungurov N.V., Zilberberg N.V., Ufimceva M.A. A method of HLC effectiveness evaluating. Vestnik dermatologii i venerologii. 2009; 5: 15—21 (in Russian).
4. Khabriev R.U., Vorob'ev P.A., Yur'ev A.S. et al. Indicators of health care quality (regional level) Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2005; 10: 54—63 (in Russian).
Поступила 19.08.13
