CC BY
2
УДК 616.381-072.1:616.617 DOI 10.31684/25418475-2024-2-84
ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКЦИИ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
1Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (КрасГМУ)
Россия, 660022, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1 2Красноярская краевая клиническая больница
Россия, 660022, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3а 3Алтайский государственный медицинский университет (АГМУ) Россия, 656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр. Ленина, 40 4Первый Московский государственный медицинский университет (МГМУ) им. И. М. Сеченова
Россия, 119048, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Лалетин Д. И.12, Неймарк А. И.13, Фирсов М. А.12, Алексеева Е. А.12, Безруков Е. А.1,4
Резюме
Актуальность. Гидронефроз - одна из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий верхних мочевых путей. Своевременная адекватная хирургическая коррекция обструкции пиелоуретерального сегмента позволяет сохранить функцию почки, снизить риски формирования хронической почечной недостаточности. Цель. Определить варианты оперативного вмешательства, позволяющие повысить эффективность пластики гидронефроза, выполненных лапароскопическим доступом.
Материалы и методы. Проведен анализ 70 случаев лечения пациентов с диагнозом гидронефроз, которым выполнялась лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента. Выделено 3 группы пациентов в соответствии с этиологическим фактором возникновения гидронефроза: пиеловазальный конфликт, дистопия почки, обструкция лоханочно-мочеточникового соединения.
Результаты. Определен оптимальный метод оперативного лечения обструкции пиелоуретерального сегмента, исходя из анатомических особенностей.
Заключение. Учет анатомических особенностей пациента позволяет достигнуть наилучшего клинического результата в 97,5% случаев.
Ключевые слова: гидронефроз, обструкция пиелоуретерального сегмента, лапароскопическая пластика гидронефроза.
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF PYELOURETERAL SEGMENT OBSTRUCTION: EXPERIENTIAL INSIGHTS
1Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University Russia, 660022, Krasnoyarsk Krai, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak Str., 1. 2Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital
Russia, 660022, Krasnoyarsk Krai, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak Str., 3
3Altai State Medical University
Russia, 656038, Altai Krai, Barnaul, Lenin Ave., 40
4I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Russia, 119048, Moscow, Trubetskaya Str., 8, b. 2
Laletin D. I.12, Neimark A. I.13, Firsov M. A.12, Alekseeva E. A.12, Bezrukov E. A.14
Abstract
Introduction. Hydronephrosis ranks among the most prevalent congenital anomalies affecting the upper urinary tract. Prompt and appropriate surgical correction of pyeloureteral junction obstruction is vital for preserving kidney function and mitigating the risk of chronic renal failure.
Objectives. Identify surgical interventions that can enhance the efficacy of laparoscopic plastic surgery for hydrone-phrosis.
Methods. Analyzed 70 cases of patients diagnosed with hydronephrosis who underwent laparoscopic pyeloureteral segment plastic surgery. Classified patients into three groups based on the etiological factors of hydronephrosis: py-elovasal conflict, kidney dystopia, and pelvic-ureteral junction obstruction. Determined the optimal surgical approach tailored to anatomical considerations.
Results. The study identified the optimal surgical method for addressing pyeloureteral segment obstruction based on anatomical factors.
Conclusion. Considering the patient's anatomical nuances led to favorable clinical outcomes in 97.5% of cases. Keywords: hydronephrosis, pyeloureteral junction obstruction, laparoscopic hydronephrosis repair.
Введение
Паренхима почки, ее полостная система и мочеточник происходят из двух различных ростков. Соединение их в ходе эмбриогенеза обусловливает ряд врожденных аномалий, в частности обструкцию пиелоуретерального сегмента (ПУС) или гидронефроз (ГН) [1].
