CC BY
25
УДК: 616.366-003.7-06-072.1-089
ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ С ХОЛЕЦИСТОБИЛИАРНЫМ СВИЩЕМ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ12, Ф.К. ГУЛОМОВ1, Ф.Б. АЛИДЖАНОВ2
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан 2Ташкентский институт усовершенствования врачей
Проанализированы результаты лечения синдрома Мириззи с холецистобилиарным свищем, осложненного механической желтухой. Описан новый метод лапароскопической коррекции холецистобилиарного свища, который использован у 10 больных, из них пластика свища на дренаже Кера - у 4 больных. Предложен еще один новый метод коррекции холецистобилиарного свища путем формирования пузырного протока из стенки желчного пузыря, который был применен у 6 больных с хорошим результатом. Ключевые слова: холецистобилиарный свищ, синдром Мириззи, механическая желтуха, холедохолитиаз.
EXPERIENCE OF LAPAROSCOPIC TREATMENT OF MIRIZZI SYNDROME WITH CHOLECYSTOBILIAR FISTULA
F.A. KHADJIBAYEV12, F.K. GULOMOV1, F.B. ALIDJANOV2
Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan 2Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
The results of the treatment of Mirizzi syndrome with cholecystobiliary fistula complicated by obstructive jaundice are analyzed. This article describes a new method of laparoscopic correction of cholecystobiliary fistula. This technique was used in 10 patients, including choledocoplasty on Kehr drain used in 4 patients. A novel method for the correction of cholecystobiliary fistula by forming the cystic duct from the gallbladder wall is proposed, which was successfully used in 6 patients.
Key words: cholecystobiliary fistula, Mirizzi syndrome, obstructive jaundice, choledocholithiasis.
Синдром Мириззи (СМ) II типа, выражающийся в формировании холецистобилиарного свища (ХБС) с развитием механической желтухи (МЖ) и нередко гнойного холангита (ГХ), по данным литературы встречается от 0,5 до 5% среди всех пациентов, оперированных по поводу ЖКБ [9, 16, 19, 21].
Надо отметить, что до недавнего времени традиционный хирургический способ, выполняемый по экстренным и срочным показаниям, оставался основным методом лечения пациентов этой категории. Это было связано с тем обстоятельством, что наличие СМ с ХБС в подавляющем большинстве случаев устанавливалось интраоперационно во время выполнения операции холецистэктомии и представляло собой своеобразную «ловушку» для хирурга [2, 3, 8, 21].
В связи с прогрессом хирургии желчных путей, увеличением заболеваемости ЖКБ за последние годы возрастает интерес к вопросам совершенствования диагностики данной патологии. При этом надо отметить, что диагностика СМ II типа развивается параллельно прогрессу технического оснащения в медицине. Если в истоках описания синдрома в качестве способов его распознавания служила только интраоперационная холангиография, то в настоящее
время на помощь хирургу приходят все новые и новые диагностические технологии [9, 10, 13, 15].
К ним относятся эхоскопические (УЗИ), рентге-но-эндоскопические (ЭРХПГ, ЧЧХГ), а также современные технологии лучевой диагностики (МСКТ и МРТ-холангиографии). Причем каждая из вышеназванных методов достоверно отличается от предыдущей по точности и качеству диагностики СМ с ХБС, а МРТ-холангиография при всем этом выгодно выделяется еще и своей относительной безопасностью для пациентов [2, 8, 14, 21].
Подобное развитие точности и качества диагностики СМ с ХБС, несомненно, приводит к прогрессу в вопросах, посвященных способам коррекции данной патологии. Несмотря на сохраняющееся до настоящего времени мнение литературных авторов о том, что наличие СМ с ХБС является противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам, в современной литературе наблюдается увеличение числа публикаций, в котором авторы приводят данные о возможности осуществления хирургической коррекции данной патологии с помощью лапароскопии [1, 17, 18, 20].
Однако эти исследования основаны на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет авторам делать обобщающих выводов, во-первых, о
целесообразности подобных операций, во-вторых, о четком определении места лапароскопических вмешательств в арсенале методов лечения СМ с ХБС.
Цель. Определение возможностей лапароскопических вмешательств в хирургической коррекции синдрома Мириззи с холецистобилиарным свищем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты лапароскопического лечения 10 пациентов с СМ с ХБС, находившихся в отделениях экстренной хирургии РНЦЭМП в 2017-2019 гг. Из них женщин было - 5, мужчин - 5. Средний возраст больных составил 53,9 года. Всем больным при поступлении в клинику проводили обследование, включающее в себя проведение клинических, лабораторных и специальных инструментальных исследований.
