CC BY
20
УДК 616.613/.617-089.844
лапароскопическая чрезбрыжеечная пластика при обструкции пиелоуретерального сегмента слева
Б.Г. Гулиев, Р.В. Алиев Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
laparoscopic transmesenteric plasty in left ureteropelvic
junction obstruction
B.G. Guliev, R.V. Aliev
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Б.Г. Гулиев, Р.В. Алиев, 2014
В настоящее время лапароскопическая трансперитонеальная пластика является методом выбора при оперативном лечении больных со стриктурой пиелоуретерального сегмента. Стандартная методика данного вмешательства подразумевает мобилизацию толстой кишки, ее медиальную тракцию для выделения мочеточника и лоханки, что увеличивает продолжительность операции и ее травматичность. При стриктурах пиелоуретерального сегмента слева имеется возможность выполнения пиелопластики через брыжейку толстой кишки. Целью нашей работы являлась оценка эффективности лапароскопической чрезбрыжеечной пиелопластики при первичных сужениях пиелоуретерального сегмента слева. В нашей клинике 16 больным с обструкцией пиелоуретерального сегмента слева лапароскопическая пиелопластика выполнена чрезбрыжеечным доступом. Интраоперационных осложнений и конверсий не было. К резекции расширенной лоханки прибегали в 4 (25%) случаях, нижнеполярные сосуды были выявлены у 7 (43,7%) пациентов. В двух случаях диагностирован гидронефроз левой половины подковообразной почки. За период наблюдения результаты операции у 15 (93,7%) пациентов были успешными. В одном случае выявлен рецидив стриктуры, произведена ретроградная эндопиелотомия. Время выполнения чрезбрыжеечной лапароскопической пиелопластики (85,4±18,4 мин) было достоверно меньше, чем продолжительность операции стандартным доступом (108,2±24,6 мин). Таким образом, у больных с гидронефрозом слева и низким индексом массы тела перспективным для выполнения лапароскопической пиелопластики является чрезбрыжеечный доступ.
Ключевые слова: стриктура пиелоуретерального сегмента, пластика, лапароскопия
At present laparoscopic pyeloplasty is choice method for surgical treatment of patients with ureteropelvic junction obstruction. During using of standard technique colon was mobilized and retracted medially for identification of ureter and kidney pelvis that prolonged operative time and its trauma. We have ability for performing laparoscopic pyeloplasty in left ureteropelvic obstruction via transmesocolic approach. The aim of the present study was to describe the efficiency of the laparoscopic transmesenteric pyeloplasty in primary ureteropelvic obstruction. 16 patients with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic transmesocolic pyelolasty in our clinic. All patients were completed laparoscopically, no open conversions were needed. In 4 (25%) cases we performed resection of large kidney pelvis, in 7 (43,7%) patients were diagnosed aberrant vessels. In two cases were diagnosed hydropherosis of left part of horseshoe kidney. During observation period 15 (93,7%) patients had good postoperative results. One patient with recurrent stricture underwent retrograde endopyelotomy. Operative time in laparoscopic transmesocolic pyelolasty (85,4±18,4 min) was statistically less than in operation through standard technique (108,2±24,6 min). Transmesocolic approach is perspective method during laparoscopic pyeloplasty in patients with left hydronephrosis and less index of body mass.
Key words: ureteropelvic junction obstruction, pyeloplasty, laparoscopy.
Введение
В настоящее время эндовидеохирургические операции широко применяются при лечении различных урологических заболеваний, в том числе и гидронефроза [1-4]. За последние два десятилетия во многих клиниках при обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) вы-
полняется лапароскопическая пиелопластика (ЛП), эффективность которой составляет более 90%. Стандартная методика чрезбрюшин-ной ЛП подразумевает мобилизацию толстой кишки, смешение её медиально, выделение мочеточника и суженного ПУС, что значительно удлиняет время операции. Альтернативой
стандартной ЛП при гидронефрозе слева является выполнение операции через брыжейку толстой кишки. При данной методике нет необходимости в мобилизации кишки и технически несложно выделить хорошо визуализируемые через мезоколон расширенную лоханку и мочеточник. В зарубежной литературе встречаются единичные публикации о результатах чрезбры-жеечного выполнения ЛП [5-7]. Мы приводим результаты подобной операции у 16 больных с гидронефрозом слева.
