CC BY
75
нах ранньоТ xipypri4H0i реаб^таци. Дослщження мае на MeTi вивчення безпосередшх результатiв лiкування за-хворювань товстоТ кишки (ТК) на прикладi одыеТ хiрyргiчноТ клiнiки. Методи. У базу даних увшшли пацiенти, опeрованi лапароскотчно-асистованим доступом з приводу хiрyргiчних захворювань Тк за пeрiод 2010-2012 рр.. Вивчено бeзпосeрeднi результати лiкyвання. Результати. 30 па^енлв, оперованих за допомогою ЛА доступу, yвiйшли в дослщження за вказаний перюд. Сeрeднiй вк склав 55,8 (± 12,9) роюв, показаннями до опeрацiТ були колоректальний рак (90,0%) та дивертикульоз (10,0%). Виконувалися рiзнi за обсягом лапароскотчш втручання -вiд сегментарних резекцш ободовоТ кишки до пeрeднiх i черевно-анальних рeзeкцiй i черевно-промежинних екстирпацш прямоТ кишки. Тривалiсть опeрацiй в залежност вiд обсягу варiювала вщ 110 до 355 хвилин, обсяг крововтрати, вщповщно - вiд 80 до 350 мл. Ускладнень спостер^алося три: анастомозит, раньова iнфeкцiя i iнфeкцiя сeчовивiдних шляхiв. Кiлькiсть дыв до повноТ активностi та виписки зi стацiонарy варiювала вiд 5 до 14 дiб. Висновки. ЛА доступ при опера^ях на товстш кишцi мае переваги у кращоТ вiзyалiзацiТ та прeцизiйностi, забезпечуе гарн результати по бeзпосeрeднiх хiрyргiчних параметрах не ттьки при опeрацiях на ободовш кишцi, але i при виконанн тeхнiчно бiльш складних втручань, таких як резекци прямоТ кишки.
Summary
SHORT-TERM RESULTS OF LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGICAL PROCEDURES Borota A.V., Sovpel O.V., Miroshnychenko Y.Y., Shapovalova Y.A., Kosar N.V. Keywords: laparoscopic surgery, colorectal cancer, diverticulosis, short-term results.
Laparoscopic approach (LA) in the variety of colorectal surgical procedures is gaining in popularity because of the obvious technical advantages (detailed imaging and more precision) and short term surgical parameters. This study was aimed to investigate short-term results of colorectal surgical procedures performed with LA at certain surgical clinic. Methods. Observation was conducted during the period 2010-2012 and included patients underwent colorectal surgical procedures with LA. The study investigates the main short-term variables. Results. 30 patients with the average age of 55,8 (± 12,9) years were operated on for colorectal cancer (90.0%) and diverticulosis (10.0%). LA procedures varied from segmental resections of the colon to anterior and abdominal-anal resection and abdomino-perineal excisions of the rectum. Operation time ranged from 110 to 355 min., blood loss, respectively varied from 80 to 350 ml. The incidence of complications made up 10% (3 cases of anastomositis, wound infection and urinary tract infection). The interval between the beginning of hospital staying to complete activity and discharge varied from 5 to 14 days. Conclusions. LA access for surgical colorectal procedures has the considerable advantages as better visualization and precision, as well as provides good results in the short term surgical parameters, not only for colonic, but also for more technically complicated colorectal surgical interventions such as rectal resection.
УДК 616.33/34:616-005.1:617.089:616-083.98
Бутырский А.Г1., Бобков О.В1., Синицын Д.А2., Решитов А.Н2., Шостикова Ю. Д2.
ЛЕЧЕНИЕ НЕЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
1ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», 26-ая ГКБ СМП, г. Симферополь,
Лечение неязвенных желудочно-кишечные кровотечений из верхних отделов ЖКТ в неотложной хирургии. Бутырский А.Г, Старосек В.Н., Синицын Д.А., Решитов А.Н., Шостикова Ю.Д. Цель работы: проследить основные статистические закономерности течения и результатов лечения неязвенных кровотечений на собственном клиническом материале. Результаты: частота неязвенных кровотечений составляет 2,9% от общего числа больных, смертность достигает 16%, примущественно за счет больных с циррозами печени. Наиболее эффективен комбинированный метод лечения ЖКК, включающий медикаментозные, оперативные и эндоскопические методы. Эффективным препаратом является Тугина, применение которого снижает частоту рецидивов ЖКК, ускоряет наступление гемостаза на 33% и снижает госпитальный койко-день на 21%.
