CC BY
68
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочкарев А.А., Щербатых А.В., Агрызков А.Л., Большешапов А.А. Хирургическое лечение паховых грыж // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 79. №4. - С.53-55.
2. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж.- М.: Медицина, 1968.- 180 с.
3. Михайлова Г.Н. Новый способ хирургического лечения паховых грыж: Дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2004. -91 с.
4. Desarda M.P. New method of inguinal hernia repair - A new solution // ANZ J Surg. - 2001. - Vol. 71. - P.241-244.
5. Desarda M.P. Surgical physiology of inguinal hernia repair - A study of 200 cases // BMC Surgery. - 2003. - Vol. 3. - P.2.
6. Mattioli F.F. Surgical physiopathology ofthe inguinal region // Chir Ital. - 2002. - Vol. 54. №3. - P.311-316.
7. Nayak B.S. What are the actual boundaries of inguinal canal? // Clin Anat. - 2009. - Vol. 22. №5. - P.639.
8. Koning G.G., Andeweg C.S., Keus F., et al. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal hernia: technique, rationale, and results of the first 50 cases // Hernia. - 2012. - Vol. 16. №3. - P.295-299.
9. Peiper C., Junge K., Prescher A., et al. Abdominal musculature and the transversal fascia: an anatomical viewpoint // Hernia. -2005. - Vol. 8. №4. - P.376-380.
10. Read R.C. Herniology: past, present, and future // Hernia. - 2009. - Vol. 13. №6. - P.577-580.
REFERENCES
1. Bochkarev A.A., Sherbatykh A.V., Agryzkov A.L., Bolsheshapov A.A. Surgical treatment of inguinal hernias // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2008. - Vol. 79. №4. -P.53-55. (in Russian)
2. Joffe I.L. Surgical treatment of inguinal hernias. - Moscow: Meditsina, 1968. - 180 p.
3. Mikhailova G.N. New method of surgical treatment of inguinal hernias: dis. ... PhD. - Voronezh, 2004. - 91 p. (in Russian)
4. Desarda M.P. New method of inguinal hernia repair - A new solution // ANZ J Surg. - 2001. - Vol. 71. - P.241-244.
5. Desarda M.P. Surgical physiology of inguinal hernia repair - A study of 200 cases // BMC Surgery. - 2003. - Vol. 3. - P.2.
6. Mattioli F.F. Surgical physiopathology of the inguinal region // Chir Ital. - 2002. - Vol. 54. №3. - P.311-316.
7. Nayak B.S. What are the actual boundaries of inguinal canal? // Clin Anat. - 2009. - Vol. 22. №5. - P.639.
8. Koning G.G., Andeweg C.S., Keus F., et al. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal hernia: technique, rationale, and results of the first 50 cases // Hernia. - 2012. - Vol. 16. №3. - P.295-299.
9. Peiper C., Junge K., Prescher A., et al. Abdominal musculature and the transversal fascia: an anatomical viewpoint // Hernia. -2005. - Vol. 8. №4. - P.376-380.
10. Read R.C. Herniology: past, present, and future // Hernia. - 2009. - Vol. 13. №6. - P.577-580.
Информация об авторах:
Черных Александр Васильевич - д.м.н., проф., первый проректор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией, e-mail: ezakurdaev@rambler.ru; Любых Евгений Николаевич - д.м.н., проф., директор НИИ герниологии, профессор кафедры факультетской хирургии, e-mail: ezakurdaev@rambler.ru; Закурдаев Евгений Иванович - аспирант кафедры, e-mail: ezakurdaev@rambler.ru.
Information About the Authors:
Chernyh Alexander - prof., PhD, MD, First Vice Rector, Head of the Department of Surgery and Topographic Anatomy, e-mail: ezakurdaev@rambler.ru; Lyubyh Evgeny - prof., PhD, MD, Director SRI herniology, professor of Faculty surgery, e-mail: ezakurdaev@rambler.ru; Zakurdaev Evgeny - graduate student, e-mail: ezakurdaev@rambler.ru.
© МОРДЫК А.В., КРАВЧЕНКО Е.Н., ВАЛЕЕВА Г.А., ПУЗЫРЕВА Л.В. - 2014 УДК:618.2-06: 616.24-002.5:
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ЖЕНЩИН
Анна Владимировна Мордык, Елена Николаевна Кравченко, Галина Александровна Валеева, Лариса Владимировна Пузырева (Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав. - д.м.н. А.В. Мордык, кафедра акушерства и гинекологии ПДО, зав. - д.м.н. Е.Н. Кравченко)
Резюме. С целью выявления особенностей течения беременности на фоне туберкулеза был проведен сравнительный анализ историй родов у 59 больных с активным туберкулезом легких и 59 здоровых женщин, подобранных по возрасту методом копия-пара. При оценке отношения шансов, выявлено, что вероятность развития воспалительных заболеваний матки и придатков выше среди женщин с активным туберкулезом легких. У беременных с активным туберкулезом легких, регистрировались более высокие показатели фермента аланинаминотрансферазы, низкое содержание общего белка и сывороточного железа. Доказано, что вероятность развития осложнений во всех триместрах беременности у женщин с активным туберкулезом гораздо выше, чем у здоровых беременных. Ввиду того, что беременность у больных туберкулезом протекает неблагоприятно, следует в каждом случае наступления подобной ситуации решать вопрос о ее прерывании или сохранении индивидуально с прогнозированием возможного риска для матери и плода.
