CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Опыт организации медицинской помощи новорожденным с буллезным эпидермолизом
Рюмина И.И.1, Марычева Н.М.1, 2, Силачев Д.Н.1, Коталевская Ю.Ю.2-4, Нароган М.ВЛ 5, Орловская И.В.1, Большакова А.С.1, Перепелкина А.Е.1, Зубков В.В.1, 5, Сухих Г.Т.1_
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва Российская Федерация
2 Благотворительный фонд «БЭЛА. Дети-бабочки», 105062, г. Москва, Российская Федерация
3 Научно-исследовательский институт медицинской генетики Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», 634050, г. Томск, Российская Федерация
4 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация
5 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва Российская Федерация
В статье представлен опыт организации медицинской помощи детям с врожденным буллезным эпидермолизом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в сотрудничестве с Благотворительным фондом «БЭЛА. Дети-бабочки». В рамках совместного проекта разработана система этапной помощи новорожденным с буллезным эпидермолизом, которая реализуется во всех регионах РФ. Возможности Национального центра позволяют сочетать высокое качество оказания медицинской помощи пациентам с буллезным эпидермолизом с проведением научных исследований. В период пребывания ребенка в стационаре разрабатывается индивидуальный план лечения, проводятся комплексное обследование, молеку-лярно-генетическая диагностика, симптоматическое лечение буллезного эпидермолиза и лечение сопутствующих заболеваний. Обучение матери принципам ухода, сопровождение пациента врачом-экспертом Благотворительного фонда «Дети-бабочки», предоставление разносторонней благотворительной помощи, информационная поддержка являются дополнительными положительными психологическими факторами для семьи. Раннее начало правильного ухода и лечение улучшают состояние кожи, позволяют снизить риски осложнений и повысить качество жизни ребенка.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Рюмина И.И., Марычева Н.М., Силачев Д.Н., Коталевская Ю.Ю., Нароган М.В., Орловская И.В., Большакова А.С., Перепелкина А.Е., Зубков В.В., Сухих Г.Т. Опыт организации медицинской помощи новорожденным с буллезным эпидермолизом// Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 57-64. 001: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-57-64
Статья поступила в редакцию 11.01.2023. Принята в печать 06.02.2023.
Ключевые слова:
буллезный
эпидермолиз;
новорожденные
Medical care for newborns with epidermolysis bullosa
RyuminaI.I.1, Marycheva N.M.1 Silachev D.N.1, Kotalevskaya Yu.Yu.2-4, Narogan M.V.1-5, OrlovskayaI.V.1, Bolshakova A.S.1, Perepyolkina A.E.1, Zubkov V.V.1Sukhikh G.T.1
1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
2 Russian Federation Charitable Foundation "BELA. Butterfly Children", 105062, Moscow, Russian Federation
3 Research Institute of Medical Genetics of the Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, 634050, Tomsk, Russian Federation
4 Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky, 129110, Moscow, Russian Federation
5 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Seche-nov University), 119991, Moscow, Russian Federation
The article presents the experience of organizing medical care for newborns with the congenital epider- Keywords: molysis bullosa at the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named epidermolysis after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, in cooperation with the Chari- bulloSa; newbomS table Foundation "BELA. Butterfly children". As part of a joint project, a system of staged care for newborns with epidermolysis bullosa has been developed and implemented in all regions of the Russian Federation. The capabilities of the National Center make it possible to combine high-quality medical care for patients with epidermolysis bullosa with scientific research.
During the period of the newborn's stay in the hospital, an individual treatment plan is developed. Comprehensive examination, molecular genetic diagnosis, symptomatic treatment of epidermolysis bullosa, and treatment of concomitant diseases are carried out.
Teaching the mothers basic care, accompanying the patient by a doctor-expert of the Butterfly Children Charitable Foundation, to providing versatile charitable assistance, and informational support will be an additional positive psychological factor for the family. Early onset of proper care and treatment improves skin condition, reduces the risk of complications, and improves quality of life.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Ryumina I.I., Marycheva N.M., Silachev D.N., Kotalevskaya Yu.Yu., Narogan M.V., Orlovskaya I.V., Bolshakova A.S., Pere-pyolkina A.E., Zubkov V.V., Sukhikh G.T. Medical care for newborns with epidermolysis bullosa. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (1): 57-64. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-1-57-64 (in Russian)
Received 11.01.2023. Accepted 06.02.2023.
