CC BY
29
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: «МИКОЛОГИЯ»
УДК 616.5-07-08:615.2
Опыт лечения поверхностных микозов кожи у ВИЧ-позитивных больных
Проценко О.А.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ ПОВЕРХНЕВИХ М1КОЗ1В ШК1РИ У В1Л-ПОЗИТИВНИХ ХВОРИХ Проценко О.А.
Представлено особливосл шычних ознак поверхне-вих Miw^iB шкiри у 86 В1Л-позитивних хворих залежно вщ стадiй iнфекцiйного процесу. Вiдокремлено особ-ливостi перебiгу мiкозiв залежно вiд стадií В1Л/СН1Ду. Встановлено поеднання рiзних клiнiчних форм мiкозiв, розповсюдженiсть процесу, тривалий реци-дивуючий перебiг, частiше поеднання дерматомiкозiв з кандидозом слизових оболонок, що обгрунтувало вибiр антимкотично''' терапií. Доведено доцтьнють застосування та приведена ефективнiсть комплексно!' терапп поверхневих мiкозiв у В1Л-позитивних хворих з поеднанням системного антимкотичного препарату резорбуючо'!' дм (1тракон) та пребiотику (Хтак).
EXPERIENCE ON TREATMENT OF SUPERFICIAL DERMATOMYCOSES AMONG HIV-POSITIVE PATIENTS Protsenko O.A.
The peculiarities of clinical signs of superficial dermato-mycoses at 86 HIV-positive patients with different stages of the infection have been presented. The peculiarities of the mycoses clinical course depending on stage of HIV / AIDS have been singled out. The combination of the different clinic forms of the mycoses, extent to which the mycoses have been disseminated, more frequent association of the dermatomycoses with mucosal candidosis have been determined that has substantiated the choice of antifungal therapy. Expediency of using the combination of the systemic antimycotic drug (Itracon) and prebiotic (Chilak) and efficacy of superficial dermatomycoses complex therapy of HIV-positive patients by this drug combination have been proved.
ВИЧ-инфекция, эпидемическое распростране ние которой до настоящего времени отмечается в Украине, характеризуется различной продолжительностью инкубационного периода, полиморфизмом клинических проявлений на ранних стадиях инфицирования, среди которых на первом месте находятся поражения кожи (особенно - инфекционного генеза), обусловленные грибковой инвазией. Микозы кожи нередко бывают первым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции, заставляющим обращаться за медицинской помощью; при этом они могут дебютировать еще при отрицательном серологическом статусе. Учитывая то, что ВИЧ-инфекция давно вышла за рамки только уязвимых групп населения (потребители инъекционных наркотиков; мужчины, имеющие секс с мужчинами; лица, вовлеченные в коммерческий секс и др.), настороженность врача в отношении необычных клинических проявлений микозов может быть одним из факторов ранней диагностики ВИЧ/СПИД. Показано, что своевременное назначение адекватного лечения, в том числе высокоактивной ан-
тиретровирусной терапии, не только может способствовать увеличению продолжительности жизни больных СПИДом, но и предупреждению развития висцеральных ВИЧ-ассоциированных поражений [2, 5].
Учитывая изложенное, целью работы было представить наш опыт лечения поверхностных микозов кожи у ВИЧ-позитивных лиц, дать оценку эффективности разработанных терапевтических подходов по анализу ближайших и отдаленных результатов.
Материал и методы исследования. Под
наблюдением находились 66 ВИЧ-позитивных пациентов в возрасте от 16 до 53 лет, в том числе 42 (63,6 %) мужчин и 24 (36,4 %) женщины, с различными формами микоти-ческих поражений кожи, слизистых и придатков кожи. ВИЧ-статус был подтвержден в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом; при этом:
- бессимптомное носительство (БН) было у 40 (60,6 %) пациентов;
- персистирующая генерализованная лим-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006
Проценко О. А. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ МИКОЗОВ КОЖИ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ БОЛЬНЫХ
фаденопатия (ПГЛ) - у 16 (24,2 %);
- СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК)- у 7 (10,6 %);
- СПИД - у трёх (4,5 %) пациентов.
Антиретровирусную терапию получал
21 пациент, в основном, в стадии СПИД-АК и ПГЛ.