ГН встречается с частотой 1 случай на 10001500 населения, является следствием обструкции лоханочно-мочеточникового соединения (ЛМС), наличия абберантного нижнеполярного сосуда или иных анатомических особенностей. Заболевание характеризуется стойким или прогрессирующим расширением полостной системы почки, увеличением внутрипочечного давления, постепенной атрофией паренхимы вследствие нарушения оттока мочи. Так же в зоне ПУС отмечены прогрессирующие дистрофические изменения в виде уменьшения числа эластических волокон, увеличения доли коллагена, снижения концентрации сосудисто-эпителиального фактора роста. Все это приводит к прогрессированию склеротического процесса [2, 3]. Результат оперативного лечения, восстановление функции органа зависит от сроков, степени нефросклероза и первопричины ГН. В настоящее время стандартом лечения стриктур ПУС является операция Хайнса-Андерсена, в том числе выполненная посредством видеоэн-дохирургического или роботического доступа [1]. Между тем АкЬаг Nouralizadeh и О. АЬЬо приводят 54 наблюдения на базе 2 центров, когда пациентам была выполнена только интерпозиция абберантного артериального нижнеполярного сосуда с хорошими отсроченными результатами [4, 5]. Следовательно, выбор оптимального оперативного вмешательства при ГН, с учетом различных этиопатогенетических факторов, требует дифференцированного подхода.
Цель исследования: определить варианты оперативного вмешательства, позволяющие повысить эффективность пластики ГН, выполненные лапароскопическим доступом.
Материалы и методы
Проведен анализ 70 случаев лечения пациентов с диагнозом гидронефроз, которым выполнялась лапароскопическая пластика ПУС в условиях урологического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска за период с января 2020 по декабрь 2023 года.
Были прооперированы пациенты разных возрастных групп от 17 до 73 лет (40 женщин и 30 мужчин). Возраст мужчин составил 32,4±12,8 лет, женщин - 39,5±13,7 лет. Правая сторона поражения преобладала в 54,3% случаев. Всем пациентам перед оперативным вмешательством был проведен стандартный набор обследований, включающий общеклинические анализы, УЗИ почек и мочевого пузыря, обзорную, экскреторную урографию. Фармакологическая проба с внутривенным введением фуросемида выполнялась по показаниям. Стриктура ПУС, послужившая причиной развития ГН, подтверждена у всех пациентов при выполнении ретроградной уретеропие-лографии в день оперативного вмешательства.
По результатам лапароскопии больные были разделены на 3 группы в соответствии с этиологией заболевания. Наиболее многочисленную группу составили пациенты, которым проведена коррекция ГН, развившегося на фоне стриктуры ПУС - 57,7% (41 человек). Вторая группа включала 21 пациента (29,6%), у которых ГН сочетался с наличием одного или нескольких добавочных сосудов. Пациенты третьей группы (8 человек - 11,3%) имели атипичную ангиоархитектонику и положение почки, коррекция ГН требовала изменения положения (транспозиции) почки. Эффективность оперативного вмешательства оценивалась по данным УЗИ почек и экскреторной урографии через 1 месяц и в более отдаленный период по показаниям. Рентгенологический контроль постановки мочеточникового стента проводился на следующий день после операции. Дренажи из брюшной полости удалялись на 3-5 сутки, при отсутствии отделяемого - уретральный катетер на 6-7 сутки. Удаление стента мочеточника выполнялось в амбулаторных условиях на 21-29 сутки с последующим проведением контрольного рентгенологического исследования.
Результаты и обсуждение
Первую группу составили пациенты, которым выполнялась пластика ГН, сформированного на фоне стриктуры ПУС, в нее вошли 22 (53,6%) женщины и 19 (46,4%) мужчин. Левая и правая стороны поражения почек встречались в равном количестве. По результатам обследований у 14 пациентов (34Д%) зафиксировано формирование камней почки. Конкременты были удалены при проведении пластики ПУС. Воспалительные изменения парапельвикаль-ной и периуретеральной клетчатки в виде педун-кулита и/или периуретерита интраоперационно отмечено у 8 (19,5%) пациентов. Неспецифическая бактериальная инфекция мочевыводящих путей, по результатам посева мочи, была выявлена у 12 (29,3%) пациентов, у 4 (9,8%) из них - микст-инфекция. Преобладающими возбудителями являлись Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli.