Несмотря на низкую распространенность (<1:2000), редкие заболевания оказывают серьезную нагрузку на здравоохранение всех стран, включая Российскую Федерацию [1]. Буллезный эпидермолиз (БЭ) - клинически и генетически гетерогенное наследственное нарушение структуры кожи, которое связано с разрушением дермо-эпи-дермального соединения или базального слоя эпидермиса, что приводит к повышенной уязвимости кожи к любому механическому воздействию [2, 3]. По данным Международной ассоциации DEBRA International, в мире на 50-100 тыс. человек приходится 1 новорожденный с БЭ [4]. В Российской Федерации подобной статистики нет, однако расчетные данные показывают, что число таких больных может достигать 2000-2500 человек [5].
БЭ подразделяется на 4 основных типа: простой, пограничный, дистрофический и синдром Киндлера, которые, в свою очередь, включают более 30 минорных подтипов, также гетерогенных и отличающихся по степени тяжести [6]. Заболевание проявляется уже при рождении и характеризуется возникновением пузырей и эрозий на коже, на слизистой оболочке полости рта, которые крайне болезненны и имеют затяжное хроническое течение. Последствия тяже-
лых подтипов БЭ представлены множеством осложнений, среди которых особый риск представляют генерализованные инфекции, тяжелая анемия, остеопороз, раннее начало плоскоклеточного рака. По данным специализированных мультидисциплинарных центров по ведению пациентов с БЭ, в среднем на 1-м месяце жизни дети погибают вследствие сепсиса, пневмонии и дыхательной недостаточности, высокая летальность остается и на 1-м году жизни, оценивается от 2 до 40% в зависимости от типа БЭ, причем она наиболее высока при генерализованном подтипе пограничного БЭ. В более позднем возрасте около 5% больных погибают, как правило, вследствие прогрессирования заболевания, в основном при рецессивном дистрофическом типе БЭ, который осложняется плоскоклеточным раком [7-9]. Пациенты с менее тяжелым течением заболевания нуждаются в ежедневном уходе, так как, несмотря на проводимую терапию, около 30% кожных пузырей и ран отмечаются на протяжении всей жизни [10].
БЭ снижает качество жизни пациентов, так как проявляется с рождения, носит хронический характер, плохо поддается лечению [11]. Наиболее уязвимы для действия неблагоприятных факторов в неонатальном периоде
и в первые месяцы жизни кожа, слизистые и пищеварительная система. Дети с БЭ имеют высокий риск формирования хронической и инвалидизирующей патологии. Разработка новых критериев диагностики и лечения детей с БЭ имеет большое значение для предотвращения тяжелой инвалиди-зации с детства.
В 2011 г. в России создан Благотворительный фонд «БЭЛА. Дети-бабочки», объединяющий семьи с наследственными заболеваниями кожи, который занимается всесторонней помощью пациентам с генными дерматозами. Фонд способствовал внесению БЭ в перечень нозологий, которые обеспечиваются высокотехнологичными медицинскими изделиями за счет поддержки фонда «Круг добра».
БЭ тяжело диагностировать, а большинство неонатологов не имеют клинического опыта из-за редкости заболевания; кроме того, отсутствие опыта по уходу за новорожденными с хрупкой кожей, появление новых диагностических методов, а также современных перевязочных средств требуют экспертного мнения специалистов в области БЭ для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Недостаточный уровень знаний у медицинских специалистов о редких заболеваниях, использование устаревших подходов к терапии могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациентов [2]. В связи с этим желательно переводить таких пациентов в специализированные центры, где есть возможности для оказания всей необходимой помощи, в том числе для проведения лабораторной диагностики, молекулярно-генетического исследования для верификации диагноза. Центры БЭ созданы, например, в Австрии, Италии, Великобритании и США, где высококвалифицированный персонал занимается лечением, диагностикой и профилактикой тяжелых осложнений у пациентов с БЭ, а также их социальной адаптацией, оказывает психологическую помощь семье [12].
В данной статье представлен опыт ведения больных БЭ в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Цель исследования - повышение эффективности оказания медицинской помощи новорожденным с БЭ путем разработки алгоритма маршрутизации, диагностики и персонифицированного подхода к лечению различных типов заболевания.
