CC BY
11
УДК 616.5-07-08:615.2
Опыт лечения инфекционных дерматозов у ВИЧ-позитивных больных
Проценко О.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ 1НФЕКЦ1ЙНИХ ДЕРМАТОЗА У В1Л-ПОЗИТИВНЫХ ХВОРИХ Проценко О.А.
Представлено особливост клнжчних ознак Ыфекцм-них дермат^в у 86 В1Л-позитивних хворих залежно вiд стадм iнфекцiйного процесу. Вiдокремлено особ-ливост клiнiчного перебiгу залежно вiд стади В1Л / СН1Ду. Встановлено поеднання рiзних клiнiчних форм iнфекцiйних дерматозiв, розповсюдженiсть процесу, тривалий рецидивуючий переб^, частiше поеднання пiодермiй, дерматомiкозiв з кандидозом слизових оболонок. Доведено доцтьнють застосування та приведена ефективнють комплексно! терапп iнфекцiйних дерматозiв у В1Л-позитивних хворих з поеднанням системно! антимiкробноí терапп з пребiотиками та озонотератею.
EXPERIENCE ON TREATMENT OF INFECTIOUS DERMATOSES AT HIV-POSITIVE PATIENTS Protsenko O.A.
The peculiarities of the infectious dermatoses clinical presentations at 86 HIV-positive patients depending on the stage of infection have been presented. The peculiarities of the clinical course depending on the stage of HIV / AIDS have been marked out. The combinations of the different clinic forms of infectious dermatoses, dissemination of the process, its long-term recurrent clinical course, more frequent combination of pyodermas and dermatomycoses with mucosal candidosis have been found. The utility of applying the comprehensive treatment of infectious dermatoses at HIV-positive patients with combination of systemic antimicrobial treatment, prebiotics and ozonotherapy has been proved and effectiveness of this treatment has been estimated.
ВИЧ-инфекция / СПИД до настоящего времени является актуальной медицинской и медико-социальной проблемой в Украине; отличается полиморфизмом клинических проявлений на ранних стадиях инфицирования, среди которых на первом месте находятся поражения кожи, особенно инфекционного генеза [1, 6]. Поражения кожи нередко бывают первым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции, заставляющим обращаться за медицинской помощью, при этом они могут дебютировать еще при отрицательном серологическом статусе. Учитывая то, что ВИЧ-инфекция давно вышла за рамки только представителей уязвимых групп (потребители инъекционных наркотиков; мужчины-гомосексуалисты; лица, вовлеченные в коммерческий секс и др.), настороженность врача в отношении необычных клинических проявлений дерматозов может быть одним из факторов ранней диагностики ВИЧ/СПИД. Показано, что своевременное назначение адекватного лечения, в том числе высокоактивной антирет-ровирусной терапии, может способствовать не
только увеличению продолжительности жизни больных СПИДом, но и предупреждению развития висцеральных ВИЧ-ассоциированных поражений [2, 5].
Учитывая изложенное, целью нашей работы было представить свой опыт лечения инфекционных дерматозов у ВИЧ-позитивных лиц, дать оценку эффективности разработанных терапевтических подходов по анализу ближайших и отдаленных результатов.
Материал и методы исследования. Под
наблюдением находились 86 ВИЧ-позитивных пациентов в возрасте от 16 до 63 лет, в том числе 42 (63,6 %) мужчины и 24 (36,4 %) женщины, с различными формами инфекционных поражений кожи, слизистых и придатков кожи. ВИЧ-статус был подтвержден в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом; при этом установлено:
- бессимптомное носительство (БН) - у 40 (60,6 %) пациентов;
- персистирующая генерализованная лимфа-
3-4 (11)' 2008
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ОБМЕН ОПЫТОМ
денопатия (ПГЛ) - у 16 (24,2 %);
- СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК) - у 7 (10,6 %);
- СПИД - у трёх (4,5 %) пациентов.
Антиретровирусную терапию получал 21 пациент, в основном, в стадии СПИД-АК и ПГЛ.
