CC BY
46
Н.В. КУНГУРОВ, Н.В. ЗИЛЬБЕРБЕРГ УДК 6I6.-082.6
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий, г. Екатеринбург
Опыт разработки и внедрения персонифицированной системы учета медицинских услуг в целях эффективного управления ресурсным обеспечением кожновенерологических учреждений
|Кунгуров Николай Васильевич
доктор медицинских наук, профессор,
директор Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8, тел.: (343) 218-33-71
Представлены разработаннные практические механизмы управления качеством медицинской помощи: создана Номенклатура медицинских услуг, внедрена система персонифицированного учета фактически оказанных медицинских услуг дерматовенерологического профиля; проведен расчет стоимости и ресурсоемкости законченного случая стационарного лечения для больных различными заболеваниями. Определены объем и стоимость лечебного и диагностического обеспечения, выполнения стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами.
Ключевые слова: медицинские услуги, качество медицинской помощи, персонифицированный учет, ресурсное обеспечение.
N.V. KUNGUROV, N.V. ZILBERBERG
Experience of development and introduction of the personified system of the account of medical services with a view of efficient control resource maintenance of derma-venereologic establishments
It is presented developed practical mechanisms of quality management of medical aid: the Nomenclature of medical services is created, the system of the personified account of actually rendered medical services dermatovenereological structure is introduced; calculation of cost and resource-intensiveness the finished case of hospitalization for patients is lead by various diseases. The volume and cost of medical and diagnostic maintenance, performance of standards of rendering of specialized medical aid of patients with chronic dermatosis are certain.
Keywords: medical services, quality of the medical aid, personified account, resource maintenance.
Современное состояние ресурсного обеспечения лечебных учреждений характеризуется значительными противоречиями, неизбежными в условиях коренных социальноэкономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенденциями развития экономики,
а с другой — сложившимися социальными отношениями в обществе. Ключевым и до сих пор не решенным вопросом здравоохранения является адекватное обеспечение медицинской помощи и рациональное распределение ресурсов [1, 2, 3]. Эффективное управление материально-техническими,
кадровыми и финансовыми ресурсами здравоохранения в последние годы в России стало одним из приоритетных направлений. При этом результативность использования ресурсов здравоохранения зависит от системного подхода, комплексного научного обоснования ситуации, применения методов стратегического планирования [4, 5, 6]. Одним из эффективных инструментов в системе управления ресурсным обеспечением лечебно-профилактического учреждения, а также контроля качества медицинской помощи является использование современных информационно-аналитических технологий на постоянной основе [7]. В связи с этим в ФГУ УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» на основании Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении РФ [4], утвержденной заместителем министра здравоохранения и социального развития России 12.07.2004 г., была разработана, утверждена и внедрена в работу клиники института «Номенклатура медицинских услуг, оказываемых в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмед-технологий», включающая простые, сложные и комплексные медицинские услуги, а также услуги медицинского сервиса с указанием условных единиц трудозатрат для врачебных кадров и среднего медицинского персонала.
Внутриучрежденческая Номенклатура обеспечивает работу в едином информационном пространстве в соответствии с общепринятой нормативной базой, отражает перечень работ и услуг, входящих в стандарты оказания специализированной медицинской помощи, а также являющихся неотъемлемой частью новых методик выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, отвечающих современным лицензионным требованиям и условиям. Внутриучрежденческая Номенклатура отражает лечебно-диагностические возможности института и уровень доступности специализированной дерматовенерологической помощи, содержит все услуги, доступные к реализации, представляет собой открытую систему, элементы которой поддаются корректировке и дополнению, что особенно важно в условиях быстро развивающихся методов диагностики и лечения. В электронной версии Номенклатуры есть возможность введения новых разделов и медицинских услуг через их утверждение клинико-экспертной комиссией приказом руководителя лечебного учреждения в состав Номенклатуры и последующего учета новых услуг по вновь присвоенным кодам.
Вторым этапом работы была разработана и внедрена программа персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, позволяющая проводить мониторинг и анализ спектра и объема лечебно-диагностических услуг, схем терапии (на госпитальном этапе лечения) и на этом основании формировать оценку расходов на лечение одного пациента. Разработанная программа для ЭВМ «Калькулирование и планирование объемов прямых материальных и трудовых затрат на оказание медицинских услуг дерматовенерологического профиля» зарегистрирована в государственном Реестре программ для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации № 2008613975 от 20.08.2008 г.).