Материал и методы
С декабря 2016 г. по июнь 2022 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России получил лечение 21 новорожденный с различными типами БЭ, из них 3 ребенка родились в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 18 детей госпитализированы из 10 регионов РФ.
У всех пациентов был подтвержден диагноз БЭ, у 2 детей - простой тип БЭ, еще у 2 - пограничный тип, у 17 - дистрофический тип (см. таблицу).
Большинство (п=17) детей родились доношенными (гестационный возраст - 38,7±0,2 нед), 4 ребенка недоношенные с гестационным возрастом 36, 34, 34 и 29 нед. Масса тела при рождении доношенных детей составила 3111,47+87,3 г (от 2500 до 3610 г), недоношенных - 1340, 1880, 2190 и 2325 г.
Результаты и обсуждение
В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России уже несколько лет работает уникальный коллектив специалистов, они обеспечивают все необходимые функции мультидисциплинарного центра, а имеющиеся в учреждении возможности позволяют сочетать высокое качество медицинской помощи пациентам с научными исследованиями.
В настоящее время реализуется совместный проект ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России и Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки», в рамках которого был разработан поэтапный подход помощи новорожденным с БЭ. Помощь новорожденному включает:
1. Телемедицинские консультации (ТМК) с региональными акушерскими стационарами, перинатальными центрами для уточнения диагноза БЭ и принятия решения о переводе новорожденного с БЭ в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
2. Перевод новорожденного пациента и матери, который организуется региональным департаментом здравоохранения и осуществляется в сопровождении регионального врача.
3. Если пациент нетранспортабелен, то по результатам ТМК даются рекомендации, симптоматическое лечение проводится по месту пребывания ребенка с поддержкой врачами-консультантами Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки» и повторными ТМК со специалистами ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
4. При поступлении в отделение патологии новорожденных осуществляется мультидисциплинарный подход к лечению пациента, используются диагностические мощности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, также новорожденный консультируется врачом-экспертом Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки» для дополнительного информирования и оказания благотворительной помощи.
5. После проведения курса лечения и обучения матери уходу ребенка выписывают по месту жительства под динамическое наблюдение региональных специалистов, врачей научно-консультативного педиатрического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России и врачей-консультантов Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки».
Поскольку БЭ относится к редким заболеваниям, в большинстве случаев в регионах РФ неонатологи и педиатры не имеют опыта ведения таких пациентов, поэтому важным этапом оказания помощи является ТМК регионального врача и специалистов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. При проведении ТМК проводят общую оценку состояния новорожденного, уточнение клинического диагноза, согласование тактики медицинской помощи, обеспечивается консультация по уходу за кожей, обсуждается необходимость перевода в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, при этом уточняется срок принятия решения о транспортировке, который, как правило, составляет от 5 до 14 дней.
Основные характеристики пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом, поступивших в отделение патологии новорож-
денных и недоношенных детей ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России
№ Ю/Пол Срок геста-ции,нед Масса тела при рождении, г Диагноз/тип наследования Ген Основные клинические признаки
1 Б./жен. 39 3000 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
2 Г./жен. 39 2750 ПБЭ/АД н/д Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
3 Д./муж. 36 2325 ПБЭ/АД КЯТ14 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках
4 Б./жен. 39 2350 ПБЭ/АД KL.HL.24 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, поверхностная аплазия кожи нижних конечностей
Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обшир-
5 Н./муж. 29 1340 РДБЭ/АР С017А1 ная аплазия кожи нижних конечностей. Недоношенность, неонатальная пневмония
Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обшир-
6 К./муж. 39 3010 ПоБЭ/АР 1АМБ3 ная аплазия кожи нижних конечностей. Сочетанная патология - неонатальная пневмония, стойкая лихорадка
Пузыри на коже нижних конечностей с незначительным
7 Н./муж. 39 3300 РДБЭ/АР С017А1 поражением слизистой оболочки. Аплазия кожи нижних конечностей
8 Щ./жен. 38-39 3460 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обшир-
9 В./жен. 34 1880 РДБЭ/АР С017А1 ная аплазия кожи нижних конечностей, гипотрофия и деформация правой нижней конечности
