CC BY
74
кое дыхание, повышенная работа при дыхании, тяжесть при дыхании; в подгруппе №2 с нормальными показателями концентрации СО2 кластеры ощущений расположились по убыванию: нехватка воздуха, повышенная частота дыхания, неглубокое дыхание, усиление работы при дыхании. В подгруппе №3: нехватка воздуха, повышенная частота дыхания и повышенная работа при дыхании, неглубокое дыхание. Эти данные совпали с теми, которые были получены в результате анализа субъективных ощущений в зависимости от концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, полученными на этапе расспроса (табл. 2). Это подчеркивает диагностическую ценность обычного расспроса пациента.
Таблица 1
Распределение ощущений диспноэ у беременных по кластерам в зависимости от показателей концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе
Название кластера Пониженный уровень СО2 ,п=23 Нормальный уровень СО2 е, п=66 Повышенный уровень СО2 п=8
Частота 5 чел. 28 чел. 4 чел.
21.7% 23 42.4% 1 50% 1
Неглубокое 13 чел. 24 чел. 3 чел.
дыхание 56.5% 23 36.4% 1 37.5% 1
Работа 10 чел. 22 чел. 4 чел.
(усилия) 43.5% 2 33.3% 1'3 50% 2
Удушье
8.7% 3 9% 3 25% 1'2
Нехватка 14 чел. 48 чел. 5 чел.
воздуха 60.9% 2 72.7% 1'3 62.5% 2*
Сжатие 2 чел. 8.7% 1 чел. 6%
Тяжесть
39.1% 23 24.2% 1'3 12.5% 23
Примечание: верхний индекс означает номер подгруппы, где выявлено различие при р<0.01 (р - уровень значимости), * -р=0.05
Таблица 2
Анализ субъективных ощущений дыхательного дискомфорта у беременных, полученных путем расспроса и стандартных опросников
Расспрос Опросник в Расспрос Опросник в Расспрос в Опросника в
в подгруп- подгруппе в подгруппе подгруппе подгруппе подгруппе
пе №1 №1 №2 №2 №3 №3
Нехватка Нехватка Нехватка Нехватка Нехватка Нехватка
воздуха воздуха воздуха воздуха воздуха Воздуха
Тяжесть Тяжесть Тяжесть
Удушье Удушье
Неглубокое Неглубокое Неглубокое Неглубокое Неглубокое
дыхание дыхание дыхание дыхание дыхание
Частота Частота Частота Частота
Работа/ Работа/ Работа /
усилие усилие усилие
Отсутствие ощущений кластера работа/усилие при самостоятельном описании беременными своих ощущений, являющегося универсальным для всех заболеваний [3] связано с особенностями применения для анализа субъективных ощущений диспноэ данных опросника в русскоязычной популяции и близости значений фраз «тяжелое дыхание» и «дыхание требует напряжения» в русском языке. Особо стоит отметить наличие группы качественных описаний диспноэ у беременных, связанных с нарушением ритма дыхания («неровное дыхание», «необходимы периодические глубокие вдохи»). Нарушение ритма дыхания имеется у беременных с дисфункциональным дыханием, хотя ощущения диспноэ не упоминается в стандартных опросниках для изучения качественных характеристик одышки
Заключение. Дисфункциональное дыхание у беременных ассоциировано более чем с одним качественным ощущением. Это
- нехватка воздуха, неглубокое и частое дыхание, работа/усилие, удушье, сжатие, тяжесть. Характерен уникальный набор качественных описаний и может косвенно отражать механизмы формирования дисфункционального дыхания у беременных. Это - нехватка воздуха, неглубокое и частое дыхание, работа/усилие. Дисфункциональное дыхание у беременных может иметь общие с другими заболеваниями качественные описания диспноэ.
Литература
1. Абросимов В. Н. // Одышка и ассоциированные синдромы.- Рязань, 2003.- С. 34-37.
2. Абросимов В.Н., Мельникова Г Н. // Актуальные вопросы
клинич. и эксперим. патологии.- Рязань, 2005.- С. 5-9.
3. Чучалин А. Г. // РМЖ.- 2004.- Т.12, №21.- С. 1173-1182.
4. Вигіоп З.еі аі// Биг. Яевріг. І.- 1994.- Уо1.7.- Р. 1342.
5. Суіиіка Я. К. єґ аі. // Ат. І. Яевріг. Сгії Саге Меі- 1999.-Уоі. 160.- Р. 887.
