CC BY
10
УДК 614.2-053-082(470.311)
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ ЮГО-ЗАПАДНОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА Г. МОСКВЫ
Павлова Г. П., Мирзоев Т. Х.
ГБУЗ ДГП № 10, Департамент здравоохранения г. Москвы, Россия
Ключевые слова: дети, злокачественные новообразования, болезни крови, организация здравоохранения
EXPERIENCE OF PROVIDING SPECIALIZED MEDICAL AID TO CHILDREN'S POPULATION OF THE SOUTH-WESTERN ADMINISTRATIVE DISTRICT OF MOSCOW
Pavlova G. P., Mirzoyev T. Kh.
CCA № 10, Health Department, Moscow, Russia
Keywords: children, malignant neoplasms, blood diseases, health care organization
Актуальность. Онкогематологические заболевания у детей и подростков относятся к категории социально значимых заболеваний. Неблагоприятные экологические воздействия городского мегаполиса предрасполагают к развитию тяжелых хронических заболеваний [1-3]. Функционирование системы здравоохранения в условиях дефицита финансовых средств повышает важность минимизации расходов на стационарный этап обследования и лечения детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями [4-6]. Это налагает особые обязательства на специалистов — детских онкологов/гематологов и лабораторно-диагностическую службу поликлиник [7]. Проведение анализа текущей ситуации на обслуживаемой территории, эффективности междисциплинарных взаимодействий позволяет оптимизировать лечебно-профилактическую помощь без существенного роста затрат и наметить пути улучшения качества обслуживания детского населения [8, 9].
Цель исследования. Оценка эпидемиологической ситуации в Юго-Западном административном округе (ЮЗАО) г Москвы и определение перспективных направлений работы окружного детского онколога/гематолога.
Материалы и методы. Амбулаторно-по-ликлиническая медицинская помощь детям и подросткам со злокачественными новообразованиями и болезнями крови по ЮЗАО
ДЗМ осуществляется в настоящее время в условиях максимальной территориальной доступности (рис. 1).
В ЮЗАО г. Москвы функционирует кабинет детского онколога/гематолога при ГБУЗ «ДГП № 10 ДЗМ» по адресу: улица Марии Ульяновой, дом 13 (м. «Университет», м. «Вернадского»). Прием ведет высококвалифицированный специалист — детский онколог, гематолог, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук.
Онко- и гематологическая помощь детскому населению в г Москве представлена первичной медико-санитарной службой в амбулаторной сети. Прием ведется с использованием программы ЕМИАС (единая медицинская информационно-аналитическая система). Запись пациентов осуществляется врачами-педиатрами других поликлиник с помощью настроенного общедоступного ресурса в специально выделенное время. Дети, находящиеся на динамическом наблюдении, могут записаться самостоятельно к врачу — детскому онкологу/гематологу. Запись к специалистам доступна через ин-фомат или интернет-сайт www.pgu.mos.ru, по телефону, при личном обращении в регистратуре, по мобильному приложению IOS. Динамическое наблюдение гематолога и детского онколога осуществляется согласно методическимрекомендациям«Диспансерное наблюдение детей с гематологическими
заболеваниями в детской поликлинике» государственный медицинский университет от 2008 года (ГОУ ВПО Российский им. Н. И. Пирогова).
Рис. 1. Административная карта г. Москвы
Врач-специалист 2-го уровня определяет объем амбулаторного обследования для уточнения диагноза. В случаях необходимости выполнения диагностических инвазивных манипуляций пациент направляется для дообследования в городские специализированные стационары 3-го уровня (ГБУЗ «МГДКБ ДЗМ», ГБУЗ «НПЦ мед. помощи детям», ГБУЗ «ГДКБ №2 13 им. Н. Ф. Филатова» и др.).
В случаях подтверждения клинического диагноза злокачественного новообразования (ЗНО) либо патологии системы кроветворения пациенты получают лечение в специализированных стационарах 3-го уровня. Программное лечение детей с ЗНО предусматривает и амбулаторное лечение.
Проанализированы показатели службы за 2014-2016 годы.