10 Е./жен. 39 3050 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
11 Ш./муж. 39 3150 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
12 Д./муж. 38-39 2920 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
Пузыри, эрозии на коже с незначительным поражени-
13 П./муж. 40 2920 ДДБЭ/АД С017А1 ем слизистой оболочки. Аплазия кожи нижней конечности
Пузыри, эрозии на коже с незначительным поражени-
14 С./муж. 39 3430 РДБЭ/АР С017А1 ем слизистой оболочки. Аплазия кожи нижней конечности
15 И./жен. 40 3610 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках
Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, об-
16 В./муж. 38 3350 РДБЭ/АР С017А1 ширная аплазия кожи нижних конечностей. Гипоплазия нижней конечности за счет аплазии. Раннее помутнение роговицы
17 И./муж. 34 2190 ПБЭ/АД КЯТ5 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках
18 Ш./муж. 37 2975 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
19 Д./муж. 38 3550 ДДБЭ/АД С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, аплазия кожи нижних конечностей
Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках. Обшир-
ная аплазия кожи верхней части головы, гипоплазия
20 К./муж. 37 2500 ПоБЭ/АР !ТвБ4 правой ушной раковины, аплазия нижних конечностей. Врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта (мембрана пилорического отдела)
21 Х./жен. 38 3570 РДБЭ/АР С017А1 Пузыри, эрозии на коже и слизистых оболочках, обширная аплазия кожи нижних конечностей
Примечание. ПБЭ - простой буллезный эпидермолиз; ПоБЭ - пограничный буллезный эпидермолиз; ДДБЭ - доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз; РДБЭ - рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз; АД - аутосомно-доминантный тип на-
следования; АР - аутосомно-рецессивный тип наследования; н/д - нет данных; С017А1 - ген коллагена 7-го типа; КЯТ14 - ген кератина 14; КЯТ5 - ген кератина 5; К1Н124 - ген ке!оЬ-подобного белка 24; 1АМБ3 - ген р-цепи ламинина-332; !Т0Б4 - ген интегрина авр4.
В зависимости от удаленности региона транспортировка ребенка осуществляется на автомобиле или авиатранспортом в сопровождении медицинского работника, так как она сопряжена с определенными рисками. Региональный департамент здравоохранения при участии Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки» организует транспортировку матери.
В случае нетранспортабельности ребенка (тяжелое состояние, экстремально низкая масса тела при рождении, крайняя незрелость и др.) или иных причин (отказ родителей, гражданство другого государства) проводятся повторные ТМК, по результатам которых назначается современное симптоматическое лечение и даются рекомендации по дальнейшему ведению новорожденного с БЭ. Следует подчеркнуть, что своевременная ТМК позволяет подтвердить клинический диагноз, избежать полипрагмазии, необоснованного назначения глюкокортикоидных гормонов, антибактериальной терапии, обработки раневых поверхностей препаратами, противопоказанными для пораженной кожи. Преимущества перевода ребенка с БЭ в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей перинатального центра федерального уровня очевидны, так как это позволяет обеспечить мультидисциплинарное ведение пациента.
У всех пациентов кожный процесс носил распространенный характер и был представлен пузырями и эрозиями, также отмечалось поражение слизистой оболочки ротовой полости. У большинства пациентов (n=18) отмечалась аплазия кожи нижних конечностей, затрагивающая переднюю поверхность нижней трети голеней, у части пациентов с переходом на стопы (рис. 1). У 3 пациентов аплазия кожи при рождении не отмечалась. Изменения на коже сопровождались выраженной болезненной реакцией.
Раннее начало должного ухода с использованием современных перевязочных средств обеспечивает протективное действие на кожу, позволяет снизить или отсрочить риски осложнений, избежать полипрагмазии и повысить эффективность последующего лечения.
Проводимая в период госпитализации ребенка подтверждающая молекулярно-генетическая диагностика методом высокопроизводительного секвенирования позволяет достоверно верифицировать тип БЭ в раннем возрасте, идентифицировать причинный ген и патогенные генетические варианты, определить прогноз течения заболевания, скорректировать протокол лечения. Данный диагностический подход является безопасным, малоинвазивным и экономически эффективным, позволяет избежать ошибок в постановке диагноза [6, 13].
Были выявлены изменения в 8 различных генах, отвечающих за развитие БЭ (см. таблицу). У 20 пациентов обнаружены причинные генетические варианты, ряд которых ранее не был описан в литературе. По совокупности данных все ранее не описанные варианты были расценены как вероятно патогенные, также во всех случаях проведен семейный сегрегационный анализ. У 2 пациентов были de novo выявленные варианты в генах COL7A1 и KRT5.
