CC BY
70
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 618.4+618.6:616-002.5-085
ОСОБЕННОСТИ РОДОВ И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С КЛИНИЧЕСКИ ИЗЛЕЧЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
А. В. Мордык, Г. А. Валеева, Л. В. Пузырева
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Омск)
Проведен сравнительный анализ особенностей течения родов и раннего послеродового периода у женщин с туберкулезом в анамнезе (п = 143) и здоровых (п = 143), подобранных методом «копия-пара». У женщин, перенесших туберкулез, чаще родоразрешение проводилось экстренным оперативным способом путем кесарева сечения ввиду развития слабости родовой деятельности и острой гипоксии плода. Ранний послеродовый период осложнялся субинволюцией матки и гематометрой. С помощью дисперсионного анализа установлено, что более частое развитие церебральной ишемии у новорожденных и возникновение внутриутробной задержки развития плода напрямую зависело от наличия туберкулеза в анамнезе.
Ключевые слова: беременность, туберкулез, осложнение родов, осложнение беременности.
Мордык Анна Владимировна — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», е-mail: amordik@mail.ru
Валеева Галина Александровна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», контактный телефон: 8 (3812) 23-02-93), е-mail: missgalin@mail.ru
Пузырева Лариса Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», контактный телефон: 8 (3812) 40-45-20, е-mail: puzirevalv@mail.ru
В последние годы в России наблюдается положительная динамика в борьбе с туберкулезом, однако еще совсем недавно ситуация казалось нерешаемой. Если в 2011 году заболеваемость туберкулезом на территории Российской Федерации составляла 73,0 [2], то в Омской области — 97,4 на 100 тыс. населения [1]. В течение последних лет отмечается снижение заболеваемости туберкулезом, однако о полном его исчезновении
говорить еще рано. Туберкулезом болеют как мужчины, так и женщины, при этом 75,5 % пациентов — это лица репродуктивного возраста [1, 2].
Возникновение беременности у женщин является физиологическим и желаемым состоянием независимо от перенесенных заболеваний. Поэтому вполне естественно, что женщины, перенесшие туберкулез, как и все желают стать матерями, впервые или еще раз. Учитывая вышесказанное, проблема туберкулеза и материнства значима во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [4]. Таким образом, проблема ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у данного контингента женщин является весьма актуальной.
Цель: изучить течение родов и раннего послеродового периода у женщин с клинически излеченным туберкулезом в сравнении с женщинами без указаний на туберкулез в анамнезе на территории г. Омска в период с 2009 по 2013 год.
Материалы и методы. Проведено простое, проспективное исследование, в которое включены 143 беременных женщины, ранее переболевших туберкулезом, рожавших в родильных домах г. Омска в период с 2009 по 2013 год. Группу сравнения составили беременные женщины, не болевшие туберкулезом, пациенток набирали в группу по методу «копия-пара». Средний возраст беременных женщин из основной группы составил 28,0 ± 3,2 года, в группе сравнения 28,6 ± 1,4 года (t = 0,02; p = 1,0). Жительниц города было 70,6 % в основной группе и 79,0 % в группе сравнения (х2 = 2,2; р = 0,1). Социально-сохранных пациенток было 69,2 и 95,8 % соответственно (х2 = 37,4; р = 0,000). Женщины с признаками клинического излечения туберкулеза чаще имели среднее специальное образование (67,8 против 47,5 % (х2 = 11,2; р = 0,000). Беременные в группе сравнения чаще были с высшим образование — 48,2 % в сравнении с основной группой 26,6 % (х2 = 13,4; р = 0,000). Вредных привычек не имели большинство пациенток в сравниваемых группах — 71,3 и 83,2 % соответственно (х2 = 5,0; р = 0,02).
Из анамнеза было известно, что все беременные, составившие основную группу, ранее перенесли туберкулез органов дыхания, наличие остаточных изменений на рентгенограмме служило подтверждением этому. Наиболее часто встречалась инфильтративная форма туберкулеза — у 63,4 % женщин. У всех беременных туберкулез был клинически излечен, и с момента снятия с учета до наступления настоящей беременности прошло от 1 до 7 лет.
Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии, посредством F — критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов [3].
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М ± m, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат, Statistica 6.0 (русифицированная версия). Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (х2) и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05.
