CC BY
2
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОС1: 10.21045/1811-0185-2024-1-85-90 УДК: 614.2
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ В ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРУЕМЫХ ПЕРВИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
А.М. Алашеев0 : , Е.В. Праздничковаь, А.А. Белкинс
а, ь, с ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница», г. Екатеринбург, Россия.
а https//orcid.org/0000-0003-1610-2127; ь https//orcid.org/0000-0002-6537-1940; с https//orcid.org/0000-0002-0544-1492.
И Автор для корреспонденции: Алашеев А.М.
АННОТАЦИЯ
Одной из проблем оказания специализированной помощи при ишемическом инсульте является достижение высоких показателей проведения системной тромболитической терапии на территориях, которые характеризуются низкой плотностью населения и удаленностью от ближайшего первичного сосудистого отделения (плечо доставки более 1 ч). В Свердловской области с целью решения этой проблемы в 2021 году на таких территориях были организованы три телеконсультируемых первичных сосудистых отделения, оснащенных компьютерными томографами и имеющих в штате реанимационные койки. Цель исследования: изучить динамику показателей частоты проведения системной тромболитической терапии при ишеми-ческом инсульте на территориях, имеющих телеконсультируемое первичное сосудистое отделение в дополнение к основному первичному сосудистому отделению.
Материалы и методы. Был выполнен ретроспективный анализ данных 85 пациентов, пролеченных в трех телеконсультируе-мых первичных сосудистых отделениях Свердловской области в 2022 году, и сравнение динамики прироста доли выполнения системной тромболитической терапии (показатель R,% в год) на этих территориях в сравнении с остальными муниципальными образованиями Свердловской области.
Результаты. По результатам исследования было установлено, что доля выполнения системной тромболитической терапии от всех пролеченных случаев ишемического инсульта в телеконсультируемых первичных сосудистых отделениях составила 9,0%, что в целом выше среднего значения по Свердловской области (5,1%) за анализируемый период. При анализе статистических данных в динамике с 2020 года по 2022 г. было установлено, что в 2022 году с открытием дополнительных, теле-консультируемых отделений, на территориях с низкой плотностью населения появились возможности для увеличения числа процедур системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте, и по динамике прироста этого показателя они сравнялись с остальными муниципальными образованиями региона.
Выводы. Организация телеконсультируемых первичных сосудистых отделений в дополнение к основным первичным сосудистым отделениям на территориях с низкой плотностью населения позволяет увеличить доступность специализированной медицинской помощи и повысить долю выполнения системной тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом.
Ключевые слова: телемедицина инсульта, системная тромболитическая терапия, ишемический инсульт.
Для цитирования: Алашеев А.М., Праздничкова Е.В., Белкин А.А. Опыт оказания помощи больным с инсультом в телеконсультируемых первичных сосудистых отделениях в Свердловской области. Менеджер здравоохранения. 2024; 1:85—90. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-1-85-90
«КС
Введение
Инсульт является важной социальной и экономической проблемой для общества вследствие высокой смертности и инвалидизации населения [1-2]. В рамках национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации, стартовавшего в 2008 году, в каждом субъекте были созданы отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового
© Алашеев А.М., Праздничкова Е.В, Белкин А.А, 2024 г.
кровообращения (ОНМК) в составе региональных сосудистых центров (РСЦ) и первичных сосудистых отделений (ПСО), являющихся подразделениями региональных учреждений здравоохранения и формирующих единую сеть по оказанию специализированной помощи при инсульте, в которые, согласно региональным приказам по маршрутизации, осуществляется медицинская эвакуация пациентов с ОНМК [3].
