CC BY
184
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Мордык А.В., Кравченко Е.Н., Мубарякова Г.А., Пузырева Л.В.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
МАТЕРИНСТВО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Исследованы 143 беременных женщины с туберкулезом в анамнезе с целью изучения течения беременности, родов и раннего послеродового периода. Все женщины были разделены на 2 группы: женщины с интервалом между снятием с учета у фтизиатра и наступлением настоящей беременности от 1 до 3 лет и беременные с интервалом 4 года и более. Осложненное течение беременности и родов чаще встречалось у женщин с промежуточным интервалом между излечением туберкулеза легких и наступлением настоящей беременности от 1 до 3 лет. Во время беременности у таких женщин чаще встречалась плацентарная недостаточность, в родах развивались осложнения в виде атонических и гипотонических кровотечений у каждой десятой. В послеродовом периоде у каждой третьей пациентки наблюдалась субинволюция матки.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; туберкулез; осложнение родов; осложнение беременности.
Mordyk A.V., Kravchenko E.N., Mubaryakova G.A., Puzyreva L.V.
Omsk State Medical Academy, Omsk
MOTHERHOOD AFTER THE TRANSFERRED TUBERCULOSIS
143 pregnant women, with tuberculosis in the anamnesis, for the purpose of studying the course of pregnancy, childbirth and the early postnatal period are investigated. All women were divided into 2 groups: women with an interval between removal from the account at the phthisiatrician and approach of the real pregnancy from 1 to 3 years and pregnant women with the same interval 4 years and more.
The complicated course of pregnancy and childbirth met at women an intermediate interval between treatment of tuberculosis of lungs and approach of the real pregnancy from 1 to 3 years more often. During pregnancy at such women placentary insufficiency met more often, in childbirth complications in a look the atonic and hypotonic bleedings at every tenth developed. In the postnatal period the violation of reduction of a uterus at every third patient was observed.
KEY WORDS: pregnancy; tuberculosis; complication of childbirth; pregnancy complication.
К сожалению, в последнее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной [1]. Зачастую это касается беременных женщин. Знание особенностей сочетания туберкулеза и беременности имеет огромную значимость для профилактики возможных осложнений, сохранения здоровья матери и будущего малыша [2-4].
Многие авторы указывают на возникновение акушерских осложнений у женщин с активным туберкулезом [2, 4, 5]. Однако туберкулез в настоящее время не является суровым приговором [6]. Современные достижения медицины дают возможность выносить и родить здорового ребенка. Если беременность наступила, то решение вопроса о сохранении лежит как на беременной женщине, так и на лечащем враче. Возможности вынашивания и сохранения беременности должны рассматриваться на уровне медицинских показателей [7].
Цель — изучить течение беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин с туберкулезом в анамнезе в г. Омске в период с 2009 по 2013 гг.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено простое, проспективное исследование, в которое включены 143 беременных женщин, ранее переболевших туберкулезом, которые наблюдались
Корреспонденцию адресовать:
МОРДЫК Анна Владимировна, 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Тел.: 8 (3812) 40-45-15.
E-mail: amordik@mail.ru
в родильных домах г. Омска с 2009 по 2013 год. Средний возраст беременных женщин, включенных в исследование, составил 28,0 ± 4,5 лет. Преимущественно все женщины были городскими жителями (70,6 %), с социально-сохранным статусом семьи (69,2 %), средним уровнем образования (67,8 %) и без вредных привычек (71,3 %).
Из анамнеза заболевания было известно, что все беременные ранее перенесли туберкулез органов дыхания, наличие остаточных изменений на рентгенограмме служило подтверждением этому. Наиболее часто встречалась инфильтративная форма туберкулеза (57,4 %).
Все женщины были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 91 пациентка, у которых интервал между клиническим излечением туберкулеза и наступлением настоящей беременности составлял 4 года и более. В группу сравнения вошли 52 женщины, у которых от клинического излечения туберкулеза до наступления настоящей беременности прошло от 1 года до 3 лет.