Результаты. Все беременные часто вставали на учет в женскую консультацию до 12-ти недель. Средний срок первичного обращения в женскую консультацию составил 11,05 ± 4,2 недели беременности у женщин основной группы и 9,7 ± 1,7 недель у женщин группы
сравнения ^ = 1,3; р = 0,09). При этом у 89,5 и 95,1 % женщин в сравниваемых группах посещение участкового гинеколога было регулярным (х2 = 2,4; р = 0,1).
В 1-м триместре встречался угрожающий преждевременный выкидыш у 27,2 % женщин с клинически излеченным туберкулезом и у 17,5 % женщин в группе сравнения (х2 = 3,4; р = 0,06). Ранний токсикоз беременных отметили 19,5 % женщин в основной группе и 11,9 % пациенток в группе сравнения (х2 = 2,6; р = 0,1). Анемия развивалась у 9,0 и 6,3 % беременных пациенток в группах сравнения соответственно (х2 = 0,4; р = 0,5). Во 2-м триместре доля женщин с угрозой прерывания беременности составила в основной группе 30,7 %, в контрольной — 16,1 % (х2 = 7,7; р = 0,005). Плацентарная недостаточность встречалась в равных долях в обеих группах — 9,1 %. При этом у половины женщин в группе сравнения II триместр протекал без осложнений (х2 = 7,7; р = 0,005).
В 3-м триместре количество беременных с угрозой преждевременных родов в основной группе составило 10,5 против 1,4 % в контрольной (х2 = 9,0; р = 0,003). Также встретилось сочетание угрозы преждевременных родов с плацентарной недостаточностью только у женщин с туберкулезом в анамнезе — 4,2 % (х2 = 4,2; р = 0,03). Изолированная плацентарная недостаточность встречалась в обеих группах примерно в одинаковых долях 8,4 и 7,7 % (х2 = 0,000; р = 1,0), а доля беременных с анемией составила 16,8 и 9,1 % соответственно (х2 = 3,1; р = 0,07).
Чаще всего родоразрешение в обеих группах пациенток проводилось через естественные родовые пути: у здоровых женщин в 90,2 % случаев, против 75,5 % в группе сравнения (х2 = 6,7; р = 0,009). Преимущественно роды в обеих группах были в срок (93,0 и 93,7 %; р > 0,05). Своевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 76,2 % случаев у здоровых женщин и в 54,5 % у женщин с клинически излеченным туберкулезом (х2 = 13,9; р = 0,000). Среди беременных с клиническим излечением туберкулеза излитие околоплодных вод было преждевременным в 8,4 % случаев, у женщин без туберкулеза в анамнезе такого вообще не наблюдалось (х2 = 10,5; р = 0,000); дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось в 28,7 и в 16,8 % случаев в группах сравнения соответственно (х2 = 5,0; р = 0,02).
В обеих группах продолжительность родов соответствовала норме (92,3 и 95,8 %), роды проводились без родостимуляции (87,4 и 90,2 %) и эпизиотомии (75,5 и 78,31 %) (р > 0,05). Общая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем в основной группе 218,2 ± 4,7 мл и 229,45 ± 5,8 мл в группе сравнения ^ = 1,3; р = 0,1).
У беременных с туберкулезом в анамнезе в 24,5 % случая проводилась операция кесарева сечения, из них у 7-ми (4,8 %) пациенток в плановом порядке по причине рубца на матке и у 28-ми (19,5 %) женщин экстренно из-за слабости родовой деятельности (у 18-ти женщин) и развитии острой гипоксии плода (у 10-ти женщин) со средней кровопотерей 672,9 ± 6,4 мл. В группе здоровых женщин кесарево сечение проводилось каждой девятой — 11,9 % (х2 = 6,7; р = 0,009) по причине рубца на матке у 14-ти (9,7 %) и у 4-х по причине слабости родовой деятельности (х2 = 19,1; р = 0,000), с общей кровопотерей в родах 648,3 ± 4,8 мл ^ = 0,9; р = 0,5).
Роды у здоровых женщин часто протекали без осложнений 85,3 % (х2 = 6,7; р = 0,009). У женщин с туберкулезом в анамнезе часто встречалась гипоксия плода 11,8 против 4,9 % (х2 = 3,6; р = 0,05). Атонические и гипотонические кровотечения наблюдались в равных долях в обеих группах — 3,4 % (р > 0,05). Послеродовый период без осложнений протекал чаще в группе сравнения — 89,5 % (х2 = 12,0; р = 0,000). В основной группе среди
осложнений часто встречались субъинволюция матки у 13,9 % (х2 = 10,2; р = 0,001) и гематометра у 12,5 % (х2 = 4,3; р = 0,03) (см. табл.).