Источником данных была первичная медицинская документация (ф. 025/у, ф. 088/у, годовые отчеты окружного онколога/гематолога ЮЗАО г. Москвы).
Статистическая обработка данных проводилась на основе программы Statistica for Windows 6,0.
Результаты исследования и обсуждение. Среднегодовой показатель (СП) наполненности амбулаторного приема врача — детского онколога/гематолога составляет 3637 человек.
В структуре обратившихся детей на прием к гематологу-педиатру первое место занимает патология красной крови (51,5 %), второе место — патология белой крови (39,4 %), третье место — патология свертывающей системы (5,7 %), на долю прочих приходится всего 3,4 %.
Доля неопухолевых болезней крови на приеме гематолога значительно преобладает над злокачественными новообразованиями кроветворной системы, составляя 88,1 %, что совпадает с общегородским показателем работы кабинета детского гематолога (табл. 1).
Таблица 1. Структура больных детей и подростков ЮЗАО г. Москвы на приеме у гематолога с болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (Д50-Д89), и нарушениями свертывающей системы крови, пурпурой и другими геморрагическими состояниями (Д65-Д69) за 2014-2016 годы (абс.)
Нозологические формы Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
Всего 3139 3463 2997 3637
Все патологии красной крови 1731 1935 1543 1736
Приобретенная апластическая анемия 7 9 4
Врожденная апластическая анемия ПККА Б. Даймонда Анемия Фанкони 1 2 -
Анемия н/э (в т. ч. физиол., постинф.) 196 224 144
Железодефицитная анемия 1057 1209 1017
Латентный дефицит железа 140 188 171
Анемия хронического больного (с ХПН) 5 3 -
Хроническая постгеморрагическая анемия 47 43 29
Анемия недоношенного ребенка 71 52 44
Мегалобластная анемия (В12-, фолиеводефицитная анемии) 1 - 2
Семейный сфероцитоз 39 32 25
Талассемии 64 75 47
Глюкоза-6-ФДГ 2 5 1
Эритроцитоз: - СНЭ - реактивный эритроцитоз 2 64 3 87 2 57
Миелодиспластический синдром 4 1 -
Все патологии свертывающей системы 216 258 172 215,3
Гемофилия 17 8 9
Б. Виллебранда 13 2 7
Хроническая (идиопатическая) тромбоцитопеническая пурпура 15 18 7
Острая тромбоцитопеническая пурпура 15 39 29
Тромбофилия 11 23 12
Тромбоцитопатия - 2 2
Коагулопатия неясной этиологии (на этапе уточнения, в т. ч. рецидивирующие носовые кровотечения, ЮМК) 82 97 51
Окончание таблицы 1
Нозологические формы Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
Васкулит 63 69 55
Изменения в гемостазиограмме, без клиники, требовавшие консультации специалиста (в т. ч. реактивные тромбоцитозы) 143 176 181 166,7
Болезни белой крови 1079 1094 1182 1118,3
Лейкоцитоз н/э (в т. ч. постинфекционный) 24 48 29
Лейкемоидная реакция крови по лимфоцитарному типу 8 15 13
Лейкемоидная реакция крови по эозинофильному типу 19 18 21
Доброкачественная (приобретенная) детская нейтропения 973 1006 1088
Врожденная циклическая нейтропения 18 5 -
Лейкопения н/э (в т. ч. транзиторная 2-ростковая цитопения) 37 22 31
В связи с улучшением качества преемственности работы по хирургическому иссечению доброкачественных образований с последующим гистологическим исследованием (онкологической настороженностью) отмечается тенденция к повышению СП направлений в ГБУЗ «ГДКБ № 13 ДЗМ
им. Н. Ф. Филатова». Увеличение количества пациентов, направленных в другие клиники, связано с расширением доступности для пациентов ЮЗАО клиник и профилем патологии. Направлены в специализированные учреждения г. Москвы и федерального значения в течение 2016 года (табл. 2):
Основные показатели Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
Всего принято на приеме: из них первичные пациенты повторные 3628 3880 3405 3637
2014 2131 1831 1992
1614 1749 1574 1645
Осмотр детей на дому 18 5 -
Направление в другие ЛПУ: 294 243 252 263
ГБУЗ «МГДКБ ДЗМ» всего 88 76 67 77,0
гематологический амбуланс 41
прием гематолога 3-го уровня 15
прием д/онколога 3-го уровня 11
Таблица 2. Основные показатели работы детского онколога/гематолога ГБУЗ «ДГП № 10 ДЗМ» за 2014-2016 годы (абс.)