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М ± m, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат. Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (х2) и Стью-дента (t). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным х2 = 4,9, число степеней свободы df = 1, р < 0,05.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
МАТЕРИНСТВО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
РЕЗУЛЬТАТЫ
Таблица 1
Частота осложнений беременностей в группах сравнения, n (%)
Из акушерского анамнеза выявлено, что менструация у пациенток, включенных в исследование, в среднем наступала в возрасте 13,4 ±
1,3 лет. Нарушений менструального цикла у обследованных не выявлено. Наиболее часто встречалась патология шейки матки (цервицит на фоне эктопии — 46,8 %) и хронические воспалительные заболевания матки и придатков (18,2 %).
Большая часть женщин были повторно беременны (65 %), из них, повторнородящих было 37,7 %. Предыдущие беременности заканчивались медицинскими абортами у 58,1 % женщин, причиной прерывания беременности служил туберкулезный процесс. У 14,5 % пациенток имели место неразвивающиеся беременности в сроке до 12 недель, у 10,7 % женщин отмечались самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности, в 2 случаях (2,1 %) наблюдалась антенатальная гибель плода. Таким образом, беременных с осложненным акушерским анамнезом было 53,1 %.
Беременные с клинически излеченным туберкулезом часто вставали на учет в ранние сроки, до 12 недель. Средний срок первичного обращения в женскую консультацию составил
10,6 ± 2,8 недель беременности. При этом у
89,5 % женщин посещение участкового гинеколога было регулярным.
При обследовании беременных женщин инфекции, передаваемые половым путем, были выявлены у 5 (3,5 %), TORCH-инфекции — у 49 (34,3 %). Неспецифический вагинит присутствовал у 25,2 % беременных, а бактериальный вагиноз — у 2,8 %.
В 1-м триместре часто встречалась угроза прерывания беременности, у 23 % женщин с клинически излеченным туберкулезом давностью более 4-х лет и у 34,6 % женщин со сроком менее 4-х лет после излечения туберкулеза (х2 = 0,5; р = 0,6; табл. 1).
Признак Основная группа (n = 91) Контрольная группа (n = 52) х2 р
Течение I триместра беременности:
Без особенностей 43 (47,2) 16 (30,7) 6,3 0,1
Ранний токсикоз 15 (16,5) 13 (25,0)
Угроза выкидыша 21 (23,1) 18 (34,6)
ОРВИ 3 (3,3) 4 (7,7)
Анемия 9 (9,9) 4 (7,7)
Течение II триместра беременности:
Без особенностей 26 (28,6) 15 (28,8) 0,025 0,8
Угроза выкидыша 32 (35,2) 15 (28,8) 0,3 0,5
Плацентарная недостаточность 5 (5,5) 10 (19,2) 5,2 0,02
Внутриутробные инфекции 7 (7,7) 5 (9,6) 0,007 0,9
Гестоз 1 (1,1) 1 (1,9) 0,113 0,7
ОРВИ 3 (3,3) 1 (1,9) 0,003 0,9
Анемия 17 (18,7) 5 (9,6) 1,4 0,2
Течение III триместра беременности:
Без особенностей 12 (13,2) 2 (3,8) 2,2 0,1
Угроза преждевременных родов 11 (12,1) 4 (7,7) 0,2 0,5
Истмико-цервикальная недостаточность 2 (2,2) 0 0,11 0,7
Низкая плацентация 1 (1,1) 1 (1,9) 0,11 0,7
Плацентарная недостаточность 10 (11,0) 14 (26,9) 4,9 0,02
Внутриутробные инфекции 7 (7,7) 5 (9,6) 0,007 0,9
Отеки, протеинурия, вызванные беременностью 30 (33,0) 14 (26,9) 0,2 0,6
ОРВИ 4 (4,4) 2 (3,8) 0,07 0,7
Анемия 14 (15,4) 10 (19,2) 0,12 0,7
