CC BY
161
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
3. Моисеенко, Д.А. Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Д.А. Моисеенко. - Красноярск, 2011. - 18 с.
4. Якимова, А.В. Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе легких: автореф. дис. ... докт. мед. наук /А.В. Якимова. - Омск, 2010. - 43 с.
5. Анализ течения и исход туберкулеза и беременности при их сочетании у пациенток репродуктивного возраста /А.А. Яковлева, А.В. Мор-дык, Н.В. Жукова и др. //Сиб. мед. обозрение. - 2012. - № 1. - С. 67-70.
6. Евстигнеев, С.В. Профилактика и лечение перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук /С.В. Евстигнеев. - М., 2007. - 24 с.
7. Айламазян, Э.К. Акушерство: уч. пособие /Э.К. Айламазян. - СПб., 2003. - 528 с.
^ ^ ^
Николаева М.Г., Щеклеина К.В.
Алтайский государственный медицинский университет, КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края,
г. Барнаул
ОПЫТ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АКУШЕРСКИМ РАЗГРУЖАЮЩИМ ПЕССАРИЕМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
В статье представлен опыт использования акушерского разгружающего пессария с целью коррекции истмико-церви-кальной недостаточности (ИЦН) при многоплодной беременности. Группу наблюдения составили 50 беременных с биамниотической, бихориальной двойней, наступивших в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), течение гестационного процесса у которых осложнилось формированием ИЦН. Пациентки в зависимости от срока гестации к моменту коррекции ИЦН были разделены на 3 группы (18-22, 23-28, 29-32 недели). Частота преждевременных родов по выборке составила 20 %, в том числе: 1 группа - 14,3 %, 2 - 19,4 %, 3 - 25 %. Случаев антеи интранатальной гибели плодов, рождение детей с экстремально низкой массой тела у женщин всех трех групп не было.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: истмико-цервикальная недостаточность; акушерский разгружающий пессарий; многоплодная беременность; вспомогательные репродуктивные технологии.
Nikolaeva M.G., Shchekleina K.V.
Altai State Medical University,
Diagnostic Center of Altay Region, Barnaul
THE EXPERIENCE OF USING UNLOADING OBSTETRIC PESSARY FOR CORRECTION
OF CERVICAL INCOMPETENCE IN MULTIPLE PREGNANCIES
The article presents the experience of using unloading obstetric pessaries to correct cervical incompetence (CIN) in multiple pregnancies . The observation group consisted of 50 biamniotic bihorionic twin pregnancies with assisted reproductive technologies (ART). Every case was complicated by CIN. Patients were divided into 3 groups (18-22, 23-28, 29-32 weeks of pregnancy) according to the time of correction of CIN. Incidence of preterm birth in the sample was 20 %, including: group 1 -
14,3 %, group 2 - 19,4 %, group 3 - 25 %. There were no cases of ante- and intranatal fetal death, and extremely low weight birth in women of all groups.
KEY WORDS: cervical incompetence; obstetric unloading pessary; multiple pregnancy; assisted reproductive technologies.
В настоящее время количество многоплодных беременностей достигает 2,5-3 %, с тенденцией к увеличению за счет активного внедрения в акушерскую практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 2]. Пациентки с многоплодием представляют группу высокого риска развития перинатальных осложнений. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии, по сравнению с одноплодием, выше в 3-7 раз
Корреспонденцию адресовать:
НИКОЛАЕВА Мария Геннадьевна,
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40,
ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
Тел.: 8 (3852) 24-67-89; +7-903-996-29-00. E mail: nikolmg@yandex.ru
[3] и в значительной степени обусловлена недонашиванием беременности [4]. По данным литературы, 35-50 % беременностей двойней прерываются до 36 недель гестации [1, 5, 6]. В структуре причин преждевременных родов 15-42 % составляет ист-мико-цервикальная недостаточность [6, 7].
В настоящее время, как за рубежом, так и в нашей стране, предложены многочисленные методы хирургического и нехирургического серкляжа [5, 8-10], основная цель которого — предотвратить раскрытие шейки матки и максимально пролонгировать беременность. Литературные данные об эффективности хирургической коррекции ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорные [1113]. Мы не встретили работ, посвященных изучению эффективности коррекции ИЦН с помощью акушер-
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ОПЫТ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АКУШЕРСКИМ РАЗГРУЖАЮЩИМ ПЕССАРИЕМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
ского разгружающего пессария при многоплодной беременности, наступившей в результате программ ВРТ, чему и посвящена наша работа.
