CC BY
81
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.12-008.331.1+615.832+612.015
DOI:10.23888/PAVLOVJ2017169-75
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ МУЖСКОГО ПОЛА С ОЖИРЕНИЕМ, ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ НАТОЩАК И ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА D
Т.Е. Филатова, А.А. Низов, В.В. Давыдов
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация
Недостаточность витамина D зарегистрирована почти у половины населения мира. Среди пожилых людей этот показатель достигает 80-90%, в России - 78-83%. У больных мужчин уроандрологического профиля при ожирении, андрогенном дефиците, бесплодии и заболеваниях предстательной железы, ассоциируемых с гипогона-дизмом, ожирением, инсулинорезистентностью и СД 2 типа, часто выявляется недостаточность витамина (гормона) D. Помимо влияния на кальциево-фосфорный и углеводный обмен, дефицит витамина D связан с повышенным риском развития артериальной гипертензии.У пациентов мужского пола нами исследовался уровень витамина D в сыворотке крови методом хемилюменесцентного иммуноанализа на микрочастицах (полный автомат Architecti 2000 Abbot), величина систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) определялась по общеизвестному методу Короткова, показатели гликемии натощак исследовались с помощью глюкозооксидантного метода, индекс массы тела (ИМТ) -по формуле Кетле.
Ликвидация недостаточности витамина D ежесуточным однократным энте-ральным введением 3000-4000 МЕ холекальциферола мужчинам 40-50 лет, страдающим различными видами патологии, оказывается эффективной не только в лечении систоло-диастолической формы гипертонической болезни, но и в снижении, как гипергликемии натощак, так и избыточной массы тела.
Ключевые слова: витамин D, артериальная гипертензия, D-витаминная недостаточность, ожирение, сахарный диабет 2 типа, холекальциферол.
EXPERIENCE OF TREATMENT OF MALE HYPERTENSION WITH OBESITY, FASTING HYPERGLYCEMIA AND DEFICIENCY OF VITAMIN D
T.E. Filatova, A.A. Nizov, V.V. Davydov
Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Vysokovoltnaya str., 9, 390026, Ryazan, Russian Federation
Vitamin D insufficiency has been registered for almost half the world's population. Among the elderly, this figure reaches 80-90%, in Russia-78-83%. Men's patients of uroandrological profile with obesity, androgen deficiency, infertility and prostate diseases
69
associated with hypogonadism, obesity, insulin resistance and type 2 diabetes, the frequently detected (hormone) deficiency of vitamin D. In addition to the impact on calcium-phosphorous and carbohydrate metabolism, vitamin D deficiency is associated with an increased risk of developing hypertension.
We have investigated male patients on the levels of vitamin D in the blood serum with immunoassay chemiluminescent method on microchasticah (full automatic Architect i2000 Abbot), the value of systolic and diastolic blood pressure (SAD and DAD) defined by a well-known method of Korotkov, fasting glycemia rates investigated by using the gluko-zooksidantmethod, body mass index (BMI) is calculated by the formula Quetelet.
Elimination of vitamin D deficiency using a single succession introduction of 30004000 IU of cholecalciferol to the men of 40-50 years, suffering from different types of pathology, turns out to be effective not only in treating systolic-diastolic hypertension, but also in reducing, as fasting hyperglycemia and overweight.
Keywords: vitamin D, arterial hypertension, D-vitamin deficiency, obesity, type 2 diabetes, cholecalciferol.