Материалы и методы исследования
С 2010 по 2014 г. в клинике урологии СЗГМУ им. Мечникова ЛП выполнена 86 больным. В 44 (51,2%) случаях операция произведена справа, в 42 (48,8%) - слева. У 16 (38,1%) из 42 больных с гидронефрозом слева ЛП произведена чрезбры-жеечным доступом. Среди них мужчин было 7, женщин - 9. Все пациенты имели индекс массы тела от 24 до 27 кг/м2. Диагноз гидронефроза установлен на основании ультразвукового исследования почек, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии почек и динамической сцинтиграфии.
Чрезбрыжеечную ЛП выполняли в положении больного на правом боку. Брюшную полость пунктировали иглой Вереша в области пупка, производили инсуфляцию до 12 мм рт. столба, устанавливали троакар 11 мм. Затем под визуальным контролем по подключичной линии устанавливали троакары 6 мм ниже реберной дуги и в подвздошной области и дополнительный четвертый троакар 6 мм по передней аксилярной линии. Через брыжейку нисходящей толстой кишки идентифицировали мочеточник и расширенную лоханку. Затем вскрывали брыжейку над мочеточником. На данном этапе нужно избегать травмы крупных сосудов, в особенности нижней мезентериальной вены. Далее выделяли мочеточник и лоханку, накладывали лигатуру на лоханку и подтягивали ее в сформированное в брыжейке кишки окно, резецировали суженный ПУС. При наличии нижнеполярных сосудов (7 больных) проводили транспозицию мочеточника кпереди от них, спатулировали мочеточник на протяжении 1,5 см, используя викрил 4/0 узловыми швами формировали заднюю стенку пиелоуретероана-стомоза. Далее антеградно по струне устанавливали стент диаметром 6 или 7 Шр и ушивали переднюю стенку анастомоза. Герметичность его проверяли путем тугого заполнения мочевого пузыря стерильным раствором. На фоне
пузырно-лоханочного рефлюкса лоханка расширялась и при подтекании жидкости из анастомоза накладывались дополнительные швы. В конце операции кзади от толстой кишки формировали туннель в забрюшинной клетчатке, через который диссектор выводили на кожу и устанавливали страховой дренаж. При этом он располагался ретроперитонеально, что исключало попадание мочи в брюшную полость при несостоятельности анастомоза. Дефект брыжейки кишки ушивали непрерывным швом. В послеоперационном периоде всем больным проводилась противовоспалительная и симптоматическая терапия. Дренаж извлекали на 3-4 сутки, выписывали больных на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент удаляли через 4-5 недель. Больных после ЛП наблюдали в динамике, им через 6 и 12 месяцев выполняли экскреторную урографию, ультразвуковое исследование почек и динамическую сцинти-графию.
Для обоснования достоверности результатов исследований проводилась статистическая обработка всех цифровых показателей. с использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows, Microsoft Excel. Анализ достоверности различия средних величин проведен по критерию Стьюдента (t-критерия). Статистически значимыми считались результаты при значении p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Всем 16 больным успешно выполнена чрез-брыжеечная ЛП по Хайнс-Андерсону. Интра-операционных осложнений и конверсий не было. К резекции расширенной лоханки прибегали в 4 (25%) случаях, нижнеполярные сосуды были выявлены у 7 (43,7%) пациентов. В двух случаях диагностирован гидронефроз левой половины подковообразной почки. Среднее время операции составило 85,4±18,4 мин, что было короче классической ЛП слева (108,2±24,6 мин). Объём кровопотери был минимальным. Среднее время госпитализации составило 2,3 дня. За период наблюдения в течение 20,6 месяцев (от 8 до 26 месяцев) осложнений мы не наблюдали, и у 15 (93,7%) пациентов проходимость ПУС была адекватной. В одном случае выявлен рецидив стриктуры ПУС, выполнена ретроградная эндопиелотомия с баллонной ди-латацией.
Сравнительный анализ результатов чрез-брыжеечной и стандартной ЛП слева приведен в таблице 1.
Таблица 1
Результаты стандартной и чрезбрыжеечной лапароскопической пиелопластики слева
Изучаемые показатели Стандартная ЛП слева (п = 22) Чрезбрыжеечная ЛП слева (п = 16)
Время операции, мин 108,2±24,6* 85,4±18,4
Объем кровопотери, мл 60,6±22,4 45,8±20,8
Длительность обезболивания, дни 1,4±0,8 1,4±0,6
Длительность госпитализации, дни 2,4±1,2 2,3±1,4
* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).
