СОЧЕТАНИЕ ПЛАСТИКИ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА С ТРАНСПОЗИЦИЕЙ ПОЧКИ И НЕФРОПЕКСИЕЙ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ ДИСТОПИРОВАННОЙ ПОЧКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-2-78-82

с«)]

Сочетание пластики пиелоуретерального сегмента с транспозициеи почки и нефропексиеи при гидронефрозе дистопированной почки

BY 4.0

Д.И. Лалетин1, 2, М.А. Фирсов1, 2, В.Ю. Бодягин1, Е.А. Безруков1, 3, П.А. Симонов2

ФГБОУВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; Россия, 660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1;

2КГБУЗ «Краевая клиническая больница»; Россия, 660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3а;

3ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

(Сеченовский Университет); Россия, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Контакты: Дмитрий Иванович Лалетин sloth-doc@yandex.ru

Введение. Обструкция пиелоуретерального сегмента - наиболее часто встречающаяся аномалия верхних мочевых путей. Вне зависимости от причин возникновения сужение лоханочно-мочеточникового соединения приводит к нарушению оттока мочи, повышению внутрипочечного давления, постепенному склерозу паренхимы почки, утрате органом своей функции. В некоторых случаях обструкция лоханочно-мочеточникового соединения может сочетаться с дистопией почки, нефроптозом, аномальным расположением основных или добавочных почечных сосудов, что требует коррекции тактики стандартного оперативного лечения. Цель исследования - оценить эффективность комбинации лапароскопической пиелопластики с транспозицией почки и нефропексией при обструкции пиелоуретерального сегмента дистопированной почки. Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 8 пациентов, оперированных в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска с 2017 по 2021 г. Обструкция пиелоуретерального сегмента была подтверждена клинически, данными ультразвукового исследования почек, экскреторной, ретроградной пиелографии, мультиспиральной компьютерной томографии почек с контрастированием. Результаты. У всех 8 пациентов диагностирована поясничная дистопия пораженной почки, в 25 % случаев патология сочеталась с нефроптозом, в 50 % случаев - с аномальным расположением основных или добавочных почечных сосудов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнсу-Андерсену с антеградным стентированием мочеточника, транспозицией почки, нефропексией. Длительность операции в среднем составила 190 ± 39 мин, интраоперационной кровопотери не отмечалось. Уретральный катетер удалялся на 6,3 ± 2,2 сут. Время пребывания в стационаре составило 9,3 ± 3,7 сут. У 1 пациента послеоперационный период осложнился прорезыванием шва задней стенки уре-теропиелоанастомоза, что потребовало повторного проведения лапароскопии, ушивания дефекта линии швов. Сроки имплантации мочеточникового стента составили 34,6 ± 8,5 сут. При контрольном обследовании отмечено полное разрешение болевого синдрома. По данным экскреторной урографии в 100 % случаев получен полный отток контрастного вещества после проведения фармакопробы с фуросемидом. Заключение. Комбинация лапароскопической пластики пиелоуретерального сегмента с транспозицией почки, нефропексией является эффективной минимально инвазивной операцией при лечении стриктуры лоханоч-но-мочеточникового соединения дистопированной почки.

о

о

5 терального сегмента

к

Ключевые слова: гидронефроз, дистопированная почка, пиелопластика, нефропексия, стриктура пиелоуре-

Для цитирования: Лалетин Д.И., Фирсов М.А., Бодягин В.Ю. и др. Сочетание пластики пиелоуретерального сегмента с транспозицией почки и нефропексией при гидронефрозе дистопированной почки. Андрология

™ и генитальная хирургия 2022;23(2):78-82. DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-2-78-82.

.о го

Combination of plastic surgery of the pyeloureteral junction with kidney transposition and nephropexy in hydronephrosis of a dystopic kidney

D.I. Laletin1'2, M.A. Firsov1'2, V.Y. Bodyagin', E.A. Bezrukov13, P.A. Simonov2

'Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Partizana Zheleznyaka St., Krasnoyarsk 660022, Russia;

Regional Clinical Hospital; 3a Partizana Zheleznyaka St., Krasnoyarsk 660022, Russia;

3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University); Bld. 2, 8 Trubetskaya St., Moscow 119991, Russia

Contacts: Dmitriy Ivanovich LaLetin sloth-doc@yandex.ru

Introduction. Obstruction of the pyeloureteral junction is the most common anomaly of the upper urinary tract. Irrespective of the causes, narrowing of the ureteropelvic junction leads to abnormal urine outflux, increased intra-renal pressure, gradual sclerosis of renal parenchyma, loss of kidney function. In some cases, obstruction of the ureteropelvic junction can be accompanied by dystopic kidney, nephroptosis, abnormal location of the main and accessory renal vessels which requires correction of the standard surgical treatment.