Ключевые слова: туберкулез, туберкулез у беременных, осложнения беременности, плацентарная недостаточность, железодефицитная анемия.
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF THE FEATURES OF THE COURSE OF PREGNANCY IN HEALTHY WOMEN
AND IN THOSE WITH TUBERCULOSIS
A.V. Mordyk, E.N. Kravchenko, G.A. Valeeva, L.V. Puzyreva (Omsk State Medical Academy, Russia)
Summary. For the purpose of detection of features of a course of pregnancy against tuberculosis the comparative analysis
of histories of childbirth in 59 patients with active tuberculosis of lungs and 59 healthy women who have been selected by age with the method copy-couple was carried out. In assessment of the relation of chances, it has been revealed that the probability of development of inflammatory diseases of a uterus and appendages is higher among the women with active tuberculosis of lungs. In pregnant women with active tuberculosis of lungs, higher rates of enzyme of alaninaminotransferasa, the low content of general protein and serumal iron were registered. It is proved that the probability of development of complications in all trimesters of pregnancy in women with active tuberculosis is much higher, than in healthy pregnant women. In view of the fact that pregnancy in patients with tuberculosis develops adversely, it is necessary to resolve in each case individually to interrupt or preserve a pregnancy with forecasting of possible risk for mother and a fetus.
Key words: tuberculosis, tuberculosis in pregnant women, pregnancy complications, placental insufficiency, iron deficiency anemia.
В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения остается одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем [3,7,8]. Особенно очень остро этот вопрос стоит среди женщин, больных туберкулезом органов дыхания [1,4], когда несмотря на повсеместное снижение заболеваемости туберкулезом, это заболевание все ещё не сдает своих позиций.
Среди отечественных исследователей остается спорным вопрос о влиянии туберкулезного процесса на течение беременности [2,7]. Полярность мнений ярко выражена от отрицания наличия коррелятивной взаимосвязи между туберкулезной инфекцией и характером осложнений у беременных до полной обусловленности таких осложнений, как токсикозы первой половины беременности и гестозы, невынашивание беременности [1,2,7,8].
На территории Омской области, в регионе, где сохраняется относительное неблагополучие по заболеваемости и распространенности туберкулеза [5], в условиях невысокого уровня жизни населения, изучение проблемы туберкулеза и беременности приобретает особый смысл, что и определяет актуальностью данного исследования.
Цель: выявление особенностей течения беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыхания, в г. Омске за период с 2009 по 2012 гг. для совершенствования тактики ведения подобных больных.
Материалы и методы
Ретроспективно проанализировано 59 историй родов женщин с активным туберкулезом (основная группа) и 59 беременных женщин без признаков туберкулеза легких (контрольная группа, условно названные «здоровыми»), родоразрешенных в родильных домах г. Омска за период с 2003 по 2012 гг. Контрольная группа набрана методом «копия-пара» по возрасту и количеству беременностей (паритет).
Средний возраст беременных женщин из основной группы составил 25,7±0,6 лет, в группе сравнения 25,6±0,6 лет ^=0,06; р=0,4). В основной группе жительниц города было 59,3%, в группе сравнения - 57,6% (Х2=0,0; р= 1,0). В основной группе преобладали лица социально-дезадаптированные - 47,4% и социопа-тические - 23,7%, а в группе сравнения больше было социально-сохранных женщин 84,7% (х2=40,0; р<0,001). В основной группе начальное образование встречалось у 25,4%, среднее - у 71,2%, а высшее - только у 3,4% больных женщин. В группе здоровых беременных чаще встречалось среднее образование у 69,5%, начальное образование было только у 3,4%, однако высшее - у 27,1% (х2=20,8; р<0,001). Вредные привычки встречались у здоровых беременных только в 20,3%, а в группе больных туберкулезом таких беременных было 67,8%, из которых 55,9% женщин были курильщицами, 8,5% употребляли алкоголь, а 3,4% - сильнодействующие препараты (наркотические) (х2=0,003; р =0,9).
У беременных женщин, больных туберкулезом, наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких 72,8%, у части женщин был фиброзно-кавернозный туберкулез (10,1%) - запущенная форма туберкулеза. Распад лёгочной ткани наблюдался у
64,4%, а бактериовыделение - у 50,8%, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - у 26,6% беременных больных.
Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных больных и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава России №266 от 19.06.2003 г. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением программы «Statistica 6», Stat Soft, Inc. Для оценки показателей, характеризующих совокупность и основные характеристики распределения, вычислялась средняя арифметическая величина (М) и ее ошибка (m). Для нормально распределенных показателей статистическая значимость различий средних значений определялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали хи-квадрат Пирсона и Манна-Уитни. С целью сравнения частоты воздействия изучаемых факторов на группы исследования использовался расчет отношения шансов (ОШ). Для каждого фактора риска рассчитывали относительный риск (OR) - отношение удельного веса случаев воздействия фактора риска в группе неблагоприятного течения к аналогичному числу в группе благоприятного течения, аттрибутивный риск (AR) - разница удельного веса встречаемости фактора риска в группе неблагоприятного течения и встречаемости этого же фактора риска в группе благоприятного течения [Реброва]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05 [6].
Результаты и обсуждение
Из акушерского анамнеза выявлено, что менструация у пациенток, в сравниваемых группах в среднем наступала в возрасте 12,9±0,1 и 12,9±0,6 лет соответственно (t=0,02; p=1,0). Нарушений менструального цикла не выявлено. В обеих группах беременных из гинекологических заболеваний в анамнезе наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и придатков (32,2% и 16,9%) и патология шейки матки (цервицит) - у 33,9% и 32,2% женщин в группах соответственно (р >0,05) (табл. 1).
Большая часть женщин в группах сравнения были повторно беременны - 64,4% и 61,0% соответственно, из них, повторнородящих было 45,7% и 40,7% соответственно (р>0,05). Предыдущие беременности заканчивались медицинскими абортами у 52,6% женщин в основной группе и у 50,0% женщин в группе сравнения (р >0,05). У 13,1% пациенток основной группы и у 16,6% пациенток группы сравнения имели место неразвивающиеся беременности в сроке до 12 недель, у 2,6% женщин основной группы и у 5,5% группы сравнения отмечались самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности (р>0,05). Таким образом, беременных с осложненным акушерским анамнезом среди женщин, больных туберкулезом было 61,0%, среди здоровых беременных - 54,3%.
Средний срок гестации при постановке на учет у
беременных с туберкулезом легких составлял 15,2±0,9 недель, а среди здоровых беременных - 10,6±0,9 (1=4,8; р<0,001). При этом, регулярное посещение женской консультации здоровых женщин наблюдалось у 93,2%, в группе больных туберкулезом - только у 49,2%, некоторые беременные в этой группе (8,5%) вообще не посещали гинеколога на протяжении всей беременности (Х2=28,9; р<0,001). Необходимо отметить, что желанной
сти в 1-м триместре у каждой второй женщины, больной туберкулезом, осложнялось ранним токсикозом (57,6%), а среди здоровых беременных данное осложнение встречалось в 11,7% случаев (х2=25,5; р<0,001). Угроза выкидыша отмечена в 27,1% случаев в основной группе и в 15,3% случаев в группе сравнения (р=0,1). Анемия развивалась у 3,4% и 1,7% беременных пациенток в группах сравнения соответственно (р=1,0). Вместе
Данные анамнеза у беременных женщин в группах сравнения
Таблица 1
Признак Основная группа (п=59), % (ДИ) Контрольная группа (п=59) % (ДИ) ОШ ов доли АВ % р
Данные акушерско-гинекологического анамнеза:
Воспалительные заболевания матки и придатков 32,2 (23,9; 40,5) 16,9 (12,6; 21,2) 1,5 1,9 15,3 0,08
Патология шейки матки (цервицит) 33,9 (25,2; 42,9) 32,2 (23,9; 40,5) 1,02 1,05 1,7 1,0
Патология шейки матки (дисплазия) 1,7 (1,4; 1,9) 1,7 (1,4; 1,9) 1 1,0 0,1 0,4
Нет заболеваний 32,2 (23,9; 40,5) 47,5 (35,2; 59,6) 0,8 0,6 15,3 0,1
Инфекционные болезни, выявленные во время беременности:
Венерические заболевания 5,1 3,9; 6,2) 3,4 (2,6; 4,1) 1,4 1,5 1,8 1,0
ТОВСН-инфекции 20,3 (15,1; 25,5) 22,1 (16,4; 27,6) 0,9 0,9 1,7 1,0
ВИЧ-инфекция 3,4 (2,6; 4,1) 3,4 (2,6; 4,1) 1 1,0 0,1 1,0
Неспецифический вагинит 27,1 (20,1; 34,0) 23,7 (17,6; 29,7) 1,1 1,14 3,4 0,8
Бактериальный вагиноз 1,7 (1,4; 1,9) 5,1 (3,9; 6,2) 0,3 0,3 3,4 0,6
Гепатит С и /или В 1,7 (1,4; 1,9) 5,1 (3,9; 6,2) 0,3 0,3 3,4 0,6
Нет инфекций 11,8 (8,9; 14,8) 37,3 (27,7; 46,8) 0,2 0,3 25,4 <0,001
Не обследованы 28,8 (21,4; 36,1) 0 - - 28,8 <0,001
беременность в основной группе была только у 61,1%, а в группе сравнения у 93,2% женщин (х2=15,5; р<0,001).
