CC BY
4
С эпидемиологической точки зрения многие выделенные из воды штаммы микробов проявляют такие же патогенные и токсигенные свойства, как и возбудители, выделенные из клинического материала (от больных), поэтому широкое применение разработанных к настоящему времени методов служит солидным основанием для проведения на соответствующем уровне не-> обходимых исследований в плане задач водной гигиены и гидромикробиологии. Лишь использование высокочувствительных микробиологических методов в сочетании с суммой современных теоретических знаний и практических опытов даст возможность составления комплексных представлений о гигиенической ситуации и «микробиологической» опасности воды.
Литература. Anderson /. Я. — Sabouraudia, 1979, v. 17, p. 1—12.
Cenci P., Cavazzini G.. Corradini L. — Ann. Sclavo, 1978, v. 20, p. 929—954.
Cenci P., Corradini L.. Canazzini G. — Div. ital. Igiene, 1980, v. 40, p. 90—117.
Daubner I. Mikrobiologie des Wassers. Berlin, 1972.
Denis F. — Rev. Epidem., 1973, v. 21, p. 273—302.
Denis F., Blanchonin E„ Deliguires A. et al. — J. A. M. A., 1974, v. 228, p. 1370—1371.
Exner M„ Schoenen D. — ÖU. Gesundh. — Wes., 1979, Bd41, S. 206—208.
Foliguet /., Lavillaureix J., Schwartzbrod L. — Rev. Epidem., 1973, v. 21, p. 185—259.
Gauthier M. !.. Clement R. — Canad. J. Microbiol., 1979, v. 25, p. 499—507.
Herrmann J. E„ Kostenbakler K. D., Cliver D. O. — Appl. Microbiol., 1974, v. 28, p. 895—896.
Howley H. В., Morin D. P., Geraghty M. E. et al.— J. A. M. A., 1973, v. 226, p. 33—36.
Jamieson W„ Madri P., Claus G. — Hydrobiologia, 1976, v. 50, p. 117—121.
Jonas D. В., Buckley E. N.. Pfaender F. K. — In: American Society for Mirrobiology. Annual Meeting. Abstracts. Washington, 1976, p. 178. /oynson D. H. M. — Tubercle, 1979, v. 60, p. 77—81. Kaffka A., Thiele H.. Schröder К. К. — Off. Gesund R. —
Wes., 1979, Bd 41, S. 405—409. Kampelmacher E. H., van Noorle J. L. M. — Abi. Bakt., I.
Abt. Orig., В., 1976, Bd 162, S. 307-319. Kohl W. — Osterr. Arztertg., 1972, Bd 27, S. 241—246. Koplan J. P., Deen R. D.. Swanston W. H. et al. — J. Hyg.,
1978, v. 81, p. 303—309. Kula O. — Stud, pneumol. phtiseol. iech., 1975, v. 35, p 262—264.
Morse E. V., Dunan M. A. —J. environm. Sei. Hlth, 1976,
v. A-ll, p. 591—601. Mosley J. U7. — In: Discharge Sewage Sea Outfalls. Oxford, 1975, p. 85—93.
Mossel D. A. A. — Arch. Lebensmittelhyg., 1977, Bd 28, S. 1—2.
Much a V., Daubner /. — Arch. Hydrobiol., 1973, Suppl. 44, S. 162—176.
Mucha V.. Daubner /. — Ibid., 1977, Suppl. 52, S. 16—22. Richards W. N.. Shaw В. — J. Int. Water. Eng., 1976, v. 30, p. 191—202.
Roch К., Kaffka Л, —Off. Gesundh. — Wes., 1979, Bd 41, S. 454—460.
Schindler P. R. G.. Metz H., Hellwig R. — Zbl. Bakt., I. Abt.
Orig., В., 1978, Bd 167, S. 462—469. Schneeweis К. E., Stifter G. — Ibid., 1971, Bd 216, S. 128— 139.
Shuval H. I. — In: Discharge Sewage Sea Outfalls. Oxford,
1975, p. 95—100. Strauch D. — Fleischwirtschaft, 1976, Bd 56, S. 917—923; 925.
Viana F. C„ Moreira E. C.. Barbosa M. — Arg. Esc. Vet.
(Minas Gérais), 1975. v. 27, p. 119—122. Watkins J., Sleath К. P.—3. appl. Bact., 1981, v. 50, p. 1 —
9.
Welke G., Friedrich U„ Mai K —Z. ges. Hyg., 1973, Bd 19, S. 353—355.
Wou W. D.. Ross H. — J. environm. eng. Div., 1973, v. 99, p. 205—211.