6. Еіііоґ М. Ш єґ аі. // Ат. Яеу. Яевріг. Бів.- 1991.-Уоі.144.- Р. 826-832.
7. Иаг^єг А. єґ аі. // СЬєбі- 2000.- Уоі.118.- Р. 679-690.
8. Макієг В. А. єґ аі. // Ат. І. Яевріг. Сгії Саге Меі- 1996.-Уоі.154.- Р. 1357-1363.
9. Макієг В. А. єґ аі. // СЬєбі- 2000.- Уоі.117.- Р. 928-929.
10. Маї^і^^і^^ И. єґ аі. // ЖЖ.- 1995.- Уоі.333,№23.-Р. 1547-1553.
11. Моу М. Ь. єґ аі. // Ат. І. Яевріг. Сгії Саге Меі- 1998.-Уоі.158.- Р. 749-753.
12. Моу М. Ь. єґ аі. // Ат. І. Яевріг. Сгії Саге Меі- 2000.-Уоі.162.- Р. 451-455.
13. &ітоп Р. М. єґ аі. // Ат. Яеу. Яевріг. Бів.- 1989.-Уоі.140.- Р. 1021-1027.
14. 8ітоп Р. М. єґ аі. // Ат. Яеу. Яевріг. Бів.- 1990.-Уоі.142.- Р. 1009-1014.
УДК 616.833
ОПЫТ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Н.Ю. МАХАНОВА, И.М. СУТУЛИНА*
На формирование здоровья детей значительно влияют хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия в родах. Постгипоксическое поражение центральной нервной системы встречается более чем у 40% новорожденных [1,2]. Проблемы лечения и реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают внимание врачей, т.к. при своевременной терапии можно добиться излечения. В раннем детском возрасте широко используется фармакотерапия, что не всегда оправдано [2]. Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее включение в программу реабилитации немедикаментозных воздействий [3, 4], например, гидротермотерапию.
Методика гидротермотерапии заключается в воздействии на организм ребенка водной и термической сред. В условиях водной иммерсии изменение положения тела ребенка оказывает корригирующее влияние на тонус скелетной мускулатуры. Воздействие высокими температурами ведет к усилению обменных процессов, повышению эластичности и подвижности мышечносвязочного аппарата, нормализации иммунологической реактивности организма. Пребывание в теплой воде при температуре +35-36 градусов уже само по себе оказывает благоприятное действие, снижая мышечный тонус конечностей, чему способствует состояние относительной невесомости. Младенец, используя врожденный рефлекс плавания, начинает двигать руками и ногами. Но главное - вызвать активные движения пораженных конечностей, добиться результата в этом случае позволяет особый метод ныряния, заключающийся в том, что врач погружает ребенка под воду и, по мере тренированности, задерживает его под водой до 10 секунд. Возникающая гипоксия является сигналом опасности и сильнейшим раздражителем ЦНС, мощная импуль-сация поступает на периферию - в мышцы конечностей, в т.ч. и в пораженные, вызывая их сокращение и, тем самым, активные движения. У ребенка возникает т.н. «двигательная буря», когда все конечности, в т.ч. до того времени неподвижные, приходят в движение. Из раза в раз, повторяя этот прием можно добиться возникновения активных движений в пораженной конечности [5].
Раннее плавание способствует быстрому физическому и психомоторному развитию ребенка. Обучение маленького ребенка плаванию одновременно решает ряд важных задач: повышается устойчивость организма к перепаду температур, укрепляется иммунитет к различным заболеваниям, оказывается воздействие на кожу и мелкие кровеносные сосуды, облегчается насыщение тканей кислородом и улучшается кровообращение, в т. ч., и в головном мозге ребенка, способствуя его более быстрому разви-
* КемеровскаяГМА, Отделенческая больница на ст. Кемерово ОАО «РЖД», г. Кемерово, Россия
тию, водный массаж эффективно заменяет руки массажиста, тренируется правильное дыхание и т.д. [6, 17].
Ряд авторов [8, 9] рекомендует, начиная с первых месяцев жизни, сочетать занятия плаванием с саунотерапией (гидротермотерапия). Они описывают основные механизмы влияния высоких температур на органы и системы ребенка:
- нервная система - рост кровотока в периферических органах при саунотерапии ведет к его снижению в мозге, снижая психическое и мышечное напряжение, уменьшая спазм сосудов и повышая кровенаполнение и питание тканей и органов;
- опорно-двигательный аппарат - уменьшается отечность, напряжение мышц, улучшается кровоснабжение, снижается риск контрактурных изменений в суставах, повышается эластичность и подвижность мышечно-связочного аппарата;
- органы дыхания - тепло способствует релаксации тканей, улучшает подвижность сегментов позвоночника и ребернопозвоночных суставов, расслабляет напряженные дыхательные мышцы, улучшает бронхолёгочную вентиляцию;
- сауна способствует стимуляции адаптивных сил организма, восстановлению вегетативного равновесия, положительных обменных сдвигов (повышение уровня гормона роста и кортизола), нормализации иммунологической реактивности.