При обследовании беременных женщин венерические заболевания были выявлены у 3 (5,1%) в основной
с тем, у 61,1% беременных женщин без признаков туберкулеза 1-й триместр протекал без осложнений, против 10,2% в группе женщин, больных туберкулезом (х2=31,0; р<0,001). Во 2-м триместре доля женщин с угрозой прерывания беремен-
Частота осложнений беременности в 1 и 2 триместрах в группах сравнения
Признак Основная группа (п=59), % (ДИ) Контрольная группа (п=59) % (ДИ) ОШ ов, доли АВ % р
Течение I триместра беременности:
Без особенностей 10,2 (7,6; 12,7) 61,1 (45,2; 76,7) 0,38 0,1 50,8 0,000
Ранний токсикоз 57,6 (42,7; 72,5) 11,8 (8,9; 14,8) 2,32 4,8 45,8 0,000
Угроза выкидыша 27,1 (20.1; 30,0) 15,3 (11,4; 19,1) 1,52 1,7 11,9 0,1
ОРВИ 1,7 (1,4; 1,9) 10,2 (7,6; 12,7) 0,18 0,1 8,5 0,1
Анемия 3,4 (2,6; 4,1) 1,7 (1,4; 1,9) 1,96 2,0 1,7 1,0
Течение II триместра беременности:
Без особенностей 5,1 (3,9; 6,2) 45,7 (33,9; 57,5) 0,19 0,1 41,2 0,000
Угроза прерывания 54,3 (40,2; 68,2) 16,9 (12,6; 21,2) 1,71 3,2 37,3 0,000
Низкая плацентация 1,7 (1,4; 1,9) 6,7 (5,1; 8,4) 0,26 0,25 5,1 1,2
Плацентарная недостаточность (ПН) 18,6 (13,9; 23,3) 6,7 (5,1; 8,4) 2,4 2,7 11,9 0,09
ВУИ плода 10,2 (7,6; 12,7) 1,7 (1,4; 1,9) 5,48 6,0 8,5 0,1
Преэклампсия 1,7 (1,4; 1,9) 5,1 (3,9; 6,2) 0,34 0,3 3,4 1,0
ОРВИ 3,4 (2,6; 4,1) 3,4 (2,6; 4,1) 1 1,0 0,001 0,6
Анемия 5,1 (3,9; 6,2) 13,5 (10,1; 16,9) 0,41 0,3 8,5 0,2
группе и у 2 (3,4%) в группе сравнения (р=1,0), ТОБСН-инфекции - у 12 (20,3%) и 13 (22,1%) соответственно (р= 1,0). Неспецифический вагинит присутствовал у 27,1% женщин, больных туберкулезом, и у 23,7% здоровых беременных (р=0,8), а бактериальный вагиноз - у 1,7% и 5,1% беременных в группах сравнения соответственно (р=0,6).
Таблица 2
ности составила в основной группе 54,3%, в контрольной - 16,9% (Х2=16,3; р<0,001.). Плацентарная недостаточность (ПН) наиболее часто встречалась у беременных женщин, больных туберкулезом - 18,6% против 6,7% в группе сравнения (р = 0,09). При этом у большинства женщин в группе сравнения 2-й триместр протекал без осложнений (45,7%, против 5,1% в основной группе) (х2= 23,6; р<0,001) (табл. 2). Третий триместр
у женщин, больных туберкулезом, наиболее часто осложнялся преэклампсией [нефропатией] (22,1%), ПН (20,3%) и сочетанием этих двух осложнений у 10,2%. В группе сравнения преэклампсия встречалась у 32,2% (р>0,05), ПН - у 5,1% (р >0,05), однако сочетаний пре-эклампсии и ПН у беременных не наблюдалось (х2=4,3;
группе и у 2 (3,4%) в группе сравнения (р=1,0), ТОЯСИ-инфекции - у 12 (20,3%) и 13 (22,1%) соответственно (р= 1,0). Неспецифический вагинит присутствовал у 27,1% женщин, больных туберкулезом, и у 23,7% здоровых беременных (р=0,8), а бактериальный вагиноз - у 1,7% и 5,1% беременных в группах сравнения соответственно (р=0,6).