Программа обеспечивает единую систему оценки трудовых, материально-технических характеристик медицинских действий, способствует обеспечению взаимодействия между отдельными подразделениями учреждения. Программа инсталлирована в локальной сети учреждения. Информация в систему вводится путем копирования из первичной медицинской документации (в том числе из историй болезни, листов назначений, реестров оказанных медицинских услуг). В программе производится автоматический учет по полу, возрасту, территориям проживания, социальному статусу пациентов, по нозологическим формам заболеваний и ряду других характеристик. Настраиваемые отчеты программы
позволяют разделить массив: информации по оказанным услугам в соответствии с источником поступления финансовых средств — федеральный бюджет, средствам фондов обязательного медицинского страхования, договорам со страховыми организациями, работающими по программе добровольного медицинского страхования; в соответствии с нозологическими формами заболеваний по МКБ-Х по основному и сопутствующим заболеваниям, осложнениям, а также моделям пациента в составе выделенных при необходимости шифров основного диагноза (клинический диагноз); в соответствии с совокупностью законченных случаев и количеством фактически оказанных простых, сложных и комплексных медицинских услуг. Программа позволяет генерировать отчеты по специализированным подразделениям учреждения, исполнителям медицинских услуг (лечащий врач, врач-лаборант, консультант).
Внедрение разработанной в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» программы в практическую деятельность повышает прозрачность всех подразделений ЛПУ, дает возможность руководителю кожно-венерологического учреждения:
— рассчитать стоимость каждого из элементов диагностических и лечебных технологий в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи;
— рассчитать фактическую стоимость законченного случая лечения в зависимости от нозологии, стадии и осложнен-ности процесса, возраста пациента;
— определить медико-экономическую эффективность внедрения новых методов лечения и диагностики.
В процессе перспективного планирования ресурсного обеспечения деятельности лечебно-профилактического учреждения для руководителя важной представляется информация о затратах на полное выполнение Стандарта лечения и обследования больного той или иной нозологией с учетом длительности пребывания пациента в стационаре, сформированной расчетной стоимости затрат на 1 УЕТ в рублях, расчетной стоимости 1 койко-дня, инфляции на последующий период. Технологическим индикатором и инструментом для текущего контроля качества специализированной медицинской помощи и полноты выполнения стандарта является выявленное при сравнительном анализе соотношение среднего количества медицинских услуг, фактически оказанных одному больному с данным диагнозом, и коэффициента частоты оказания этой услуги, указанного в учрежденческих стандартах ведения больных.
Ретроспективный анализ за 1999-2008 гг. показал, что на долю больных дерматозами в структуре случаев госпитализаций приходилось до 78,5% , что составляло 72,5 % всех койко-дней, и они обусловливали ресурсоемкость стационарного этапа специализированной медицинской помощи больным дерматозами. По результатам комплексного анализа медицинских услуг (простых, сложных и комплексных), оказанных больным различными формами псориаза (в выборку вошли пациенты с псориазом обыкновенным, генерализованным пустулезным псориазом, псориазом артропатическим, псориазом каплевидным, псориатическим спондилитом, дистальной межфаланговой псориатической артропатией, псориазом неуточненным), находившихся на стационарном лечении в клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, число больных в выборке составило 358. Средний возраст пациентов в выборке — 36,2±0,4 лет. Анализ суммарных затрат на лечение больных псориазом вульгарным (легкой и умеренной тяжести) и псориазом артропатическим
Рисунок. 1. Схема учета (расчета) прямых материальных затрат на выполнение стандарта оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара
(тяжелое течение процесса) выявил увеличение ресурсо-емкости законченного случая лечения при артропатических формах в 1,3 раза не только за счет увеличения длительности госпитального этапа лечения, но и за счет количества фактически оказанных медицинских услуг (табл. 1).
В структуре случаев госпитализации больных псориазом больные тяжелыми, устойчивыми к терапии формами составляют 13,0-15,0%. При ведении больных тяжелыми ар-тропатическими формами псориаза целесообразно лечение современными цитостатическими, иммуносупрессивными препаратами, а также остео-, хондропротективными средствами, что значительно увеличивает ресурсоемкость законченного случая лечения.
Внедрение на постоянной основе в работу стационара программы персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств позволяет рассчитать фактическую стоимость законченного случая лечения в зависимости от нозологии, стадии и осложненности процесса. Кроме того, программа предусматривает возможность расчета стоимости каждого из элементов диагностических и лечебных технологий в соответствии с учрежденческими стандартами оказания медицинских услуг. Так, по результатам наших исследований, в структуре материальных затрат на оказание медицинских услуг в объеме одного законченного случая лечения больного атопическим дерматитом (осложненным вторичной инфекцией) 56,0% составляла стоимость койко-дней, включающая ежедневное посещение лечащего врача
и минимальное лекарственное обеспечение, лабораторная диагностика — 21,38%, дополнительные консультации дерматовенеролога и врачей других специальностей — 8,98%, услуги среднего медицинского персонала — 7,88%.