The study objective is to evaluate the effectiveness of combination of laparoscopic pyeloplasty with kidney transposition and nephropexy in obstruction of the pyeloureteral junction of a dystopic kidney. Materials and methods. Medical records of 8 patients who underwent surgery in the Kracnoyarsk Regional Clinical Hospital between 2017 and 2021 were analyzed. Obstruction of the pyeloureteral junction was confirmed clinically by ultrasound of the kidneys, excretory retrograde pyelography, contrast-enhanced spiral computed tomography. Results. In all of the 8 patients, lumbar dystopia of the affected kidney was diagnosed, in 25 % pathology was accompanied by nephroptosis, in 50 % of cases by abnormal location of the main and accessory renal vessels. All patients underwent laparoscopic plastic surgery of the pyeloureteral junction per Anderson-Hynes with antegrade ureter stenting, kidney transposition, nephropexy. Mean operative time was 190 ± 39 min, no intraoperative blood loss was observed. Ureteral catheter was removed at day (6.3 ± 2.2). Hospital length of stay was 9.3 ± 3.7 days. In 1 patient, postoperative period was complicated by suture breakage in the posterior wall of the pyeloureteral anastomosis which required repeat laparoscopy to correct suture defect. Time of ureteral stent implantation was 34.6 ± 8.5 days. Control examination showed full remission of pain syndrome. Excretory urography showed full outflow of the contrast agent after examination with furosemide in 100 % of cases.

Conclusion. Combination of laparoscopic plastic surgery of the pyeloureteral segment with kidney transposition and nephropexy is an effective minimally invasive operation for treatment of ureteropelvic junction stricture of a dystopic kidney.

Keywords: hydronephrosis, dystopic kidney, pyeloplasty, nephropexy, ureteropelvic junction stricture

For citation: Laletin D.I., Firsov M.A., Bodyagin V.Y. et al. Combination of plastic surgery of the pyeloureteral junction with kidney transposition and nephropexy in hydronephrosis of a dystopic kidney. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;23(2):78-82. (In Russ.) DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-2-78-82.

Введение

Обструкция пиелоуретерального сегмента встречается с частотой 1:1500 населения и является наиболее частой аномалией верхних мочевых путей [1]. Помимо врожденной стриктуры, причинами нарушения оттока мочи в зоне лоханочно-мочеточникового соединения могут быть добавочные сосуды, врожденные клапаны мочеточника, периуретерит, вызванный предшествовавшими оперативными вмешательствами. Аномальное положение почки в сочетании с особой ангиоархитек-тоникой, гипермобильностью также может приводить к перегибу мочеточника, стенозированию пиелоурете-рального сегмента.

Задержка оттока мочи обусловливает повышение внутрипочечного давления, формирование лоханочно-чашечных и чашечно-канальцевых рефлюксов, что является причиной постепенного развития хронического пиелонефрита и склеротических процессов в паренхиме почки и ее истончения. Длительно существующий процесс приводит к утрате органом своей функции, развитию хронической почечной недостаточности [2].

В отечественной клинической практике у взрослых используют 2 сопоставимые классификации гидронефрозов, определяющие показания к оперативному лечению (Н.А. Лопаткин, A Onen). Классификация A Onen, помимо степени нарушения уродинамики, включает толщину паренхиматозного слоя. Любая клинически значимая обструкция пиелоуретерального сегмента у взрослых подлежит обязательной хирургической коррекции.

Рекомендации Российского и Европейского обществ урологов отдают предпочтение операциям с резекцией стенозированного участка лоханочно-мочеточникового соединения и формированием уретеропиелоанастомоза de novo. Уретеропиелопластика, предложенная в 1949 г. У. Хайнсом и Дж. Андерсеном, до сих пор является «золотым стандартом» коррекции гидронефроза [2, 3].

В 1993 г. коллективы под руководством WW Schuessler и L.R. Kavoussi независимо друг от друга опубликовали первый опыт пластики пиелоуретерального сегмента трансперитонеальным лапароскопическим доступом [4-6].

С этого момента происходит широкое внедрение видеоэндохирургической, а затем роботической техники.