Все роды закончились рождением живых детей со средней массой новорожденного 3268,4 ± 6,4 г и ростом 51,5 ± 0,4 см в 1-й группе и 3370,4 ± 3,1 г, 51,7 ± 0,2 см во 2-й группе (р > 0,05) в удовлетворительном состоянии (86,7 и 88,1 % соответственно; х2 = 0,03; р = 0,8). Однако, диагноз церебральной ишемии чаще был выставлен новорожденным, рожденным от матерей с туберкулезом в анамнезе: 93,0 против 58,8 % (х2 = 26,7; р = 0,000). Церебральная ишемия 1-й степени была выявлена у 67,1 % новорожденных в основной группе против 55,2 % в группе сравнения (х2 = 10,0; р = 0,001), 2-й степени — у 20,9 и 2,8 % пациенток соответственно (х2 = 20,8; р = 0,000).
Частота осложнений в родах и послеродовом периоде в группах сравнения, абс.
(%)
Признак Основная группа (п = 143), абс. (%) Контрольная группа (п = 143), абс. (%) X2 р
Течение родов:
Без осложнений 103 (72,0) 122 (85,3) 6,7 0,009
Аномалии родовой деятельности 1 (0,7) 0 0,00 1,0
Гипоксия плода 17 (11,8) 7 (4,9) 3,6 0,05
Разрывы мягких тканей родовых путей 16 (11,2) 7 (4,9) 3,0 0,08
Атоническое и гипотоническое кровотечение 5 (3,4) 5 (3,4) 0,1 0,7
Задержка последа в полости матки 1 (0,7) 2 (1,4) 0,00 1,0
Течение послеродового периода:
Правильный 101 (70,6) 128 (89,5) 12,0 0,000
Субинволюция матки 20 (13,9) 4 (2,8) 10,2 0,001
Гематометра 18 (12,5) 7 (4,8%) 4,3 0,03
Эндометрит 4 (2,7%) 4 (2,7%) 0,1 0,7
Новорожденные с признаками задержки развития (ЗРП) чаще регистрировались в основной группе — 25,8 %, а в группе сравнения — 5,5 % (х2 = 20,6; р = 0,000). Детей с ЗРП 1-й степени было рождено 29 (20,2 %) женщинами, перенесшими туберкулез, а в группе сравнения — 8 (5,5 %) (х2 = 12,4; р = 0,000). Дети с ЗРП 2-й степени — 5 (3,4 %; х2 = 3,2; р = 0,07) и 3-й степени — 3 (2,1 %; х2 = 1,3; р = 0,2), были рождены только женщинами с туберкулезом в анамнезе .
По результатам полученных данных был проведен дисперсионный анализ с целью выявления силы влияния перенесенного туберкулезного процесса на течение родов, послеродового периода и развитие патологических состояний у новорожденных. Выявлено, что у женщин с клинически излеченным туберкулезом чаще осложняется течение послеродового периода (и = 9,39; р = 0,000), развивается церебральная ишемия новорожденных (и = 9,30; р = 0,000), формируется ЗРП (и = 3,00; р = 0,000) и в последнюю очередь, по силе взаимовлияния, возникают осложнения в родах (и = 2,79; р = 0,01) (рис. 1).
А. Б
Рис. 1. Результат дисперсионного анализа зависимости: А — осложнения в родах (и = 2,79; р = 0,01); Б — течение послеродового периода (и = 9,39; р = 0,000), В — развитие церебральной ишемии у новорожденных (и = 9,30; р = 0,000); С — ЗРП (и = 3,00; р = 0,000) в группах сравнения. Обозначения: А — осложнения в родах: 1 — без особенностей, 2 — гипоксия плода, 3 — аномалии родовой деятельности, 4 — разрыв мягких тканей, 5 — кровотечение, 6 — задержка последа; Б — течение послеродового периода: 1 — правильное, 2 — субинволюция матки, 3 — гематометра, 4 — эндометрит; В и С — состояние 0 — отсутствует, 1 — 1-я степень, 2 — 2-я степень, 3 — 3-я степень тяжести. Вертикальные столбцы равны 0,95 доверительных интервалов
Выводы. Таким образом, перенесенный туберкулез сказывается на течении родов и раннего послеродового периода. Так у женщин с клиническим излеченным туберкулезом у каждой 5-й проводилось экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по причине слабости родовой деятельности и развитии острой гипоксии плода. В родах чаще возникало преждевременное и дородовое излитие околоплодных вод, а в раннем послеродовом периоде часто встречались субинволюция матки и гематометра. В данной группе женщин чаще рождались младенцы с церебральной ишемией и задержкой развития.