Под влиянием гипертермии стимулируется работа всего организма. Практика показала эффективность использования гид-рокинезо- и саунотерапии (гидротермотерапии) для укрепления здоровья детей и для их лечения. Метод гидротермотерапии был внедрен в работу коммерческого отделения реабилитации НУЗ «Отделенческая больница» на ст. Кемерово ОАО «РЖД». Занятия с детьми проводились 2 раза в неделю и включали: 1 этап - подготовительный массаж, гимнастику; 2 этап - занятия в бассейне (гидрокинезотерапия с элементами плавания и ныряния); 3 этап -саунотерапия; 4 этап - контрастные процедуры; 5 этап - отдых.
Изучены результаты применения гидротермотерапии у 40 детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, занимающихся свыше 6 месяцев. Всем детям была проведена оценка нервно-психического развития по методике [10] с определением коэффициента нервнопсихического развития (КНПР) и темпов формирования функций адаптации, мелкой и грубой моторики, речи, индивидуальносоциального поведения. Физическое развитие оценивалось с использованием центильных таблиц [11]. Проводился анализ данных о развитии и заболеваемости детей. Для оценки эффективности реабилитации показатели нервно-психического и физического развития и заболеваемости сравнивались с показателями детей с перинатальным поражением ЦНС средней степени тяжести, не занимающихся по методике гидротермотерапии. Все дети получали курсы реабилитации в отделении восстановительного лечения неврологического профиля (реабилитация включала фармакотерапию, массаж, ЛФК, физиолечение). Дети в группу сравнения отбирались по методу «копи-пар» и изначально имели сходные анамнестические данные.
В периоде ранней адаптации 2 ребёнка (9%) основной группы и 2 ребёнка (9%) группы сравнения находились на искусственной вентиляции легких. В первые месяцы жизни проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома были выявлены у 17 (42%) основной группы и у 18 детей (45%) группы сравнения; синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости -соответственно у 36 (90%) и у 33 детей (83%); синдром вегетативных нарушений отмечался в 22 случаях (55%) и 21 случае (53%) соответственно. Все наблюдаемые дети в неонатальном периоде имели двигательные нарушения. Сочетанное повреждение головного и спинного мозга было диагностировано у 28 (70%) и у 24 детей (60%). Дети обеих групп имели однотипные исходные клинико-анамнестические характеристики. В случае достоверных отличий между группами они могут быть объяснены воздействием занятий по методике гидротермотерапии.
При тестировании на нервно-психическое развитие выявлено, что в основной группе нормальный уровень нервнопсихического развития (КНПР=91-111%) имели 13 детей (32%), КНПР=111-120% - 18 детей (45%), КПР>120% - 9 детей (23%), случаев отставания нервно-психического развития не было. В группе сравнения КНПР=91-111% имели 30 детей (75%), КНПР=111-120% - 6 детей (15%), КНПР>120% - 3 ребёнка (7%), КНПР<90% - 1 ребёнок (3%). Средний показатель КНПР у детей,
занимающихся гидротермотерапией, составил 115±1,6%, в группе сравнения - 103±1,5% (р<0,001).
Формирование нервно-психических функций, связанных с адаптацией, у детей основной группы опережало в среднем на 2,5±0,48 эпикризных срока средние нормативные показатели (у детей группы сравнения соответствовало нормативным показателям, составляя в среднем /-/0,6±1,55 эпикризных срока, р<0,001). Формирование функций грубой моторики у детей основной группы опережало нормативные показатели на 2,3±0,28 эпикризных срока (в группе сравнения - на 0,5±0,33, р<0,001); тонкой моторики - на 1,3±0,31 эпикризных срока (в группе сравнения - //0,7±0,26, р<0,001), речевых функций - на 2,1±0,38 эпикризных срока (в группе сравнения - /-/0,5±0,31, р<0,001); индивидуальносоциального поведения - на 2,8±0,45 эпикризных срока (в группе сравнения - 0,8±0,30, р<0,05). У детей с перинатальным поражением ЦНС применение гидротермотерапии в наибольшей степени стимулировало развитие нервно-психических функций, связанных с адаптацией и речью, и умеренно - с тонкой моторикой, индивидуально-социальным поведением и грубой моторикой.