Окончание таблицы 2
Основные показатели Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
ФГБУ «НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина» для углубленного обследования, уточнения диагноза ЗНО 151 77 41
ГБУЗ «ГДКБ № 13 ДЗМ им. Н. Ф. Филатова» всего 27 13 46 28,6
к детскому хирургу по вопросу иссечения пигментного невуса с последующим гистологическим исследованием нет данных нет данных 30
к сосудистому хирургу нет данных нет данных 9
лучевая диагностика — КТ/МРТ 7
ГБУЗ «НПЦ мед. помощи детям ДЗМ» 11 5 7
в другие клиники: Научный центр здоровья детей (к маммологу) ГБУЗ «ДГКБ № 9 ДЗМ им. Г. Н. Сперанского» (к иммунологу и инфекционисту) ГБУЗ «КВД ДЗМ» (к дерматологу с дерматоскопией в рамках ОМС) НИИ глазных болезней им. Гельмгольца ГБУЗ «РДКБ Минздрава РФ» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» (к гематологу и на специальные виды исследований) 23 72 76 57,0
5
7
28
2
7
27
ФГБУ «ГНЦ РАМН» (исследование АТ к гранулоцитам) 22
В Москве функционирует система специализированной медицинской помощи детям и подросткам с врожденной патологией гемостаза, депрессией кроветворения и злокачественными новообразованиями, которая представлена амбулаторной и стационарной помощью в онкогематологическом центре ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ». В связи с редкостью врожденных патологий свертывания крови в популяции детского населения диагностическая и лечебная помощь (фак-торозаместительная дорогостоящая профилактическая и лечебная) находится в зоне ответственности специалистов центра. Эта группа пациентов на прием к специалисту округа обращается редко.
В структуре гемобластозов на приеме у гематолога ГБУЗ «ДГП № 10 ДЗМ» первое место принадлежит острым лейкозам — 72,1 %, второе — лимфомам (14,5 %), третье — МПЗ (5,3). Преобладание на приеме у гематолога / детского онколога пациентов с острыми лейкозами характерно для г. Москвы и соответствует показателям других центров РФ. Согласно действующим нормативным документам, в том числе стандартам оказания амбулаторной помощи, обращаемость к окружному специалисту на данном этапе объясняется необходимостью обеспечения поддерживающей химиотерапии и терапии сопровождения лечения. Улучшение доступности молекулярно-генетических исследований в диагностике ЗНО в 2016 году
позволило выявить редкие злокачественные го и подросткового населения, проживающе-нозологические формы в популяции детско- го на территории ЮЗАО (табл. 3).
Таблица 3. Структура злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной системы (С81-С98) и солидных опухолей (С 22.2-С76.1) за 2014-2016 годы у детей и подростков по ЮЗАО г. Москвы (абс.)