Четырем пациентам, в связи с развитием об-структивного пиелонефрита, перед операцией был установлен нефростомический дренаж с проведением антибактериальной терапии, согласно чувствительности микроорганизмов по результатам бактериологического посева мочи. Результаты исследований в дооперационном периоде характеризовались увеличением размеров лоханки пораженной почки, по результатам УЗИ, до 5,63+2,66 см. Нарушение уродинами-ки при проведении экскреторной урографии проявлялось отсутствием опорожнения ЧЛС у 21,4%, неполным оттоком мочи - у 42,9%, у 35,7% больных наблюдалось замедленное опорожнение полостной системы почки. После оперативного вмешательства, удаления мочеточникового стента зафиксировано уменьшение размеров оперированной почки с 12,47+2,49x5,87+2,20 см до 11,81+1,37x5,44+1,0 см, при этом средний размер лоханки составил 3,39+2,23 см. На контрольной экскреторной урографии у 55% пациентов отмечен полный отток контрастного вещества, у 37,5% - замедленный отток, неполный отток
рештенконтрасгного препарата определялся у 7,5% пациентов. При динамическом наблюдении сохраняющаяся обструкция в стадии декомпенсации у 3 пациентов (4,3%) расценена как рецидив ГН, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Вторую группу составили пациенты с пие-ловазальным конфликтом, обусловленным в 9 (42,9%) случаях наличием добавочной вены, в 3 (14,3%) случаях - артерией и в 8 (19,5%) случаях - артерией и веной. Эту группу преимущественно составляли женщины - 14 человек (66,7%), и 7 (33,3%) мужчин. Правая сторона поражения преобладала и была зарегистрирована у 52,4% больных. Среди пациентов с пие-ловазальным конфликтом интраоперационно наиболее часто зафиксированы воспалительные изменения тканей (28,6%) в виде развития педункулита, периуретерита. Инфекция моче-выводящих путей при посеве мочи обнаружена у 4 (9,8%) пациентов, у одного (2,4%) больного - микст-инфекция (Streptococcus L hemolyticus, Staphylococcus saprophyticus). Ультразвуковая картина характеризовалась увеличением размеров лоханки почки до 5,34+1,74 см. Нарушение уродинамики при проведении экскреторной урографии проявлялось неполным оттоком
контрастного вещества в 58,3% случаев, замедленным оттоком - у 33,4% пациентов, в 8,3% случаев полостная система почки не опорожнилась. При оценке ранних результатов оперативного лечения отмечено уменьшение размеров оперированной почки с 12,27+1,56x6,1+1,13 см до 11,1+0,99x4,78+0,77 см с сокращением размеров лоханки до 2,95+0,93 см. По данным экскреторной урографии, полный отток контрастного вещества определялся у 58,4% пациентов, замедленный - в 41,6 % случаев.
Третья группа пациентов состояла из 4 мужчин и 4 женщин. Развитие ГН у пациентов данной группы было обусловлено особенностями ангиоархитектоники и положения почки. Пациентам этой группы помимо пластики ПУС выполнялась транспозиция почки с нефропек-сией по разработанной в клинике методике, при которой формировался лоскут из париетальной брюшины, находящейся над почкой с захватом капсулы Героты. Изменение положения почки выполняется с использованием выкроенного лоскута, который проводится под нижним полюсом почки, фиксируясь к париетальной брюшине, формируя кольцо. Задняя поверхность почки отдельными швами нитью полипропилен фиксируется к подведенному лоскуту (рис. 1-6) [6].
Рисунок 1. Правая почка, пиелоуретеральный сегмент укрыт нижним полюсом почки
Рисунок 2. Правая почка, нижний сегмент отведен вверх и латерально, открывается доступ к пиелоуретеральному сегменту (обозначен стрелкой черного цвета)
Рисунок 3. Этап транспозиции нижнего сегмента правой почки. Фиксации передней поверхности почки к париетальной брюшине
Рисунок 4. Выкроен брюшинно-фасциальный лоскут (отмечено стрелками черного цвета). Этап формирования «кольца» для расположения в нем нижнего сегмента правой почки
Рисунок 5. Этап фиксации задней поверхности нижнего сегмента правой почки к брюшинно-фасциальному лоскуту (отмечен стрелками черного цвета). Свободный для доступа пиелоуретеральный сегмент (отмечен стрелкой синего цвета)
Рисунок 6. Окончательный вид: перемещенный нижний сегмент правой почки (обозначен стрелкой черного цвета), пиелоуретеральный сегмент с зоной стриктуры (обозначен стрелкой синего цвета)
Правая сторона поражения преобладала у 71,4% больных. Перед проведением операции двум пациентам, в связи с обструктивным пиелонефритом, был установлен нефросто-мический дренаж. В посеве мочи у трех пациентов обнаружена Escherichia coli, у одного -Pseudomonas species и у одного - Pseudomonas aeruginosa. УЗИ почек характеризовалось увеличением размеров лоханки почки до 4,4+1,3 см. При экскреторной урографии неполный отток контрастного вещества отмечен у 50% больных, замедленный - у 15%, у 35% пациентов ЧЛС не опорожнилась. После оперативного вмешательства размеры почки уменьшились с 13,3+2,18х7,3+1,6 см до 11,7+1,35х5,0+0,95 см, размеры лоханки сократились до 2,0+1,21 см. Полное восстановление оттока контрастного вещества, по результатам экскреторной урографии,
отмечено в 66,7% случаев, у 33,3% пациентов опорожнение полостной системы оперированной почки было замедленным.