Ранний токсикоз беременных встречался в 16,4 % случаев в основной группе и в 25 % случаев в группе сравнения (х2 = 0,14; р = 0,7). Анемия развивалась у 9,8 % и 7,6 % беременных пациенток в группах сравнения, соответственно (х2 = 6,3; р = 0,1). Во 2 триместре доля женщин с угрозой прерывания беременности
Сведения об авторах:
МОРДЫК Анна Владимировна, доктор мед. наук, зав. кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: amordik@mail.ru
КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, доктор мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ПО, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: kravchenko.en@mail.ru
МУБАРЯКОВА Галина Александровна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии ПО, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: missgalin@mail.ru
ПУЗЫРЕВА Лариса Владимировна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: puzirevalv@mail.ru
Information about authors:
MORDYK Anna Vladimirovna, doctor of medical sciences, manager of phthisiology and ftiziokhirurgiya chair, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: amordik@mail.ru
KRAVCHENKO Elena Nikolaevna, doctor of medical sciences, manager of chair of obstetrics and gynecology of postdegree education, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: kravchenko.en@mail.ru
MUBARYAKOVA Galina Aleksandrovna, postgraduate, chair of obstetrics and gynecology of postdegree education, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: missgalin@mail.ru
PUZYREVA Larisa Vladimirovna, candidate of medical sciences assistant, chair of phthisiology and ftiziokhirurgiya, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: puzirevalv@mail.ru
с/$(ръ и^ггя всу^бассе
№2(57) 2014
МАТЕРИНСТВО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
составила в основной группе 35,2 %, в контрольной —
28,8 % (х2 = 0,3; р = 0,5). В группе сравнения во
2-м триместре большей была доля пациенток с плацентарной недостаточностью — 19,2 %, в основной группе — 5,5 % (х2 = 5,2; р = 0,02). При этом у большинства женщин в обеих группах (28,6 % и 28,8 %, соответственно) течение беременности как в 1-м, так и во 2-м триместре было без осложнений (х2 = 0,025; р = 0,8).
В 3-м триместре количество пациенток с отеками, протеинурией, вызванной беременностью в основной группе составило 33 %, в контрольной — 26,9 % (х2 = 0,2; р = 0,6). У пациенток группы сравнения плацентарная недостаточность отмечалась у 26,9 % пациенток, против 11 % в основной группе (х2 = 4,9; р = 0,02). Доля беременных с анемией в обеих группах была 15,4 % и 19,2 %, соответственно (х2 = 0,12; р = 0,7). Угроза преждевременных родов сохранялась у 12,8 % и 7,6 % в исследуемых группах, соответственно (х2 = 0,2; р = 0,5).
Чаще всего родоразрешение проводилось через естественные родовые пути (76,9 % и 73,1 % в группах сравнения, соответственно), в срок (95,6 % и 88,5 %), со своевременным излитием околоплодных вод (50,5 % и 42,3 %), без родостимуляции (94,7 % и 75 %), и эпизиотомии (71,4 % и 71,1 %) (р > 0,05; табл. 2). Общая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем в основной группе
208,2 ± 0,9 мл и 229,45 ± 1,4 мл в группе сравнения (t = 1,3; p = 0,1).