С помощью дисперсионного анализа доказана достоверность влияния туберкулеза в анамнезе женщины на течение послеродового периода (и = 9,39; р = 0,000), развитие церебральной ишемии у новорожденных (и = 9,30; р = 0,000); формирование ЗРП (и = 3,00; р = 0,000) и развитие осложнений в родах (и = 2,79; р = 0,01).
Таким образом, в связи с имеющейся эпидемиологической ситуацией маловероятно
ожидать, что число случаев туберкулеза у беременных и наступления беременности на фоне туберкулеза будут снижаться. Совместная работа акушеров-гинекологов и фтизиатров по ведению беременности у таких больных в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений, а также материнской и перинатальной смертности.
Список литературы
1. Мордык А. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 2009 по 2011 год / А. В. Мордык, Л. В. Пузырева, Н. С. Брюханова // Медицинский академический журнал — материалы II Всерос. науч. конф. молодых ученых 12-14 ноября 2012 г. — СПб. : Изд-во СПбГУ, 2012. — С. 341-343.
2. Нечаева О. Б. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации / О. Б. Нечаева,
Е. И. Скачкова, Д. А. Кучерявая // Туберкулез и болезни легких. — 2013. — № 12. — С. 40-49.
3. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М. : Медиасфера, 2006. — 312 с.
4. Якимова А. В. Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе легких : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В. Якимова. — Омск, 2010. — 43 с.
FEATURES OF CHILDBIRTH AND THE EARLY POSTNATAL PERIOD AT WOMEN WITH CLINICALLY CURED TUBERCULOSIS
A. V. Mordyk, G. A. Valeeva, L. V. Puzyreva
SBEIHPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health» (Omsk c.)
Summary. The comparative analysis of features of childbirth course and the early postnatal period at women with tuberculosis in the anamnesis (n=143), and the healthy ones (n=143) which have been chosen by the copy-couple method is carried out. The delivery was carried out more often by emergency operational way by Caesarian sections considering development of weakness of patrimonial activity and acute hypoxia of fetus at the women who have had tuberculosis. The early postnatal period became complicated with subinvolution of uterus and gematometry. It is established by means of the dispersive analysis that more frequent development of cerebral ischemia at newborns and pre-natal fetal growth retardation directly depended on tuberculosis existence in the anamnesis.
Keywords: pregnancy, tuberculosis, complicationn of childbirth, pregnancy complication.
About authors:
Mordyk Anna Vladimirovna — doctor of medical sciences, head of phthisiology and phthisiosurgery chair at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», e-mail: amordik@mail.ru
Valeeva Galina Aleksandrovna — post-graduate student of obstetrics and gynecology chair of postdegree education at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», contact phone: 8 (3812) 23-02-93), e-mail: missgalin@mail.ru
Puzyreva Larisa Vladimirovna — candidate of medical sciences, assistant of phthisiology and phthisiosurgery chair at SBEI HPE «Omsk State Medical Academy of Ministry of Health», office phone: 8 (3812) 40-45-20, e-mail: puzirevalv@mail.ru
List of the Literature:
1. Mordyk A. V. Epidemiological situation on tuberculosis in Omsk from 2009 for 2011 / A. V. Mordyk, L. V. Puzyreva, N. S. Bryukhanova // Medical academic magazine — materials II
of All-Rus. scient. conf. of young scientists on November 12-14, 2012 — SPb.: St.Petersburg State University publishing house, 2012. — P. 341-343.
2. Nechayeva O. B. Tuberculosis monitoring in Russian the Federation / O. B. Nechayeva,
E. I. Skachkova, D. A. Kucheryavaya // Tuberculosis and diseases of lungs. — 2013. — № 12. — P. 40-49.
3. Rebrova O. Y. Statistial analysis of medical data. Application of a package of STATISTICA applied programs / O. Y. Rebrova. — M.: Media sphere, 2006. — 312 P.
4. Yakimova A. V. Clinical and structural features of mother-placenta-fruit system
at tuberculosis of lungs: theses of. ... Dr. of medical sciences / A. V. Yakimova. — Omsk, 2010. — 43 P.