Все пациенты подвергались клиническому обследованию, с исследованием общего анализа крови, мочи, билирубина, трансами-наз, сахара крови, серологических реакций крови на сифилис; по показаниям - исследование мазков на сексуально трансмиссивные инфекции. Определяли абсолютное и относительное количество CD4+- и CD 8+-лимфо-цитов в периферической крови, соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов по общепринятым методикам [5].
Микологическое исследование включало микроскопическую и культуральную диагностику дерматомицетов в чешуйках кожи, соскобах со слизистых, из-под ногтевых пластинок. Для первичной изоляции дерматоми-цетов проводили посев на стандартную ага-ризированную среду Сабуро, посевы инкубировали при температуре 28-30°С. При появлении роста в первичном посеве в течение 10-14 дней производили отсев для получения чистой культуры и идентификации выделенного дерматомицета. Для идентификации грибов рода Candida исследуемый материал микроскопировали в нативных препаратах. Для получения культуры материал помещали в пробирку с 2 мл жидкой среды сусло и высевали на сусло агар или агар Сабу-ро, инкубировали при температуре 37°С. Через 48 часов оценивали количество дрож-жеподобных клеток в 1 мл. Морфологическими признаками патогенности дрожжепо-добных грибов рода Candida считали выявление псевдомицелия, образование бласто-мицет, увеличение количества колоний в единице площади.
Для лечения микотической инфекции использовали препарат из группы азолов -итраконазол (Итракон), поскольку именно он обладает фактически самым широким спектром антимикотического действия среди всех системных антимикотиков, назначаемых внутрь [8, 9]. Режим назначения Итра-кона зависел от клинической формы и топографии микотического поражения:
- при микозе кистей и/или стоп, крупных складок Итракон назначали по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней;
- при онихомикозе - в режиме пульс-терапии: по 400мг/сутки 7 дней в течение месяца, таких месяцев - 3;
- при кандидозе слизистых (полости рта, вагинальном, уретральном) Итракон назначали по 200 мг/сутки в течение 7 дней, затем в течение одной недели в месяц 3 последующих месяца (профилактическая терапия).
Системную антимикотическую терапию сочетали с пребиотиком - Хилак-форте, который назначали по 30-40 капель на 200 мл воды 3 раза в день в течение месяца. Комплексная терапия включала также биогенные стимуляторы, гепатопротекторы, витамины, наружные антимикотические средства (Пимафуцин, Мифунгар, клотримазол). Эффективность терапии оценивали по ближайшим и отдаленным (до 6 месяцев) результатам.
Статистическую обработку материала проводили на ПК IBN PC/AT с использованием лицензионного пакета Statistica 6 (Stat Soft Rus).
Результаты и их обсуждение. У всех включенных в исследование пациентов было выявлено микотическое поражение слизистых, кожи или ее придатков. Мы провели сравнительный анализ особенностей клинических проявлений микотических поражений в зависимости от пола больного и стадии инфицирования. При анализе особенностей проявлений микотических поражений отмечено многообразие клинических форм с поражением у одного и того же больного нескольких топографических регионов:
- поражение двух и более топографических регионов микотической инфекцией отмечено у 62 (93,9 %) больных, независимо от стадии инфицирования ВИЧ;
- сочетание двух и более клинических разновидностей микотической патологии выявлено у 58 (87,8 %) больных, несколько чаще - на стадии БН.
Наиболее часто встречались микозы стоп, паховых складок, кандидоз слизистой полости рта - у 61 (92,4 %), 52 (78,7 %) и 55 (83,3 %) больных соответственно, преимущественно у мужчин - у 41 (62,1 %), 40 (60,7 %) и 38 (57,5 %) больных соответственно. Среди микозов стоп преобладали сква-мозно-гиперкератотические формы с незначительными воспалительными изменениями подлежащей кожи, иногда с глубокими и болезненными трещинами. У 12 (18,2 %) больных, в основном, мужчин микозы стоп сопровождались развитием микотической экземы, в основном на стадии БН и ПГЛ. Среди микозов кистей также преобладали сква-мозно-гиперкератотические формы, которые у 25 из 45 (51 %) больных осложнялись
3-4 (9)' 2006 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: «МИКОЛОГИЯ»
экзематизаций и вторичной пиодермией, преимущественно, на стадии ПГЛ и СПИД-АК.
Онихомикоз стоп выявлен у 64 (96,9 %) больных, чаще у мужчин - 40 (60,5 %), чем у женщин - 18 (27,2 %), в основном, на стадии СПИД-АК. Онихомикоз у всех больных сочетался с микозом стоп, у 21 (31,8 %) больного - с микозом крупных складок.