Операции кесарево сечение были проведены в
23,1 % и 26,9 % в группах сравнения, соответствен-
Таблица 2
Частота осложнений в родах и послеродовом периоде в группах сравнения, n (%)
Основная Контрольная
Признак группа группа х2 р
(n = 91) (n = 52)
Течение родов:
Без осложнений 68 (74,7) 25 (48,1) 9,1 0,02
Аномалии родовой деятельное- 0 ти 1 (1,9) 0,08 0,7
Гипоксия плода 6 (6,6) 11 (21,2) 6,5 0,01
Разрывы мягких тканей родовых путей 17 (18,7) 9 (17,3) 0,00 0,9
Атоническое и гипотоническое кровотечение 0 5 (9,6) 6,4 0,01
Задержка последа 0 1 (1,9) 0,08 0,7
Течение послеродового периода:
Правильный 70 (77,0) 24 (46,2) 12,5 0,000
Субинволюция матки 11 (12,1) 20 (38,5) 9,6 0,002
Гематометра 7 (7,7) 7 (13,4) 0,6 0,4
Эндометрит 3 (3,3) 1 (1,9) 0,002 0,9
но (х2 = 0,09; р = 0,7), с общей кровопотерей 648,3 ±
4,8 мл в 1-й группе и 660,7 ± 5,2 мл во 2-й группе.
Роды у женщин с интервалом 4 года и более между излечением туберкулеза и наступлением настоящей беременности наиболее часто проходили без осложнений 74,7 %, а в группе сравнения таких родов было меньше — 48 % (х2 = 9,1; р = 0,02). Атонические и гипотонические кровотечения наблюдались только в группе сравнения 9,6 % (х2 = 6,4; р = 0,01). Послеродовый период без осложнений протекал чаще в основной группе (77% и 46,2%, соответственно; х2 = 12,5; р = 0,000). В контрольной группе чаще встречалась субинволюция матки (12,1 % и 38,4 %, соответственно; х2 = 9,6; р = 0,002).
Все роды закончились рождением живых детей, со средней массой новорожденного 3270 ± 3,1 г в
1-й группе и 3268,4 ± 4,4 г во 2-й группе (t = 1,0, p = 0,5), в удовлетворительном состоянии (85,7 % и 80,7%, соответственно, х2 = 0,013 и р = 0,9).
ВЫВОДЫ:
Таким образом, проведенный анализ показал, что туберкулез в анамнезе не является «приговором на всю жизнь». У женщины, перенесшей туберкулез, беременность, роды и послеродовый период могут протекать без осложнений. Особенно благоприятное течение беременности, родов отмечено у женщин с длительным, более 4-х лет, периодом после клинического излечения туберкулеза. Отсутствие, предотвращение, а также своевременная коррекция возможных осложнений отмечены у беременных женщин, которые регулярно посещали гинеколога и тщательно выполняли все рекомендации специалистов, в первую очередь фтизиатра.
У женщин с промежуточным интервалом между излечением туберкулеза легких и наступлением настоящей беременности от 1 до 3 лет чаще возникают осложненное течение беременности и родов. Во время беременности у таких женщин чаще встречалась плацентарная недостаточность. В родах развивались осложнения в виде атонических и гипотонических кровотечений у каждой десятой женщины, в послеродовом периоде наблюдалась субинволюция матки у каждой третьей пациентки.
Считаем, что после перенесенного туберкулеза пациентке необходимо планировать беременность, учитывая совместные рекомендации фтизиатра и гинеколога. Своевременное выявление и лечение туберкулеза у беременных, а также соблюдение профилактических мер после его клинического излечения, позволяют успешно выносить беременность, родить здорового ребенка и сохранить здоровье матери.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шилова, М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. /М.В. Шилова //Туберкулез и болезни органов дыхания. - 2010. - № 5. - С. 14-21.
2. Ковганенко, П.А. Влияние легочного туберкулеза на течение беременности, родов и перинатальных исходов: автореф. дис. ... докт. мед. наук /П.А. Ковганенко. - М., 2005. - 26 с.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
3. Моисеенко, Д.А. Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Д.А. Моисеенко. - Красноярск, 2011. - 18 с.
4. Якимова, А.В. Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе легких: автореф. дис. ... докт. мед. наук /А.В. Якимова. - Омск, 2010. - 43 с.