Впервые среди беременных была выявлена ВИЧ-инфекция в равных долях в обеих группах исследования - у 3,4% (р>0,05), однако в группе женщин с туберкулезом легких 17 (28,8%) вообще не были обследованы (х2=18,9; р<0,001) (табл. 1).
Течение беременно-
Третий триместр
у женщин, больных туберкулезом, наиболее часто осложнялся преэклампсией [нефропатией] (22,1%), ПН (20,3%) и сочетанием этих двух осложнений у 10,2%. В группе сравнения преэклампсия встречалась у 32,2% (р>0,05), ПН - у 5,1% (р >0,05), однако сочетаний пре-эклампсии и ПН у беременных не наблюдалось (х2=4,3;
Таблица 3
Частота осложнений беременности в 3 триместре в группах сравнения
Признак Основная группа (п=59), % (ДИ) Контрольная группа(п=59) % (ДИ) ОШ ов, доли Ав % р
Без особенностей 5,1 (3,9; 6,2) 47,5 (35,2; 59,7) 0,19 0,1 41,2 0,000
Угроза преждевременных родов 11,8 (8,9; 14,8) 1,7 (1,4; 1,9) 6,27 7,0 10,2 0,000
ПН 20,3 (15,1; 25,5) 5,1 (3,9; 6,2) 3,4 4,0 15,3 0,1
Преэклампсия и ПН 10,2 (7,6; 12,7) 0 - - 10,2 0,000
ВУИ плода 18,6 (13,9; 23,3) 5,1 (3,9; 6,2) 3,14 3,6 13,6 0,04
Преэклампсия [нефропатия] 22,1 (16,4; 27,6) 32,2 (23,9; 40,5) 0,78 0,6 10,2 0,3
Анемия 8,5 (6,4; 10,5) 8,5 (6,4; 10,5) 1 1,0 0,001 0,7
Пиелорнефрит 3,4 (2,6; 4,1) 0 - - 3,4 0,4
р<0,001). Внутриутробные инфекции плода зарегистрированы у беременных женщин, больных туберкулезом, в 18,6% случаев, против 5,1% в группе сравнения (х2=3,9; р=0,04). Угроза преждевременных родов была частым осложнением в основной группе (11,8%), а в группе сравнения она имела место только у 1,7% пациенток (х2=3,3; р<0,001). Доля беременных с анемией в обеих группах была одинаковой и составляла 8,5% (р >0,05) (табл. 3).
При оценке отношения шансов, выявлено, что вероятность развития воспалительных заболеваний матки и придатков (ОШ=1,5), а также наличие венерических заболеваний выше среди женщин с активным туберкулезом легких (ОШ=1,4). В первом триместре у женщин, больных туберкулезом легких, часто развивают-
результатам которых оценивалось состояние женщин. При сравнении средних значений показателей биохимического анализа крови были отмечены следующие значения. Так, среднее значение общего билирубина в крови у здоровых женщин было 9,1±0,2, а у женщин, больных туберкулезом, - 8,8±0,6 мкмоль/л (1=0,4; р =0,6), при норме от 8,5-20,5 мкмоль/л.
Показатели фермента аланинаминотрансферазы (АлАТ) у большинства женщин в обеих группах были в пределах нормы, до 31 Ед/л (р>0,05). Однако уровень фермента аспартатаминотрансферазы (АсАТ) при норме до 31 Ед/л в исследуемых группах различался. В группе здоровых женщин интервал АсАТ колебался от 4,8 до 38,2 Ед/л. при среднем значении 21,5±0,7 Ед/л. У женщин,
Обозначения: 1 - беременные женщины, больные туберкулезом, 2 - здоровые беременные женщины.
Рис. 1. Результаты сравнительной оценки некоторых показателей биохимического анализа крови: АсАТ (А), общего белка (Б), сывороточного железа (В), в группах наблюдения.
ся: ранний токсикоз беременных (ОШ=2,32), анемия (ОШ=1,96) и угроза выкидыша (ОШ=1,52).
Наиболее высокая склонность к развитию внутриутробной инфекции плода (ОШ=5,48; ОШ=3,14), плацентарной недостаточности (ОШ=2,4; ОШ=3,14) и угрозы прерывания беременности (ОШ=1,71) и преждевременных родов (ОШ=6,27) наблюдалась у женщин с активным туберкулезом легких, как во втором, так и в третьем триместрах соответственно.
По всем представленным факторам была проведена оценка риска, которая позволила установить следующую зависимость. У женщин, больных туберкулезом, наиболее высока вероятность развития раннего токсикоза в 1 триместре беременности (ОБ=4,8, ЛБ=45,8%, Х2=25,5, р<0,001), во 2 триместре - развитие угрозы прерывания беременности (ОБ=3,2, ЛБ=37,3%, х2=16,3, р<0,001), а в 3 триместре - внутриутробная инфекция плода (ОЯ=3,6, ЛЯ=13,6%, х2=3,9, р<0,05).