Из таблицы видно, что при чрезбрыжееч-ной ЛП продолжительность операции было достоверно ниже, чем при обычной методике (р < 0,05). Наблюдаемая разница между объемом кровопотери не была статистически достоверной. Приводим клиническое наблюдение успешной чрезбрыжеечной ЛП у больной с гидронефрозом слева.
Больная, 36 лет, госпитализирована в клинику урологии в экстренном порядке с почечной коликой слева. В стационаре выполнены экскреторная урография, ультразвуковое исследование и компьютерная томография почек. На урограммах функция правой почки удовлетворительная, слева на отсроченных снимках контрастирования полостной системы нет. На компьютерной томографии резкое расширение полостной системы левой почки (рис. 1).
На основании обследования установлен диагноз стриктура ПУС слева, гидронефроз слева 2 стадии. В положении больной на правом боку установлены троакары по вышеописанной методике. При лапароскопии через брыжейку
толстой кишки хорошо визуализируется расширенная лоханка левой почки и верхняя треть мочеточника, которые выделены через окно в брыжейке кишки. Произведена резекция суженного ПУС, на стенте 7 Шр сформирован пиелоуретероанастомоз. Установлен дренаж, дефект в брыжейке толстой кишки ушит. Послеоперационных осложнений не было, дренаж удален на 3-е сутки, и больная выписана на амбулаторное лечение. При обследовании через 14 месяцев по данным УЗИ и экскреторной урографии функция почек своевременная, слева - умеренное расширение полостной системы, справа нарушения уродинамики ВМП нет (рис. 2). В настоящее время состояние больной удовлетворительное, жалоб нет
Рис. 1. Компьютерная томограмма больной 36 лет. Гидронефроз слева
Рис. 2. Экскреторная урограмма через 14 мес. после чрезбрыжеечной ЛП слева. Функция обеих почек своевременная, умеренно расширена полостная система левой почки
В данном клиническом случае успешно выполнена ЛП чрезбрыжеечным доступом.
В настоящее время методом выбора при оперативном лечении больных с первичными сужениями ПУС является ЛП. Впервые данная операция выполнена Schuessler W.W. и соавт. в 1993 г. [8]. ЛП можно выполнить чрезбрюшин-ным и ретроперитонеальным доступами. При трансперитонеальной ЛП имеется большая рабочая полость, что облегчает выполнение как пиелопластики, так и других операций на почке и мочеточнике. Кроме того, при этом доступе меньше наносится хирургическая травма, легче выполняется инсуфляция и анатомические структуры брюшной полости более понятны, что облегчает ориентацию хирурга. В настоящее время широко внедряется робот-ассистирован-ная ЛП, но из-за высокой стоимости она выполняется в единичных клиниках.
Мобилизация толстой кишки при стандартной ЛП, необходимость ее максимального отведения для визуализации и выделения мочеточника, значительно удлиняет время операции. При гидронефрозе слева альтернативой стандартной методике является чрез-брыжеечная ЛП. Впервые подобный доступ к левой почке описан D.L. Nicol и M. Smithers [9], которые рассматривали его как наиболее прямой путь к сосудам почки. P. Wadwha и A. Hemal [10] использовали данный доступ при лапароскопической резекции суженного ПУС тазоводистопированной почки. O. Castillo et al. [11] выполнили 11 чрезбрыжеечных ЛП с достоверным снижением времени операции с 117 мин до 88,6 мин. Эффективность ЛП за время наблюдения в 21,5 мес составила 91%. N. Gupta et al. [12] чрезбрыжеечную робот-ассистиро-ванную ЛП выполнили у 24 больных. Среднее время операции составило 125,3 мин, время формирования анастомоза - 43,5 мин. Спустя год после операции результаты ЛП были удовлетворительными у 23 из 24 больных. У оперированных нами 16 больных время операции составило 85,4 мин, сроки госпитализации - 2,3 дня, а эффективность за период наблюдения в 20,6 мес - 93,7%. Полученные нами и другими авторами результаты показывают, что при чрезбрыжеечной ЛП, по сравнению с стандартной методикой, достоверная разница наблюдается только в продолжительности операции. Достоверной разницы в сроках госпитализации и интенсивности послеоперационной боли после стандартной и чрезбрыжеечной ЛП слева не было.