Все пациенты подвергались клиническому обследованию с исследованием общего анализа крови, мочи, билирубина, трансаминаз, сахара крови, серологических реакций крови на сифилис, по показаниям - исследование мазков на ИППП. Определяли абсолютное и относительное количество CD4- и С^8-лимфоцитов в периферической крови, соотношение CD4 / CD8 лимфоцитов по общепринятым методикам [5].
По показаниям проводили микологическое исследование, которое включало микроскопическую и культуральную диагностику дерма-томицетов в чешуйках кожи, соскобах со слизистых, из-под ногтевых пластинок. Для первичной изоляции дерматомицетов проводили посев на стандартную агаризированную среду Сабуро, посевы инкубировали при температуре 28-30°C. При появлении роста в первичном посеве в течение 10-14 дней производили отсев для получения чистой культуры и идентификации выделенного дерматомицета. Для идентификации грибов рода Candida исследуемый материал микроскопировали в нативных препаратах. Для получения культуры материал помещали в пробирку с 2 мл жидкой среды сусло и высевали на сусло агар или агар Сабуро, инкубировали при температуре 37°C. Через 48 часов оценивали количество дрожжеподобных клеток в 1 мл. Морфологическими признаками патогенности дрожжеподобных грибов рода Candida считали выявление псевдомицелия, образование бласто-мицет, увеличение количества колоний в единице площади.
Для лечения микотической инфекции использовали препарат из группы азолов - итрако-назол (Итракон), поскольку именно он обладает фактически самым широким спектром антими-котического действия среди всех системных ан-тимикотиков, назначаемых внутрь [8, 9]. Режим назначения Итракона зависел от клинической формы и топографии микотического поражения:
- при микозе кистей и/или стоп, крупных складок Итракон назначали по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней;
- при онихомикозе - в режиме пульс-терапии: по 400мг/сутки 7 дней в течение месяца, на
протяжении трёх месяцев;
- при кандидозе слизистых (полости рта, вагинальном, уретральном) - по 200 мг/сутки в течение 7 дней; затем в течение одной недели в месяц 3 последующих месяца (профилактическая терапия).
Системную антимикотическую терапию сочетали с озонотерапией и пребиотиком -хилак-форте, который назначали по 30-40 капель на 200 мл воды 3 раза в день в течение месяца. Комплексная терапия включала также:
- биогенные стимуляторы;
- гепатопротекторы;
- витамины;
- наружные антибактериальные, антимико-тические средства.
Эффективность терапии оценивали по ближайшим и отдаленным (до 6 месяцев) результатам.
Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере IBN PC/AT с использованием лицензионного пакета Statis-tica 6 (Stat Soft Rus).
Результаты и их обсуждение. У всех включенных в исследование пациентов были выявлены микотические поражения слизистых, кожи или ее придатков, у 46 - бактериальные поражения, в том числе:
- акнеформные дерматозы - у 23 пациентов;
- поверхностные пиодермии - у 19;
- глубокие пиодермии - у 8 пациентов.
Был проведен сравнительный анализ особенностей клинических проявлений бактериальных и микотических поражений в зависимости от пола больного и стадии инфицирования. При анализе особенностей проявлений бактериальных и микотических поражений отмечено многообразие клинических форм с поражением у одного и того же больного нескольких топографических регионов:
- поражение двух и более топографических регионов бактериальной и микотической инфекцией отмечено у 62 (93,9 %) больных, независимо от стадии инфицирования ВИЧ;
- сочетание двух и более клинических разновидностей бактериальной и микотической патологии выявлено у 58 (87,8 %) больных, несколько чаще - на стадии БН.
Наиболее часто встречались микозы стоп, паховых складок, в сочетании с поверхностной стрепто-стафилодермией - у 61 (92,4 %), 52 (78,7 %) и 55 (83,3 %) больных, соответствен-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (11)' 2008
но, преимущественно у мужчин - у 41 (62,1 %), 40 (60,7 %) и 38 (57,5 %) больных соответственно. Среди микозов стоп преобладали сквамоз-но-гиперкератотические формы с незначительными воспалительными изменениями подлежащей кожи, иногда с глубокими и болезненными трещинами. У 12 (18,2 %) больных, в основном, мужчин микозы стоп сопровождались развитием микробной экземы, в основном на стадии БН и ПГЛ. Среди микозов кистей также преобладали сквамозно-гиперкератотические формы, которые у 25 из 45 (51 %) больных осложнялись экзематизаций и вторичной пиодермией, преимущественно, на стадии ПГЛ и СПИД-АК.