При обращении беременных в родильные дома проводились стандартные лабораторные исследования, по
с туберкулезом легких на фоне беременности, средние значения АсАт составили 39,7±0,8 Ед/л при колебаниях от 12,4 до 67,1 Ед/л (и=897,5; р<0,001) (рис. 1).
Общий белок в крови здоровых беременных женщин колебался от 57,7 до 78,6 г/л, при средних значениях 68,1±0,5, что соответствовало норме (65-85 г/л). В группе больных туберкулезом средние значение общего белка составило 59,4±1,1, при колебаниях от 45,0 до 73,8 г/л (и=970,5; р<0,001) (рис. 1).
Показатель мочевины в крови у большинства беременных женщин в обеих группах были в пределах нормы от 2,5-8,3 мкмоль/л (р>0,05). Креатинин в крови беременных женщин в обеих группах не превышал нормы (44-115 мкмоль/л), при средних значениях 72,7±1,7 мкмоль/л - в основной группе и 73,2 ±1,2 - в группе сравнения (1=0,2; р =0,8).
Показатель сывороточного железа в крови у женщин, с туберкулезом лёгких, был ниже, чем у здоровых беременных. В основной группе сывороточное железо колебалось от 8,5 до 13,4 мкмоль/л, при среднем значении -
А Б В
Обозначения: 1 - беременные женщины, больные туберкулезом, 2 - здоровые беременные женщины. НВ - гемоглобин, СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
Рис. 2. Результаты сравнительной оценки некоторых показателей общего анализа крови: НВ (А), эритроцитов (Б), СОЭ (В), в группах наблюдения.
10,9±0,1 мкмоль/л, при норме - от 10,7 до 32,2 мкмоль/л. В группе сравнения средние значения данного показателя составляли 13,02±0,3 мкмоль/л с максимальным значением 18,6 мкмоль/л (и=828,0; р<0,001) (рис. 1).
В общем анализе крови у беременных женщин, были выявлены существенные различия. Так, гемоглобин в крови больных туберкулезом женщин колебался от 93,2 до 130 г/л, при среднем значении 108,0±1,7. У здоровых беременных гемоглобин в крови был выше: среднее значение составило 111,2±1,6, при максимальном значении
- 138 г/л. (и=928,5; р<0,001) (рис. 2).
Количество эритроцитов в крови здоровых беременных было выше, чем у женщин, больных туберкулезом. В группе сравнения среднее значение эритроцитов составило 3,5±0,1х1012/л, с максимальным уровнем
- 4,8*1012/л. В основной группе гемоглобин колебался от 2,8 до 3,9*1012/л, при среднем значении 3,4±0,1 (и=1017,5; р<0,001).
Скорость оседания эритроцитов в основной группе колебалась от 8 до 52 мм/ч, при среднем значении 35±1,8, а в группе сравнения данные колебания составляли от 9 до 45 мм/ч, при средних параметрах 27±1,5 (и=1078,5; р<0,001).
Лейкоциты в крови групп исследования у большинства беременных были в пределах нормы от 4 до 9х109/л. У женщин больных туберкулезом среднее количество лейкоцитов в крови составляло 8,9±0,4х109/л, а в группе сравнения 8,7±0,4*109/л (1=1,5; р=0,1). Количество тромбоцитов в обеих группах также было в пределах нормы и существенных отличий не имело: в основной
группе среднее значение составило 245,9±5,6х109/л и 239,5±4,0х109/л в группе сравнения (1=0,9; р =0,3).
Таким образом, среди женщин, больных туберкулёзом органов дыхания, наиболее часто встречаются развитие воспалительных заболеваний матки и придатков, а также венерических заболеваний.
У женщин с активным туберкулезом наиболее высока вероятность развития осложнений во всех триместрах беременности: от раннего токсикоза в 1 триместре, до развития внутриутробной инфекции плода, плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, как во втором, так и в третьем триместрах.
В крови у женщин, больных туберкулезом легких, чаще, чем у здоровых беременных пациенток, выявлялись высокие показатели АсАТ, что, вероятно, связано с длительным приемом противотуберкулёзных препаратов. Также отмечалось низкое содержание сывороточного железа и общего белка. В общем анализе крови отмечался низкие уровни гемоглобина и эритроцитов, и высокий показатель скорости оседания эритроцитов. Наличие железодефицитной анемии неблагоприятно сказывается на течении беременности, родов, раннего послеродового периода, на развитии плода, вплоть до задержки его развития [7].
Ввиду того, что беременность у больных туберкулёзом протекает неблагоприятно, следует в каждом случае наступления подобной ситуации решать вопрос о её прерывании или сохранении индивидуально с прогнозированием возможного риска для матери и плода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каюкова С.И. Взаимовлияние беременности, родов, послеродового периода и туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях мегаполиса: Автореф дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 21 с.