Поступила 12.01.82
За рубежом
УДК 3в2.7+362.11в](438)
К. Божкова, Е. Серейски
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПОЛЬШЕ
Институт матери и ребенка в Варшаве, ПНР
Под активным медицинским обслуживанием мы понимаем сегодня различные плановые профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия, проводящиеся по инициативе органов здравоохранения в отношении определенных групп населения.
Сущностью активного медицинского обслуживания является стремление к принятию профилактических мер еще в преморбидной стадии заболевания или в случае его угрозы (1-я стадия
профилактики — laesio nulla laesio imminens), а также к организации терапевтических мероприятий в случаях, когда заболевание или аномалия еще не зашла далеко (2-я стадия профилактики — laesio facta incipiens).
Основой активного обслуживания должна быть эффективная система повсеместного раннего выявления индивидуумов с повышенным риском заболевания, а также с отклонениями от нормы в состоянии здоровья, нередко еще не
проявившимися. Итак, при активном медицинском обслуживании медицинские работники не ограничиваются пассивным ожиданием прихода пациента в медицинское учреждение, что обычно имеет место уже в симптоматической стадии болезни.
В послевоенный период благодаря применению на практике достижений медицинской науки снизилась заболеваемость и смертность детей и подростков от острых заболеваний, туберкулеза, ревматизма, а также, особенно в развитых странах, от болезней, связанных с острой нехваткой белка и других необходимых элементов питания. Еще в 50-х годах внимание педиатров и эпидемиологов сосредоточивалось почти исключительно на проблемах, связанных с этими болезнями. Однако с уменьшением их общественного значения на первый план выдвинулись вопросы, ранее изучавшиеся меньше. Это генетически обусловленные болезни и врожденные пороки, последствия травм у детей, лечение и реабилитация детей-инвалидов. Кроме того, все больше внимания уделяется детям, испытывающим трудности социальной адаптации, а также детям с риском более раннего появления так называемых болезней цивилизации, например ожирения.
Задачей медицины является сегодня не только спасение жизни, но и достижение оптимального для данного человека уровня физического и психического развития, что является условием улучшения качества жизни молодых поколений.
Гармоничное развитие человека обусловлено различными факторами. Его следует формировать путем планирования семьи и заботы о ее здоровье, путем тщательного патронажа беременных, а также постоянного контроля за здоровьем растущего поколения; при этом в центре внимания должен быть наиболее ранний период онтогенеза, поскольку именно в это время в значительной степени определяется биологическая ценность фенотипа. Как показали многочисленные исследования, влияние многих факторов среды на растущий организм тем сильнее, чем младше ребенок.
Исследованиями последних лет установлено, что даже в тех странах, где снижен показатель смертности новорожденных, остается много нерешенных проблем. Значение некоторых из них возрастает по мере прогресса цивилизации. Существуют данные, свидетельствующие о том, что многие дети не полностью используют генетический потенциал из-за действия неблагоприятных факторов среды до и после рождения или в первые периоды детства. Этот факт требует разработки новой, более эффективной стратегии в здравоохранении. В Польше введено понятие медицины возраста развития и размножения. Сущность его — в комплексном подходе к вопросам развития и здоровья ребенка с учетом как генетических факторов, так и факторов среды.
Факторами среды являются здоровье родителей, особенно матери до беременности и во время нее, условия жизни ребенка в семье, яслях, детском саду и школе.
Генетически обусловленные нарушения развития можно разделить с практической точки зрения на 3 группы: 1-я — поддающиеся лечению в случае раннего обнаружения; 2-я — поддающиеся лечению, но которых можно избе- < жать; 3-я — не поддающиеся лечению и неизбежные.
Болезни 1-й группы требуют раннего обнаружения (распознавания) и лечения. В Польше уже 11 лет проводятся массовые осмотры новорожденных, направленные на выявление генетических болезней (фенилкетонурия, галактозе-мия). Получены хорошие результаты — самые старшие дети, лечившиеся от рождения в Институте матери и ребенка, посещают сегодня нормальные школы, в то время как нелеченные дети показывают очень глубокое умственное недоразвитие.
В выявлении болезней 2-й группы определяющую роль играет пренатальная диагностика, все шире развивающаяся в Польше. Она позволяет не только прерывать беременность в ( случаях установления поражения плода, но и во многих случаях предупредить прерывание беременности, если установлено, что плод не поражен данной метаболической болезнью.
Болезни 3-й группы являются вызовом современной медицине. Генетическая консультация может определить риск появления болезни в семье, отягощенной данным метаболическим нарушением. Поэтому в Польше большое значение придается развитию генетических консультаций.