№ 1 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
В имеющейся организационной модели оказания помощи больным с ОНМК создание ПСО предполагается в больницах, в которых кадровый потенциал позволяет организовать 24-часовое очное присутствие необходимого количества врачей-неврологов в зависимости от коечной мощности отделения для больных с ОНМК, а также круглосуточную работу врачей-реаниматологов, функциональной и лучевой диагностики и других медицинских работников. Однако на территории Российской Федерации и, в частности, в Свердловской области есть районы с низкой плотностью населения, и/или ограниченной транспортной доступностью (в том числе закрытые административно-территориальные образования, в медицинских организациях которых ввиду дефицита неврологов создание полноценного ПСО крайне затруднительно и/или экономически нецелесообразно). В таком случае телемедицина становится решением проблемы доступности узких специалистов в отдалённых районах и может дополнить имеющуюся организационную модель оказания медицинской помощи больным с ОНМК. В Свердловской области в 2008-2012 гг. были организованы Региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» и 24 ПСО (из них семь в городе Екатеринбурге). Однако некоторые территории региона оказались значительно удалены от ближайшего ПСО (таблица 7). Эти территории региона характеризуются низкой плотностью населения (5,89-7,67 чел/км2) в сравнении со средним значением по Свердловской области (21,82 чел/ км2) и длинным плечом доставки до ближайшего первичного сосудистого отделения (60 минут и более), что снижает доступность специализированной медицинской помощи при инсульте для проживающих там пациентов. Весьма затруднено в случае большого плеча доставки применение современных реперфузионных методик, в том числе системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте [4]. На этих территориях организация полноценных ПСО согласно действующему Порядку оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения № 928-н от 15.11.2012 г. экономически нецелесообразна и неосуществима в связи с низкой численностью прикрепленного населения (менее 150 тыс.), отсутствием достаточного для обеспечения круглосуточной работы числа специалистов-неврологов, отсутствием мультидисциплинарной бригады. В таком случае применение телемедицины может дополнить
имеющуюся организационную модель оказания медицинской помощи больным с ОНМК.
С целью увеличения доступности специализированной медицинской помощи больным с ОНМК приказами Министерства здравоохранения Свердловской области № 665-п от 02.04.2021 г. «Об утверждении временного положения об организации и оказании медицинской помощи государственными учреждениями здравоохранения Свердловской области с использованием подсистемы «Телемедицинские консультации» и Плана мероприятий («дорожной карты») по внедрению телемедицинских технологий в практику оказания медицинской помощи», № 1477-п от 05.07.2021 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Свердловской области» и № 8-п от 10.01.2022 «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области № 1477-п от 05.07.2021 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Свердловской области» было регламентировано создание нового типа первичных сосудистых отделений, использующих телемедицинские технологии по типу «врач-врач» и дополняющих существующие. В 2021-2022 гг. в Свердловской области впервые в Российской Федерации были созданы три телеконсультируемых первичных сосудистых отделения (теле-ПСО), ключевой особенностью которых было активное использование кадровых ресурсов Регионального сосудистого центра в удаленном режиме, и кратковременность пребывания больного (до 3 суток в случае транспортабельности). Теле-ПСО были организованы на базе медицинских учреждений, оснащенных компьютерными томографами и имеющих в штате реанимационные койки с учетом имеющегося мирового опыта организации телемедицинских инсультных сетей [5, 6, 7, 8].
Цель работы:
подтвердить, что организация теле-ПСО приводит к повышению совокупных показателей эффективности оказания специализированной медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения на соответствующих территориях.
Материалы и методы
В ретроспективный анализ были включены 85 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, получивших лечение в трех теле-ПСО
ВБ
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 1
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
Таблица 7
Медицинские организации Свердловской области, в структуре которых организовано теле-ПСО
Медицинская организация Плотность населения управленческого округа, чел/км2 Численность прикрепленного населения, чел Удаленность от ближайшего ПСО, км Среднее время доезда до ближайшего ПСО, мин Количество коек теле-ПСО Ближайшее основное ПСО
ГАУЗ СО «Талицкая центральная районная больница», Восточный управленческий округ 7,67 76076 112 км 120 5 ГАУЗ СО «Ирбитская центральная городская больница»
ГАУЗ СО «Качканарская ГАУЗ СО «Демидовская цен-фапьная городская 5,39 39^ 252 ш 220 5 центральная больница», Северный городская больница» управленческий округ г. Нижнии 1агил
ГАУЗ СО «Североуральская центральная городская больница», Северный управленческий округ 5,89 33351 60 км 60 5 ГАУЗ СО «Краснотурьинская центральная городская больница»
Свердловской области за период с 2021 по 2022 гг. Краткая характеристика медицинских организаций, на базе которых были организованы теле-ПСО, представлена в таблице 7.
В теле-ПСО госпитализировались две основных категории пациентов:
1. Пациенты с подозрением на инсульт, подходящие для проведения системной тромболитической терапии (поступающие в пределах 4,5 часов от начала инсульта).