Неврологическая симптоматика у детей в возрасте 1-2 лет представлена синдромом минимальных мозговых дисфункций (в основной группе встречался в 2 раза реже, чем в группе сравнения - 28 и 58% соответственно, р<0,001), задержкой речевого развития (в основной группе отмечена в 3 раза реже - 10 и 33%, р<0,05), вегетативными нарушениями (в основной группе выявлялись в 2 раза реже, чем в группе сравнения - у 15 и 30% детей соответственно, р<0,05). Дети основной группы достоверно чаще имели стабильное поведение и позитивное настроение, у них реже встречались эмоциональная лабильность (у 3 детей основной и у 16 детей группы сравнения) и агрессивность (в контрольной группе не выявлено, в группе сравнения - 6 человек) (р<0,05). Дети основной группы были более высокорослыми и имели незначительный дефицит массы за счет уменьшения количества жировой ткани (в пределах 10%). В большинстве случаев длина тела детей основной группы соответствовала 90 перцентилю, масса тела - 75 перцентилю. У детей группы сравнения выявлялись более низкий рост и тенденция к паратрофии (4 ребенка имели избыток массы тела более 10%). Рост детей группы сравнения соответствовал 50 перцентилю, масса тела - 75. У детей основной группы в 3,5 раза реже, чем в группе сравнения, отмечались изменения осанки (5 и 18 детей соответственно, р<0,001).
При сравнении острой заболеваемости и кратности анти-биотикотерапии у детей основной и группы сравнения, выявлено, что кратность респираторных заболеваний у них не имеет статистической разницы (средняя заболеваемость на втором году жизни в основной группе составила 3,0±0,3 случая на ребёнка в год, в группе сравнения - 3,7±0,4). Использование антибиотикотерапии на втором году жизни у детей основной группы было достоверно реже, чем у детей группы сравнения (0,7±0,1 и1,4±0,3 случая на одного ребёнка в год соответственно, р<0,05), что даёт основание для предположения о более лёгком и неосложнённом течении острых респираторных заболеваний у детей основной группы.
Длительные занятия по методике гидротермотерапии способствуют ускоренному нервно-психическому развитию, формированию позитивных поведенческих реакций, уменьшению последствий перинатальных поражений нервной системы. Дети обретают тенденцию к более высокому росту и низкой массе тела и более легкому течению острых заболеваний. В реабилитации детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы метод гидротермотерапии является высоко эффективным и может быть рекомендован к внедрению в практику.
Литература
1. Фрухт Э.Л.,Тонкова-Ямпольская Р.В. // Рос. педиатр. ж.-2001.- №1.- С. 18-19.
2. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных.- СПб.- 2000.- 260 с.
3. Яцык Г Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей.- М.- 2002.- 135 с.
4. Кривоногова Т.С. // Бюллетень сибирской медицины.-2003.- №1.- С. 11-12.
5. Гайцхоки Д.Г. // Мат-лы всерос. научно-практ. конф. «Плавание. Исследования, тренировка, гидрореабилитация.».-СПб, 2001.- С. 136-138.
6. Янушанец Н.Я. Плавать раньше, чем ходить.- СПб.: Питер.- 2003.- 192с.
7. Котляров А.Д. // Мат-лы всерос. научно-практ. конф. «Плавание. Исследования, тренировка, гидрореабилитация.» -СПб, 2001.- С. 117-118.
8. Сальникова Е.А. // Мат-лы всерос. научно-практ. конф. «Плавание. Исследования, тренировка, гидрореабилитация.».-СПб, 2001.- С. 128-131.
9. Попова С.Н. Физическая реабилитация.- Ростов на Дону: Феникс.- 2004.- 608 с.
10. Панасюк А.Ю, Бударева Л.А. Определение уровня психического развития детей раннего возраста.- М.- 1984.- 47 с.
11. Тульчинская В.Д. Здоровый ребёнок.- Феникс.- 2002.352 с.
УДК: 618.3/618.5-616-036.88
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ПУТИ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
Э.Л. ВАГАБОВА, С.С. НУРМАГОМЕДОВА*
Материнская смертность - один из критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Большинство специалистов рассматривают этот показатель шире, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста
Цель - изучение путей снижения материнской смертности.