Цель исследования — изучить эффективность коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария при многоплодной беременности, наступившей в программах ВРТ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 50 беременных с биамниотической, бихориальной двойней, наступивших в программах ВРТ, течение гестационного процесса у которых осложнилось формированием ИЦН. Для диагностики ИЦН использовали балльную шкалу оценки (на основании шкалы Штем-бера) в модификации Г.М. Савельевой с соавт. [6]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) у беременных проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba Ap-lio XG c использованием трансабдоминального датчика 5 мГц и трансвагинального датчика 6 мГц. Цер-викометрия осуществлялась трансвагинальным доступом с периодичностью каждые две недели с 16 недель гестации. Эхографическими признаками ИЦН считали укорочение шейки матки менее 25 мм или раскрытие внутреннего зева и/или цервикального канала до 9 мм и более.
С целью коррекции ИЦН нами использовался силиконовый акушерский пессарий — тип ASQ (перфорированный). Выбор размера пессария зависел от индивидуальных атомических особенностей половых органов пациентки. Все пациенты были проинформированы о возможных методах коррекции ИЦН и дали информированное согласие на выбор нехирургического метода — установку акушерского разгружающего пессария. Коррекция ИЦН осуществлялась в амбулаторных условиях, после предварительного микробиологического исследования отделяемого влагалища и канала шейки матки. При необходимости, перед введением пессария, осуществлялась санация влагалища с проведением соответствующего лабораторного контроля. Контроль состояния шейки матки проводили через 4, 8 и 12 недель после коррекции ИЦН, ориентируясь на данные ультросонографии. У 8 пациенток (8/50 — 16 %) ультразвуковой контроль с помощью трансвагинального датчика оказался практически невозможен из-за мощной акустической тени от установленного пессария. В связи с этим, дальнейшее наблюдение за данными пациентками ве-
лось абдоминальным доступом. Эффективность метода оценена по исходам беременности.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст беременных составил 31,5 ±
2,4 лет (28-38 лет). Экстрагенитальная патология определена у 84 % женщин (42/50), в том числе: заболевания сердечно-сосудистой системы у 50 % (25/50), эндокринопатии у 24 % (12/50), заболевания мочевыделительной системы у 10 % (5/50). Все анализируемые беременности наступили в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), из них 30 из 50 (60 %) путем инсеминации in vitro и 20 из 50 (40 %) посредством интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). Число перво- и повторнобеременных было одинаково — по 25 женщин. В анамнезе у повторнобеременных определены медицинские аборты (13 из 25), самопроизвольные выкидыши (12 из 25), преждевременные (3 из 25) и срочные (2 из 25) роды.
В зависимости от гестационного срока диагностики ИЦН и введения пессария, все женщины разделены на 3 группы. Первую составили 7 беременных, которым пессарий был установлен в сроке 19-22 недели (7/50 — 14 %), во вторую группу вошли 31 женщина (31/50 — 62 %) при сроке гестации от 23 до 27 недель, в третью — 12 пациенток (12/50 — 24 %) от 28 до 32 недель. Течение данной беременности до развития ИЦН во всех группах осложнялось угрозой прерывания беременности: у 71,4 % (5 из 7) пациенток 1 группы, у 58,1 % (18 из 31) во второй группе и в 50 % (6 из 12) наблюдений в третьей группе. Наиболее часто угроза прерывания данной беременности возникала в сроки 14-17 недель.
Средняя длительность ношения пессария в группах составила 15,6; 11,8 и 4,7 недель, соответственно. Во всех группах на фоне проводимой коррекции ИЦН, по данным УЗИ, наблюдается удлинение шейки с 23,8 ± 3,0 мм до 32,2 ± 4,7 мм (р < 0,05).
На рисунках 1, 2 представлены результаты УЗИ в зависимости от доступа осмотра.