При этом основная задача клинических и лабораторных методов обследования заключалась в проведении объективной оценки общего состояния больных с определением степени интоксикации, выявлении сопутствующих заболеваний, подлежащих по возможности коррекции и установлении оперативно-анестезиологического риска.
Для установления наличия СМ с ХБС с выявлением его анатомических особенностей нами были использованы специальные инструментальные методы в виде эндоскопической ретроградной хо-лангиопанкреатографии (ЭРПХГ), чрескожной чре-спеченочной холангиографии (ЧЧХГ), а также МРТ-холангиографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех обследованных больных при поступлении наблюдались явления МЖ с билирубинемией от 99,0 до 525,6 мкмоль/л. У 2 (20%) больных имелась клиника ГХ.
Имеющийся у обследованных больных проявления МЖ диктовали нам необходимость проведения лечения больных СМ с ХБС в 2 этапа. На первом этапе начинали с попытки выполнения эндоскопических оперативных вмешательств в виде ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). При этом ни в одном случае эндоскопическое удаление конкремента не увенчалось успехом из-за большого размера конкремента и несоответствия с терминальным отделом холедоха. В связи с этим эндоскопические дренирующие вмешательства успешно удалось осуществить всего у 4 (40%) обследованных больных. При этом у 3 (30%) из них нами была выполнена ЭПСТ со стентированием холедоха, в 1 (10%) случае НБД. У одного из них декомпрессию желчных протоков удалось осуществить с помощью наложения ЧЧХС.
Всем больным вторым этапом выполнялись лапароскопические вмешательства. Причем у 5 (50%) больных данные операции были выполнены в экстренном, а у 5 (50%) пациентов после проведенной декомпрессии - в отсроченном порядке.
Во время лапароскопических операций нами у 3 (30%) больных выполнена интраоперационная хо-лангиография, а у 7 (70%) - интраоперационная хо-ледохоскопия. Данные исследования служили нам достоверным критерием проведенной полной лито-экстракции и адекватной санации холедоха во время лапароскопии.
Надо отметить, что у 1 (10%) из пациентов во время проведения интраоперационной холангиографии было выявлено наличие низко расположенного конкремента в ретродуоденальной части холедоха, что резко затрудняло его лапароскопическое удаление. В связи с этим у этого больного лапароскопия нами была конверсирована в традиционную лапаротомию и все оперативные вмешательства выполнялись именно этим доступом.
Всем остальным 9 (90%) больным оперативное вмешательство нами удалось завершить лапароскопическим способом. При этом у всех этих больных вначале выполнялась лапароскопическая субтотальная холецистэктомия с сохранением его передней стенки и формированием из нее лоскута для закрытия имеющегося пузырно-холедохеального свища.
Дальнейший ход операции зависел от размеров конкрементов в холедохе и возможности их удаления через образовавшийся пузырно-холедохеальный свищ.
В 6 (60%) случаях холедохолитоэкстракция была произведена через имеющийся свищ, далее произведена пластика пузырно-холедохеального свища посредством лоскута стенки желчного пузыря на дренаже Кера с формированием по типу «пузырного протока».
В 3 (30%) случаях в связи с большими размерами конкрементов холедоха холедохолитоэкстракцию через образовавшийся дефект пузырно-холедохеаль-ного свища не представлялось возможным. В связи с этим у этих больных нами была выполнена холедохо-томия над конкрементом в поперечном направлении с удалением конкремента и дренированием холедоха по Керу через холедохотомный разрез, с пластикой свища на стенке общего желчного протока посредством лоскута стенки желчного пузыря.
В послеоперационном периоде у больных, подвергнутых лапароскопическим вмешательствам, неспецифических осложнений не наблюдалось. У одного больного наблюдалось специфическое осложнение в виде резидуального холедохолитиаза, который на 5 сутки после операции был корригирован путем выполнения ЭРПХГ с ЭПСТ и удаления конкремента из холедоха.
Средняя длительность нахождения больных на больничной койке составило 16,2 дней. Летальный исход наблюдался в 1 (10%) случае. При этом причиной смерти явилось развитие тяжелого сепсиса вследствие образования у больной множественных холангиогенных абсцессов печени.
ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство авторов в литературе хирургические вмешательства у больных СМ с ХБС справедливо относят к разряду наиболее трудных в хирургии желчевыводящих путей. Это связано с тем, что во время подобных операций из-за имеющихся тяжелых морфологических изменений создается серьезная опасность возможного повреждения магистральных желчных протоков. Попытки ликвидации этих повреждений чреваты развитием послеоперационной стриктуры гепатикохоледоха, требующих в дальнейшем проведения сложных реконструктивных оперативных вмешательств [4, 5, 6, 7, 21].
В связи с этим до настоящего времени среди большей части авторов бытует мнение о том, что СМ с ХБС относится к абсолютным противопоказаниям к выполнению лапароскопических вмешательств. Немаловажным подспорьем к этому мнению является то обстоятельство, что если по данным литературы частота перехода на «открытую» операцию в ходе лапароскопической холецистэктомии варьирует от 3,6% до 6,9% случаев, то у больных СМ с ХБС этот показатель возрастает до 20-40% [11, 12].
Несмотря на вышеприведенные данные, в современной литературе, посвященной вопросам хирургии желчных протоков, появляются сообщения о возможности успешной лапароскопической коррекции СМ с ХБС. Хотя справедливости ради надо отметить, что данные сообщения содержат в себе единичные клинические случаи, но их число со временем становится все больше и больше.
В связи с этим мы сочли целесообразным опубликование данного сообщения, в котором приводится опыт лапароскопического лечения 10 больных СМ с ХБС.
Проведенный анализ полученных результатов со всей очевидностью свидетельствует о некотором преувеличении литературных данных об имеющихся непреодолимых препятствиях и якобы фатальной неизбежности возникновения интраоперационных осложнений с большим числом конверсий при данных вмешательствах.
Из 10 проведенных лапароскопических вмешательств ни в одной интраоперационных технических осложнений мы не наблюдали. Всего у одного больного наблюдалась конверсия лапароскопической операции в традиционную лапаротомию. Всего у одного больного наблюдалось послеоперационное специфическое осложнение, которое удалось успешно корригировать.
Полученные нами результаты проведенных лапароскопических операций СМ с ХБС убедительно свидетельствуют о том, что при наличии современной эндовизуальной техники и специально подготовленных квалифицированных специалистов имеются все возможности для вполне успешного применения данных вмешательств для коррекции этой патологии.
Наглядным примером вышеприведенных данных может служить следующий случай клинического наблюдения:
Больной, Х., 54 года, ИБ№1691, поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в правом подреберье и в эпигастрии, пожелтение кожных покровов и склер, покраснение цвета мочи, обесцвечение кала, слабость.
Со слов больного, в течение 3 лет страдает ЖКБ, когда отмечал приступы болей в правом подреберье. Лечился стационарно, приступ был купирован консервативно, от предложенной операции тогда воздержался. Данный приступ механической желтухи первый. За 10 суток до поступления в клинику отметил появление вышеуказанных жалоб.
Общее состояние больного в момент поступления средней тяжести. Кожа и видимые слизистые желтушные. Тоны сердца приглушены, пульс 98уд. в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон. При перкуссии определяется легочной звук, при пальпации груди болезненности нет. Язык суховат, обложен желтым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмбер-га отрицательный. Перкуторно в отлогих местах живота притуплений нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул обесцвечен, мочеиспускание не нарушено, моча темная.
На УЗИ брюшной полости - желчный пузырь размерами 3,1х1,9 см, стенки 0,3 см, ближе к шейке имеется камень 1 см. Холедох 1,6 см, в дистальном отделе визуализируется камень до 1,9 см (рис. 1).
Рис. 1. Больной Х, и/б № 1691. УЗИ. Сморщенный желчный пузырь. Холедохоэктазия. Холедохолитиаз.
Анализы крови: гемоглобин - 122 г/л, эритроциты - 4,2 млн, гематокрит - 43%, лейкоциты - 9,8 тыс., п/я - 3%, с/я - 78%, о/белок - 65, билирубин общ. - 375,0, прямой -190,4, диастаза - 27,5, АЛТ-671,0, АСТ-429,0, ПИТ - 86%.
Больному выполнена МРТ-холангиография, на которой выявлено наличие конкремента в с/3 холе-доха, сморщенного желчного пузыря с конкремтам, отсутствие расширения терминального отдела хо-ледоха (рис. 2).
1.5Т gehcOCOI
Ex: 18694
3D MRCP ВН Asset
Se: 9/9
Im: 16/40
Cor P17.5 (COI)
Mag: 1.2x
Рис. 2. МРТ-холангиография. Наличие конкремента в с/3 холедоха. Сморщенный ж/пузырь с конкрементом.