о а

<и

га

£1 О

к .о

к га г .о

га

а О

О tt

<u

га с

'5 о

к .0

к га г .о

га

а О

Роботическая и лапароскопическая пиелопластика показывают сопоставимые c открытыми операциями отдаленные результаты при гораздо меньших сроках реабилитации и пребывания в стационаре. Сегодня ведется дискуссия об этих двух методиках и сравнение их с точки зрения экономической эффективности, частоты и тяжести послеоперационных осложнений [2, 7].

В случае пиеловазального конфликта весьма успешными, в том числе при длительном наблюдении, остаются варианты транспозиции добавочного сосу-да/везикопексии с декомпрессией зоны лоханочно-мочеточникового соединения [8, 9].

Обструкция пиелоуретерального соединения представлена при дистопии почек, может сочетаться с не-фроптозом и/или аномалиями почечных сосудов. Выполнение классической оперативной техники в этой ситуации не представляется возможным, так как урете-роцистоанастомоз вновь компримируется нижним сегментом почки, добавочным сосудом или попадает в зону перегиба при гипермобильности оперируемой почки.

В базах медицинской литературы PubMed, Medline, eLIBRARY по запросу с использованием ключевых слов «обструкция лоханочно-мочеточникового соединения», «лапароскопическая пиелопластика», «нефро-пексия», «транспозиция почки» найдено 3 источника, в которых приведены единичные случаи выполнения сочетанных операций [10—12]. Нами представлен собственный опыт комбинации пластики пиелоуретераль-ного сегмента с транспозицией почки и нефропексией.

Цель исследования — оценить эффективность комбинации лапароскопической пиелопластики с транспозицией почки и нефропексией при обструкции пи-елоуретерального сегмента дистопированной почки.

Материалы и методы

В урологическом отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска в период с января 2017 г. по декабрь 2021 г. с диагнозом «Гидронефроз. Обструкция пиелоуретерального сегмента» было прооперировано 78 пациентов. У 8 (10,2 %) пациентов выполнена пластика пиелоуретерального сегмента в сочетании с транспозицией почки и нефропексией. В группу входили 6 женщин, 2 мужчины. Средний возраст пациентов составил 39,6 ± 10,1 года (от 25 до 55 лет).

Наличие урологической патологии ранее пациенты отрицали. Причиной обращения к специалисту были появившиеся боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Все пациенты прошли стандартное предоперационное обследование: клинический анализ крови, определение показателей мочевины, креатинина, клинический анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование почек, обзорная и экскреторная урография или муль-тиспиральная компьютерная томография почек с контрастным усилением, экскреторной фазой. Перед

операцией 6 пациентам выполнена ретроградная уре-теропиелография для уточнения протяженности стеноза лоханочно-мочеточникового соединения.

Пациентам выполнена лапароскопическая пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнсу—Андерсену с антеградным стентированием мочеточника, транспозицией почки, нефропексией, дренированием брюшной полости, установкой уретрального катетера Фолея.

Результаты

Дистопия пораженной почки, обструкция лоханоч-но-мочеточникового соединения диагностированы у всех 8 пациентов. С правой стороны патология локализовалась в 87,5 % случаев, с левой — в 12,5 %. Ша стадия гидронефроза по классификации Н.А. Лопаткина определялась у 6 пациентов, II стадия — у 2 пациентов. По классификации A Onen (2007) III степень гидронефроза была выявлена в 100 % случаев. У 2 пациентов при экскреторной урографии диагностирован нефроптоз справа II степени. Интраоперационно пиеловазальный конфликт с добавочными нижнесегментарными сосудами был представлен в 4 случаях, у 2 пациентов лоханочно-мочеточнико-вое соединение пересекали артерия и вена. Признаков обострения пиелонефрита, хронической почечной недостаточности выявлено не было. Положительный бактериологический посев мочи получен у 6 пациентов, представлен Enterococcus faecalis, Streptococcus haemoliticus, Staphylococcus epidermidis в титре от 103 до 106 КОЕ/мл. Резистентные к антибактериальным препаратам микроорганизмы не выявлены.

Использованию классического варианта лапароскопической пластики пиелоуретерального сегмента препятствовали следующие анатомические особенности пациентов:

— аномальное расположение почки (поясничная дистопия): после уретеропиелопластики вновь создавался перегиб, но уже в зоне уретеропиело-анастомоза (2 пациента);

— гипермобильность почки (сочетание дистопии с нефроптозом): нижний полюс почки создавал компрессию на зону операции (2 пациента);

— короткие аномально расположенные сосуды после пиелопластики вновь пересекали зону уретеропи-елоанастомоза, а их пересечение было бы гемоди-намически значимым для почки (4 пациента).