Результаты исследования. Население Республики Дагестан к началу 2006 г. составило 2.640.984 жителя, в т.ч. городских жителей - 1.110.366, сельских - 1.540.618. Показатель рождаемости в республике составил 15,4 (по городам - 14,5, по районам -15,8) на 1000 населения в 2006 г., против 15,6 в 2005 г. и 15,3 в
2004 г. Несмотря на то, что показатель рождаемости снизился в 2006 г., за последние 3 года рождаемость стабилизировалась и превышает аналогичный показатель по ЮФО (11,5) и РФ (10,2).
Низкие показатели рождаемости отмечаются в Кизляре -12,8; Кочубее - 11,6; Лакском - 12,4; Ахтынском - 12,2; Тляра-тинском - 11,6; Ботлихском - 11,3; Ахвахском - 9,9; Кулинском -9,6; Рутульском - 9,1; Агульском - 8,1; Гунибском - 8,1. Общая смертность в РД в течение 2004-2006 гг. достоверно стабильна, составляя 5,5-5,9 на 1000 населения. Показатели общей смертности в РД значительно ниже аналогичного показателя по ЮФО (13,2) и по РФ - 16,1 на 1000 населения. Динамика показателей прироста населения в РД: 2003 - 9,9; 2004 - 10,2; 2005 - 10,1; 2006 - 9,6, тогда как по ЮФО (2005) - спад 1,7; по РФ (2005) -5,9. Показатель естественного прироста составил 9,6 на 1000 населения, против 10,1 в 2005 г. (по городам - 9,3, по районам - 9,6). Хотя этот показатель снизился, в целом по республике сохраняется положительный прирост населения при отрицательном по РФ (-5,9 в 2005 г.). Впервые в республике отмечен отрицательный прирост населения в Кулинском районе (-0,8).
Низкие показатели естественного прироста отмечаются в следующих городах и районах: Кизляре - 4,6; Буйнакске - 6,8; Дербенте - 7,9; Ю.-Сухокумске - 8,7; Кулинском - (-8,9); Гуниб-ском - 0,8; Агульском - 2,6; Рутульском - 2,8; Кочубей - 3,3; Лакском - 3,6; Курахском - 4,4; Хивском - 4,6; Ахвахском - 5,6; Ахтынском - 5,6; Ботлихском - 5,6; Сергокалинском - 6,4; Хун-захском - 6,4; Чародинском - 6,6; С.-Стальском - 6,7. Показатель заболеваемости по республике составил 841,4 против 860,8 в
2005 г. и 871,3 в 2004 г. По городам этот показатель составил 877,8, по районам - 815,5. Показатель детской заболеваемости в
2006 г. составил 1304,1 против 1336,0 в 2005 г. и 4342,1 в 2004 г.; подростковой - 1123,2 против 1078,1 в 2005 г. и 1089,6 в 2004 г.; взрослой - 665,2 против 682,8 в 2005 г. и 657,5 в 2004 г. На первом месте среди заболеваемости взрослого населения, как и в предыдущие годы, стоят заболевания органов дыхания - 15711,4; на втором - заболевания органов пищеварения - 1188,0 и на третьем - травмы и отравления - 6731,5 (на 100 000 населения). Наибольший показатель болезненности отмечен в Табасаранском районе - 2648,5 в 2005 г. и 1544,9 в 2006 г.; МСЧ Кочубей -2480,9 и 1255,1; Кулинском - 2207,4 и 1478,2; Цунтинском -
* Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС ДГМА, г. Махачкала
2190,8 и 1582,3; Бабаюртовском - 1716,6 - 913,1; МРБ Тлохской
- 1612,9 и 1662,9. Болезненность в РД составила в 2005 г. -1264,8; в 2006 г. - 1254,7 на 1000 населения, несколько превышая аналогичный показатель по РФ - 1275,3 и по ЮФО - 1103,5.
