CC BY
60УДК 616.212.2-001.5:616.715.5
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОБНОЙ
ПАЗУХИ
Григорьева А. А.1,2
Астраханский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации, 414056, ул. Татищева, 2, Астрахань, Россия
2Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия
Для корреспонденции: Григорьева Алла Александровна, кандидат медицинских наук, директор Астраханского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии Астраханского государственного медицинского университета. E-mail: agrigoryeva@mail.ru
For correspondence: Grigoreva Alla Alexsandrovna, Cand.Med.Sc., Director of the Astrakhan branch Federal State Budgete Institution Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, docent Astrakhan State Medical University. E-mail: agrigoryeva@ mail.ru.
Information about authors:
Grigoreva A. А., http://orcid.org/0000-0001-7244-1786
РЕЗЮМЕ
Цель работы - разработать тактику лечения больных с переломом стенок лобной пазухи с применением малоинвазивных лечебных мероприятий. Представлены результаты лечения 187 пациентов с травматическим повреждением лобной пазухи. Предложен и внедрен в клиническую практику собственный накожный способ фиксации костных осколков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи. Выводы: накожная фиксация костных отломков при травматическом повреждении лобного синуса делает хирургическое вмешательство минимально травматичным и физиологичным, а также уменьшает риск развития посттравматического фронтита. При сочетанных переломах лобной пазухи, гайморовой пазухи и (или) костей необходимо одновременно выполнять репозицию и фиксацию всех костных повреждений. При наличии блока естественного соустья между поврежденным околоносовым синусом и полостью носа за счет смещения костных осколков или ранее имеющегося хронического воспаления необходимо его обязательное устранение.
Ключевые слова: лобная пазуха, травмы пазух, реконструкция пазух. EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF TRAUMATIC LESIONS OF THE FRONTAL SINUS
Grigoreva A. A.1,2
1Astrakhan branch of Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, Astrakhan, Russia 2Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia
SUMMARY
Purpose - to develop tactics of treatment of patients with fractured frontal sinus walls with the use of minimally invasive therapeutic interventions. The results of treatment of 187 patients with traumatic injury of the frontal sinus. Proposed and introduced into clinical practice own the cutaneous method of fixation of bone fragments in a depressed fracture anterior wall of frontal sinus. Conclusions: cutaneous fixation of bone fragments in traumatic injury of the frontal sinus makes surgery is minimally traumatic and physiological, and also reduces the risk of developing post-traumatic frontal sinusitis. When combined with fractures of the frontal sinus, maxillary sinus and (or) bones it is necessary to perform the reposition and fixation of all bone injuries. If a block natural anastomoses between damaged pneumatic sinus and nasal cavity due to the displacement of bone fragments or pre-existing chronic inflammation must be its elimination.
Key words: frontal sinus, sinus injury, reconstruction of the sinuses.
Проблема лечения переломов костных стенок околоносовых пазух остается актуальной на протяжении многих десятилетий. Это связано с топогра-фо-анатомическими особенностями строения носа и околоносовых пазух (ОНП) человека, их уязвимостью при широко распространенных бытовых, спортивных, криминогенных, производственных и других травмах [1, 2]. Возникшие в результате травмы переломы стенок ОНП, как правило, приводят к деформации лицевого скелета, косметиче-
ским дефектам, вторичному воспалению ОНП, а в некоторых случаях могут стать причиной внутри-орбитальных и внутричерепных осложнений [3, 4].
За последнее время значительно увеличилось число травм челюстно-лицевой области, и довольно частой патологией стали закрытые, много-оскольчатые переломы лобных пазух [5, 6]. Открытые переломы стенок лобных пазух встречаются реже. В некоторых случаях переломы стенок пазух происходят без смещения костных отломков. В
большинстве случаев переломы носят компрессионный характер. Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в полость пазухи и формированием гемосинуса, который является благоприятной питательной средой для сапрофитирующей микрофлоры полости носа и ОНП. В результате развивается посттравматический фронтит, диагностика которого бывает сложна из-за слабой выраженности клинических проявлений заболевания [7].
Многообразный характер травматического повреждения стенок лобных пазух определяет трудности выбора оптимальной лечебной тактики. Большинство авторов указывает на необходимость ранней ревизии поврежденного околоносового синуса и репозиции костных отломков различными способами. Мотивируя это тем, что операция, выполненная позже, порой оказывается не эффективной из-за консолидации костных отломков [8].
Принимая на лечение пациента с травматической деформацией лобной кости, врачом должна быть решена проблема устранения косметического изъяна, восстановление физиологического функционирования околоносового синуса, избавление от болей, связанных с невралгией первой ветви тройничного нерва, офтальмологических посттравматических нарушений, у определенной группы - избавление от симптомов фронтита [9, 10].