2. Пациенты, имеющие нарушение уровня сознания и витальных функций, которые в силу тяжести состояния могли не перенести транспортировку в течение 3 ч. и более в основное первичное сосудистое отделение.
Далее в течение 60 минут от момента поступления пациентам проводилась телеконсультация врача-невролога или нейрохирурга Регионального сосудистого центра (РСЦ, ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница») с определением тактики ведения пациента. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний решался вопрос о проведении системной тромболитической терапии. С учетом отсутствия в теле-ПСО бригад ранней реабилитации (логопед, психолог, врач ЛФК) пациента в течение 72 ч. с момента поступления в теле-ПСО при условии транспортабельности перегоспитализировали в основное ПСО для продолжения специализированной терапии и проведения ранних реабилитационных мероприятий.
Тяжесть неврологического дефицита при поступлении оценивалась по стандартным шкалам,
I? (% в год)=
(Доля ТЛТ анализируемого года -Доля ТЛТ прошлого года)
Доля ТЛТ прошлого года
х100%.
используемым при ишемическом инсульте (NIHSS, т^). Статистический анализ проводился методами описательной статистики.
Были проанализированы совокупные показатели доли выполнения системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте на территориях, прикрепленных к ГАУЗ СО «Ирбитская ЦГБ», ГАУЗ СО «Краснотурьинская ЦГБ», ГАУЗ СО «Демидовская ЦГБ» за 2021 год (до организации дополнительных теле-ПСО) и 2022 год (в период работы дополнительных теле-ПСО).
В качестве меры оценки эффективности организации помощи больным с инсультом был использован оригинальный показатель динамики внедрения реперфузионных технологий
О/
м\
#мс
Результаты
За период с 2021 по 2022 гг. в трех теле-ПСО были пролечены 85 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (160-163). Средний возраст пациентов составил 77,5 (61;70) лет. Преобладали мужчины - 48 пациентов (55,2%). Пациенты преморбидно имели следующие сопутствующие заболевания: артериальную гипертензию (94,1%), ишемическую болезнь сердца (41,2%), фибрилляцию предсердий (21,2%), сахарный диабет (16,5%). Из пролеченных 85 пациентов у 18 (21,2%) был диагностирован геморрагический инсульт (из них
№ 1 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
у одного пациента - субарахноидальное кровоизлияние), у остальных пациентов был диагностирован ишемический инсульт. С Региональным сосудистым центром были проконсультированы путем телемедицинской консультации 62,4% пациентов, 22,4% пациентов были проконсультированы по телефону с ближайшим ПСО. Поступающие в теле-ПСО пациенты характеризовались значительной тяжестью состояния при поступлении в отделение (т^ 4, 5 определялись у 72% больных). Неврологический дефицит при поступлении пациента оценивался по шкале NIHSS и составил 16 (7; 26) баллов. Подавляющая часть пациентов поступала в рабочие дни (50 пациентов (67,8%)), в выходные дни (суббота, воскресенье) - 28 пациентов (32,2%). Большая часть пациентов поступала в период до 24 часов от начала заболевания (53%, 45 пациентов), в промежутке от 24 до 48 часов от начала инсульта было госпитализировано 25 больных (29%), остальные 15 (18%) пациентов поступили в теле-ПСО позднее 48 ч. от начала заболевания. Приблизительно четверть
из всех пациентов поступала в период временного окна для выполнения системной тромболитической терапии (в первые 4,5 часа от начала инсульта). За анализируемый период в теле-ПСО шести пациентам с ишемическим инсультом была выполнена системная тромболитическая терапия. Доля выполнения ТЛТ от всех пролеченных случаев ишемического инсульта в теле-ПСО составила 9,0%, что в 1,8 раз выше среднего значения по Свердловской области (5,1%) за анализируемый период.
При анализе статистических данных за 20202022 гг. (таблица 2) было установлено, что в период до открытия теле-ПСО показатель I? составлял 8,0% в год, тогда как на остальных территориях региона II был в 1,7 раз больше (13,6% в год). В 2022 году с открытием дополнительных теле-ПСО, на отдаленных территориях появились возможности для увеличения числа ТЛТ, и по динамике внедрения реперфузионных технологий они сравнялись с остальными территориями региона (рис. 1). Показатель II составил 22% в год и 21% в год, соответственно.