Использование чрезбрыжеечного доступа у больных с высокой массой тела и толстой брыжейкой кишки является сомнительным и опасным, так как трудно визуализировать мочеточник и лоханку, а также существует высокая опасность травмы мезентериальных сосудов и кровотечения. При гидронефрозе слева стандартная мобилизация толстой кишки может быть необходимой в тех случаях, когда нужно максимально выделить почку для удаления камней из ее полостной системы или в анамнезе больного были операции на левой почке. Основным преимуществом чрезбрыжеечной ЛП является прямой доступ к ПУС с незначительной манипуляцией на кишке и укорочением времени операции. При данной операции теоретически существует опасность травмы мезентериальных сосудов, однако в литературе и в нашей серии оперированных больных подобных осложнений не было. На наш взгляд, оптимальными кандидатами к чрезбрыжеечному выполнению ЛП слева являются пациенты с низким индексом массы тела и невыраженной жировой клетчаткой брыжейки толстой кишки.
Заключение
Лапароскопическая пиелопластика является малоинвазивным и эффективным способом лечения больных с обструкцией ПУС и не уступает по эффективности открытой пластике. У больных с гидронефрозом слева и низким индексом массы тела ЛП можно выполнить чрезбрыжеечным доступом, позволяющим сократить время операции и снизить ее травма-тичность.
Литература
1. Гулиев, Б.Г. Трансперитонеальная лапароскопическая пиелопластика / Б.Г. Гулиев, А.С. Шипилов // Эндоскопическая хирургия. -2012. - № 2. - С. 26-31.
2. Комяков, Б.К. Лапароскопическая пластика при первичных сужениях пиелоурете-рального сегмента / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев, Р.В. Алиев //Урология - 2013. - № 6. - С. 81 - 84.
3. Singh, O. Laparoscopic dismembered pyelo-plasty for ureteropelvic junction obstruction: Experience with 142 cases in a high-volume center / O. Singh [et al.] //J. Endourol. - 2010. -Vol. 24, № 9. - P. 1431-1434.
4. Wagner, H.C. Laparoscopic dismembered pyeloplasty: Technique and results in 105 patients / H.C. Wagner [et al.] //World. J. Urol. -2010. - Vol. 28. - P. 615 - 618.
5. Ramalingam, M. Transmesocolic approach to laparoscopic pyeloplasty: our 8-year experience / M. Ramalingam[et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. - 2008. - Vol. 18, № 2. -P. 194-198.
6. Shadpour, P. Prospective clinical trial to compare standard colon-reflecting with transmesocoliic laparoscopic pyeloplasty / P. Shadpour [et al.] //BJU Int. - 2012. - Vol. 110, № 11. - P. 1814-1818.
7. Sedlacek, J. Transmesocolic laparoscopic pyeloplasty in children: a standard approach for the left-side repair / J. Sedlacek [et al.] //J. Pediatr. Urol. - 2010. - Vol. 6, № 2. - P. 171-177.
8. Schuessler, W.W. Laparoscopic dismembered pyeloplasty /W.W. Schuessler [et al.] // J. Urol. -1993. - Vol. 150. - P. 1795 - 1799.
9. Nicol, D.L. Laparoscopic approach to the left kidney avoiding colonic mobilization / D.L. Nicol, M. Smithers // J. Urol. - 1994. -Vol. 152. - P. 1967.
10. Wadhwa, P. Transmesocolic laparoscopic reconsruction of ureteropelvic junction obstruction in pelvic kidney associated with extrarenal calices / P. Wadhwa, A. Hemal //J. Endourol. -2006. - Vol. 20. - P. 180.
11. Castillo, O.A. Transmesocolic pyeloplasty: experience of a single center / O.A. Castillo [et al.] // J. Endourol. - 2007. - Vol. 21, № 4. - P. 415 -418.
12. Gupta, N.P. Transmesocolic robot-assisted pyeloplasty: single center experience / N.P. Gupta, [et al.] // J. Endourol. - 2009. - Vol. 23, № 6. -P. 945-948.
Б.Г. Гулиев
Тел.: 8-921-945-34-80 e-mail: gulievbg@mail.ru