Цель работы. Разработать тактику лечения больных с переломом стенок лобной пазухи с применением малоинвазивных лечебных мероприятий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положен клинический материал 187 пациентов в возрасте от 17 до 69 лет с переломом стенок лобной пазухи, находившихся на лечении в Астраханском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБ России и оториноларингологическом отделении Александро-Мариинской Областной клинической больницы города Астрахань с 2000 по 2017 годы. Диагноз устанавливался на основании жалоб, сбора анамнеза жизни и заболевания, оценки общего статуса пациента, ЛОР-статуса, неврологического и офтальмологического статуса, выполнения рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух, в некоторых случаях - маг-ниторезонансной томографии головного мозга для исключения травматических повреждений тканей и оболочек головного мозга. Из данного исследования исключались пациенты с повреждением задней стенки лобной пазухи, сопровождающейся смешением костных отломков, а также с травматической органической патологией вещества головного мозга, требующей нейрохирургического оперативного пособия. Количество обследованных па-
циентов мужского пола абсолютно превалировало над женским. Соотношение в гендерном профиле мужчины к женщинам 3,3:1 (мужчины 144 (77 %), женщины 43 (23 %)).
По срокам обращения за медицинской помощью преобладала острая и подострая травма. Количество больных, обратившихся за медицинской помощью в острый период травмы (от нескольких часов до 14 суток от момента травмы), составило 52 человека (27,8 %), в подострый период (от 15 до 21 суток) - 106 пострадавших (56,7 %), с хронической посттравматической деформацией (более 21 суток) - 29 человек (15,5 %). Сроки обращения за медицинской помощью имели значение в методике разобщения смещенных костных отломков. Так, пациентам с острой и подострой травмой разобщение костных отломков проводилась тупым путем с помощью элеватора, без применения дополнительных ударов по костным стенкам околоносовых пазух. Если срок от момента травмы превышал 21 день, что соответствует хронической посттравматической деформации лицевого скелета, то методика разобщения костных обломков проводилась с применением плоского долота.
Отмечено, что у всех пациентов с травматическим повреждением стенок лобных пазух зафиксирована черепно-мозговая травма. Причем сотрясение головного мозга различных степеней выраженности отмечено у 139 пациентов (74,3 %), а ушиб головного мозга у 48 пациентов (25,7 %). Полученная черепно-мозговая травма требовала госпитализации пострадавшего в неврологическое или нейрохирургическое отделение для проведения комплексной нейропротекторной терапии. Сроки госпитализации пациентов для выполнения репозиции костных осколков лобных пазух напрямую зависели от выраженности полученной черепно-мозговой травмы и сроков купирования неврологической симптоматики. Следует отметить, что все пациенты во время госпитализации в отори-ноларингологический стационар и после выписки из него находились под наблюдением неврологов или нейрохирургов, а также продолжали получать нейропротекторную терапию.
По объему повреждений костных стенок лобных пазух доминировало одностороннее повреждение справа, что соответствует механизму получения травм (криминогенное воздействие, когда удар осуществлял праворукий человек). Отмечено, что одностороннее повреждение стенок лобной пазухи справа наблюдалось у 98 пациентов (52,4 %), одностороннее слева - у 37 пациентов (19,8 %), повреждение стенок обеих лобных пазух зафиксировано у 52 пациентов (27,8 %). Изолированный перелом лицевой стенки лобного синуса зафиксирован у 104 пациентов (55,6 %); лицевой и орбитальной стенок - у 46 больных (24,6 %); лицевой, орбитальной
и межпазушной стенок - у 29 пострадавших (15,5 %); лицевой, орбитальной и мозговой стенок - у 8 пациентов (4,3 %). В 49 случаях (26,2 %) имело место нарушение целостности кожных покровов. В 138 случаях (73,8 %) отмечен перелом стенок лобных пазух с сохранением целостности кожных покровов.
В выборе тактики лечения уделялось внимание наличию повреждений других околоносовых пазух и (или) наружного носа. Так, изолированное повреждение только лобной кости отмечено у 93 пациентов (49,7 %), сочетанное повреждение лобной кости и наружного носа - у 67 (35,8 %), лобной пазухи, гайморовой пазухи и наружного носа - у 19 (10,2 %), лобной и гайморовой пазухи - у 8 (4,3 %).
Переломы стенок лобных пазух у всех пациентов носили компрессионный характер и сопровождались смещением костных отломков в просвет синуса.