Основным подходом к терапии БЭ является симптоматическое лечение пораженной кожи, профилактика вторичной инфекции и других осложнений. Симптоматическая
Рис. 1. Поражение кожи у новорожденного при буллезном эпидермолизе, дистрофический тип
наружная терапия направлена на защиту и регенерацию раневых поверхностей, предупреждение инфицирования и травм, обеспечение охранительного режима. Уход за кожей проводится по определенному алгоритму с применением регенерирующих лекарственных средств, атравматичных сеток и бинтов, включает наложение повязок в несколько слоев.
Важными аспектами являются поддержка и поощрение совместного пребывания матери и ребенка, что благоприятно сказывается на психологическом состоянии матери, позволяет поддерживать лактацию и грудное вскармливание, дает возможность обучить мать правильному уходу за кожей ребенка, перевязкам, осуществить индивидуальный подбор медикаментов у новорожденного с БЭ, избежать множества осложнений со стороны кожи ребенка в будущем. Обучение матери должному обращению с ребенком и таким простым с точки зрения обычного ухода манипуляциям, как взятие ребенка на руки, купание, подбор одежды, играет важную роль в профилактике вторичного механического повреждения хрупкой кожи. При необходимости матери оказывается психологическая помощь. Обеспечение разнообразными специализированными медицинскими средствами проводится в рамках адресной помощи, которую предоставляет Благотворительный фонд «БЭЛА. Дети-бабочки», в настоящее время дети с БЭ обеспечиваются медицинскими изделиями также фондом «Круг добра» (сайт: фонд кругдобра.рф).
Общепринятая симптоматическая терапия БЭ в настоящее время безальтернативна, но недостаточно эффективна, особенно при тяжелых типах БЭ, что вызывает необходимость разработки и применения в клинической практике новых комплексных диагностических и терапевтических подходов. Учитывая уникальный опыт ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России по применению клеточных технологий в лечении различных патологических состояний, в партнерстве с Благотворительным фондом «БЭЛА. Дети-бабочки» был разработан способ повышения
Рис. 2. Регенерация пораженных участков кожи после проведения терапии
регенеративных процессов в коже путем трансплантации мультипотентных мезенхимных стромальных клеток (ММСК). ММСК известны своей способностью благоприятно воздействовать на заживление кожных ран, в том числе за счет обнаруженных у них иммунорегулирующих свойств [14]. Первое рандомизированное контролируемое исследование по терапевтической эффективности и безопасности внутривенного введения аллогенных ММСК костного мозга при рецессивном дистрофическом типе БЭ было проведено в 2016 г. В его рамках были подтверждены эффективность применения ММСК и снижение среднего количества новообразованных пузырей более чем на 70-80% от начала лечения. Было отмечено, что терапевтический эффект пролонгируется в течение 6 мес, а далее необходима повторная трансплантация [15].
Сотрудниками Центра разработаны протоколы серийного введения ММСК внезародышевых тканей пуповины и плаценты, которые обладают большей эффективностью по сравнению с ММСК костного мозга и являются менее травматичными с точки зрения первичного биологического источника для выделения и дальнейшего культивирования. В рамках персонифицированного комплексного подхода к лечению БЭ с использованием клеточных технологий протокол включает: получение аллогенных ММСК из стромы послеродовой пуповины; культивирование и получение достаточного количества мезенхимальных стромальных клеток; трансплантацию мезенхимальных стромальных клеток. Данная процедура прошла контроль и одобрение Комитета по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. 19 новорожденным проводилась трансплантация аллогенных ММСК из стромы послеродовой пуповины системным способом, 1 раз в неделю, курс составил 5 введений. В одном случае внутривенное введение сочеталось с подкожным введением по краям раны, однако эта процедура была слишком болезненна для ребенка, в дальнейшем локальное введение ММСК не проводилось.
После проведенной терапии отмечалась положительная динамика в виде улучшения общего состояния, сокращения процесса эпителизации эрозий, у большинства кожный процесс был стабилен в течение всего периода наблюдения, не имел тенденции к распространению, антропометрические показатели и психомоторное развитие пациентов соответствовали возрасту (рис. 2). У наблюдаемых нами пациентов не было тяжелых осложнений, характерных для новорожденных с БЭ, таких как инфекции кожи с генерализацией инфекционного процесса, сепсис, гипотрофия, тяжелая анемия, что позволяет говорить об эффективности клеточной терапии, способствующей регенерации и заживлению ран [15-17].
