CC BY
13ХИРУРГИЯ
Опыт лечения желудочно-кишечных кровотечений в отделении неотложной хирургии
П. Е. Крайнюков, к.м.н.; В. В. Панов, к.м.н.; А. К. Махов; ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на протяжении многих десятилетий остается актуальной, до конца не решенной проблемой в медицине. ЖКК относятся к числу наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в хирургические стационары, причем в последнее время их количество значительно увеличилось.
Летальность от ЖКК на протяжении последних лет сохраняется на уровне 10—12%. По данным НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, послеоперационная летальность колеблется от 7 до 17% с тенденцией к росту в последние годы. В связи с появлением новых медицинских препаратов большинство больных с гастродуоде-нальными язвенными кровотечениями успешно лечатся консервативно, а оперативное вмешательство производится пациентам с рецидивными кровотечениями, то есть при неэффективности консервативной терапии. Как правило, это больные с тяжелой сопутствующей патологией, для которых риск операции существенно превышает риск рецидива состоявшегося кровотечения. Выполняемые в таких ситуациях «операции отчаяния» сопровождаются послеоперационной летальностью до 30—50%.
Лечение кровотечений при синдроме Маллори — Вейсса и варикозном расширении вен (ВРВ) пищевода в основном консервативное, операция показана только по жизненным показаниям.
За последние 10 лет в отделение неотложной хирургии на лечение с ЖКК поступил 181 пациент, что составило
3,7% от всех лечившихся, в том числе 161 мужчина (88,95%) и 20 женщин (11,05%).
Основными причинами кровотечений были:
— язва желудка (16,6%) — 30 пациентов (26 мужчин, 4 женщины);
— язва 12-перстной кишки (30,4%) — 55 пациентов (48 мужчин, 7 женщин);
— синдром Маллори — Вейсса (20,4%) — 37 пациентов (35 мужчин, 2 женщины);
— рак желудка (8,8%) — 16 пациентов (14 мужчин, 2 женщины);
— цирроз печени, ВРВ пищевода (23,8%) — 43 пациента (38 мужчин, 5 женщин).
Возраст больных варьировал от 18 лет при циррозе печени до 92 лет при раке желудка. Работоспособного возраста до 50 лет было 70 пациентов, старше 50 лет — 111 пациентов.
В основе неотложной диагностики ЖКК, помимо сбора анамнеза и осмотра больных, лежат клинический, лабораторный и эндоскопический методы исследования. Последний метод является главным, так как кроме выявления источника кровотечения дает возможность определить его интенсивность при продолжающемся кровотечении и степень устойчивости гемостаза при состоявшемся ЖКК. При этом экстренная фиброгастроду-оденоскопия (ФГДС) является сложной процедурой, при которой в 10—11% исследований источник кровотечения не удается выявить при переполненном желудке.
Таблица 1
Длительность кровотечения у больных на момент поступления в стационар
Диагноз 1 день 2 день 3 день 4 день Всего
Язва желудка 12 4 4 10 30
Язва 12-перстной кишки 19 12 6 18 55
Синдром Маллори — Вейсса 10 8 6 13 37
Рак желудка 3 4 3 6 16
Цирроз печени, ВРВ пищевода 13 11 4 15 43
Всего 57 39 23 62 181
Таблица 2
Оценка степени тяжести кровотечения
Диагноз Тяжелая НЬ 56-80 Ж 0,16-0,25 Эр 0,8-1,5 Средняя НЬ 81-90 Ж 0,26-0,30 Эр 1,5-2,5 Легкая НЬ 91-110 Ж 0,31-0,40 Эр 2,5-3,0
Язва желудка 12 6 12
Язва 12-перстной кишки 22 12 21
Синдром Маллори — Вейсса 8 10 19
Рак желудка 9 6 1
Цирроз печени 17 7 19
Всего 68 (37,6%) 41 (22,7%) 72 (39,7%)
навву
При определении тактики лечения кровотечений анализу подвергались не только данные эндоскопии, но и сроки поступления больных в стационар, клиническая оценка тяжести состояния пациента, времени продолжающегося кровотечения, величина кровопотери и степень его тяжести, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и их сочетание. Длительность кровотечения у больных на момент поступления в стационар варьировала в следующие сроки (табл. 1).
Как видно из таблицы, в первые двое суток от начала кровотечения в стационар поступило 96 больных (53,03%), на 3-й и 4-й день - 85 больных (46,97%). Столь позднее обращение было обусловлено, по-видимому, низкой санитарной культурой.