Ключевые слова: неязвенные желудочно-кишечные кровотечения, Вступление
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) возникают при различных по этиологии и механизму развития заболеваниях и делятся на язвенные и неязвенные. К наиболее частым причинам неязвенных кровотечений относят синдром Меллори-Вейсса (СМВ), ва-рикозно расширенные вены (ВРВ) пищевода и желудка при портальной гипертензии и иные патологические состояния [2, 3].
В структуре кровотечений из верхнего отдела ЖКТ ЖКК неязвенного генеза составляют 44,1-45,8% [1, 6]. За последние 5 лет в Украине количество ЖКК увеличилось на 14% [13], а число больных с ЖКК неязвенной природы увеличилось в 1,5 раза, по частоте почти сравнявшись с язвенными [9, 10]. Летальность при этом составляет 12,3%, что превышает показатель при язвенных кровотечениях более, чем в 3 раза [1]. Летальность при повторных кровотечениях достигает
лечение, неотложная хирургия, транексамовая кислота 53% [16]. Поэтому решающим в исходе лечения является профилактика рецидива кровотечения и достижение максимально стойкого гемостаза [10, 12].
Многие вопросы выбора метода лечения этой категории больных остаются спорными. Если у больных с язвенными кровотечениями, по мнению большинства хирургов, показания к срочному хирургическому вмешательству должны быть расширены, то при неязвенных кровотечениях многими авторами [4, 6, 12] в качестве основного рассматриваются эндоскопический и медикаментозный методы.
Работа выполнена в рамках темы кафедры хирургических болезней ФПО «Разработка перспективных методов профилактики, диагностики и лечения пе-риоперационных осложнений заболевания и травм в неотложной абдоминальной хирургии» (шифр 10/07, номер госрегистрации 0107и006627).
Цель работы:
Выявить основные статистические закономерности возникновения и результатов лечения неязвенных кровотечений.
Объект и методы исследования
Мы провели ретроспективный анализ истории болезни больных с неязвенными кровотечениями за 2007-2011 годы. Одновременно исследовали гемо-статическую активность транексамовой кислоты (ТК) (препарат Тугина). В сравнительное исследование эффективности Тугины вошли больные, получавшие комплексную гемостатическую терапию без ТК (197 человек), и больные, получавшие в комплексе гемо-статической терапии ТК (103 человека). Тугина применялась в дозе 10 мг/кг массы тела 3-6 раз/день внутривенно. Из исследования исключены умершие и пробывшие в стационаре менее 2 дней. В качестве критериев оценки эффективности терапии мы использовали срок наступления гемостаза, длительность пребывания в стационаре и частоту повторных кровотечений в течение года (при кровотечении из ВРВ). Статистическая обработка проведена методом вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
Проанализировано 13996 историй болезни паци-
Опухоли среди причин кровотечений составляют 2,9% (в т.ч. доброкачественные новообразования). Чаще причиной кровотечения служат полипы и лейо-миомы. Кровотечения при лейомиомах (0,4%) и полипах верхних отделов ЖКТ (1%) нередко служат первым клиническим признаком заболевания и могут быть остановлены как медикаментозным (при кровоточащих полипах), так и хирургическим (при лейо-миоме) путем. При лейомиомах и полипах смертельных исходов не было.
При раке пищеводно-желудочной зоны главной причиной кровотечения является распад опухоли. Кровотечения могут происходить из множества мелких сосудов распадающейся опухоли, не являются массивными и купируются консервативно (0,2%). Профузное кровотечение из аррозированных артерий при распаде опухоли отмечено в 0,8% случаев, все закончились фатально.
Кровотечения, обусловленные ангиодисплазиями ЖКТ, редки и составляют 0,6%. Среди различных видов сосудистой патологии кровотечением осложнились очаговые ангиодисплазии слизистой желудка (0,2%) или появляющиеся у пожилых больных с хроническими заболеваниями (0,4%). Редкими причинами кровотечений являются также синдром Dieulafoy (0,2%), дивертикул и ожог пищевода (0,2 и 0,2%), заболевания крови (0,8%), кровотечения из панкреатической псевдокисты в просвет ЖКТ (0,4%) и пр.
ЖКК более характерны для мужчин работоспособного возраста; отмечаются и другие отрицатель-
ентов, лечившихся в нашей клинике, количество ЖКК составило 1296 (9,3% от общего количества поступивших), в т.ч. неязвенных - 402 (2,9 % от поступивших и 31,7% от всех ЖКК, что несколько ниже по сравнению с литературными данными [1, 6, 13]). Из них умерло - 67 человек (16,2%).
Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка составили 41,7%, летальность - 33,7%. Основной причиной развития ВРВ является портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени, реже - хроническим активным гепатитом и болезнью Вильсона-Коновалова (0,6% и 0,4% соответственно). Отметим, что причиной смерти является чаще не острая кровопотеря, а гепатаргия. Но имеется закономерность: среди получавших Тугину уровень смертности в стационаре ниже (12 vs 46, т.е. на половину меньше).
СМВ (МКБ-10: желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром) является самой частой причиной неязвенных кровотечений (44,6% случаев). Летальный исход при СМВ - 1 (0,2%).
Эрозивный эзофагит (ЭЭ) является причиной кровотечения у 7,7% больных. Мы считаем, что наиболее частой причиной ЭЭ являются поздние стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭрБ), поражающей лиц любого возраста (таблица 1). Летальных исходов при ЭЭ не было.
Таблица 1
Распределение контингента больных
ные тенденции — увеличение количества пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопотери, с серьезной сопутствующей патологией, пребывание в стационаре более 7 дней у 58% больных (таблица 2). Преобладание пациентов трудоспособного возраста с неязвенными кровотечениями и высокая смертность акцентируют социальную значимость проблемы
Особенности патогенеза острой кровопотери обусловливают необходимость максимально ранней остановки кровотечения, для чего с успехом могут быть использованы хирургические, эндоскопические и консервативные методы. Эффективность этих методов достигает 97,4% в зависимости от степени кровопотери и характера кровотечения [7, 8, 10, 11, 12].
Способы эндоскопического гемостаза:
1. Медикаментозные: орошение растворами гемо-статиков; нанесение пленкообразующих препаратов (диовин); инфильтрационный (инъекционный) гемостаз раствором адреналина, гипертоническим раствором NaCl, медицинским клеем, силиконовыми композициями, спирт-новокаиновыми смесями, скле-розантами), дозированная эндоозонотерапия [1, 2, 5].
2. Механические: клипирование сосуда гемостати-ческими клипсами, лигирование эластическими коль-цами/эндопетлей [7, 11, 14].
3. Физические: термокоагуляция, криогемостаз, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, плазменная коагуляция, радиоволновое воздействие [10, 16].
Заметим, что оперативные методы для лечения неязвенных кровотечений в ургентной хирургии при-
Возраст (N=402) Пол (N=402)
трудоспособный пожилой старческий мужчины женщины
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка 107 (32)* 50 (21) 15 (5) 108 (37) 64 (21)
ГЭРБ (ЭЭ) 18 (0) 8 (0) 6 (0) 22 (0) 10 (0)
СМВ 155 (0) 20 (1) 9 (0) 157 (1) 27 (0)
Опухоли (в т.ч. лейомиомы и полипы) 3 (1) 6 (2) 3 (1) 5 (1) 7 (3)
Редкие причины кровотечений 6 (1) 2 (1) 4 (2) 6 (1) 6 (3)
Всего 280 (34) 85 (25) 37 (8) 290 (40) 112 (27)
*в скобках - в т.ч. умершие
Том 13, Випуск 1(41) 57
меняются редко [1, 2, 3, 6]. Среди методов оперативного лечения мы с известной долей успеха используем операцию Веуеа при СМВ (2 человека) без летальных исходов, операцию типа Пациора при циррозах печени с кровотечением из ВРВ (5) с летальных исходом у четверых, иссечения лейомиомы (2) без летальных исходов, иссечения опухоли (2) или резекция желудка по Б-11 (1) - все умерли, иссечение кровоточащего дефекта со стволовой ваготомией при синдроме Dieulafoy (1, выздоровление). При кровотечении из панкреатических псевдокист один больной не был оперирован и умер, один больной был прооперирован и выписан после тяжелого послеоперационного периода.
Хотим отметить хороший эффект применения зонда Blakemore-Singstecken, который обычно применяется в практике остановки цирротических пищеводных кровотечений, для оказания помощи при СМВ. Раздутие желудочного баллона быстро приводит к окончательной остановке кровотечения, когда эндоскопический гемостаз невозможен, а медикаментозные методы не эффективны. За рубежом для этого используют зонд ЫпЬп^ас11^.
На современном этапе развития хирургической помощи все методы могут и должны сочетаться; но, несмотря на значительный прогресс в эндоскопии, частота рецидивов кровотечения составляет 15-20% [5, 7, 11] и требует медикаментозной поддержки.