С целью ликвидации патологического воздействия анатомических факторов на зону операции, помимо уре-теропиелопластики, нами использована оригинальная методика нефропексии путем создания петли из фасци-ально-брюшинного лоскута, перемещения в него нижнего сегмента оперированного органа, транспозиции почки в необходимое положение (рис. 1, 2) [13].

Продолжительность операции варьировала от 120 до 255 мин, в среднем 190,6 ± 36 мин. Фактором увеличения длительности пиелопластики являлась выраженность

* V-

Рис. 1. Нижний полюс дистопированной правой почки с идущими к нему добавочными сосудами перекрывает доступ к пиелоуретеральному сегменту, препятствуя проведению пиелопластики Fig. 1. Inferior pole of a dystopic kidney with accessory vessels blocks access to the pyeloureteral junction, prohibits pyeloplasty

Рис. 2. Нижний полюс дистопированной почки, перемещенный лате-рально и фиксированный к брюшной стенке петлей из фасциально-брюшинного лоскута

Fig. 2. Inferior pole of a dystopic kidney moved laterally and attached to the abdominal wall by a loop from the fascial-peritoneal flap

воспалительных и рубцовых изменений периуретераль-ной ткани и в зоне добавочных сосудов. Интраопера-ционной кровопотери не отмечалось. Сроки удаления дренажа из брюшной полости в среднем составили 3,6 ± 1,7 сут (2—7 сут). Уретральный катетер удалялся на 6,3 ± 2,2 сут (4-11-е сутки). Длительность госпитализации составила 9,3 ± 3,7 сут.

У 1 (12,5 %) пациента на 3-и сутки послеоперационного периода развился парез кишечника, на 5-е сутки — клиника «острого живота», выявлено большое количество жидкости в брюшной полости. Заподозрена несостоятельность швов уретеропиелоанастомоза. Выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа, диагностическая лапароскопия. Интраоперационно обнаружено прорезывание шва задней губы анастомоза, выполнено ушивание. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сут после операции. Послеоперационное осложнение не было связано с натяжением анастомоза во время операции, выраженностью воспалительных изменений в стенке лоханки и мочеточника, бактериурией (клинически незначимый титр Streptococcus haemoliticus — 103 КОЕ/мл).

Все пациенты в удовлетворительном состоянии были выписаны для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Удаление стента мочеточника осуществлялось на базе консультативной поликлиники КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в сроки 22— 48 сут (в среднем — 34,6 ± 8,5 сут) с проведением экскреторной урографии на следующие сутки. Большой

разброс в сроках удаления дренажа был обусловлен напряженной эпидемической ситуацией в связи с новой коронавирусной инфекцией, и, как следствие, поздним прибытием пациентов в клинику.

Удовлетворительный результат, заключавшийся в разрешении болевого синдрома, верификации функции оперированной почки и полном оттоке контрастного вещества из ее полостной системы при фармако-пробе с фуросемидом, получен у всех 8 пациентов. У пациентов с нефроптозом в ортостатическом положении гипермобильность почки ликвидирована полностью в 1 случае, во 2-м случае отмечено уменьшение степени нефроптоза.

Заключение

По данным КГБУЗ «Краевая клиническая больница», частота встречаемости сочетания стриктуры пие-лоуретерального сегмента с дистопией почки составляет 10,2 %. Наличие сочетания патологий почки требует дополнительного этапа оперативного вмешательства в виде транспозиции почки, нефропексии. Предложенный вариант операции является эффективным и минимально инвазивным методом лечения стриктуры пиелоуретерального сегмента дистопиро-ванной почки. Частота и степень послеоперационных осложнений при использовании предложенной методики требуют дальнейшего изучения в связи с небольшим объемом проведенных оперативных вмешательств.

о а

<и

га

ъ! О

к .о

к га г .о

га

a О

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Bumbu G.A., Berechet M-K., Nacer K. et al. Clinical, surgical and morphological assessment of the pyelouretheral syndrome. Rom J Morphol Embriol 2018;59(4):1173-7. PMID: 30845298.

2. Гидронефроз, клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2019. C. 8—27. [Hydronephrosis, clinical recommendations. Ministry of Health of the Russian Federation, 2019. P. 8-27. (In Russ.)].