Объективную оценку степени тяжести кровотечения определяли по показаниям гемоглобина, гематокрита и эритроцитов (табл. 2).
Кроме этого, учитывались показатели пульса и АД, ОЦК и ЦВД, предполагаемая кровопотеря и нарушение сознания. Определение величины кровопотери определяли по формуле:
КП = ОЦКд х (Гтд - Гтф) / Гтд, где
КП — величина кровопотери в литрах;
ОЦКд - должный ОЦК для данного пациента в литрах (в норме у мужчин — 7% от массы тела, у женщин — 6,5%);
Гтд — должный показатель гематокрита (42 — 45%);
Гтф — фактический показатель.
В этой формуле можно вместо гематокрита использовать показатель гемоглобина.
Всем поступившим больным в течение первого часа от момента поступления проводили эндоскопическое исследование. Контрольную ФГДС проводили через 6, 12, 24 часа, а при подозрении на рецидив кровотечения —
немедленно. Применение современных эндоскопических методов остановки кровотечения, постановка зонда Блэкмора, своевременно начатая гемостатическая, противоязвенная терапия с использованием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонного насоса, антигеликобактерная терапия, быстрое и адекватное восполнение ОЦК способны остановить кровотечение и предотвратить его рецидив. Риск рецидива кровотечения был высоким, если имелся видимый некровоточащий сосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Распределение больных по эндоскопической классификации кровотечений (по Forrest) представлено в таблице 3.
Как видно из полученных данных, смертность напрямую зависит от интенсивности и степени тяжести кровотечения и достигает максимальных значений при продолжающемся (F Ia и F Ib) кровотечении на момент гастроскопии (75,7%). Общая летальность при кровотечениях составила 14,9%: при язвенном кровотечении — 14,1%, при синдроме Маллори — Вейсса — 5,4%, при раке желудка — 31,3%, при циррозе печени — 18,6%.
Тяжесть состояния больных не всегда определялась только последствиями кровотечений. При обследовании у 102 пациентов (56,4%) были выявлены сопутствующие заболевания, основными из которых были заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, диффузно-узловой зоб, последствия перенесенных инсультов и инфарктов, хронические калькулезные холецисто-панкреатиты, рак легкого, ободочной кишки и поджелудочной железы и др. Сочетание нескольких (от 2 до 4) сопутствующих заболеваний отмечено у 36 пациентов (19,9%).
Единой тактики в выборе методов лечения ЖКК нет, особенно трудной и до конца не решенной задачей
Таблица 3
Распределение по классификации кровотечений (по Forrest)
Язва желудка Язва 12-перстной кишки Синдром Маллори — Вейсса Рак желудка Цирроз печени Всего Умерло
F Ia 5 7 5 2 9 28 11 (39,3%)
F Ib 3 8 4 2 5 22 8 (36,4%)
F IIa 5 10 - 2 4 21 5 (23,8%)
F IIb 10 18 12 4 17 61 2 (3,3%)
F IIc 7 12 16 6 8 49 1 (2,04%)
Всего 30 55 37 16 43 181 27 (14,9%)
Умерло 4 (13,3%) 8 (14,5%) 2 (5,4%) 5 (31,3%) 8 (18,6%) 27 (14,9%)
Таблица 4
Характер выполненных оперативных вмешательств
Диагноз Неотложные операции Отсроченные операции Операции при рецидиве
ПС РЖ ЭЖ ПС РЖ ЭЖ ПС РЖ ЭЖ
Язва желудка и 12-перстной кишки 21 3 19 7 4 3
Синдром Маллори — Вейсса 2 3 1
Рак желудка 1 2 2 3 2
Цирроз, ВРВ = 3 1
■ 3 1 27 7 2 9 3 2
№1(32) • 2013
www.akvarel2002.ru
гематология
остается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени и синдроме Маллори — Вейсса, поскольку на сегодняшний день единственным и повсеместно применяемым методом консервативной терапии данных кровотечений является тампонада кровоточащих вен пищевода зондом Блэкмора. Однако его установка в пищеводе на длительное время опасна, особенно у ослабленных и тяжелобольных. Кроме того, через зонд невозможны необходимые эндоскопические манипуляции и визуальный контроль источника кровотечения. Появление мощных противоязвенных препаратов, совершенствование методов эндоскопического гемостаза значительно снизили частоту экстренных операций. Гемостатическая, антисекреторная, инфузионная, антигеликобактерная терапия — основные компоненты консервативного лечения. В то же время оно неразрывно связано с первичным эндоскопическим гемостазом, который дает возможность определить группу риска и возможность рецидива кровотечения для экстренной операции.