Помимо детей, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, в 5 случаях после проведенного ТМК госпитализация ребенка в федеральный центр не проводилась в силу различных причин - из-за отсутствия убедительных данных за наличие у ребенка БЭ, тяжелого состояния и экстремально низкой массы тела при рождении (710 г), крайней незрелости (27 нед гестации), отказа родителей, гражданства другого государства. Тем не менее всем пациентам при проведении ТМК было назначено современное симптоматическое лечение и даны рекомендации по дальнейшему ведению.
После выписки из стационара наблюдение пациентов проводится в научно-консультативном педиатрическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России совместно с врачом-дерматологом. Дальнейшее лечение и катамнестическое наблюдение осуществляются в регионе проживания ребенка в сотрудничестве с врачом-консультантом Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки», при необходимости проводится ТМК специалистов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Преемственность медицинской и социальной помощи после выписки пациента является максимально эффективным дополнением медицинской помощи в период новорожденности.
Заключение
Отсутствие опыта ведения пациентов с таким редким заболеванием, как БЭ, недостаточная осведомленность врачей о редких заболеваниях, ограниченная информация в открытых источниках о современных методах симптоматического лечения, отсутствие патогенетического лечения и специфического ухода приводят к сложностям при постановке точного диагноза, дефектам ухода и лечения, что может быть причиной тяжелых, иногда необратимых осложнений. Комплексный подход к лечению новорожденных с БЭ в многопрофильном федеральном центре, применение современных методов регенерации кожи с использованием
клеточных технологий свидетельствуют о терапевтической эффективности такого лечения, что согласуется с подобными исследованиями. Обучение матери принципам ухода, предоставление благотворительной помощи, информационная поддержка, сопровождение пациента специалистами Благотворительного фонда «БЭЛА. Дети-бабочки», психологическая помощь становятся дополнительными положительными факторами для семьи.
БЭ в настоящее время неизлечим, но вовремя поставленный диагноз и правильный уход с применением специальных перевязочных средств, а также использование регенериру-щих свойств ММСК позволяют снизить уровень страданий ребенка и улучшить качество его жизни.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Рюмина Ирина Ивановна (Irina I. Ryumina) - доктор медицинских наук, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии, профессор кафедры неонатологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: i_ryumina@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0003-1831-887X
Марычева Наталья Михайловна (Natalia M. Marycheva) - врач-дерматолог терапевтического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: n_marycheva@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0001-7755-6358
Силачев Денис Николаевич (Denis N. Silachev) - доктор биологических наук, заведующий лабораторией клеточных технологий Института трансляционной медицины ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: silachevdn@genebee.msu.ru https://orcid.org/0000-0003-0581-9755
Коталевская Юлия Юрьевна (Yulia Yu. Kotalevskaya) - кандидат медицинских наук, заведующий консультативным отделением ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Благотворительный фонд «БЭЛА. Дети-бабочки», Москва, Российская Федерация; НИИ медицинской генетики Томского НИМЦ, Томск, Российская Федерация E-mail: kotalevskaya@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8405-8223
Нароган Марина Викторовна (Marina V. Narogan) - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: m_narogan@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-3160-905X
Орловская Ирина Владимировна (Irina V. Orlovskaya) - кандидат медицинских наук, заведующий по клинической работе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: i_orlovskaya@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0001-9565-5760
Большакова Анна Сергеевна (Anna S. Bolshakova) - врач-генетик отделения клинической генетики Института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: a_bolshakova@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-7508-0899
Перепелкина Анна Евгеньевна (Anna E. Perepyolkina) - врач-неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: perepelkina-a@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4601-1237
Зубков Виктор Васильевич (Viktor V. Zubkov) - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неонатологии, директор Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: victor.zubkov@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8366-5208
Сухих Геннадий Тихонович (Gennadiy T. Sukhikh) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: g_sukhikh@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-7712-1260
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. https://eur-lex.europa.eu/EN/legal-content/summary/medicines-for-rare-diseases-orphan-drugs.html
2. Laimer M., Pohla-Gubo G., Diem A., Prodinger C., Bauer J.W., Hintner H. Epidermolysis bullosa House Austria and Epidermolysis bullosa clinical network: Example of a centre of expertise implemented in a European reference network to face the burden of a rare disease. Wien Klin Wochenschr. 2017; 129 (1-2): 1-7. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00508-016-1133-3
3. Lucky A.W., Whalen J., Rowe S., Marathe K.S., Gorell E. Diagnosis and care of the newborn with epidermolysis bullosa. Neoreviews. 2021; 22 (7): e438-51. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.22-7-e438
4. https://www.debra-international.org
5. https://www.deti-bela.ru/patients
6. Has C., Bauer J.W., Bodemer C., Bolling M.C., Bruckner-Tuderman L., Diem A., et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020; 183 (4): 614-27. DOI: https://doi. org/10.1111/bjd.18921; PMID: 32017015.