Стоит отметить, что сокращение размеров полостной системы почки было практически одинаковым во всех исследуемых группах. Однако наилучший функциональный результат оперативного лечения, по данным экскреторной урографии, достигнут у пациентов, которым произведена транспозиция почки в сочетании с пластикой ПУС. Общая эффективность оперативного вмешательства среди 70 пациентов составила 97,5%, при этом развитие рецидива ГН зафиксировано только в первой группе, вероятно, вследствие наличия более тяжелых дистрофических изменений в лоханке, мочеточнике, недостаточной резекции измененного участка мочевых путей.
Таблица1
Динамика изменений размеров лоханки почки после пластики пиелоуретерального сегмента
при различных анатомических вариантах
Размеры лоханки почки, см 1 группа 2 группа 3 группа
До операции 5,63+2,66 5,34+1,74 4,4+1,3
После операции 3,39+2,23 2,95+0,93 2,0+1,21
Заключение
Обструкция ПУС является одной из частых причин развития ГН. До сих пор определение выбора оптимальной тактики оперативного вмешательства остается актуальной проблемой. Несмотря на большое количество существующих методов оперативного лечения ГН, наиболее функциональной на протяжении последних десятилетий является операция Хайнса-Андерсена. Развитие эндовидеохи-рургического доступа позволяет выполнять эту операцию малотравматичным путем. Использование эндоскопии дает возможность получить более точное представление об анатомо-функциональных взаимоотношениях структур ворот почки, которые могут влиять на результат лечения. С учетом этого
возникает необходимость определения дифференцированного подхода при выполнении оперативного вмешательства. Эндовидеохи-рургическая пластика ПУС при лечении ГН различной этиологии является операцией выбора, а учет анатомических особенностей пациента позволяет достигнуть наилучшего клинического результата.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы:
1. Avanoglu A., Tiryaki S., Embriology and Morphological Development of UPJ. Frontiers in Pediatrics. April 2020; 8: Article 137. https://doi. org/10.3389/fped.2020.00137.
2. Гидронефроз. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2023 г., с. 8-27.
3. Bumbu G.A., Berechet M-K., Nacer K., Bum-bu G. et al., Clinical, surgical and Morphological assessment of the pyelouretheral syndrome. Romanian journal of morphology and embryology. 2018; 59(4): 1173-1177.
4. Abbo O., Patard P-M., Mouttalib S. et al. Laparoscopic transposition of lower polar vessels for pyelo-ureteral junction obstruction: preliminary experience. Progres en Urologie. 2015 Feb; 25(2): 96-100. https://doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.010. Epub 2014 Dec 29.
5. Nouralizadeh A., Simforoosh N., Basiri A., Tabibi A., Soltani M.H., Kilani H. Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of the Aberrant Vein and Cephalad Relocation of the Crossing Artery: A Long-Term Follow-Up of 42 Cases. Journal of En-dourology. June 2010; 24(6): 987-991. https://doi. org/10.1089=end.2009.0524.
6. Патент на изобретение № RU 2684479 от 09.04.2019. Фирсов М.А., Русских А.Н., Андрей-чиков А.В. и др. Способ лапароскопической нефропексии. URL: https://i.moscow/patents/ RU2684479C1_20190409.
References
1. Avanoglu A., Tiryaki S., Embriology and Morphological Development of UPJ. Frontiers in Pediatrics. April 2020; 8: Article 137. https://doi. org/10.3389/fped.2020.00137.