У всех больных микоз кожи и/или придатков был подтвержден лабораторно, микроскопически верифицирован диагноз у 61 (92,4 %) больного; в культуре возбудитель выделен у 62 (94,4 %) больных. У 60 (90,9 %) больных возбудителем микозов были дерма-томицеты, в том числе:
- Tr. rubrum - у 47 (71,2 %) больных;
- Tr. mentagrophytes - у 8 (12,1 %);
- Ep. floccosum - у 5 (7,4 %);
- Candida spp. - у 4 (6,1 %) больных. Кандидоз слизистой полости рта выявлен
у 55 (83,3%) больных, при этом на стадии:
- СПИДа и СПИД-АК - у всех больных;
- ПГЛ - у 10 из 16 больных;
- БН - у 25 из 40 больных; несколько чаще у мужчин - 38(57,5%).
Обращало внимание частое сочетание кан-дидозов слизистой оболочки и микозов кожи и ее придатков.
Из анамнеза выяснено, что 60 (90,9 %) больных получали ранее курсы противогрибковой терапии, у 49 (74,2 %) она была неэффективной, и после короткого интерва-
ЛИТЕРАТУРА
1. Амджад1н Л., Андрущак Л., Звершховська I. та iH. Огляд роботи зi споживачами ш'екцшних наркотиюв Украш в контекст бо-ротьби з еmдемieю В1Л/СН1Д. - К.: Центр сощальних експертиз 1нституту сощологп НАН Украши, 2005. - 34 с.
2. Арифов С.С., Сабиров У.Ю., Набиев Т.А. Дерматологические знаки у больного СПИДом // Клин. дерматол. венерол. -2005. - № 3. - С. 14-15.
3. Гудкова Ю.И., Котрехова Л.П., Разнатов-ский К.И. и др. Микозы кожи и ее придатков у пациентов, длительно получающих системные кортикостероиды // Проблемы медицинской микологии. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 11-15.
4. Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В. Микозы стоп и онихомикозы у лиц пожилого и старческого возраста// Дерматология и венерология. - 2003. - № 3 (21). - С. 29-31.
ла они получали многократные курсы общей и/ или системной терапии.
Переносимость разработанного способа лечения в наших наблюдениях у всех больных была удовлетворительной. Четверо больных отмечали преходящие диспептические расстройства, которые не повторялись, если препарат принимали после плотного приема пищи. Клинико-ми-кологическое излечение и значительное улучшение достигнуто через 4 месяца у 58 (87,8 %) больных, у всех больных - при микозе кожи кистей/ стоп, крупных складок, находящихся на стадии БН, ПГЛ и СПИД-АК. Резистентность к терапии отмечена, в основном, у больных онихоми-козом стоп, преимущественно при тотальном поражении и гипертрофическом типе. Таким пациентам (8 мужчин и две женщины) число пульсов терапии Интраконом было увеличено до 4.
Анализируя результаты проведенной работы, можно сделать следующие Выводы
1. Учитывая высокую частоту микст-микотических патогенов у ВИЧ-позитивных больных, препаратом выбора антимикоти-ческой терапии должен быть системный ан-тимикотик с широким спектром действия противогрибкового действия.
2. Итракон показал хорошую переносимость и высокую эффективность при микст-микотическом поражении на фоне всех стадий ВИЧ-обусловленного инфекционного процесса.
5. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. ВИЧ-инфекция (клиника, диагностика и лечение). - М., 2000. - 102 с.
6. Лыков С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О.С., Боровицкая О.Н. Поверхностный кан-дидоз в практике врача дерматовенеролога / / Вестн. дерматол. венерол. - 2005. - № 6. -С. 26-32.
7. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи: Руковод. для врачей. - СПб.: Пи-тер,1998. - 228 с.
8. Фармакотерапия микозов / Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. - М.: Медицина для всех, 2003. - 200 с.
9. Федотов В. П., Привалов В. С. Пульс-терапия онихомикозов Орунгалом // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 1999.- № 2. - С. 149-151.
10. Фриго Н.В., НаволоцкаяТ.И., Ротанов С.В. и др. Роль грибов рода Ма1а88е21а в патогенезе дерматозов // Вестн. дерматол. венерол. - 2005. - № 6. - С. 17-21.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006