Причины извлечения пессария представлены в таблице 1. Удаление акушерского пессария досрочно в 18 % (9 из 50) было обусловлено преждевременным разрывом плодных оболочек и в 2 % (1 случай из 50) необходимостью досрочного родоразрешения в связи с умеренной преэклампсией. Не было случаев удаления пессария по желанию пациентки или
Сведения об авторах:
НИКОЛАЕВА Мария Геннадьевна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава РФ, г. Барнаул, Россия. E-mail: nikolmg@yandex.ru
ЩЕКЛЕИНА Ксения Владимировна, врач, отделение ультразвуковой диагностики, КГБУЗ ДЦ Алтайского края, г. Барнаул, Россия. E-mail: shchek-leinakv@gmail.com
Information about authors:
NIKOLAEVA Maria Gennadievna, candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology N 2, Altai State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: nikolmg@yandex.ru
SHCHEKLEINA Ksenia Vladimirovna, doctor, office of ultrasonic diagnostics, Diagnostic Center of Altay Region, Barnaul, Russia. E-mail: shcheklei-nakv@gmail.com
№2(57) 2014 с/^ть h^Stm вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Рисунок 1
Данные ультрасонографии (трансабдоминальный доступ) пациентки Б.О., срок беременности 24 недели, длительность ношения акушерского разгружающего пессария 2 недели. Длина сохраненной части цервикального канала 31,2 мм (до коррекции ИЦН - 24,8 мм)
Рисунок 2
Данные ультрасонографии (трансвагинальный доступ) пациентки Р.О., срок беременности 32 недели, длительность ношения акушерского разгружающего пессария 8 недель. Длина сохраненной части цервикального канала 23,6 мм (до коррекции ИЦН - 21,0 мм)
Таблица 1
Причина извлечения акушерского разгружающего пессария
Причины 1 группа (n = 7) 2 группа (n = 31) 3 группа (n = 12) Всего (n = 50)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Плановое в 36-37 недель 6 85,7 25 80,6 9 75 40 80
Преждевременный разрыв плодных оболочек 0 0 6 19,4 3 25 9 18
Преэклампсия умеренная, требующая досрочного родоразрешения 1 14,3 0 0 0 0 1 2
Таблица 2
Исходы многоплодной беременности при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария
Показатели 1 группа (n = 7) 2 группа (n = 31) 3 группа (n = 12) Всего (n = 50)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Срочные роды 6 85,7 25 80,6 9 75 40 80
Преждевременные роды 1 14,3 6 19,4 3 25 10 20
из-за развития осложнении воспалительного характера.
Частота преждевременных родов по выборке составила 20 % (10 случаев), в том числе: при сроке гестации 32 недели — 1 случаи, 3334 недели — 5 и в 35-36 недель — 4 наблюдения. Причем, чем раньше проведена коррекция ИЦН, тем меньше удельный вес недонашивания беременности (табл. 2).
Все женщины родоразрешены оперативным путем, учитывая отягощенныи акушерскии анамнез и наличие многоплоднои беременности, наступившей в программах ВРТ. Случаев анте- и интранатальнои гибели плодов, рождения детеи с экстремально низкой массой тела у женщин всех трех групп не было.
ВЫВОДЫ:
Проведенное исследование свидетельствует об эффективности не хирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария при многоплодной беременности. Частота преждевременных родов по выборке составила 20 %. Причем, чем раньше проведена коррекция, тем меньший удельный вес недонашивания. Только в одном случае женщина была родоразрешена в 32 недели в связи с преэклампсией средней степени тяжес-
ти. Безопасность, доступность и эффективность применения акушерского разгружающего пессария позволяют рекомендовать его для лечения ИЦН при многоплодной беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Прохорова, В.С. Перинатальные исходы при многоплодии /В.С. Прохорова, Н.Г. Павлова //Журн. акуш. и жен. бол. - 2010. - Т. LIX, вып. 3. - С. 55-59.
2. Reproductive patterns among twins-Swedish register study of men and women born 1973-1983 /Bladh M., Josefsson A., Carstensen J. et al. //BMC Pregn. Childbirth. - 2013. - V. 13. - P. 6.
3. Nikkels, P.G. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas /Nikkels P.G., Hack K.E., van Gemert M.J. //J. Clin. Pathol. - 2008. - V. 61, N 12. - P. 1247-1253.
4. Герасимова, А.А. Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук /А.А. Герасимова. - М., 2005. - 24 с.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ОПЫТ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АКУШЕРСКИМ РАЗГРУЖАЮЩИМ ПЕССАРИЕМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
5. Сатышева, И.В. Клинико-диагностические особенности и эффективность различных методов лечения истмико-цервикальной недостаточности: автореф. дис. ... канд. мед. наук /И.В. Сатышева. - Томск, 2009. - 24 с.
6. Проблемы преждевременных родов в современном акушерстве /Г.М. Савельева, Р.И. Шалина и др. //Практ. мед. - 2010. - № 4(43). -С. 7-12.
7. Matijevic, R. Is sonographic assessment of cervical length better than digital examination in screening for preterm delivery in a low-risk population? /Matijevic R., Grgic O., Vasilj O. //Acta Obstet. Gynec. Scand. - 2006. - V. 85(11). - P. 1342-1347.