Нозологические формы Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
Все ЗНО, абс. 246 257 261 254
Острый лимфобластный лейкоз 112 117 129
Острый нелимфобластный лейкоз 4 11 4
Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) 14
Гистиоцитоз 5 5 7
Неходжкинская лимфома 11 9 17
Лимфогранулематоз 11 4 8
Опухоли симпатической нервной системы 26 27 23
Нефробластома 17 6 5
Опухоли центральной нервной системы 28 25 25
Опухоли костной системы 4 1 -
Опухоль щитовидной железы 12 9 8
Ретинобластома 5 4 2
Фибросаркома - - 1
Гепатобластома 12 3 5
Рабдомиосаркома - 2 3
Меланома 10
Обращает на себя внимание снижение показателей сосудистой патологии на приеме детского онколога, что свидетельствует об изменении тактики ведения гемангиом и лимфангиом у детей. В лечении врожденных аномалий сосудов ангиохирурги ГБУЗ «ДГКБ № 13 ДЗМ им. Н. Ф. Филатова» и ГБУЗ «РДКБ Минздрава РФ» в последние годы преимущественно начали использовать консервативные методы лечения. В настоящее время 2 пациента с врожденными гигантскими сосудистыми аномалиями получают экспериментальную терапию рапамуном
с регулярным исследованием концентрации лекарственного препарата в сыворотке крови в условиях онкогематологического стационара дневного пребывания ГБУЗ «РДКБ Минздрава РФ» с целью контроля эффективности и безопасности терапии.
С февраля 2013 года ведется ретроспективная (к сожалению, реже — проспективная) регистрация пациентов в окружном сегменте Регистра пациентов с незлокачественными болезнями крови и со злокачественными новообразованиями 0-17 лет в ЮЗАО (табл. 4).
Таблица 4. Структура доброкачественных образований у пациентов 0-17 лет, обратившихся на прием к детскому онкологу ЮЗАО за период 2014-2016 годов (абс.)
Нозологические формы Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
Гемангиома 42 28 25
Лимфангиома 13 6 2
Липома, атеромы 47 28 11
Пигментный невус 41 48 54
ЛАП (в т. ч. болезнь «кошачьей царапины») 66 72 47
Киста селезенки 21 5 3
Узловой зоб - - 2
Доброкачественное образование молочной железы 2 7 5
ИТОГО 232 194 149 191
Всего количество пациентов в регистре на 01.01.2017 составляет 861 человек. В структуре заболеваний, по данным окружного сегмента регистра заболеваний, произошли изменения в сторону увеличения регистрации ЗНО в 2016 году (улучшение ретроспективной регистрации пациентов); проспективная — в процессе работы с пе-
диатрами. Среди редкой онкологической патологии в популяции детей ЮЗАО стала ежегодно регистрироваться меланома с частотой 1 и 2 случая в 2015 и 2016 годах; в 2016 году зарегистрировано 2 случая миелопролифе-ративных заболеваний у детей до 17-летнего возраста (эритремия и эссенциальный тром-боцитоз — по 1 случаю) (табл. 5).
Таблица 5. Пациенты, впервые включенные в окружной сегмент Регистра ЮЗАО «Болезни крови, кроветворения и с ЗНО» за 2014-2016 годы (абс.)
Нозологические формы Годы Среднегодовой показатель
2014 2015 2016
Врожденные гемолитические анемии 11 12 8 10,3
- семейный сфероцитоз 3 2 2 2,3
- талассемия 8 10 5 (+ 1 от 2015 г.) 8,0
Приобретенная гемолитическая анемия Нет данных Нет данных -
Врожденная апластическая анемия 1 (Б. Д.) - - 0,3
Приобретенная апластическая анемия 1 2 1 1,3
Дисагрегационная тромбоцитопатия 1 2 - 1,0
Тромбоцитопеническая пурпура 8 12 6 (+ 2 от 2015 г.) 9,3
Васкулиты 19 11 7 (+ 3 от 2015 г.) 13,3
Окончание таблицы 5
Нозологические формы Годы Среднегодовой
2014 2015 2016 показатель
Тромбофилия 2 8 - 3,3
Гемофилия Нет данных Нет данных 2
Иммунная нейтропения 11 7 3 (+ 1 от 2015 г.) 5,5
Неонатальная тромбоцитопения Нет данных Нет данных 1
ЖДА среднетяжелой и тяжелой степени 22 31 47 33
ИТОГО 76 85 81 80,7
Гемобластозы 19 22 20 (+ 12 от 2015 г.) 23,6
18
Злокачественные новообразования 23 17 (+ 20 от 2015 г.; + 3 от 2014 г.; + 1 от 2008 г.) 27,0
ИТОГО 42 39 74 51
С внедрением современных технологий в лечении детей с ЗНО и тяжелыми депрессиями кроветворения одним из принципов ведения пациентов является максимальное уменьшение времени, проводимого ребенком в стационаре. Однако пациенты до завершения программ специфического лечения остаются под пристальным вниманием и динамическим наблюдением лечащих врачей стационаров. Обеспечение детей-инвалидов лекарственными средствами осуществляется из средств федерального бюджета, иных категорий — средств муниципальных бюджетов.