Тактика оказания медицинской помощи пациентам с травматическим повреждением стенок лобной пазухи зависела от следующих обстоятельств: срок травматического повреждения, наличия соче-танной травматической патологии со стороны вещества головного мозга, черепно-мозговых нервов и органа зрения, объема повреждения костных стенок лобного синуса, наличия одновременного повреждения других околоносовых пазух и (или) наружного носа, а также ранее имеющихся хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, функционального состояния лобно-носово-го кармана.
Нами предложен оригинальный способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобных пазух (патент Российской Федерации на изобретение № 2302834 от 20.07.2007).
Методика операции: выполняется разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови, по минимуму отсепаровывается надкостница. На этом участке отыскивается трещина и через неё создается ход для дальнейших манипуляций в просвете пазухи. Электроотсосом и этмоидальны-ми щипцами Блексли удаляются сгустки крови и свободно лежащие в просвете пазухи костные отломки. Далее эндоскопами с углом зрения 00, 300 и 700 осматриваются все стенки травмированного лобного синуса. Особый акцент ставится на функциональном состоянии лобно-носового кармана. Далее в просвет пазухи вводится узкий элеватор, которым репонируются отломки, после этого производится фиксация костных осколков передней стенки лобной пазухи за надкостницу к перфорированной наружной металлической пластине, изогнутой по эллипсу, соответствующему изгибу лобной кости. Швов для фиксации отломков накладывается не менее трех - для обеспечения жесткой фиксации треугольником. Далее послойно ушиваются мягкие ткани и кожа в месте разреза. Пла-
стина дополнительно фиксируется двумя швами к коже волосистой части головы. Удаление пластины производится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и легко переносится пациентами.
В нашей методике производится разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови. Данный доступ позволяет свести к минимуму косметический дефект на лице от послеоперационной раны, т.к. рубец будет находиться в брови и практически не будет заметен даже при склонности к келоидам. Применяемый доступ также позволяет произвести тщательную ревизию естественного лобно-носового кармана, который может быть блокирован за счет смещенных или свободно лежащих в просвете пазухи костных фрагментов, а также за счет присутствующих воспалительных элементов, возникших на фоне ранее имеющегося продуктивного фронтита. Далее в ходе операции производится отсепаровка надкостницы от лобной кости по минимуму для того, чтобы не лишать питания травмированную кость. Тем самым мы стремимся к сохранению васкуляризации поврежденной костной ткани. После чего отыскивается трещина лобной кости и через неё создается ход, через который будет осуществляться эндоскопия синуса и репозиция костных отломков. Эндоскопия травмированной пазухи осуществляется эндоскопами фирмы «Karl Storz» с углом зрения 00, 300 и 700. Осматриваются все стенки травмированного лобного синуса. Особое внимание мы обращаем на состояние задней стенки. Так, у двух пациентов во время эндоскопического контроля был зафиксирован линейный перелом мозговой стенки без смещения костных отломков (не выявленный при выполнении компьютерной томографии), что в конечном итоге потребовало более аккуратного манипулирования в этой зоне (рис.1).
Рис. 1. Репозиция лобной кости.
После оценки и необходимой коррекции лоб-но-носового кармана выполняется репозиция костных отломков. Далее производится фиксация костных отломков передней стенки лобной пазухи за надкостницу к перфорированной металлической пластине. Осуществляемая фиксация выполняется за надкостницу, во-первых, для того, чтобы не лишать костные фрагменты питания, во-вторых, репонируемые костные отломки в данном случае наиболее прочно фиксируются к пластине. Пластина, к которой происходит фиксация костных осколков, изготовлена из медицинской нержавеющей стали (хромоникелевой стали марки 12х18Н10 или АШ 304), которая инертна к тканям человека. Из данной марки стали изготовлено большинство медицинского инструментария, а в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии она используется для изготовления кламмеров, коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов и различных шин при лечении переломов челюстей, в ортопедии и травматологии - для металлоконструкций, использующихся для остео-синтеза костей. Данный сплав не намагничивается, эластичен, прочен, устойчив к коррозии. Еще одной отличительной чертой хромоникелевой стали является высокая плотность, приблизительно 7,8 г/ см3. Благодаря этому поверхность пластины практически не содержит микропор, а значит, бактериальная обсемененность ее сводится к минимуму. Толщина пластины 1мм. Размер пластины подбирается индивидуально в зависимости от площади травматического повреждения лобных синусов. Перфорационные отверстия расположены на всем протяжении, имеют размер 3 мм и находятся на расстоянии 5 мм друг от друга, они необходимы для подшивания и подтягивания надкостницы костных осколков в положение формируемой лобной дуги. Для получения хорошего косметического эффекта пластину мы изгибаем соответственно лобной кости по форме эллипса. Подшивание всего комплекса костных осколков должно осуществляться как минимум тремя швами, т.к. два шва не дадут жесткой фиксации и формируемый каркас будет подвижным. Три шва уже дадут возможность сформировать треугольник, как достаточно стабильную конструкцию. Применение швов более 4 в данном случае также не требуется, т.к. каждый из них будет вносить дополнительный косметический изъян, не усиливая надежность фиксации. Далее послойно ушиваются мягкие ткани и кожа в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, который будет необходим для отхождения раневого экссудата и предотвращения нагноения послеоперационной полости. Для дополнительной фиксации пластины на коже накладываются два шва в области волосистой части головы и круговая бинтовая повязка.