8. Crane, J.M. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review /Crane J.M., Hutchens D. //Ultrasound Obstet. Gynec. - 2008. - V. 31(5). - P. 579-587.
9. Dynamics of cervical remodeling during pregnancy and parturition: mechanisms and current concepts /Word R.A., Li X.H., Hnat M., Carrick K. //Sem. Reprod. Med. - 2007. - V. 25(1). - P. 69-79.
10. Журавлев, А.Ю. Применение акушерского разгружающего пессария для профилактики невынашивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности: автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.Ю. Журавлевю - Минск, 2004. - 26 с.
11. Outcomes of Mid-Trimester Emergency Cerclage in Twin Pregnancies /Levin I., Salzer L., Maslovitz S. et al. //Fetal Diagn. and Ther. - 2012. -V. 32, N 4.
12. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин истмико-цервикальной недостаточности /Л.И. Кох, Л.П. Назаренко, Ж.В. Цуканова, И.В. Сатышева //Журн. акуш. и жен. бол. - 2010. - Т. LVIII, вып. 3. - С. 45-49.
13. Филиппова, Н.А. Роль алгоритма ультразвукового контроля в оптимизации исходов многоплодной беременности /Н.А. Филиппова //Сиб. мед. журн. - 2009. - № 2. - С. 99-103.
ър ър
Яворская С.Д., Фадеева Н.И.
Алтайский государственный медицинский университет,
г. Барнаул
БЕСПЛОДИЕ И ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ У МАТЕРИ -ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА В ПЕРИОД ДЕТСТВА И ПУБЕРТАТА
Проведена сравнительная оценка физического развития и соматического здоровья девочек, рожденных от матерей с бесплодием и гиперпролактинемией, индуцированной беременностью агонистами дофамина, с девочками, рожденными от фертильно здоровых матерей Установлено, что дети от матерей с бесплодием, индуцированной беременностью чаще имеют отягощенный соматический статус, нарушение становления пубертата, первичный гипоменструальный синдром, структурные изменениями в матке и яичниках, в сравнении с девочками от фертильно здоровых матерей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бесплодие; гиперпролактинемия; беременность; дети; пубертат.
Yavorskaya S.D., Fadeeva N.I.
Altay State Medical University, Barnaul
MOTHER'S INFERTILITY AND HYPERPROLACTINAEMIA - HEALTH DURING CHILDHOOD AND PUBERTY
Comparative evaluation of physical development and physical health of girls born to mothers with infertility and hyperprolactinemia, pregnancy-induced dopamine agonists, with girls born to healthy mothers fertility. Found that children of mothers with infertility, pregnancy-induced more likely to have family history of somatic status , impaired formation of puberty, primary hypomenstrual syndrome, structural changes in the uterus and ovaries, compared with girls from fertility healthy mothers.
KEY WORDS: infertility; hyperprolactinemia; pregnancy; children; puberty.
Одним из важных вопросов сегодняшнего дня является вопрос о репродуктивном потенциале населения России. Отмечен небольшой рост рождаемости (1,75 ребенка на семью при желаемом минимуме 2,15), но прогнозы демографов по-прежнему малоутешительны. Еще более тревожно то, что ежегодно увеличивается частота соматической и гинекологической заболеваемости женщин активного репродуктивного возраста, девушек-подрос-тков, что, в свою очередь, ведет к росту числа бесплодных браков [1]. Параллельно этим процессам растет и совершенствуется медицинская помощь ин-фертильным пациенткам. Сегодня уже всем понят-
Корреспонденцию адресовать:
ЯВОРСКАЯ Светлана Дмитриевна,
656015, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 81, кв. 3. Тел.: 8 (3852) 61-89-81; +7-962-792-79-42. E-mail: L2001@ bk.ru
но, что репродукция человека во многом определяется генетическими резервами, особенностями внутриутробного и постнатального периодов жизни. Дети, появившиеся на свет, после коррекции репродуктивного здоровья родителей, в том числе различными медикаментозными препаратами, вызывают повышенный интерес общества, как в плане психосоматического здоровья, так и в плане возможности в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию [2].
Одной из значимых причин женской инфертиль-ности является эндокринопатия женщины [3]. Есть сведения, что дети матерей с эндокринопатиями являются группой риска по нарушениям физического развития и соматического здоровья, нарушениям становления менструальной и репродуктивной функций
[4]. Данные об особенностях этих нарушений в зависимости от конкретной эндокринной проблемы матери практически отсутствуют.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