Среднегодовой показатель выписанных рецептов онкологом-гематологом ЮЗАО г. Москвы за период 2014-2016 годов составляет 126 рецептов. Выписка рецептов на бесплатных рецептурных бланках осуществлялась в соответствии с рекомендациями стационаров, где пациенты получали программное лечение. В 100 % случаев рецепты на лекарственные препараты реализованы.
Заключение. Динамика наблюдаемой патологии Д50-Д89, С22.2-С76.1, С81-С98 за 2014-2016 годы свидетельствует об отсутствии значимой тенденции роста заболеваемости. В абсолютных цифрах частота регистра-
ции первично заболевших с неопухолевыми болезнями крови (НЗБК) в последние 3 года остается стабильной: в 2014 году — 76 случаев; 2015 году — 85 случаев; 2016 году — 81 случай.
Среднегодовой показатель инвалидиза-ции в популяции детей и подростков ЮЗАО составляет 124 пациента, данный показатель сохраняется стабильным с 2014 по 2016 год, что коррелирует с количеством пациентов, наблюдающихся у специалиста (с учетом вновь выявленных и снятых по выздоровлению).
Отсутствие осмотра на дому паллиативных пациентов окружным специалистом объясняется преемственной работой врачей выездной бригады паллиативной помощи и педиатров общей лечебной сети. В детской практике терапия обезболивания осуществляется педиатром, курирующим пациента, с учетом рекомендаций врача паллиативной помощи в соответствии с требованиями действующих нормативных документов [10-12].
В течение 2016 года всего 252 пациента госпитализированы в городские специализированные и национальные медицинские центры РФ для осуществления высокотехнологичной медицинской помощи по профилю
«детская онкология/гематология», так же как и в других российских регионах [13].
Перспективным направлением является продолжение совместной работы с педиатрами амбулаторных центров ЮЗАО в рамках проведения круглых столов два раза в год по вопросам улучшения проспективной наполняемости окружного сегмента ЮЗАО «Регистр пациентов с болезнями крови и со злокачественными новообразованиями у детей и подростков г Москвы». В целях создания эффективных индивидуальных программ реабилитации детей и подростков, перенесших химиолучевую терапию, необходимо повышать качество диспансерных углубленных обследований с привлечением смежных специалистов, имеющих опыт работы с данной категорией пациентов. Необходимо продолжить непрерывную совместную работу с педиатрами по ранней диагностике рака у детей и улучшению качества жизни пациентов, переведенных в группу паллиативной помощи [14, 15], продолжить кооперацию со специалистами паллиативной помощи.
Залогом дальнейшего совершенствования системы оказания специализированной и высокотехнологичной помощи детям и подросткам с онкогематологической патологией в ЮЗАО г. Москвы является стабильность и медленный поступательный характер постоянно идущих процессов реформирования национальной системы здравоохранения [16-18].
Литература
1. Astaf'ev O. M., Filippov V. L., Krinit-syn N. V, Kiselev D. B., Kudriavtseva L. I., Semenova S. V., Afanas'ev A. V. Use of "Criteria for evaluation of regional ecological situation in detection of dramatic ecologic zones and zones of ecologic disaster" in assessment of ecologic situation in towns neighboring major chemical enterprises //Med. Tr. Prom. Ekol.
- 1997. — № 6. — P. 39-41.
2. Liu J., Hanlon A., Ma С., Zhao S. R., Cao S., Compher C. Low blood zinc, iron, and other sociodemographic factors associated with behavior problems in preschoolers // Nutrients. — 2014. — Vol. 6, № 2. — P. 530-545.