Ранний перинатальный период несет ответственность за большинство врожденных пороков, а частота их появления зависит от соответствующей профилактики в первом периоде беременности. В случае рождения ребенка с пороком или низкой массой тела его дальнейшую судьбу решает ранняя диагностика, а затем — раннее лечение и реабилитация. Другие патологические пренатальные факторы связаны с родами. Поэтому так много внимания в Польше уделяется околородовому периоду, а также целому комплексу вопросов, связанных со здоровьем семьи, особенно проблемам сознательного материнства и отцовства.
Формирование и уровень здоровья детей и подростков в дошкольном и школьном возрасте, как и в предыдущие периоды жизни, являются результатом взаимодействия между генетическими и экзогенными факторами. Однако по мере социального развития ребенка влияние факторов внешней среды становится все более существенным. В Польше различные отклонения от нормы в состоянии здоровья выявляются в среднем у 20 % школьников. Это различные отклонения
от нормы соматического и психомоторного развития, нарушения функций зрения, речи, слуха, неправильный прикус, аномалии статики тела, нарушения поведения. Отдельной проблемой являются хронические и рецидивирующие болезни системы дыхания, а также множественный кариес и очаги хронической инфекции, локализованные в других органах. Часть перечисленных отклонений, не леченных в возрасте развития, проявляются в дальнейшие периоды жизни в форме трудной для лечения патологии, например, ожирение и склероз, быстро прогрессирующие изменения в органах движения, хронические болезни системы дыхания, почек, закрепленные синдромы неврозов, а также функциональная амблиопия или ранняя потеря зубов.
Перечисленные отклонения от нормы или факторы риска чаще всего не исключают учеников из коллектива ровесников в нормальной школе, но уменьшают их трудоспособность в ней, ограничивают выбор направлений дальнейшей учебы и будущей профессии. Школьный возраст, несомненно, является последним периодом, когда мы в состоянии эффективно выровнять некоторые отклонения в развитии и проводить лечение, предупреждающее дальнейшее развитие ряда болезней. Все более важной проблемой являются группы детей, требующие реабилитации, не только соматической, но и социальной. К ним относятся дети с хроническими и опухолевыми заболеваниями.
Можно выделить 3 различных подхода к практической реализации ранней массовой диагностики. 1-й основывается на принципе пользования детей врачебной консультацией по инициативе родителей. При этом предполагается, что родители объективно оценивают состояние здоровья детей и квалифицированная врачебная помощь доступна. Массовые врачебные осмотры при такой системе имеют меньшее значение. Однако опыт показывает, что система такого рода во многих капиталистических странах создает ситуацию, вызываемую айсбергом, нли феноменом Логана: обнаруживается только малая часть отклонений от нормы («верхушка айсберга»), 2-й подход состоит в проведении периодических массовых углубленных осмотров популяции врачами различных специальностей, психологами, а иногда педагогами и социологами. Каждый ребенок проходит разносторонние исследования, которые должны открыть полную картину отклонений от нормы в состоянии его здоровья и развития. Такая система может быть очень эффективной, но она очень дорогостояща и пока ни в одной стране не принята как постоянная и всеобщая.
Подход 3-й основан на принципе разносторонних скринингов и все чаще находит применение в практике современного здравоохранения, особенно в контроле за здоровьем детей и подростков.
Под скринингом мы понимаем массовые профилактические просмотровые обследования, предпринимаемые по отношению к популяции угрожаемой в отношении определенной болезни. Характер скрининга может быть различным: это может быть простой и оперативный биохимический и иммунологический тест, тест, определяющий функциональную способность органа или системы, степень развития определенного морфологического признака; скрининг может принимать форму целенаправленного опроса (анкеты). Целью скринингового обследования является отбор индивидуумов, у которых искомое тестом отклонение наиболее вероятно. Скрининг не всегда приводит непосредственно к диагнозу; чаще всего с его помощью только производится отбор индивидуумов для дальнейших этапов диагностического обследования. Такой метод многократно уменьшает стойкость массовой диагностики, поскольку дорогие лабораторные и клинические исследования осуществляются в данном случае у ограниченного числа лиц, отобранных в популяции.
Скрининговые исследования не являются новыми в медицине. В настоящее время они применяются все шире в массовой ранней диагностике пороков развития, некоторых метаболических, генетически обусловленных болезней и других неинфекционных заболеваний. В последние годы опубликованы и новые работы по методологии скрининговых исследований, а группы экспертов ВОЗ занимаются формулированием теоретических основ этих исследований.