Таблица 2
Показатели системной тромболитической терапии на территориях Свердловской области
2020 г 2021 г 2022 г
Доля ТЛТ на территориях без теле-ПСО 4,4% 5,1% 6,1%
Доля ТЛТ на территориях, дополненных теле-ПСО 2,5% 2,7% 3,3%
Рис. 1. Динамика прироста доли системной тромболитической терапии
в 2020-2022 гг. (Р, % в год)
Менеджер
здравоохранения /
Мапедег № 1
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2024
Выводы
Внедрение технологии теле-ПСО создает условия для роста количества процедур системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте и приводит к увеличению показателей эффективности организации специализированной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, проживающим на территориях с низкой плотностью населения. Организация теле-ПСО в отдаленных территориях позволяет увеличить доступность медицинской помощи, повысить долю выполнения системной тромболитической
терапии у больных с ишемическим инсультом. С учетом полученных в Свердловской области положительных результатов организации теле-ПСО целесообразно рассмотреть возможность внесения изменений в Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения № 928-н от 15.11.2012 г., в части создания телеконсультируемых первичных сосудистых отделений, что приведет к увеличению доступности специализированной медицинской помощи больным с ОНМК в стационарных условиях в Российской Федерации.
1. Косолапов В.П., Ярмонова М.В. Анализ высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности взрослого населения как медико-социальной проблемы и поиск путей ее решения. Уральский медицинский журнал.2021;(20)1:58-64. https://doi.org/10.52420/2071-594 3-2021-20-1-58-64.
2. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 / C.O. Johnson, M. Nguyen, G.A. Roth [et al.] // Lancet Neurol. - 2019. - Vol. 18, № 5. - P. 439-458.
3. Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://minzdrav.gov.ru/ documents/9104, свободный. - Загл. с экрана.
4. Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом / Под ред. В.И. Скворцовой. -Москва, 2015. - 34 с.
5. American Telemedicine Association: Telestroke Guidelines / B.M. Demaerschalk, J. Berg, B.W. Chong [et al.] // Telemed J E Health. - 2017. - Vol. 23, № 5. - P. 376-389.
6. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Telestroke Best Practice Guidelines Update 2017 / D. Blacquiere, M.P. Lindsay, N. Foley [et al.] // Int J Stroke. - 2017. - Vol. 12, № 8. - P. 886-895.
7. Recommendations for the implementation of telemedicine within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association / L.H. Schwamm, H.J. Audebert, P. [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40, № 7. - P. 2635-2660.
8. Recommendations on telestroke in Europe / G.J. Hubert, G. Santo, G. Vanhooren [et al.] // Eur stroke J. - 2019. - Vol. 4, № 2. - P. 101-109.
•КС
щяшс
№ 1
2024
Manager /Менеджер
Zdravoochranenie
здравоохранения
89
зЯо
S
ORIGINAL PAPER
EXPERIENCE OF PROVIDING MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH STROKE IN TELECONSULTED STROKE UNITS IN THE SVERDLOVSK REGION
А.М. Alasheev0 Е.V.Prazdnichkovab, А.А. Belkinc
a, b, c GAUZ SO «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital», Ekaterinburg, Russia.
a https//orcid.org / 0000-0003-1610-2127; b https//orcid.org / 0000-0002-6537-1940; c https//orcid.org / 0000-0002-0544-1492.
El Corresponding author: Alasheev A.M.
ABSTRACT
Introduction. One of the problems of providing specialized care for ischemic stroke is to achieve high rates of intravenous thrombolytic therapy (IVT) in areas characterized by low population density and large distance from the nearest stroke unit (delivery time more than 1 h). In Sverdlovsk region, in order to solve this problem in such territories, three teleconsulted stroke units equipped with CT scanners and having resuscitation beds were organized in 2021.
Objective. To study the dynamics of the rates of intravenous thrombolytic therapy for ischemic stroke in the territories with a teleconsulted stroke units (in addition to the stroke unit).
Materials and Methods. We retrospectively analyzed the data of 85 patients treated in three teleconsulted stroke units (teleSU) of the Sverdlovsk region in 2022 and compared the dynamics of the increase in the IVT rate (R parameter,%/year) in these territories in comparison with the rest of the municipalities of the Sverdlovsk region.