7. Bardhan A., Bruckner-Tuderman L., Chapple I.L.C., Fine J.D., Harper N., Has C., et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020; 6 (1): 78. DOI: https://doi. org/10.1038/s41572-020-0210-0; PMID: 32 973163.
8. Yuen W.Y., Duipmans J.C., Molenbuur B., Herpertz I., Mandema J.M., Jon-kman M.F. Long-term follow-up of patients with Herlitz-type junctional epidermolysis bullosa. Br J Dermatol. 2012; 167 (2): 374 - 82. DOI: https://doi.org/10.1111Zj.1365-2133.2012.10997x; PMID: 22512697.
9. Tang J.Y., Marinkovich M.P., Lucas E., Gorell E., Chiou A., Lu Y., et al. A systematic literature review of the disease burden in patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis. 2021; 16 (1): 175. DOI: https://doi. org/10.1186/s13023-021-01811-7; PMID: 33849616.
10. Eng V.A., Solis D.C., Gorell E.S., Choi S., Nazaroff J., Li S., et al. Patient-reported outcomes and quality of life in recessive dystrophic epidermolysis bullosa:
A global cross-sectional survey. J Am Acad Dermatol. 2021; 85 (5): 1161-7. DOI: https://doi.org/10.1016/jjaad.2020.03.028; PMID: 32199895.
11. Fine J.D., Mellerio J.E. Extracutaneous manifestations and complications of inherited epidermolysis bullosa: part I. Epithelial associated tissues. J Am Acad Dermatol. 2009; 61 (3): 367-84; quiz 385-6. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jaad.2009.03.052; PMID: 19700010
12. Retrosi C., Diociaiuti A., De Ranieri C., Corbeddu M., Carnevale C., Giancris-toforo S., et al. Multidisciplinary care for patients with epidermolysis bullosa from birth to adolescence: experience of one Italian reference center. Ital J Pediatr. 2022; 48 (1): 58. DOI: https://doi.org/10.1186/s13052-022-01252-3; PMID: 35414096.
13. El Hachem M., Zambruno G., Bourdon-Lanoy E., Ciasulli A., Buisson C., Hadj-Rabia S., et al. Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9: 76. DOI: https://doi. org/10.1186/1750-1172-9-76; PMID: 24884811.
14. Vanden Oever M., Twaroski K., Osborn M., et al. Inside out: regenerative medicine for recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Pediatr Res. 2018; 83: 318-24. DOI: https://doi.org/10.1038/pr.2017.244
15. El-Darouti M., Fawzy M., Amin I., Abdel Hay R., Hegazy R., Gabr H., El Ma-adawi Z. Treatment of dystrophic epidermolysis bullosa with bone marrow non-he-matopoeitic stem cells: a randomized controlled trial. Dermatol Ther. 2016; 29 (2): 96-100. DOI: https://doi.org/10.1111/dth.12305; PMID: 26439431.
16. Uitto J., Bruckner-Tuderman L., McGrath J.A., Riedl R., Robinson C. EB2017-progress in epidermolysis bullosa research toward treatment and cure. J Invest Der-matol. 2018; 138 (5): 1010-6. DOI: https://doi.org/10.1016/jjid.2017.12.016, PMID: 29391251.
17. Petrof G., Lwin S.M., Martinez-Queipo M., Abdul-Wahab A., Tso S., Mel-lerio J.E., et al. Potential of systemic allogeneic mesenchymal stromal cell therapy for children with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Invest Dermatol. 2015; 135 (9): 2319-21. DOI: https://doi.org/10.1038/jid.2015.158; PMID: 25905587.