Изучение влияния дефицита витамина (гормона) D на организм человека привлекает всё большее внимание ученых и врачей. По данным многочисленных исследований, недостаточность витамина D зарегистрирована почти у половины населения мира. Среди пожилых людей этот показатель достигает 80-90%. В России недостаточность витамина D обнаружена у 78-83% населения [1, 2]. Результаты последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой частоте дефицита (недостаточности) витамина D у больных мужчин уроандрологического-профиля [3-8]. S. Pitman et al. в 2011 году показали, что из 3763 исследуемых пациентов мужчин, у 68% имелся сниженный уровень витамина D [9]. По данным И.А. Тюзикова, приблизительно у 50% российских мужчин имеет место недиагностиро-ванная недостаточность витамина D, а у каждого третьего - тяжелый дефицит данного витамина [10]. При этом, наиболее часто дефицит витамина D у мужчин выявляется при ожирении, дефиците анд-рогенов, бесплодии и заболеваниях предстательной железы [3-10]. Получены убедительные доказательства, что дефицит витамина D у мужчин достоверно ассоциируется с гипогонадизмом, ожирением,
инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2 типа [11].
Цель: оценка влияния коррекции недостаточности витамина D на динамику артериального давления у мужчин с гипертонической болезнью, ожирением, гипергликемией натощак и дефицитом витамина D.
Материалы и методы Обследованы 35 мужчин в возрасте от 40 до 50 лет с гипертонической болезнью (ГБ) МП степени, ожирением, гипергликемией натощак (ГГН) и дефицитом витамина D. Длительность ГБ составила от 1 до 8 лет, ГГН - от 1 до 2 лет, дефицит витамина D у обследуемых больных диагностирован в течение последних 6 месяцев жизни.
Все пациенты были рандомизированы (случайно распределены) на 2 группы: опытная группа (ОГ) и группа сравнения (ГС).
В ОГ были включены 18 пациентов, получавших диету, редуцированную по жирам и углеводами обогащенную витамином D (морепродукты, желток куриных яиц, твердые сорта сыра, молочные продукты, содержащие в суточной дозе около 1000 мг витамина D). Кроме того, больным ОГ для коррекции разной степени недостаточности витамина D назначался холекальциферол в дозе 6-8 капель в сутки (3000-4000 МЕ), а для коррекции артериальной гипертензии (АГ) назначалась антигипертензивная терапия блокатором
рецепторов ангиотензина II валсартаном в дозе 40 или 80 мг/сут в виде монотерапии или в комбинации с Pi-блокатором III поколения небивололом в дозе 5 мг/сут.
Группу сравнения (ГС) составили 17 пациентов, находящихся на аналогичной диете (редуцированной по жирам и углеводам и обогащенной витамином D), так и ан-тигипертензивной терапии, в отличие от ОГ, холекальциферол они не получали.
Выбор антигипертензивной терапии был обусловлен следующими обстоятельствами. Учитывая, что до 40% нелеченых пациентов и до 60% пациентов с ГБ на фоне лечения имеют эректильную дисфункцию различной выраженности, анти-гипертензивные препараты, применяемые у мужчин с ГБ, ожирением и нарушением углеводного обмена или метаболическим синдромом (МС), помимо метаболической нейтральности, должны положительно влиять на их сексуальную функцию.
Поэтому, препаратами первой линии являются ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента или блокаторы рецептора ангиотензина II. По данным исследований именно валсартан имеет доказательную базу о его положительном влиянии на эректильную функцию у мужчин [12-16].
Наличие при МС гиперсимпатикото-нии и эндотелиальной дисфункции делает патогенетически обоснованным применение и бета-блокаторов у данной категории больных, особенно, небиволола, в связи с наличием у него NO активности, то есть, его влиянием на эндотелий, в том числе, и в кавернозных телах, уменьшая, таким образом, проявления эректильной дисфункции или профилактируя их [12-16].
Важно отметить, что у пациентов обеих групп в динамике исследовались: 1) уровень витамина D в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноана-лиза на микрочастицах (полный автомат Architecti 2000 Abbot), 2) величина систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) определялась по общеизвестному методу Короткова, 3) показатели гликемии натощак исследовали с
помощью известного глюкозооксидантного метода, 4) индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле.
Статистический анализ полученных результатов для сравнения связанных и независимых величин проводился с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и Уилкоксона. Статистическая значимость различия полученных данных подтверждалась при р<0,05 (в каждой обследуемой группе больных) и р1<0,05 (между обследуемыми группами больных). Формат предоставления данных - медиана (25 и 75 процентиль).