На основании клинико-анамнестических данных, проведенных диагностических исследований больной был установлен диагноз: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Синдром Мириззи Н-тип. Осл: Механическая желтуха.
Больному первым этапом в экстренном порядке произведена ЭРХПГ с ЭПСТ, на котором в средней трети холедоха определяется крупный конкремент до 2 см и отсутствие расширения терминальных отделов холедоха (рис. 3). Попытка литоэкстра-ции безуспешна. Выполнено стентирование холедоха (рис. 4).
Рис. 3. ЭРХПГ с ЭПСТ.
Рис. 4. Стентирование холедоха.
В течение 5 суток больному проводилось интенсивное консервативное лечение в виде инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной, гепато-протекторной и симптоматической терапии. Состояние больной с улучшением. Желтуха прошла. Билирубин крови нормализовался.
Больному в отсроченном порядке под эндотрахе-альным наркозом произведена операция лапароскопическая субтотальная холецистэктомия от дна. Холедохотомия с литоэкстракцией. Дренирование холедоха по Керу. Пластика пузырно-холедохеального свища. Дренирование брюшной полости.
Краткий протокол операции: При входе в брюшной полости ж/пузырь сморщен, размерами 3 х 2,5 см, в полости определяется конкремент размерам 1,5 см. стенки инфильтрированы (рис. 5). Холедох 15 мм. Пальпаторно инструментом ниже слияние желчного пузыря в холедохе определяется конкремент до 2,0см, который не смещается. Произведена субтотальная холецистэктомия от дна, при этом имеется свищ диаметром до 10 мм (рис. 6). Учитывая, что камень холедоха расположен ниже свища, произведена поперечная холедохотомия электрокрючком до 1,5 см, при этом из холедоха стала поступать желчь. Из холедоха удален ранее установленный стент (рис. 7), далее удален конкремент до 2,0 см (рис. 8). Произведена интраоперационная холедохоскопия, при которой в дистальном и проксимальном отделе других конкрементов не выявлено. Через холедохотомный разрез дренирован холедох по Керу (рис. 9), после чего вокруг дренажа стенка холедоха ушита узловыми швами в поперечном направлении на атравматической игле, герметично. Произведена пластика свища оставленной частью стенкой желчного пузыря (рис. 10). Дренирована подпеченочная область.
Рис. 5. Сморщенный желчный пузырь. Рис. 6. Пузырно-холедохеальный свищ.
Рис. 7. Удаление стента из просвета холедоха.
Рис. 8. Удаление конкремента из холедоха.
Рис. 9. Дренирование холедоха по Керу.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. На 7-е сутки после операции произведена контрольная фистулография, выявившая, что холедох не расширен, в просвете конкременты не определяются, контраст свободно
Рис. 10. Пластика пузырно-холедохеального свища с оставленной частью стенкой ж/пузыря.
поступает в 12-перстную кишку. Больной в относительно удовлетворительном состоянии на 10-е сутки был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 2 месяца после операции дренаж Кера был удален.
Таким образом, на основании проведенного анализа и обсуждения полученных результатов исследований можно заключить, что благодаря включению в схему диагностики современных методов в виде ЭРХПГ и МРТ-холангиографии точность и качество распознавания СМ с ХБС значительно улучшилось.
Данное обстоятельство создало благоприятные условия для более широкого применения в качестве хирургических способов коррекции данной патоло-
гии лапароскопических вмешательств, отличающихся малой инвазивностью.
Лапароскопические вмешательства больным СМ с ХБС выполнялись либо в экстренном (при безуспешности эндобилиарных способов), либо в отсроченном (наружное или внутреннее отведение желчи) порядке.
Операцией выбора у этих больных явилась лапароскопическая субтотальная холецистэктомия, пластика свища на дренаже Кера с формированием по типу «пузырного протока».
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллоев Д.А., Курбонов К.М., Исоев А.О., Дами-нова Н.М. Хирургическое лечение больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. Вестн хир им. И.И. Грекова 2007;166(2):68-71.
2. Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Ризаев К.С., Бойна-заров И.Х. Роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике синдрома Мириззи, обусловленной холецисто-билиар-ным свищом. Анн хир гепатол 2006;11(3):63-64.
3. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Самратов Т.У, Ток-санбаев Д.С., Курмангалиев Т.Т. Синдром Мириззи - диагностика и хирургическое лечение. Анн хир гепатол 2006;11(3):64.
4. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Бойназаров И.Х., Хашимов М.А. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков. Анн хир гепатол 2006;11(3):64-65.
5. Арипова Н.У, Назыров Ф.Н. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей. Анн хир гепатол 2006;11(3):66-67.
6. Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Унгуряни Т.В., Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при синдроме Мириззи. Анн хир гепатол 2006;11(3):68.
7. Балалыкин А.С., Хабурзания А.К., Гвоздик В.В., Ульянов Д.Н. и др. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии. Анн хир гепатол 2006;11(3):70-71.
8. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Унгуряни Т.В., Чевокин А.Ю. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения. Анн хир гепатол 2006;11(3):7-10.
9. Глебова А.В. Синдром Мириззи: диагностика и дифференциальное хирургическое лечение: Автореф. дис... канд. мед. наук. СПб 2014; 18.
10. Гоч Е.М., Михневич В.В., Толстокоров А.С. и соавт. Хирургическое лечение синдрома Мириззи. Са-рат. науч-мед журн 2010;6(2):458-460.
11. Девятов А.В., Хашимов Ш.Х., Ибадов Р.А., Махмудов
УМ. Синдром Мириззи как причина конверсии при лапароскопической холецистэктомии. Анн хир гепатол 2006;11(3):81-82.
12. Иванов П.А., Гуляев А.А., Дубров Э.Я. и соавт. Конверсии при видеолапароскопической холеци-стэктомии. Эндоскоп хир 2007;13(3):23-26.
13. Климов А.Е., Федоров А.Г., Давыдова С.В., Майзельс
Е.Н. Выбор оптимального метода лечения больных с синдромом Мириззи. Вестн РУДН. Сер. Медицина 2010;1:130-132.
14. Кочуков В.П. Синдром Мириззи - миф или реальность. Эндоскоп хир 2006;2:65.
15. Майзельс Е.Н. Диагностика и лечение синдрома Ми-риззи: Автореф. дис... канд. мед. наук. М 2010; 17.
16. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Нишанов М.Ш. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. Хир. Журн им. Н.И. Пирогова 2010;4:67- 73.
17. Тамм Т.И., Мамонтов И.Н., Крамаренко К.А., За-харчук А.П. Возможности лапароскопического хирургического лечения больных с синдромом Мириззи. Bîot Вшниц нац мед ун-ту 2016;1 ч. 2(20):212-216.
18. Хаджибаев Ф.А., Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Гу-
ломов Ф.К. и соавт. Миниинвазивные вмешательства при механической желтухе, обусловленной холецистобилиарным свищом. Вестн экстр мед 2019;12(1):18-22.
19. Шейко С.Б., Стукалов В.В., Басос С.Ф. и соавт. Особенности диагностики и лечения синдрома Мириззи на современном этапе развития хирургии. Вестн хир. Протоколы заседаний хир о-ва 2008;167(3):108.
20. Antoniou S.A., Antoniou G.A., Makridis C. Laparoscopic
treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg Endoscop 2010;24:33-39.
21. Beltran M.A., Csendes A., Cruces K.C. The relationship of Mirizzi syndrome and Cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. World J Surg 2008;32:2237-2243.
ХОЛЕЦИСТОБИЛИАР ОКДОА БИЛАН АСОРАТЛАНГАН МИРИЗЗИ СИНДРОМИНИ ЛАПАРОСКОПИК ДАВОЛАШ ТАЖРИБАСИ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ12, Ф.К. ГУЛОМОВ1, Ф.Б. АЛИДЖАНОВ2
1 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, Тошкент, Узбекистон 2Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Механик сариклик ва холецистобилиар окма билан асоратланган Мириззи синдромини даволаш натижалари келтирилган. Холецистобилиар о;мани лапароскопик даволашнинг янги усули ёритилган. Ушбу усул 10 на-фар беморда кулланилган, уларнинг 4 тасида окма Кер дренажида пластика килинган. Ут пуфаги деворидан пуфак йулини хосил килиш оркали холецистобилиар о;мани бартараф килишнинг яна битта янги усули 6 та беморда кулланилди ва яхши натижага эришилди.
Калит сузлар: холецистобилиар оцма, Мириззи синдроми, механик сарицлик, холедохолитиаз.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Фарход Абдухакимович - д.м.н., руководитель отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Тел.: +998901850364. E-mail: arhangelsefarim1980@mail.ru.
Алиджанов Фатих Бакиевич - профессор кафедры экстренной хирургии Ташкентского института усовершенствование врачей. Тел.: +998977041909. E-mail: f.alidjanov@gmail.com.
Гуломов Фуркат Каюмович - базовый докторант отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Тел.: +99890-3725516. E-mail: furkat_gulomov@mail.ru.