Results. According to the results of the study, it was found that the rate of IVT in teleSU was 9,0%, which is generally higher than the average value in the Sverdlovsk Region (5,1%) in the analyzed period. The analysis of the statistical data from 2020 to 2022 revealed that establishment of additional teleconsulted stroke units in the territories with low population density in 2022 has led to the increase of the number of procedures of IVT for ischemic stroke. Dynamics of growth of this indicator, became equale of that in the rest of the municipalities of the region.
Conclusions. The organization of teleSU in addition to the main SU in the territories with low population density allows to increase the availability of specialized medical care and to increase the IVT rate in patients with ischemic stroke. Keywords: stroke telemedicine, systemic thrombolytic therapy, ischemic stroke.
For citation: Alasheev A.M., Prazdnichkova E.V., Belkin A.A. Experience of providing medical care for patients with stroke in teleconsulted stroke units in the Sverdlovsk region. Manager Zdravookhranenia. 2024; 1:85-90. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-1-85-90
REFERENCES
1. Kosolapov V.P., Jarmonova M.V. Analiz vysokoj serdechno-sosudistoj zabolevaemosti i smertnosti vzroslogo naselenija kak mediko-social'noj problemy i poisk putej ee reshenija. Ural'skij medicinskij zhurnal.2021;(20)1:58-64. https://doi.org/10.52420/2071-5943-2021-20-1-58-64
2. Global, regional and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 / C.O. Johnson, M. Nguyen, G.A. Roth [et al.] // Lancet Neurol. - 2019. - Vol. 18, № 5. - P. 439-458.
3. Porjadok okazanija medicinskoj pomoshhi bol'nym s ostrymi narushenijami mozgovogo krovoobrashhenija (utv. prikazom Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii ot 15 nojabrja 2012 g. № 928n) [Jelektronnyj resurs]. - Rezhim dostupa: https://minzdrav.gov.ru/ documents/9104, svobodnyj. - Zagl. s jekrana.
4. Vserossijskoe obshhestvo nevrologov. Klinicheskie rekomendacii po provedeniju tromboliticheskoj terapii u pacientov s ishemicheskim insul'tom / Pod red. V.I. Skvorcovoj. - Moskva, 2015. - 34 p.
5. American Telemedicine Association: Telestroke Guidelines / B.M. Demaerschalk, J. Berg, B.W. Chong [et al.] // Telemed J E Health. -2017. - Vol. 23, № 5. - P. 376-389.
6. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Telestroke Best Practice Guidelines Update 2017 / D. Blacquiere, M.P. Lindsay, N. Foley [et al.] // Int J Stroke. - 2017. - Vol. 12, № 8. - P. 886-895.
7. Recommendations for the implementation of telemedicine within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association / L.H. Schwamm, H.J. Audebert, P. [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40, № 7. - P. 2635-2660.
8. Recommendations on telestroke in Europe / G.J. Hubert, G. Santo, G. Vanhooren [et al.] // Eur stroke J. - 2019. - Vol. 4, № 2. - P. 101-109. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Алашеев Андрей Марисович - канд. мед. наук, главный внештатный специалист-невролог Уральского федерального округа, г. Екатеринбург, Россия.
Andrey M. Alasheev — Cand. Sci (Med), Chief Neurologist of the Ural Federal District, Ekaterinburg, Russia. E-mail: alasheev@live.ru,
Белкин Андрей Августович — д-р мед. наук, руководитель Регионального сосудистого центра на базе ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница», г. Екатеринбург, Россия.
Andrey A. Belkin — Head of Regional Vascular Center in Sverdlovsk Regional Clinical Hospital, Doctor of Sci (Med), Ekaterinburg, Russia. E-mail: belkin@neuro-ural.ru.
Праздничкова Елена Васильевна — канд. мед. наук, врач-невролог неврологического отделения для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница», г. Екатеринбург, Россия. Elena V. Prazdnichkova — Cand. Sci (Med), neurologist, neurological department for treatment of patients with cerebral circulation disorders, Sverdlovsk Regional Clinical Hospital, Ekaterinburg, Russia. E-mail: prazdnichkova@yandex.ru.
—1 90
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2024