Результаты и их обсуждение
На старте терапии пациенты обеих групп (опытной и контрольной) предъявляли жалобы на периодически возникающие головные боли и повышение АД.
У больных опытной группы медианы САД и ДАД составили 160 (150; 163) и 100 (95; 104) мм рт. ст., соответственно; медиана ИМТ - 33 (30; 35) кг/м2; медиана витамина D - 21 (14; 26) нг/мл; медиана гликемии натощак - 6,0 (5,6; 6,3) ммоль/л. Таким образом, полученные результаты подтверждали наличие ГБ 2 степени, ожирения 1-2 степени, ГГН и дефицита (недостаточности) витамина D у обследуемых больных (табл. 1).
Пациенты группы сравнения (ГС) были аналогичными по возрасту и длительности заболевания, их медианы САС и ДАД составили 165 (148; 169) и 105 (95; 107) мм рт. ст., соответственно; медиана ИМТ - 32,8 (31,5; 34,8) кг/м2; медиана витамина D - 20 (14; 26) нг/мл.; медиана гликемии натощак - 6,1 (5,9; 6,5) ммоль/л. Таким образом, полученные результаты подтвердили наличие ГБ 2 степени, ожирения 1-2 степени, ГГН и дефицита (недостаточности) витамина D у обследуемых пациентов ГС, а также однородность клинико-метаболических показателей у пациентов обеих групп на старте лечения (табл. 2).
Различий в величинах исследуемых показателей на старте лечения пациентов обеих групп (ОГ и ГС) не выявлено (табл. 3).
Таблица 1
Данные обследования пациентов опытной группы до и после лечения
Параметры (ед. измерения) До лечения Ме(25;75) После лечения Ме (25;75) % изменения Достоверность различия (р)
Гликемия натощак (ммоль/л) 6,0 (5,6;6,3) 5,6 (5,2; 5,8) - 6,6 р<0,05
Витамин D (нг/мл) 21 (14; 26) 35,5 (33;40) + 69 р<0,001
САД (мм ртст) 160 (150;163) 131 (126;137) -18,0 р<0,05
ДАД (мм ртст) 100 (95;104) 86 (82;89) - 14,0 р<0,05
ИМТ (кг/м2 ) 33 (30; 35) 28,8 (25.6; 30.6) - 12,7 р<0,05
Таблица 2
Данные обследования пациентов группы сравнения до и после лечения
Параметры (ед. измерения) До лечения Ме(25;75) После лечения Ме (25;75) % изменения Достоверность различия (р)
Гликемия натощак (ммоль/л) 6,1 (5,9;6,5) 6,2 (5,7;6,4) +1,6 p>0,05
Витамин D (нг/мл) 20 (14; 26) 21 (12;23) +5 p>0,05
САД (мм ртст) 165 (148;169) 147 (137;155) - 10,9 p<0,05
ДАД (мм ртст) 105 (95;107) 96 (90;99) - 8,6 p<0,05
ИМТ (кг/м2 ) 32,8 (31,5; 34,8) 32,3 (31,5;33,3) - 1,5 p>0,05
Таблица 3
Достоверность различий клинико-лабораторных показателей у пациентов опытной группы и группы сравнения до лечения
Параметры (ед измерения) Опытнаягруппа Ме(25;75) Группа сравнения Ме (25;75) % изменения Достоверность различий (р1)
Гликемия натощак (ммоль/л) 6,0 (5,6;6,3) 6,1 (5,9;6,5) -1,7 Pl>0,05
Витамин D (нг/мл) 21 (14; 26) 20 (14; 26) +4,7 Pl>0,05
САД (мм ртст) 160 (150;163) 165 (148;169) -3,1 Pl>0,05
ДАД (мм ртст) 100 (95;104) 105 (95;107) -5,0 p1>0,05
ИМТ (кг/м2) 33 (30; 35) 32,8 (31,5; 34,8) +0,6 p1>0,05
Через 8 недель лечения у пациентов ОГ, помимо субъективного улучшения общего состояния, значительно улучшились, как видно из данных таблицы 1, все исследуемые клинико-метаболические показатели. Так, медианы САД и ДАД снизились на 18 и 14% до целевых значений и составили 131 (126; 137) и 86 (82; 89) мм рт. ст., соответственно ф<0,05); медиана ИМТ уменьшилась на 12,7% и достигла 28,8 (25,6; 30,6) кг/м2 ф<0,05); медиана уровня витамина D повысилась на 69% от исходного значения и составила 35,5 (33; 40) нг/мл (р<0,001); медиана уровня гликемии натощак снизилась на 1,75% и достигла 5,6 (5,2; 5,8) ммоль/л.