3. Anderson J.C., Hynes W. Plastic operation for hydronephrosis. Proc R Soc Med 1951;44(1):4-5.

4. Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993;150(6):1795-9.

DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35898-6.

5. Kavoussi L.R., Petets C.A. Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993;150(6):1891-4. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)35926.

6. Munver R., Sosa R.E., del Pizzo J.J. Laparoscopic pyeloplasty: history, evolution, and future. J Endourol

2004;18(8):748-5.

DOI: 10.1089/end.2004.18.748.

7. Villemagne T., Fourcade L., Camby C. et al. Long-term results with the laparoscopic transposition of renal lower pole crossing vessel.

J Pediatr Urol 2015;11(4):174.e1-7. DOI: 10.1016/j.jpurol.2015.04.023;

8. Гудков А.В., Пугачев А.Г. Сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты. М.: Медицина, 2005. 193 c. [Gudkov A.V., Pugachev A.G. Vascular-pelvicaliceal conflicts. Moscow: Meditsina, 2005. 193 p. (In Russ.)].

9. Mantica G., Ambrosini F., Parodi S. et al. Comparison of safety, efficacy

and outcomes of robot assisted laparo-scopic pyeloplasty vs conventional lapa-roscopy. Res Rep Urol 2020;12:555-62. DOI: 10.2147/RRU.S238823. 10. Yamaguchi K., Tanaka K., Nakano Y. et al. [Laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction (In Japanese)]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 2006;97(5):737-42. DOI: 10.5980/jpnjurol1989.97.737.

11. Jindal L., Gupta A.K., Mumtaz F. et al. Laparoscopic nephroplication and nephropexy as an adjunct

to pyeloplasty in UPJO with giant hydronephrosis. Int Urol Nephrol 2006;38(3-4):443-6. DOI: 10.1007/s11255-005-4975-6.

12. Tanaka K., Nakano Y., Yamaguchi K. et al. Retroperitoneoscopic pyeloplasty with concomitant neophropexy

for a ureteropelvic junction obstruction in combination with nephroptosis. Aktuelle Urol 2010;41(Suppl 1):S27-9. DOI: 10.1055/s-0029-1224659.

13. Патент на изобретение № RU 2684479 от 09.04.2019. Фирсов М.А., Русских АН., Андрейчиков А.В. и др. Способ лапароскопической нефропексии. Доступно по: https://i.moscow/patents/ RU2684479C1_20190409. [Patent

for an invention No. RU 2684479 from 09.04.2019. Firsov M.A., Russkih A.N., Andreychikov A.V. et al. Laparoscopic nephropexy method. Available at: https://i.moscow/patents/ RU2684479C1_20190409. (In Russ.)].

Вклад авторов

Д.И. Лалетин: хирургическое лечение пациентов, анализ полученных данных, написание текста статьи;

М.А. Фирсов: разработка дизайна исследования, научное редактирование текста статьи, хирургическое лечение пациентов;

В.Ю. Бодягин: получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи;

Е.А. Безруков: научное редактирование текста статьи, научное консультирование;

П.А. Симонов: получение данных для анализа, хирургическое лечение пациентов.

Authors' contributions

D.I. Laletin: surgical treatment of patients, analysis of the data obtained, writing the text of the article; M.A. Firsov: research design development, scientific editing of the article text, surgical treatment of patients; V.Y. Bodyagin: obtaining data for analysis, review of publications on the topic of the article;

E.A. Bezrukov: scientific editing of the text of the article, scientific consulting; P.A. Simonov: obtaining data for analysis, surgical treatment of patients.

ORCID авторов / ORCID of authors

Д.И. Лалетин / D.I. Laletin: https://orcid.org/0000-0002-1720-075X В.Ю. Бодягин / VYu. Bodyagin: https://orcid.org/0000-002-5955-5858 а М.А. Фирсов / M.A. Firsov: https://orcid.org/0000-0002-0887-0081

E.A. Безруков / E.A. Bezrukov: https://orcid.org/0000-0002-8111-9446 П.А. Симонов / P.A. Simonov: https://orcid.org/0000-0001-6366-3942

о

<u ire с

'5 i-

o

.0

к

re

.0

re

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

ос Финансирование. Исследование выполнено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

q1 Статья поступила: 10.01.2022. Принята к публикации: 13.03.2022. Article submitted: 10.01.2022. Accepted for publication: 13.03.2022.