Онихомикоз стоп выявлен у 64 (96,9 %) больных, чаще у мужчин - у 40 (60,5 %), чем у женщин - у 18 (27,2 %), в основном, на стадии СПИД-АК. Онихомикоз у всех больных сочетался с микозом стоп, у 21 (31,8 %) больного - с микозом крупных складок.
У всех больных микоз кожи и/или придатков был подтвержден лабораторно; диагноз микроскопически верифицирован у 61 (92,4 %) больных; возбудитель выделен в культуре у 62 (94,4 %) больных. У 60 (90,9 %) больных возбудителем микозов были дерматомицеты, в том числе:
- Tr. rubrum - у 47 (71,2 %) больных;
- Tr. mentagrophytes - у 8 (12,1 %);
- Ep. floccosum - у 5 (7,4 %);
- Candida spp - у 4 (6,1 %) больных. Кандидоз слизистой полости рта выявлен у
55 (83,3 %) больных, при этом:
- на стадии СПИДа и СПИД-АК - у всех больных;
- на стадии ПГЛ - у 10 из 16 больных;
- на стадии БН - у 25 из 40 больных, -
ЛИТЕРАТУРА
1. Амджад1н Л., Андрущак Л., Звершхов-
ська I. та iH. Огляд роботи зi споживачами ш'екцшних наркотиюв в Украш в контекст боротьби з еmдемieю В1Л/СН1Д. - К: Центр сощальних експертиз 1нституту сощологи НАН Украши, 2005. - 34 с.
2. Арифов С.С., Сабиров У.Ю., Набиев Т.А.
Дерматологические знаки у больного СПИДом // Клин. дерматол. венерол. - 2005. -№ 3. - С. 14-15.
3. ГудковаЮ.И., КотреховаЛ.П., Разнатовский К.И. и др. Микозы кожи и ее придатков у пациентов, длительно получающих системные кортикостероиды // Проблемы медицинской
3-4 (11)' 2008
причем несколько чаще у мужчин - у 38 (57,5 %).
Из анамнеза выяснено, что 60 (90,9 %) больных получали ранее курсы антибактериальной терапии, у 49 (74,2 %) она была неэффективной, и после короткого интервала они получали многократные курсы общей и/или системной терапии.
Переносимость разработанного способа лечения в наших наблюдениях у всех больных была удовлетворительной.
Клиническое и клинико-микологическое излечение и значительное улучшение достигнуто через 4 месяца у 58 (87,8 %) больных, в том числе - у всех больных, находящихся на стадии БН, ПГЛ и СПИД-АК. Резистентность к терапии отмечена, в основном, у больных они-хомикозом стоп, преимущественно при тотальном поражении и гипертрофическом типе. Таким пациентам (8 мужчин и 2 женщины) число пульсов терапии Интраконом было увеличено до четырёх.
Анализируя результаты проведенной работы, можно сделать следующие Выводы
Учитывая высокую частоту микст-инфекционных патогенов у ВИЧ-позитивных больных, препаратом выбора антимикотической терапии должен быть системный антимикотик с широким спектром противогрибкового действия, в сочетании с пребиотиками и средствами, стимулирующими неспецифическую резистентность организма (озонотерапия). Такой подход показывает высокую эффективность при микст-инфекционном поражении на фоне всех стадий ВИЧ-обусловленного инфекционного процесса.
микологии. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 11-15.
4. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В.
ВИЧ-инфекция (клиника, диагностика и лечение). - М., 2000. - 102 с.
5. Лыков С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко
О.С., Боровицкая О.Н. Поверхностный кан-дидоз в практике врача дерматовенеролога // Вестн. дерматол. венерол. - 2005. - № 6. -С. 26-32.
6. Святенко Т.В., Шевченко О.П., Суременко М.С. та ш. Захворювашсть В1Л-шфшованих хворих на дерматовенеролопчну патолопю у Дшпропетровському регюш // Дерматолопя та венеролопя. - 2008. - № 3 (41). - С. 56-61.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