В ГС исследуемые параметры также улучшились, но в меньшей степени, чем в ОГ (табл. 2). Величины медианы САД и ДАД снизились только на 10,9 и 8,6% и
Можно полагать, что полученные нами и другими исследователями [3-16] данные изменения величин исследуемых показателей обусловлены следующими эффектами витамина D: кардиопротективным, антигипертензивным, антигипергликемиче-ским, липолитическим, снижающим инсу-линорезистентность. В частности, установлено, что ликвидация дефицита витамина D благоприятно влияет на эффекты эндогенного инсулина, стимулируя экспрессию гена инсулинового рецептора и, тем самым, улучшая опосредованный инсулином внут-
достигли 147 (137; 152) и 96 (90; 99) мм рт. ст., соответственно ф<0,05). Однако, ни вес пациентов, ни уровень витамина D, ни показатель гликемии натощак на фоне только диеты статистически значимо не изменились. Так, медиана ИМТ несущественно снизилась на 1,5% и составила 32,3 (31,5; 33,3) кг/м2 ф>0,05); медиана витамина D также недостоверно уменьшилась на 4,7% и достигла 22 (12; 23) нг/мл ф>0,05), медиана гликемии натощак увеличилась на 1,6% и составила 6,2 (5,7; 6,4) ммоль/л ф>0,05).
Однако, по отношению к ГС после лечения (назначения холекальциферола), у пациентов ОГ повышался не только уровень витамина D в крови, но и статистически значимо снижались величины САС и ДАД, уменьшалась гипергликемия натощак, величина ИМТ (табл. 4).
риклеточный транспорт глюкозы [11].
Одним из механизмов, через который витамин D влияет на артериальное давление (АД), является его связь с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой и с клетками эндотелия сосудов, где витамин D повышает активность эндотелиаль-ной NO-синтазы, оказывает противовоспалительный эффект, воздействует на молекулы адгезии, а снижение концентрации свободного кальция в цитозоле эндотели-альных клеток снижает эндотелий-зависимое сокращение аорты [12-16].
Таблица 4
Достоверность различий клинико-лабораторных показателей у пациентов опытной группы и группы сравнения после лечения
Параметры (ед измерения) Опытная группа Ме (25; 75) Группа сравнения Ме (25; 75) % изменения Достоверность различий (р1)
Гликемия натощак (ммоль/л) 5,6 (5,2; 5,8) 6,2 (5,7; 6.4) -10,7 p:<0,05
Витамин D (нг/мл) 35,5 (33; 40) 22 (12; 23) +38,0 p:<0,05
САД (мм ртст) 131 (126; 137) 147 (131; 152) -12,2 pi<0,05
ДАД (мм ртст) 86 (82; 87) 96 (90; 99) -9,3 pi<0,05
ИМТ (кг/м2 ) 28,8 (25,6; 30,6) 32,3 (31,5; 33,3) -12,2 p1<0,05
Отмеченное нами и другими авторами [12-16] влияние витамина D на динамику изменений АД при гипертонической болезни позволяет предположить необходимость появления в перспективе нового класса антигипертензивных препара-тов.Заключение
На основании анализа полученных нами результатов и сравнения их с данными современных исследователей можно прий-
Литература
1. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика: клинические рекомендации. Москва, 2015. 75 с.
2. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения // Ожирение и метаболизм. 2012. № 2. С. 33-42.
3. Калинченко С.Ю., Тишова Ю.А., Тюзиков И.А., Ворслов Л.О. Ожирение и метаболический синдром у мужчин. Москва: Практическая медицина, 2014. 126 с.
4. Тишова Ю.А., Ворслов Л.О., Жуков А.Ю., Калинченко С.Ю. Распространенность дефицита D-гормона (25ОНD3) у пациентов с ожирением в России: ретроспективное популяционное исследование. В кн.: Материалы VII Международного конгресса ISSAM. Москва, 2013. С. 78.
5. Bellastella G., Maiorino M.I., Olita L., Capuano A., Rafaniello C., GiuglianoD. et al. Vitamin D deficiency in type 2 diabetic patients with hypogonadism // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11, № 2. P. 536-542.
6. Lee D M., Tajar A., Pye S R., Boo-nenS., VanderschuerenD., Bouillon R.et al. Association of hypogonadism with vitamin D status: the European Male Ageing Study // Eur. J. Endocrinol. 2012. Vol. 166, № 1. P. 77-85.
7. Pilz S., Frisch S., Koertke H., Kuhn J., Dreier J., Obermayer-Pietsch B. et al. Effect of vitamin D supplementation on testosterone levels in men // Horm. Metab. Res. 2011. Vol. 43, №3. P. 223-225.
8. Blomberg Jensen M. Vitamin D metabolism, sex hormones, and male reproductive function // Reproduction. 2012. Vol. 144, № 2. P. 135-152.
ти к следующему заключению: устранение недостаточности витамина D в организме пациентов мужского пола путем ежесуточного однократного энтерального назначения 3000-4000 МЕ холекальциферола оказывается эффективным, в лечении систоло-диастолической формы гипертонической болезни, в снижении гипергликемии натощак, в уменьшении избыточной массы тела.
Конфликт интересов отсутствует.
9. Pitman M.S., Cheetham P.J., Hruby G.W., Katz A.E. Vitamin D deficiency in the urological populations single center analysis // J. Urol. 2011. Vol. 186, № 4. P. 1395-1399.
10. Тюзиков И.А. Гормон D - статус у мужчин с андрологической патологией (пилотное исследование). В кн.: Материалы X конгресса «Мужское здоровье» с Mеждуна-родным участием. Минск, 2014. С. 89-91.
11. Pittas AG., Lau J., Hu F.B., Dawson-Hughes B.The role ofvitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic revie-wand meta-analysis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92, № 6. P. 2017-2029.
12. Goel R.K., Lal H. Role of vitamin d supplementation in hypertension // Indian J. Clin. Biochem. 2011. Vol. 26, № 1. Р. 88-90.
13. Zittermann A., Prokop S. The role of vitamin D for cardiovascular disease and overall mortality // Adv. Exp. Med. Biol. 2014. Vol. 810. P. 106-119.
14. Дудинская Е.Н., Ткачева О.Н. Роль витамина D в развитии артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. Т. 11, № 3. P. 77-81.
15. Iss Y., Frishman W.H. Vitamin D: a cardioprotective agent? // Cardiol. Rev. 2012. Vol. 20, № 1. Р. 38-44.
16. Nadir M.A., Szwejkowski B.R., Witham M.D. Vitamin D and cardiovascular prevention // Cardiovasc. Ther. 2010. Vol. 28, № 4. Р. 5-12.