Для снижения риска ЖКК или его рецидивирова-ния и достижения устойчивого гемостаза применяются различные группы препаратов, наиболее современными являются следующие: антисекреторные препараты, снижающие рН в желудке ниже 6,0 (пред-
Применение ТК положительно влияет на состояние больных с неязвенными ЖКК, снижая частоту повторных кровотечений и госпитальный койко-день, ускоряет наступление гемостаза, что должно расцениваться как серьезное социально-экономическое достижение. Применение Тугины можно рассматривать как перспективный способ уменьшения кровопотери и снижения потребности больных в гемотрансфузиях. Факт появления этого препарата расширяет возможности выбора методов уменьшения кровопотери, снижения потребности в гемотрансфузиях и, соответственно, улучшения результатов лечения пациентов.
Консервативная терапия после достижения стабильного гемостаза должна проводиться до момента выписки из хирургического стационара. Критерием стабильного гемостаза мы считаем отсутствие клини-ко-лабораторных признаков кровотечения и получение кала обычного цвета, данные ФГДС-мониторинга. После этого больные переводятся на амбулаторное/стационарное лечение под наблюдение гастроэнтеролога.
почтительно ингибиторы протонной помпы), октреста-тин, снижающий висцеральный кровоток в бассейнах брыжеечных артерий и системе воротной вены, и ингибиторы фибринолиза, повышающие стабильность фибрина. Среди последних наиболее эффективным является Тугина, демонстрирующий высокую гемо-статическую активность [9, 15, 17].
В нашей клинике Тугина используется с 2009 года. Гемостатический эффект этого вещества основан на торможении фибринолиза. Дополнительным механизмом гемостатического эффекта ТК является стимуляция синтеза коллагена, благодаря чему увеличивается эластичность фибринового сгустка и ускоряется остановка кровотечения. Препарат Тугина достигает максимальной концентрации в течение часа после внутривенного введения и в течение суток выводится из организма. Разнообразны и способы применения: внутривенный, пероральный и местный (в виде полосканий/промываний). Основной областью применения препаратов ТК пока остаются гинекология и акушерство, ЛОР-болезни, лечение гемофилии [9, 17].
Абсолютным показанием к применению ТК в настоящее время являются ЖКК, основанное на высокой локальной активности фибринолитических ферментов в верхней части ЖКТ. Имеется статистика по снижению частоты повторных кровотечений, хирургических вмешательств и смертности при язвенных кровотечениях [15], но данных по применению ТК при неязвенных кровотечениях из верхних отделов жКт мы в литературе не нашли. Данные проведенного исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели клинической эффективности ТК
Выводы
1. Неязвенные ЖКК продолжают оставаться одной из нерешенных проблем неотложной хирургии, учитывая их частоту, высокую летальность и недостаточную эффективность существующих методов лечения.
2. Использование современных методов фармакотерапии позволяет добиться стабильного гемостаза при ЖКК. Одним из наиболее эффективных средств для остановки кровотечений и профилактики его рецидивов мы считаем ТК (препарат Тугина).
Литература
1. Баткаев А.Р. Комплексное лечение неязвенных гастродуоде-нальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии : автореф. дис... д-ра мед. наук : 14.00.27 «Хирургия» / А.Р. Баткаев. - Воронеж, 2010 - 45 с.
2. Бобков О.В. Особливост кпшки, дiагностики та лкування кро-воточивих гострих виразок та ерозш шлунка та дванадцятипа-лоТ кишки : автореф. дис... канд.мед.наук : 14.01.03 <^рурпя» / О.В. Бобков. - Омферополь, 2005. - 20 с.
3. Богун Л.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения / Л.В. Богун // Острые и неотложные состояния в практике врача. -2010. - №3. - С. 56-58.
Срок наступления гемостаза Длительность пребывания в стационаре Частота повторных госпитализаций, человек/год
без ТК с ТК без ТК с ТК без ТК с ТК
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка 7,6±0,6 6,3±0,24 р<0,01 8,3±0,4 7,02±0,33 р<0,01 2,6 2
ГЭРБ 5,2±0,6 4,9±0,3 р>0,05 6,2±0,8 5,1±0,73 р>0,05 - -
СМВ 5,3±0,3 4,1±0,2 р<0,001 6,4±0,3 5,0±0,3 р<0,001 - -
Кровоточащие полипы желудка 6,0±0,1 3,1±0,4 р<0,001 7,0±0,2 4,7±0,7 р<0,001 - -
Введенский В.П. Эндоскопический мониторинг гастродуодена- 10.