2. Ковганенко П.А. Влияние легочного туберкулеза на течение беременности, родов и перинатальных исходов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 41 с.
3. Макаров О.В., Каюкова С.И., Стаханов В.А. Беременность и туберкулез // Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2004. - №1. - С.23-26.
4. Моисеенко Д.А. Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2011. - 21 с.
5. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Брюханова Н.С.
Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 2009 по 2011 год // Медицинский академический журнал.
- 2012. - №4.- С.341-343.
6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.
- М. : Медиасфера, 2006. - 312 с.
7. Скворцова М.А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с инфильтратив-ной формой туберкулеза легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2007. - 21 с.
8. Якимова A.B. Шкурупий В.А. Беременность и роды у больных туберкулёзом органов дыхания женщин: особенности развития и исход // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII. №4. - С.70-79.
REFERENCES
1. Kayukova S.I. Interference of pregnancy, childbirth, the postnatal period and tuberculosis of respiratory organs at women in the conditions of the megalopolis : Avtoref. dis. ... cand. med. scien. - M., 2005. - 21 p. (in Russian)
2. Kovganenko P.A. Influence of pulmonary tuberculosis on the course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes: Avtoref dis. ... cand. med. scien. - M, 2005. - 41 p. (in Russian)
3. Makarov O. V., Kayukova S.I. Stakhanov V.A. Pregnancy and tuberculosis Rossiyskiy vestnik akusherstva i ginekologii. - 2004. - № 1. - P.23-26. (in Russian)
4. Moiseenko D.A. Organization of medical care, the course of pregnancy and childbirth at women with tuberculosis of lungs: Avtoref dis. ... cand. med. scien. - Krasnoyarsk, 2011. - 21 p. (in Russian)
5. Mordyk A.V., Puzyreva L.V., Bryukhanova N.S. Epidemicheskaya a situation on tuberculosis in Omsk from 2009 for 2011 // Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal. - 2012. - №4. -P.341-343. (in Russian)
6. Rebrova O. Y. Statistichesky analysis of medical data. Application of a package of the applied STATISTICA programs. - M.: Media sphere, 2006. - 312 p. (in Russian)
7. Skvortsova M.A. Features of a course of pregnancy, childbirth and the postnatal period at women with an infiltrative form of tuberculosis of lungs: Avtoref dis. ... cand. medi. scien. -Volgograd, 2007. - 21 p. (in Russian)
8. Yakimova A.B., Shkurupy V.A. Pregnancy and childbirth at patients with tuberculosis of respiratory organs of women: features of development and outcome // Zhurnal akusherstva i zhenskih bolezney. - 2009. - T. LVIII. №4. - P.70-79. (in Russian)
Информация об авторах:
Мордык Анна Владимировна - заведующая кафедрой, д.м.н., 644050, Омск, ул. Химиков, 8А, тел. (3812) 404515, e-mail: amordik@mail.ru; Кравченко Елена Николаевна - заведующая кафедрой, д.м.н. 644043, Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 230293, e-mail: kravchenko.en@mail.ru; Валеева Галина Александровна - аспирант кафедры, e-mail: missgalin@mail.ru; Пузырева Лариса Владимировна - ассистент кафедры, тел. (3812) 404520, e-mail: puzirevalv@mail.ru.
Information About the Authors:
Mordyk Anna Vladimirovna - department of phthisiology Omsk state medical academy, Ministry of Health of the Russian Federation Omsk, the doctor of medical sciences, Omsk, 644050, St. Himikov 8A, ph. (3812) 40-45-15, е-mail: amordik@mail.ru; Kravchenko Elena Nikolaevna - department. of obstetrics and gynecology of postdegree formation of Omsk state medical academy of Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk, the doctor of medical sciences, Omsk, 644043 St. Lenin 12, ph. (3812) 23-02-93), е-mail:
kravchenko.en@mail.ru; Valeeva Galina Aleksandrovna - the graduate student of chair of obstetrics and gynecology of postdegree formation of Omsk state medical academy of Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk, 644043 St. Lenin, 12, ph. (3812) 23-02-93), e-mail: missgalin@mail.ru; Puzyreva Larisa Vladimirovna - assistant to chair of phthisiology Omsk state medical academy, Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk, candidate of meditsa of sciences, e-mail ph. (3812): puzirevalv@mail.ru (this
author corresponds).