Хотя в целом по РД отмечается снижение болезненности населения, особенно в Ахтынском (4716,6-913,1); Ботлихском (800,0 483,2), Дахадаевском (1208,1-1026,2), С.Стальском
(1722,2-1238,3); Хивском (1256,7-911,6); Чародинском (1632,5948,7) районах, в некоторых районах отмечается значительное увеличение болезненности населения. В Докузпаринском районе показатель болезненности возрос с 496,3 до 673,4, Каякентском -с 917,8 до 1182,7; Тарумовском - 1281,9 - 1498,7; Унцукульском
- 881,4 - 1327,0; Шамильском - 1173,5-1513,4. В городах Махачкале - 1084,4-1317,3; Кизляре - 1058,3-1340,3; Даг. Огни -1372,8-1638,7; Хасавюрт - 1351,3 8410,9. Анализ заболеваемости по РД показал, что наивысших цифр этот показатель достигает в Кулинском районе (17434 и 884,0); МСЧ Кочубея (1375,3 в
2005 г. и 701,9 в 2006 г.); Ахтынском (1067,1 и 470,9); Чародинском (1146,0-412,1); МРБ Тлохской (1062,1 и 803,8); Табасаранском (1054,1 и 699,7); Сулейман-Стальском (975,2 и 713,5); Ку-рахском (929,2-728,8); Хасавюртовском (983,7 и 1178,1) районах. Снижение заболеваемости отмечено в Кумторкалинском (614,3442,9); Карабудахкентском (540,4-392,8); Хивском (682,4-553,4) районах. В Казбековском (550,2-641,3); Кайтагском (531,7626,5); Каякентскм (449,2-606,3); Кизлярском (393,8-508,5); Унцукульском (488,5 - 746,3); Хасавюртовском (983,7-1178,1); Цунтинском (570,0 -661,5); Бежтинском (809,3-952,8); Шамиль-ском ((576,8 - 782,9) районах и городах: Махачкале (551,4-653,2), Кизляр (519,9-615,6), Кизилюрт (779,8-854,5) отмечено повышение общей заболеваемости на 1000 населения.
В целом заболеваемость по РД снизилась с 682,8 в 2005 г. до 664,8 в 2006 г. (по районам - 663,4 и 639,2; по городам - 707,9 и 698,4 соответственно). Показатель заболеваемости по РД значительно ниже, чем по ЮФО (495,3) и по РФ (547,2). Анализ болезненности и заболеваемости по РД за 2004-2006 гг. выявлен наиболее неблагоприятным по районам и городам: Кулинский, Табасаранский, Унцукульский, Шамильский, Кочубей, Цунтин-ский, Ахтынский, Бабаюртовский, Тлохский, Кизляр, Хасавюрт.
В сочетании с низкой рождаемостью и снижением естественного прироста районы Кулинский, Ахтынский, Табасаранский, Тлохский участок и города Кизляр, Хасавюрт представляют особую тревогу в демографическом плане. Несомненный интерес для исследования представляет анализ материально-технической базы и кадрового потенциала учреждений здравоохранения РД. Медицинская помощь населению республики оказывается 48 республиканскими учреждениями и их филиалами, в т.ч. 20 диспансерами; 36 ЦРБ, 3 межрайонными, 102 участковыми, 16 городскими и поселковыми больницами, 218 амбулаторнополиклиническими учреждениями и 1073 ФАП. Коечный фонд составляет 17781 коек круглосуточного пребывания и 350 коек дневного пребывания при больничных учреждениях. Одним из основных показателей качества, уровня и доступности медицинской помощи является наличие медперсонала. Обеспеченность врачами основных специальностей в системе Минздрава РД составила в 2006 г. - 32,6 на 10000 населения против 32,2 в 2000 г. Обеспеченность врачами в городе повысилась с 28,8 в 2000 г. до 29,1 в 2006 г., тогда как в сельской местности, на которую приходится больший процент родов - с 17,2 в 2000 г. до 17,9 в 2006 г. Мало изменилась обеспеченность средними медицинскими кадрами - 78,5 на 10000 нас. в 2006 г. против 78,3 - в 2000 г.. 29,5% врачей и 34,4% ср. медработников имеют квалификационные категории, 75,7% врачей и 64,4% ср. медработников имеют сертификаты. При этом 59% врачей и 92% ср. медработников, имеющих квалификационные категории, сосредоточены в городах РД, причем на 1 специалиста в год на селе приходится 194 родов, в городах - 69, по республике в целом - 97.
Обеспеченность акушерами-гинекологами в 2006 г. составляет 3,16 на 10 тыс. населения, при официально установленной норме 2,5. Всего в республике работают 134 акушера-гинеколога, из них только 32,7% имеют квалификационную категорию. Значительное увеличение выпуска акушеров-гинекологов за последний год повлекло за собой очевидное омоложение врачебного состава. Обеспеченность акушерами составляет 7,95 на 10 тыс. населения; из 2100 акушера лишь треть (35,6%) имеют квалификационную категорию. Такая же ситуация и с фельдшерами: из 2025 фельдшеров категорию имеют 37,9%; обеспеченность рес-