2. Hydronephrosis. Clinical Recommendations. Ministry of Health of the Russian Federation, 2023, pp. 8-27. (In Russ.).
3. Bumbu G.A., Berechet M-K., Nacer K., Bum-bu G. et al., Clinical, surgical and Morphological assessment of the pyelouretheral syndrome. Romanian journal of morphology and embryology. 2018; 59(4): 1173-1177.
4. Abbo O., Patard P-M., Mouttalib S. et al. Laparoscopic transposition of lower polar vessels for pyelo-ureteral junction obstruction: preliminary experience. Progres en Urologie. 2015 Feb; 25(2): 96-100. https://doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.010. Epub 2014 Dec 29.
5. Nouralizadeh A., Simforoosh N., Basiri A., Tabibi A., Soltani M.H., Kilani H. Laparoscop-ic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of the Aberrant Vein and Cephalad Relocation of the Crossing Artery: A Long-Term Follow-Up of 42 Cases. Journal of En-dourology. June 2010; 24(6): 987-991. https://doi. org/10.1089=end.2009.0524.
6. Patent for invention № RU 2684479 from 09.04.2019. Firsov M.A., Russkikh A.N., An-dreychikov A.V. et al. Method of laparoscopic nephropexy. URL: https://i.moscow/patents/ RU2684479C1_20190409. (In Russ.).
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Лалетин Дмитрий Иванович, ассистент кафедры урологии, андрологии, сексологии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; врач-уролог,
Краевая клиническая больница, г. Красноярск. E-mail: sloth-doc@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0002-1720-075X.
Информация об авторах
Неймарк Александр Израилевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой урологии и ан-дрологии с курсом ДПО, Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул; профессор кафедры урологии, андрологии, сексологии ИПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск. E-mail: urologagmu@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-5741-6408.
Фирсов Михаил Анатольевич, к. м. н., доцент, заведующий кафедрой урологии, андрологии, сексологии ИПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; врач-уролог, Краевая клиническая больница, г. Красноярск. E-mail: firsma@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-0887-0081.
Алексеева Екатерина Александровна, к. м. н., доцент кафедры урологии, андрологии, сексологии ИПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Вой-но-Ясенецкого; врач-уролог, Краевая клиническая больница, г. Красноярск. E-mail: vohminak@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-8215-9095.
Безруков Евгений Алексеевич, д. м. н., профессор института урологии и репродуктивного здоровья человека, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва; профессор кафедры урологии, андрологии, сексологии ИПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.
E-mail: eabezrukov@rambler.ru. https://orcid.org/0000-0002-8111-9446.
Contact information
Corresponding author: Dmitry I. Laletin, Assistant of the Department of Urology, Andrology, Sexology, Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; Urologist, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk. E-mail: sloth-doc@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0002-1720-075X.
Author information
Alexander I. Neimark, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Urology and Androlo-gy, Altai State Medical University, Barnaul; Professor of the Department of Urology, Andrology, Sexology, Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk. E-mail: urologagmu@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-5741-6408.
Mikhail A. Firsov, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Urology,
Andrology, Sexology, Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; Urologist, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk.
E-mail: firsma@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-0887-0081.
Ekaterina A. Alekseeva, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Department of Urology, An-drology, Sexology, Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; Urologist, Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk.
E-mail: vohminak@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-8215-9095.
Evgeny A. Bezrukov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Institute of Urology and Human Reproductive Health of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow; Professor of the Department of Urology, Andrology, Andrology, Sexology, Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk. E-mail: eabezrukov@rambler.ru. https://orcid.org/0000-0002-8111-9446.
Поступила в редакцию 09.02.2024 Принята к публикации 18.04.2024 Для цитирования: Лалетин Д. И., Неймарк А. И., Фирсов М. А., Алексеева Е. А., Безруков Е. А. Опыт лапароскопического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента. Бюллетень медицинской науки. 2024; 2(34): 84-90. https://doi. org/10.31684/25418475-2024-2-84
Citation: Laletin D. I., Neimark A. I., Firsov M. A., Alekseeva E. A., Bezrukov E. A. Laparoscopic management of pyeloureteral segment obstruction: experiential insights. Bulletin of Medical Science. 2024; 2(34): 84-90. https://doi.org/10.31684/25418475-2024-2-84 (In Russ.)