References
1. Deficit vitamina D u vzroslyh: diag-nostika, lechenieiprofilaktiha: klinicheskiereko-mendacii [Vitamin D deficiency in adults: diagnosis, treatment and prevention: dinical recommendations]. Moscow; 2015. 75 с. (in Russian)
2. Pleshheva AV, Pigarova EA, Dze-ranova LK. Vitamin D imetabolizm: fakty, mifyipredubezhdenija [Vitamin D and metabolism: facts, myths and prejudices]. Ozhire-nie i metabolizm [Obesity and Metabolism]. 2012; 2: 33-42. (in Russian)
3. Kalinchenko SJu, Tishova JuA, Tju-zikov IA, Vorslov LO. Ozhirenie i metaboli-cheskij sindrom u muzhchin [Obesity and the metabolic syndrome in men]. Moscow: Practical Medicine; 2014. 126 p. (in Russian)
4. Tishova JuA, Vorslov LO, Zhukov AJu, Kalinchenko SJu. Rasprostranennost' deficita D-gormona (25OND3) u pacientov s ozhireniem v Rossii: retrospektivnoe popul-jacionnoe issledovanie. V kn.: Materialy VII Mezhdunarodnogo kongressa ISSAM [The prevalence of deficiency D-hormone (25OND3) in obese patients in Russia: a retrospective population-based study. In: Proceedings of the VII International Congress ISSAM]. Moscow; 2013. P. 78. (in Russian)
5. Bellastella G, Maiorino MI, Olita L, Capuano A, Rafaniello C, Giugliano D et al. Vitamin D deficiency in type 2 diabetic patients with hypogonadism. J. Sex. Med. 2014; 11(2): 536-542.
6. Lee DM, Tajar A, Pye SR, Boonen S, Vanderschueren D, Bouillon R et al. Association of hypogonadism with vitamin D status: the European Male Ageing Study. Eur. J. Endocrinol. 2012; 166 (1): 77-85.
7. Pilz S, Frisch S, Koertke H, Kuhn J, Dreier J, Obermayer-Pietsch B et al. Effect of vitamin D supplementation on testosterone levels in men. Horm. Metab. Res. 2011; 43 (3): 223-225.
8. Blomberg Jensen M. Vitamin D metabolism, sex hormones, and male reproductive
function. Reproduction. 2012; 144 (2): 135-152.
9. Pitman MS, Cheetham PJ, Hruby GW, Katz AE. Vitamin D deficiency in the urological population: a single center analysis. J. Urol. 2011; 186 (4): 1395-1399.
10. Tjuzikov IA. Gormon D-s tatus u muzhchin s andrologicheskoj patologiej (pi-lotnoe issledovanie). V kn.: Materialy Xkon-gressa «Muzhskoe zdorov'e» s mezhduna-rodnym uchastiem [Hormone D - status men with andrological pathology (pilot study). In: Proceedings of X Congress «Men's Health» with the participation of the Concordance]. Minsk; 2014. p. 89-91. (in Russian)
11. Pittas AG, Lau J, Hu FB, Dawson-Hughes B. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92 (6): 2017-2029.
12. Goel RK, Lal H. Role of vitamin d supplementation in hypertension. Indian J. Clin. Biochem. 2011; 26 (1): 88-90.
13. Zittermann A, Prokop S. The role of vitamin D for cardiovascular disease and overall mortality. Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 810: 106-119.
14. Dudinskaja EN, Tkacheva ON. Rol' vitamina D v razvitii arterial'noj gipertenzii [The role of vitamin D in the development of hypertension]. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention]. 2012; 11(3): 77-81. (in Russian)
15. Iss Y, Frishman WH. Vitamin D: a cardioprotective agent? Cardiol. Rev. 2012; 20 (1): 38-44.
16. Nadir MA, Szwejkowski BR, Wi-tham MD. Vitamin D and cardiovascular prevention. Cardiovasc. Ther. 2010; 28 (4): 5-12.
Филатова Т.Е. - к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинического терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань. E-mail: tef1972@ramЫeг.ru
Низов А.А. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань. E-mail: nizov@rgmu.ru
Давыдов В.В. - д.м.н., профессор кафедры патофизиологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.
E-mail: davydov.vikt@yandex.ru