В результате реализации предложенной методики создано единое информационное пространство по учету медицинских услуг дерматовенерологического профиля, позволяющее проводить сплошной и непрерывный учет расхода ресурсов (оказанных врачебных и медсестринских медицинских услуг, используемых лекарственных средств) для лечения больных различными нозологиями. Расчет стоимости законченного случая лечения больных различными нозологиями является первым (подготовительным) этапом в определении экономической и социальной результативности деятельности кожновенерологических учреждений, эффективности от внедрения новых лекарственных средств, лечебных и диагностических технологий.
Сравнительный анализ за 2007 г. и 2008 г. с использованием программы персонифицированного учета медицинских услуг позволил выявить увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения при тяжелых формах хронических дерматозов на 28,6%, что было учтено при перспективном планировании закупки лекарственных средств, тест-систем, лабораторного оборудования, расходных материалов, нагрузки врачебных кадров и среднего медицинского персонала. Использование представленных аналитических данных при пересчете на общую когорту больных, госпитализированных
Таблица 1
Средние затраты на лечение и обследование больных различными формами псориаза
Нозологии Среднее количество койко-дней Стоимость койко-дней (руб.) Среднее количество УЕТ Стоимость оказанных услуг (руб.) Средняя стоимость законченного случая лечения (руб.)
Псориаз вульгарный 25,6 ± 0,02 6682,1 149,4 ± 0,01 2211,1 8893,2
Псориаз артропатический 32,1 ± 0,05 8378,7 206,4 ± 0,03 3054,7 11433,4
в стационар с указанием различных по тяжести клинических проявлений, может служить для руководителя здравоохранения обоснованием объективного перспективного планирования материально-технических ресурсов, кадрового обеспечения и финансирования КВУ.
Для возможности автоматического расчета стоимости всех затрат на расходные материалы с учетом нормативов их использования при оказании всего спектра лабораторных и физиотерапевтических простых и сложных услуг создан электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат по результатам сплошного калькулирования оказанных медицинских услуг. Все нормативы прямых удельных материальных затрат разработаны в лабораториях и отделениях, непосредственно производящих медицинские услуги, на основании действующих нормативных документов, инструкций и методических рекомендаций, утверждены клинико-экспертной комиссией, введены приказом руководителя учреждения в работу. Справочник интегрирован в единую информационную систему управленческого учета в институте (рис.1).
Таким образом, компьютерная программа персонифициро-
ванная сплошного учета медицинских услуг и лекарственных средств, электронная версия «Номенклатуры медицинских услуг, оказываемых в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий», модуль компьютерной программы по расчету финансовых затрат на выполнение в полном объеме стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами, электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат на лабораторные и физиотерапевтические услуги, электронный справочник лекарственных средств, тест-систем и расходных материалов, закупаемых в учреждении, внедрены в деятельность ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» на постоянной основе, интегрированы в единую информационную систему управленческого учета в институте, которая позволяет учитывать и рассчитывать прямые материальные затраты на оказание специализированной медицинской помощи в условиях стационара. Разработанная программа является инструментом для научного обоснования расходов на выполнение стандартов дерматовенерологической помощи с учетом результатов сплошного калькулирования оказанных медицинских услуг.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Духанина И. В. Персонализированная оценка труда медицинского персонала как метод повышения результативности медицинской помощи / И. В. Духанина, М.В. Духанина. Здравоохранение Российской Федерации 2006; 3; 35-39.
2. Кирбасова Н.П. Об опыте работы крупного специализированного бюджетного учреждения здравоохранения федерального подчинения по планированию и выполнению объемов помощи в рамках государственного задания. Менеджер здравоохранения, -2004; 2; 22-31.
3. Кунгуров Н.В. Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования
здравоохранения. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. С. 165-171. ЮБЫ 978-5-7525-1769-9
4. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. М. Ньюдиамед, 2004. 157 с.
5. Швец Т.И. Анализ и оценка эффективности ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения. Главврач 2004; 6; 55-60.
6. Шамшурина Н.Г. Методы расчета цены медицинской услуги / Н. Г. Шамшурина. Здравоохранение 2006; 2; 161-171.
7. Духанина И. В. Административный учет в деятельности лечебно-профилактического учреждения. Здравоохранение Российской Федерации 2006; 4; 42-44.