На практике выделяется в зависимости от масштабов охвата и направления несколько форм скрининговых исследований: массовый скрининг (всеобщий, популяционный, «mase screening» — диагностическая деятельность, охватывающая целую популяцию на данной территории или население определенного возраста и направленная на обнаружение определенной болезни, например, оптотиповые исследования остроты зрения по таблицам Снеллена); избирательный скрининг (целенаправленный, «selective screening»), охватывающий избранные группы населения с особой степенью подверженности определенному заболеванию (например, построение кривой уровня глюкозы в крови у лиц, имеющих в семейном анамнезе диабет); скрининг многофазный («multiple or multiphasic screening»), основывающийся на комбинации нескольких просеивающих тестов, выполняемых в одно и то же время часто одной и той же группой врачей и, как правило, в больших группах населения. Многофазность состоит здесь в двух или нескольких этапах селекции, последний из которых ведет к диагнозу (например, 1-я фаза исследований — простой тест на бактериурию, 2-я фаза — полное лабораторное исследование мочи, 3-я фаза — полное клиническое исследование).
Польская система раннего обнаружения пороков и длительных нарушений, опирающаяся с 1976 г. на принципы балансов здоровья и скри-нинговых обследований, предусматривает применение скрининговых методов, направленных на следующие области патологии:
— некоторые метаболические, генетически обусловленные болезни;
— некоторые аномалии физического и психического развития;
— аномалии двигательных функций и статики тела;
— нарушения функции зрения, слуха, речи;
— повышенная восприимчивость к туберкулезу;
— затяжные инфекции мочевой системы;
— хронические болезни дыхательной системы.
Программа исследований скринингового характера, проводимых среди детей и подростков, состоит из 20 видов тестов, а общее число скринингов и рескринингов, предусмотренных в течение первых 18 лет жизни ребенка, достигает почти 100. В программу включаются все виды исследований (измерение роста и массы тела с годичным интервалом, контрольные измерения артериального давления и др.). При соответственной интерпретации результатов эти исследования позволяют правильно выбирать из популяции лиц с вероятностью определенных нарушений, следовательно, выполняют скрининго-вые функции.
Значительный объем скрининговых исследований приходится на младенческий, ясельный и
детсадовский возраст, что объясняется важностью выявления в этом периоде отклонений от нормы в состоянии здоровья ребенка.
В возрасте от 6 до 18 лет предусматривается около 50 исследований типа скрининговых и ре-скрининговых, в том числе около 30 проводятся во время «балансов здоровья»1 (в возрасте 6, 10, 14, 18 лет) и около 20 — в промежутках между «балансами». /
Предметом плодотворно развивающегося в течение 5 лет сотрудничества между Институтом матери и ребенка в Варшаве и Институтом гигиены детей и подростков в Москве являются совместные поиски наилучших форм медицинского обслуживания учащихся, широкий обмен опытом в этой области. Темой совместных работ на настоящем этапе нашего сотрудничества являются также совместное изучение методов раннего обнаружения отклонений от нормы в состоянии здоровья у школьников. На основе параллельных и сравнимых исследований апробировались конкретные скрининговые тесты в польских и советских условиях, что позволило определить ценность каждого теста совместной программы — их чувствительность и специфичность.
Результаты совместных работ такого типа имеют существенное значение для совершенствования ранней диагностики патологии у школьников, для действенного медицинского обслуживания детей и юношества в СССР и ПНР.
•Поступила 06.07.81
УДК 614.71/.73-07
П. К. Пенчева
КРИТЕРИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЗАГРЯЗНЕНИЯ
АТМОСФЕРЫ
Гнгнено-эпидемиологическая инспекция (г. Руссе, Болгария)
Для комплексной оценки загрязнения атмосферы используются различные приемы. В настоящей работе предлагаются 2 критерия: обобщенный и интегрированный; в основе лежат принятые болгарскими и советскими гигиенистами ПДК атмосферных загрязнителей и некоторые математические зависимости (Д. Сепетлиев и Т. Паскалев).
Обобщенный критерий включает критерий условного загрязнения (Ппдк) и критерий фактического загрязнения, установленный в конкретных условиях (Пд). Обобщенный критерий условного загрязнения представляет собой сумму произведений ПДК атмосферных загрязнителей и процентного участия (долю) соответству-
1 Углубленные исследования, проводимые врачом по специальной программе.
школьным
ющего загрязнителя в сумме ПДК. Его можно выразить формулой:
Ппдк = 2/1,-Х{,
где 2 — сумма; А — ПДК; X — процентное участие в сумме ПДК; / — число исследуемых загрязнителей.
Обобщенный критерий фактического загрязнения представляет собой сумму произведений выявленных средних концентраций и процентного участия каждого загрязнителя в сумме средних концентраций всех загрязнителей. Этот критерий выражается формулой:
П„ = 2ВгКг,
где 2—сумма; В — средняя концентрация атмосферных загрязнителей; У — процентное участие концентрации загрязнителя в общей сумме