Мы использовали различные методы эндоскопического гемостаза: обкалывание (спирт, адреналин, перекись водорода) — 41 пациент, орошение (капрофер, склеро-зирующие агенты, аминокапроновая кислота) — 28 пациентов, диатермическая коагуляция — 24 пациента, постановка зонда Блэкмора — 32 пациента, клипирование варикозно расширенных вен пищевода — 7 пациентов. Рецидив кровотечения после проведенных эндоскопических манипуляций отмечен у 22 пациентов (16,7%), из них: при обкалывании у 5 пациентов (15,2%), при орошении у 6 пациентов (16,4%), при диатермической коагуляции у 2 пациентов (8,2%), при постановке зонда Блэкмора у 9 пациентов (28,1%), что потребовало повторных эндоскопических гемостатических вмешательств у 8 пациентов, 14 пациентам выполнены операции по жизненным показаниям.
Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 4.
Как видно из таблицы, неотложные оперативные вмешательства в связи с активным кровотечением (по Forrest Ia, Ib) на высоте кровотечения в первые 6 часов от момента поступления выполнены у 35 пациентов (19,3%). У 31 из них выполнена лапаротомия, прошивание кровоточащих сосудов (язва желудка и 12-перстной киш-
ки — 21, синдром Маллори — Вейсса — 2, рак желудка — 3, цирроз — 5), у 3 — произведена резекция желудка по Бильрот II в модификации по Ру, у 1 — экстирпация желудка (язвенная болезнь — 3, рак желудка — 1). Летальность у данной категории больных составила 42,8% (умерло 15 больных).
В отсроченном порядке оперировано 36 больных (19,9%): у 27 больных выполнено прошивание сосудов, с пилоропластикой у 14 больных (язва желудка и 12-перстной кишки — 19, синдром Маллори — Вейсса — 3, рак желудка — 2, цирроз — 3); 7 больным выполнена резекция желудка в модификации по Ру, 2 — экстирпация желудка (язва желудка и 12-перстной кишки — 7, рак желудка — 2). Показанием к оперативному лечению у них был высокий риск рецидива кровотечения (по Forrest IIa, IIb). Послеоперационная летальность у этих больных составила 11,1% (умерло 4 больных).
В связи с массивным рецидивным кровотечением после консервативной терапии по жизненным показаниям оперировано 14 пациентов (7,7%), у 9 больных выполнено прошивание сосуда (язва желудка и 12-перстной кишки — 4, синдром Маллори — Вейсса — 1, рак желудка — 3, цирроз — 1); 3 больным выполнена резекция желудка по Ру; 2 экстирпации желудка (при раке желудка — 2). Послеоперационная летальность составила 35,7% (умерло 5 больных).
Общая послеоперационная летальность составила 28,2% (умерло 24 пациента), 3 пациента без оперативного лечения умерли в первые сутки поступления в стационар в связи с крайне тяжелым состоянием.
Летальность при язвенном кровотечении составила 21,05% (умерло 12 больных), при синдроме Маллори — Вейсса — 33,3% (умерло 2 больных), при раке желудка — 45,5% (умерло 5 больных), при циррозе — 88,9% (умерло 8 больных).
Основными причинами послеоперационной летальности явились: острая кровопотеря (4 случая), острая ССН, развившаяся в результате ишемической болезни сердца (8 случаев), повторный инфаркт (2 случая), повторный инсульт (1 случай), опухоль головного мозга (1 случай), несостоятельность швов анастомоза (2 случая), прогрес-сирование раковой интоксикации (4 случая), тяжелая постгеморрагическая анемия (2 случая).
Семейный случай болезни Верльгофа
П. Е. Крайнюков, к.м.н.; А. И. Носков; Ю. А. Белкин; Л. М. Ишмамедова; П. А. Новиков; Филиал №8 ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Астрахань
Болезнь Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) — хроническое волнообразно протекающее заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитар-ных аутоантител. Таким образом, болезнь Верльгофа относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы. Прежнее название болезни — идиопатическая тром-боцитопеническая пурпура (ИТП) — в настоящее время
употребляется в случаях, когда аутоаллергическая природа заболевания не доказана.
Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего ее в 1735 году.
Заболевание наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Распространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 на 100 тыс. человек. Большинство больных — женщины молодого и среднего возраста.
Клинический случай.
Больной Б., 42 лет, 06.03.2011 г. поступил в военный госпиталь с жалобами на выраженную слабость, головокружение, сухость во рту.