льных кровотечений в острый период травматической болезни / В.П. Введенский, В.В. Ключевский // Воен.-мед. журнал. -
2008. - Т.329, № 4. - С.60-61. 11. Колесникова Е.В. Острые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / Е.В.Колесникова // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2010. - №3. - С.56-58. 12. Кондратенко П.Г. Организационные вопросы оказания специализированной помощи больным с острыми кровотечениями в просвет пищеварительного канала / П.Г. Кондратенко, М.В. Соколов, Н.Л. Смирнов // Хирургия. - 2007. - №10. - С.63-64. 13. Короткевич А.Г. Эндоскопия при синдроме Маллори-Вейсса / А.Г.Короткевич, Я.Я.Маринич, Ф.И.Лобыкин // Эндоскоп. хир. -
2009. - №3. - С.20-26. 14. Чередников Е.Ф. Лечение больных с неязвенными гастродуо-денальными кровотечениями с использованием новых технологий / Е.Ф.Чередников, А.Р.Баткаев, Ю.В.Малеев [и др.] // Ве- 15. стник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - №2. - С. 2732.
Мамиев В.О. Клиническая оценка применения транексама у 16.
рожениц с повышенным риском кровотечения в раннем послеродовом периоде / В.О.Мамиев, О.Б.Мамиев, С.П.Синчихин // Современная перинатология: организация, технологии и качес- 17
тво : V Конгресс специалистов перинатальной медицины. - М., .
2010. - С.48.
Воробей А.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения (часть I) / А.В.Воробей, В.В.Климович, Д.И.Карпович, А.В.Жура // Хирургия. - 2009. - №10. - С.20-23.
Воробей А.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения (часть II) / А.В.Воробей, В.В.Климович, Д.И.Карпович, А.В.Жура // Хирургия. - 2010. - №11. - С.34-41.
Шапкин Ю.Г. Оптимизация медикаментозной профилактики рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов, А.В. Климашевич [и др.] // Мед. альманах. - 2010. - №1. - С.125-127.
Фомин П.Д. Актуальные аспекты диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений / П.Д. Фомин, В.Я. Белый // Здоровье Украины. - 2007. - № 8. - С.41.
Hagege H. Preliminary results of a French prospective study including more than 3000 patients with upper gastrointestinal bleeding / H. Hagege, J. Latrive // Gut. - 2006. - V. 55. - Р.210. Leontiadis G.I. Pharmacologic Treatment of Peptic Ulcer Bleeding / G.I. Leontiadis, C.W. Howden // Curr. Treat. Options Gastroenterol. - 2007. - V.10, № 2. - P.134-142.
Rocall T. Risk assessment following acute upper gastrointestinal bleeding / T. Rockall, R. Logan, H. Delvin // Gut. - 1996. - V.38. -P. 316-321.
Wellington K. Tranexamic Acid: A Review of Its Use in the Management of Menorrhagia / K. Wellington, A.J. Wagstaff // Drugs. -2003. - V.63, №13. - P.1417-1433.
Реферат
Л1КУВАННЯ НЕВИРАЗКОВИХ КРОВОТЕЧ З ВЕРХН1Х В1ДД1Л1В ШКТ В НЕВ1ДКЛАДН1Й Х1РУРП1 Бутирський О.Г., Бобков О.В., Синицин Д.А., Решитов А.Н., Шостикова Ю. Д.
Ключовi слова: нeвиразковi шлyнково-кишковi кровотеч^ лкування, невщкладна хiрyргiя, транескамова кислота
Мета роботи: прослщкувати основы статистичн закономiрностi переб^у i результалв лкування невиразкових кровотеч на власному ключному матeрiалi. Результати: частота невиразкових кровотеч складае 2,9% вщ загаль-ного числа хворих, смертнють досягае 16%, переважно за рахунок хворих з цирозами печшки. Найбтьш ефекти-вний комбшований метод лкування ЖКК, що включае медикаментозш, оперативн i ендоскотчш методи. Ефекти-вним препаратом е Тупна, застосування якоТ знижуе частоту рeцидивiв ЖКК, прискорюе настання гемостазу на 33% i знижуе госттальний койко-день на 21%.
Summary
TREATMENT OF NON-ULCEROUS UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN EMERGENCY SURGERY Butyrsky O., Bobkov O., Sinitsyn D., Reshitov A., Shostikova Yu.
Key words: non-ulcerative upper gastrointestinal bleeding, treatment, emergency surgery, tranexamic acid
This study was aimed to reveal basic statistical conformities of the course of treatment and outcomes for non-ulcerous bleeding that based on own clinical material. Results: the incidence of non-ulcerous bleeding made up 2,9%, mortality rate made up 16% mainly due to patients with hepatic cirrhosis. The combined method of treatment for gastrointestinal bleeding including medication, surgery and endoscopy has been proven to be the most effective. Preparation Tugina is worthy of notice as it reduces incidences of bleeding relapses, accelerates the arrest of bleeding for 33% and reduces rate of patients' stay at the hospital for 21%.
4
5
6
7
8
9
Том 13, Випуск 1(41)
59