3. Grebeneva O. V., Sakiev K. Z., Otarbae-va M. B., Zhanbasinova N. M. Problems of soils
pollution with solid industrial waste in Kazakhstan // Med. Tr. Prom. Ekol. — 2014. — № 8.
— P. 9-13.
4. Румянцева Ю. В., Карачунский А. И., Алейникова О. В. и др. Прогностические факторы в мультицентровом исследовании лечения острого лимфобластного лейкоза у детей в протоколах Москва-Берлин // Онкогематология. — 2010. — Т. 5, № 1. -С. 37-49.
5. Жуковская Е. В., Павлова Г. П., Румянцев А. Г Нейрокогнитивные нарушения при сидеропенических состояниях у детей и подростков (обзор) // Микроэлементы в медицине. — 2016. — Т. 17, № 3. — С. 8-13.
6. Румянцев А. Г., Чернов В. М. Специализированная помощь детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями в Российской Федерации: организация, эффективность // Гематология и трансфузиология. — 2001. — Т. 46, № 3. — С. 42-47.
7. Hagelskamp C., Schleifer D., Rinehart C., Silliman R. Participatory Budgeting: Could It Diminish Health Disparities in the United States? // J. Urban Health. — 2018. — May 7.
— doi: 10.1007/s11524-018-0249-3.
8. Гриднев О. В. Обзор основных этапов организации амбулаторно-поликлинической помощи в России [Электронный ресурс] //Research 'n Practical Medicine Journal. — 2014. — № 1. —Режим доступа: https://cyberleninka.ru/ article/n/obzor-osnovnyh-etapov-organizatsii-ambulatorno-poliklinicheskoy-pomoschi-v-rossii (дата обращения 05.10.2018).
9. ЖуковскаяЕ. В., НовичковаГ. А. Организация медико-социальной работы в лечебных учреждениях, оказывающих специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь детям с онкогематологическими заболеваниями // Российский онкологический журнал. — 2014. — № 2. — С. 27-31.
10. Павлова Г. П., Краснов М. В. Диспансерное наблюдение за детьми со злокачественными новообразованиями // Республиканская детская клиническая больница и ее роль в оказании высокоспециализированной помощи детскому населению: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Ми-
нистерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. — 2010.
— С. 32-43.
11. Statham C., Davis C. Psychological burden of haematological cancer on patient andfamily. Is it time for a multisystem approach? // Curr. Opin. Support Palliat. Care. — 2018. — Oct 5. — doi: 10.1097/SPC.0000000000000396.
12. Агеева-Подобед И. Б., Киреева Г. Н. Психология контроля боли. Последние европейские достижения. Опыт работы с пациентами со злокачественными новообразованиями и паллиативными больными // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. — 2018. — Т. 2, № 1 (20). — С. 6-7.
13. Brito-Pons G., Librada-Flores S. Compassion in palliative care: a review // Curr. Opin. Support Palliat. Care. — 2018. — Oct 8.
— doi: 10.1097/SPC.0000000000000393.
14. Жуковская Е. В., Спичак И. И., Сабирова А. В. Оценка клинико-экономической эффективности результатов лечения детей
с острым лимфобластным лейкозом по протоколу BFM ALL-90 (m) в детском онкоге-матологическом центре Челябинской ОДКБ за 1995-1999 гг. // Детская онкология. -2005. — № 2. — С. 10-16.
15. Татькова А. Ю., Чечельницкая С. М., Румянцев А. Г. К вопросу о методике оценки качества жизни, обусловленного здоровьем // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. — № 4. — С. 46-51.
16. Shepherd S. Donor reforms speed delivery gift life // Health Serv. J. — 2008. — Nov 6. — P. 12-13.
17. Реформа здравоохранения в России [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://newsruss.ru/doc/ index. php (дата обращения 10.10.2018).
18. DorrD. A., Cohen D. J., Adler-Milstein J. Data-Driven Diffusion of Innovations: Successes And Challenges In 3 Large-Scale Innovative Delivery Models // Health Aff. (Millwood). — 2018. — Vol. 37, № 2. — P. 257-265.