Металлическая пластина фиксируется на 21 - 25 дней. Срок фиксации зависит от объема травмы, возраста пациента и биохимических показателей метаболизма костной ткани (рис.2).
Рис. 2. Фиксация осколков передней стенки левой лобной пазухи к металлической перфорированной пластине.
Пациенты, у которых имелось сочетанное травматическое повреждение лобной пазухи, гайморовой пазухи и (или) костей носа, подвергались одномоментной репозиции всех костных повреждений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Оценка результатов хирургического лечения осуществлялась на основании разработанного опросника для пациентов с травматическим повреждением лицевого скелета, результатов контрольной компьютерной томографии околоносовых пазух в послеоперационном периоде, динамического наблюдения за данной группой пациентов в срок от 1 года до 15 лет. Опросник включал оценку по 5 бальной шкале в послеоперационном периоде таких критериев как: удовлетворенность косметическим результатом, купирование болевого симптома, исчезновение возникших в результате травмы нарушений со стороны смежных анатомических областей. На каждый вопрос пациент выставлял балл от 1 до 5, где «1» соответствовала полному отсутствию эффекта от проведенного лечения, «5» - полной удовлетворенности. За «хороший» результат лечения нами принимался результат от 13 до 15 баллов, за «удовлетворительный» от 9 до 12, за «неудовлетворительный» менее 8 (табл.1).
Таблица 1
Оценка результатов хирургического лечения пациентов с вдавленным переломом стенок околоносовых пазух на основании данных опросника
Результат лечения Количество больных (n= 187) % от общего количества больных
Хороший 146 78,0 %
удовлетворительный 32 17, 2 %
неудовлетворительный 9 4,8 %
При оценке результатов компьютерной томографии околоносовых пазух в послеоперационном периоде и динамического наблюдения за данной группой пациентов в срок от 1 года до 15 лет ни в одном случае не зафиксировано развитие вторичного посттравматического фронтита. Во время оказания хирургической помощи пациентам с переломом стенок лобной
пазухи пристальное внимание уделялось определению состояния лобно-носового кармана. Оценка осуществлялась с помощью эндоскопов с оптикой 00, 300 и 700 фирмы «Karl Storz». Эндоскопия осуществлялась как эндоназально, так и экстраназально, непосредственно через имеющийся костный дефект стенок околоносовых пазух (табл.2).
Таблица 2
Количество больных с зафиксированным блоком лобно-носового кармана в зависимости от объема
травматического повреждения лобной пазухи
Объем травмы лобной пазухи Абсолютное число пострадавших Число пострадавших с блоком лобно-носового кармана
Изолированный перелом передней стенки 104 17 (16,3%)
Перелом лицевой и орбитальной стенки 46 29 (63,0%)
Перелом лицевой, орбитальной и медиальной стенки 29 23(79,3%)
Перелом лицевой, орбитальной и мозговой стенки 8 5 (62,5%)
Всем пациентам с блоком лобно-носового кармана выполнялось дренирование лобно-носового канала полихлорвиниловым катетером.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наш опыт подтверждает, что переломы костей лицевого скелета остаются актуальной проблемой оториноларингологии, требующей своевременной и правильной диагностики, а также выполнения хирургического лечения в ранние сроки, что позволяет улучшить исход операций, уменьшить количество осложнений и снизить в отдаленные сроки число лиц с косметическими дефектами и стойкими функциональными нарушениями. При анализе результатов хирургического лечения вдавленных переломов стенок лобных пазух с применением накожной фиксации костных отломков следует отметить, что разработанный нами способ обеспечивает стабилизацию костных отломков без применения различного рода импланта-ционных материалов, не требует дополнительной фиксации и позволяет получить хороший косме-
тический и функциональный результат. Щадящее отношение к лобно-носовому каналу, при сохранении его целостности и проходимости, оправдано. Эндоскопические технологии диагностики объема травматических повреждений со стороны лобных пазух позволяют выполнить хирургическое пособие минимально травматично и физиологично, что в конечном итоге исключает развитие посттравматического фронтита, остеомиелита лобной кости, рубцевание лобно-носового канала. Данное направление щадящей хирургии мы считаем высокоэффективным, оно позволяет сократить сроки лечения пациентов в стационаре.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baker N. J., Elans B. T., Neil-Dwyer G. Frontal sinus fractures. Churchill Livingstone. 2003:119-214.
2. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия. Москва: МИА; 2006.
3. Siritongtaworn P., Tongsawas S., Siltharm S. Diplopia in facial fractures. J. Med. Assoc. Thai. 2001;84(2):491-494.
4. Sakakibara S. Reconstruction of the orbital floor with sheets of autogenous iliac cancellous bone. J. Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5):957-961. doi: 10.1016/j. joms.2008.08.014.
5. Swinson B., Jerjes W, Thompson G. Current practice in the management of frontal sinus fractures. J. Laryngol. Otol. 2004;118(12):927-932. doi: 10.1258/0022215042790583.
6. Павлов В. В. Переломы костных стенок околоносовых пазух и их лечение у спортсменов: Дис. ... док. мед. наук. Новокузнецк; 2007. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/ perelomy-kostnyh-stenok-okolonosovyh-pazuh-i-ih-lechenie-u-sportsmenov. Ссылка активна на 13.07.2017.
7. Metzinger S., Guerra A., Garcia R. Frontal sinus fractures: management guidelines. Facial Plastic Surgery. 2005;21(3):199-206. doi: 10.1055/s-2005-922860.
8. Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Кудрявцева Ю. С. Алгоритм диагностики и лечения при переломах костных стенок лобных пазух. Российская оториноларингология. 2008;5:111-114.
9. Василенко И. П., Дайхес Н. А., Николаев М.П. Травматические повреждения верхней и средней зон лица: диагностический алгоритм и современная тактика лечения. Российская ринология. 2010;3:38.
10. Sawada Y. A novel hydroxyapatite ceramic bone substitute transformed by ostrich cancellous bone: Characterization and evaluations of bone regeneration activity. J. Biomed. Mater. Res. Appl. Biomater. 2011 ;6( 16):998-1002. doi: 10.1002/ jbm.b.31783.
REFERENCES
1. Baker N. J., Elans B. T., Neil-Dwyer G. Frontal sinus fractures. Churchill Livingstone. 2003:119-214.
2. Bel'chenko V. A. Cherepno-litsevaya khirurgiya. Moskva: MIA; 2006. (In Russ).
3. Siritongtaworn P., Tongsawas S., Siltharm S. Diplopia in facial fractures. J. Med. Assoc. Thai. 2001;84(2):491-494.
4. Sakakibara S. Reconstruction of the orbital floor with sheets of autogenous iliac cancellous bone. J. Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5):957-961. doi: 10.1016/j. joms.2008.08.014.
5. Swinson B., Jerjes W, Thompson G. Current practice in the management of frontal sinus fractures. J. Laryngol. Otol. 2004;118(12):927-932. doi: 10.1258/0022215042790583.
6. Pavlov V. V. Perelomy kostnykh stenok okolonosovykh pazukh i ikh lechenie u sportsmenov: Dis. ... dok. med. nauk. Novokuznetsk; 2007. Avaliable at: http://medical-diss.com/medicina/perelomy-kostnyh-stenok-okolonosovyh-pazuh-i-ih-lechenie-u-sportsmenov (In Russ).
7. Metzinger S., Guerra A., Garcia R. Frontal sinus fractures: management guidelines. Facial Plastic Surgery. 2005;21(3):199-206. doi: 10.1055/s-2005-922860.
8. Pal'chun V. T., Kunel'skaya N. L., Kudryavtseva Yu. S. Algoritm diagnostiki i lecheniya pri perelomakh kostnykh stenok lobnykh pazukh. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2008;5:111-114 (In Russ).
9. Vasilenko I. P., Daikhes N. A., Nikolaev M. P. Travmaticheskie povrezhdeniya verkhnei i srednei zon litsa: diagnosticheskii algoritm i sovremennaya taktika lecheniya. Rossiiskaya rinologiya. 2010;3:38. (In Russ).
10. Sawada Y. A novel hydroxyapatite ceramic bone substitute transformed by ostrich cancellous bone: Characterization and evaluations of bone regeneration activity. J. Biomed. Mater. Res. Appl. Biomater. 2011;6(16):998-1002. doi: 10.1002/jbm.b.31783.