5. Анализ течения и исход туберкулеза и беременности при их сочетании у пациенток репродуктивного возраста /А.А. Яковлева, А.В. Мор-дык, Н.В. Жукова и др. //Сиб. мед. обозрение. - 2012. - № 1. - С. 67-70.
6. Евстигнеев, С.В. Профилактика и лечение перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук /С.В. Евстигнеев. - М., 2007. - 24 с.
7. Айламазян, Э.К. Акушерство: уч. пособие /Э.К. Айламазян. - СПб., 2003. - 528 с.
^ ^ ^
Николаева М.Г., Щеклеина К.В.
Алтайский государственный медицинский университет, КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края,
г. Барнаул
ОПЫТ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АКУШЕРСКИМ РАЗГРУЖАЮЩИМ ПЕССАРИЕМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
В статье представлен опыт использования акушерского разгружающего пессария с целью коррекции истмико-церви-кальной недостаточности (ИЦН) при многоплодной беременности. Группу наблюдения составили 50 беременных с биамниотической, бихориальной двойней, наступивших в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), течение гестационного процесса у которых осложнилось формированием ИЦН. Пациентки в зависимости от срока гестации к моменту коррекции ИЦН были разделены на 3 группы (18-22, 23-28, 29-32 недели). Частота преждевременных родов по выборке составила 20 %, в том числе: 1 группа - 14,3 %, 2 - 19,4 %, 3 - 25 %. Случаев антеи интранатальной гибели плодов, рождение детей с экстремально низкой массой тела у женщин всех трех групп не было.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: истмико-цервикальная недостаточность; акушерский разгружающий пессарий; многоплодная беременность; вспомогательные репродуктивные технологии.
Nikolaeva M.G., Shchekleina K.V.
Altai State Medical University,
Diagnostic Center of Altay Region, Barnaul
THE EXPERIENCE OF USING UNLOADING OBSTETRIC PESSARY FOR CORRECTION
OF CERVICAL INCOMPETENCE IN MULTIPLE PREGNANCIES
The article presents the experience of using unloading obstetric pessaries to correct cervical incompetence (CIN) in multiple pregnancies . The observation group consisted of 50 biamniotic bihorionic twin pregnancies with assisted reproductive technologies (ART). Every case was complicated by CIN. Patients were divided into 3 groups (18-22, 23-28, 29-32 weeks of pregnancy) according to the time of correction of CIN. Incidence of preterm birth in the sample was 20 %, including: group 1 -
14,3 %, group 2 - 19,4 %, group 3 - 25 %. There were no cases of ante- and intranatal fetal death, and extremely low weight birth in women of all groups.
KEY WORDS: cervical incompetence; obstetric unloading pessary; multiple pregnancy; assisted reproductive technologies.
В настоящее время количество многоплодных беременностей достигает 2,5-3 %, с тенденцией к увеличению за счет активного внедрения в акушерскую практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 2]. Пациентки с многоплодием представляют группу высокого риска развития перинатальных осложнений. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии, по сравнению с одноплодием, выше в 3-7 раз
Корреспонденцию адресовать:
НИКОЛАЕВА Мария Геннадьевна,
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40,
ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
Тел.: 8 (3852) 24-67-89; +7-903-996-29-00. E mail: nikolmg@yandex.ru
[3] и в значительной степени обусловлена недонашиванием беременности [4]. По данным литературы, 35-50 % беременностей двойней прерываются до 36 недель гестации [1, 5, 6]. В структуре причин преждевременных родов 15-42 % составляет ист-мико-цервикальная недостаточность [6, 7].
В настоящее время, как за рубежом, так и в нашей стране, предложены многочисленные методы хирургического и нехирургического серкляжа [5, 8-10], основная цель которого — предотвратить раскрытие шейки матки и максимально пролонгировать беременность. Литературные данные об эффективности хирургической коррекции ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорные [1113]. Мы не встретили работ, посвященных изучению эффективности коррекции ИЦН с помощью акушер-
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