© КАУКОВА А.Н., БЕЛЯКОВА Н.А., МИЛЛЕР Д.А. - 2014 УДК: 616.379-008.64:[616.13.151.5]-07
ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И АРТЕРИОЛЯРНОГО КРОВОТОКА У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Александра Николаевна Каукова, Наталья Александровна Белякова, Дмитрий Анатольевич Миллер (Тверская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. М.Н. Калинкин, кафедра эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. Н.А. Белякова)
Резюме. Обследовано 65 женщин, больных сахарным диабетом 2 типа и 28 практически здоровых женщин (добровольцы). Система гемостаза оценивалась по агрегационной функции тромбоцитов и некоторым коагуляцион-ным показателям. Состояние артериального кровотока изучалось с помощью ультразвуковой допплерографии. В результате проведенного исследования было выявлено, что у больных с сахарным диабетом 2 типа нарушение гемостаза отмечается как в сторону гипоагрегации (65%), так и гиперагрегации (35%). В коагуляционном звене так же присутствуют показатели, указывающие на гипокоагуляцию и гиперкоагуляцию. Наиболее выраженные изменения в системе сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (гипоагрегация) и плазменно-коагуляционного (гипокоа-гуляция) наблюдаются у женщин больных СД 2 типа при выраженной декомпенсации и гипертриглицеридемии. У больных с СД, особенно с гипоагрегацией, зафиксированы сниженные значения скоростных показателей арте-риолярного кровотока, а также ниже сопротивление кожных сосудов и хуже их способность к дилатации в пробе с ишемией по сравнению со здоровыми и больными с гиперагрегацией.
Ключевые слова: сахарный диабет, артериолярный кровоток, микроциркуляция, гипоагрегация, гиперагрегация, гипокоагуляция, гиперкоагуляция.
HEMOSTATIC FEATURES AND ARTERIOLAR BLOOD FLOW IN WOMEN WITH TYPE 2 DIABETES
A.N. Kaykova, N.A. Belyakova, D.A. Miller (Tver State Medical Academy, Russia)
Summary. We examined 65 women with type 2 diabetes and 28 healthy women (volunteers). Hemostatic system was evaluated by the aggregation of platelets and some coagulation parameters. Functional microcirculation was studied using Doppler ultrasound. The study found that in patients with type 2 diabetes the violation of hemostasis was to the side of hypoaggregation (65%) and hyperaggregation (35%). In the coagulation unit also there are indices showing anticoagulation and hypercoagulable. The most pronounced changes in the vascular-platelet unit of hemostasis (hypoaggregation) and plasma coagulation (hypocoagulyation) were observed in severe decompensation and hypertriglyceridemia in patients with type 2 diabetes. In the patients with type 2 diabetes, especially with hypoaggregation, decreased values of speed blood flow, as well as lower resistance of the skin vessels and worse ability to dilatation in the test with ischemia were noted.
Key words: diabetes, arteriolar blood flow, microcirculation, hypoagregation, hyperaggregation, anticoagulation, hypercoagulation.
Сахарный диабет (СД) представляет собой серьёзную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространённостью, ростом числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных [1]. В развитии осложнений СД немаловажную роль играет состояние микроциркуляции и гемостаза с реологическими изменениями крови [10]. Многие эксперты включают поражение сосудов в определение самого заболевания, так как начинается СД как болезнь обмена веществ, а заканчивается как генерализованная сосудистая патология [2]. Наиболее характерной особенностью СД, в большей степени 1 типа, является развитие микроангиопатии, частота которой, по литературным данным, составляет 62-89% [3]. Пусковыми механизмами ее развития служат генетические дефекты сосудистой стенки, расстройства гормональной регуляции, нарушение реологических свойств крови [7]. Выполнено немало работ, связанных с изучением микроциркуляции, нарушениями функции эндотелия сосудов, тромбоцитов и изменением гемостаза при развитии СД и его осложнений [13]. Однако результаты этих исследований весьма противоречивы. Требуется дальнейшее изучение механизмов нарушений гемостаза, артериолярного кровотока и их роли в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений при СД 2 типа.
Цель работы: изучить состояние сосудисто-
тромбоцитарного звена и некоторых показателей коагу-ляционного звена системы гемостаза, а также особенности артериолярного кровотока у женщин больных СД 2 типа.
Материалы и методы
Обследовано 65 женщин, больных СД 2 (основная группа, средний возраст 53,7±5,94 лет, индекс массы тела (ИМТ) 32,8±4,96 кг/м2, длительность заболевания диабетом 9,1±5,67 лет), проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении ГУЗ ОКБ г. Тверь. Критериями включения в основную группу были: верифицированный диагноз СД 2 типа, женский пол, возраст от 40 до 60 лет. В критерии исключения входили: тяжёлые сопутствующие соматические заболевания, острые осложнения сахарного диабета, лабильное течение заболевания, диабетическая нефропатия (стадия протеинурии и ХПН), диабетическая ретинопатия (пролиферативная стадия), а также острые формы ише-мической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний, застойная сердечная недостаточность.
Для оценки результатов агрегатограмм была создана контрольная группа (добровольцы), которую составили 28 женщин (48,7±6,43 лет) с нормальным уровнем гликемии, ИМТ 27,5±4,91кг/м2, без тяжёлых соматических заболеваний.
